INTRODUCCION

La Resonancia Magnética es un examen seguro e indoloro es una técnica de imagen multiplanar, no utiliza radiación siendo unas de las ventajas mas importantes y no es invasiva que, a diferencia de la radiología simple, permite, además de evaluar las erosiones óseas, conocer el grado de afección de la membrana sinovial, las estructuras tendinoligamentosas y el cartílago.

Esta técnica, nos permite obtener imágenes claras de la mano, sus tejidos blandos y de la articulaciones de los huesos en diferentes planos anatómicos, así como también de la anatomía de los diferentes huesos del carpo, metacarpo y falanges tanto proximales como distales. nos da imágenes claras para la diferenciación de los distintos ligamentos, tendones y músculos extensores y flexores. lo cual hace a esta técnica ideal para la compleja anatomía de la muñeca y mano.

Con respecto a las diferentes patologías con las que nos podemos encontrar en la muñeca o mano, este examen nos permite obtener un claro diagnostico o referencia de alguna patología y así poder evaluar con una buena precisión las lesiones tendinosas, las producidas por ligamentos, músculos y hasta algunas fracturas que no puedan verse completamente en una radiografía simple. Además, puede dar una imagen clara de trastornos degenerativos, artritis y deterioro de las superficies articulares. esto debido a su gran capacidad para resaltar los contrastes en los tejidos blandos.

En este examen, es necesario utilizar imanes de alto campo (mayor a 1 T) y antenas de superficie lo que nos permite obtener campos de visión pequeños, cortes finos y obtener imágenes con una relación señal/ruido óptima.

Protocolo de Mano

Posición del paciente: Puede estar en decúbito supino, con el brazo extendido a lo largo del cuerpo y con la mano en posición prono, con el brazo extendido sobre la cabeza , esta posición es incomoda para el paciente . En ambos casos es importante inmovilizar correctamente el brazo para evitar artefactos de movimiento.

La luz de centrado longitudinal debe coincidir con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del carpo.

Antenas utilizadas: para el estudio de la articulación del carpo utilizaremos antenas de superficie y antenas especificas para el carpo.

Secuencias: protocolo de muñeca

T2 AXIAL FRFSE

T1 CORONAL FSE

DP CORONAL FS

T1 AXIAL

DP AXIAL FS

T2 SAGITAL FRFSE

Protocolo de mano: T1 CORONAL

STIR CORONAL

T1 AXIAL

DP AXIAL FS

T2 SAGITAL

Programación:

Para realizar una rm de esta región se focalizara el sitio de interés abordando la muñeca y la mano (solo metacarpianos) y los dedos por separados explotando las propiedades de resolución de las bobinas. En el caso de la muñeca sería oportuno comenzar por los cortes axiales y desde la adquisición de las imágenes axiales programar los coronales a nivel de la articulación radiocubital, teniendo en cuenta la orientación de ambas estiloides reconociendo el tubérculo de lister que corresponde al radio.

ANATOMIA

La mano en su región anatómica esta compuesta por las falanges distales, medias y proximales a excepción del pulgar que solo tiene dos falanges, y la cabeza y el cuerpo de los 5 metacarpianos. En esta región pueden aparecer múltiples huesos sesamoideos, siendo los mas constante los del pulgar, adyacentes a la articulación metacarpofalangica.

La muñeca esta compuesta por la extremidad distal del cubito y del radio, los ocho huesos del carpo y las bases de los cinco metacarpianos. esta compleja region anatomica incluye, la articulacion radiocubital distal, la articulacion radio y cubito carpianas, la mediocarpianas y las carpo-metacarpianas.

Falange distal del 5° dedo

Falange proximal del 5° dedo

Falange media del 2° dedo

Ligamentos colaterales del 2°dedo

1er metacarpiano

ANATOMIA RM MANO

Secuencia SE ponderada en T1 (ligamentos y tendones suprimen señal)

Corte coronal:

El plano de corte coronal es el plano estándar para la visualización de la articulación de la muñeca. Las estructuras óseas internas del carpo, en especial, los huesos semilunar y escafoides, pueden ser evaluados adecuadamente, con una intensidad de la señal homogénea y más clara en las secuencias SE ponderadas en T1.

Los ligamentos interóseos escafosemilunar (ES) y piramidosemilunar (PS) se observan mejor en los cortes coronales, estos se localizan en la articulación radiocarpiana y no en la mediocarpiana.

Los ligamentos interóseos, al igual que los ligamentos capsulares y el disco triangular fibrocartilaginoso, son hipointensos en todas sus secuencias. Ocasionalmente, puede encontrarse un aumento artificial de la señal en las imágenes ponderadas en T1, T2* y DP, que no deben confundirse con una elevación patológica de la intensidad de la señal.

A B

A) Secuencia SE ponderada En T1, La medula ósea de los huesos del carpo tiene una señal hiperintensa homogénea los ligamentos interóseos (escafo-semilunar y piramidosemilunar),

presentan señal hipointensa (flechas)H: hueso ganchoso

K: hueso grande L: hueso semilunar S: hueso escafoidesTI: hueso piramidal

TR: hueso trapezoideB) Secuencia SE coronal ponderada en T1, se observa el canal carpiano con los tendones flexores

hipointensos. La estructura central lineal hiperintensa, es un segmento del Nervio mediado (flechas). Entre el gancho del gueso ganchoso y el hueso pisiforme, se encuentra el canal de guyon.

H: gancho del hueso ganchosoP: hueso pisiforme

S: polo palmar del hueso escafoidesT: hueso trapecio.

Corte sagital:Las imágenes en los cortes sagitales muestran las relaciones que presentan entre si los ejes de los huesos del carpo. En particular, puede determinarse la realcion entre los ejes del radio, semilunar, grande y escafoides, en forma semejante a una radiografia lateral de la muñeca, pero sin superposición de estructuras.Las subluxaciones en dirección palmar o dorsal pueden visualizarse con exactitud soamente en los cortes sagitales. De la misma manera, pueden diagnosticarse pequeñas subluxaciones o degeneraciones circunscritas del cartílago en un estadio precoz. Por esa razón, los cortes sagitales son necesarios para aclarar inestabilidiades y alteraciones degenerativas. A B

A) Secuencia SE sagital ponderada en T1, se reconoce la alineación normal del radio, semi lunar y hueso grande. En la cara palmar, se observan los tendones de los músculos flexores hipointensos.

K: hueso grandeS: hueso semilunar

R: radio

B) Secuencia SE sagital ponderada en T1, Se reconocen la articulación del pisiforme con el piramidal y la apófisis estiloides del cubito.

H: hueso ganchoso P: pisiforme

TI: hueso piramidal

Corte axial:El plano axial o transversal muestra el túnel carpiano con su contenido. El retinaculo, que se extiende entre el polo distal del escafoides, el tubérculo del trapecio y el gancho o apófisis unciforme del hueso ganchoso, se reconoce en la RM como una estructura hipointensa.Inmediatamente por debajo se encuentra el nervio mediano, que por su contenido en agua y lípidos, presenta en todas las secuencia una intensidad de la señal mas elevada que los tendones de los músculos flexores. Las variantes de posición del nervio mediano se reconocen bien en las imágenes transversales y no deben confundirse con luxaciones

patológicas. Pueden separarse con exactitud los tendones de los flexores profundos y superficiales de los dedos.Por esa razón, pueden reconocerse fácilmente las alteraciones inflamatorias de las vainas tendinosas o las colecciones de líquido en las imágenes ponderadas en T2.

Secuencia SE transversal ponderada en T1, el retinaculo de los flexores se reconoce como una banda hipointensa (flecha curva). Los tendones de los músculos flexores superficiales y profundos de los dedos son también muy hipointensos, casi con ausencia de la señal. El nervio mediano se localiza relativamente desplazado

hacia el lado radial, tiene una mayor intensidad de la señal comparada con los tendones flexores (flecha)

H: hueso ganchoso con su gancho

K: hueso grande

T: trapecio

Ti: trapezoide

Ligamentos intrinsecos

Estos tipos de ligamentos relacionan los huesos del carpo entre si.

El ligamento escafosemilunar es uno de los ligamentos intrinsecos del carpo: es decir no es un ligamento de la capsula articular, sino que se halla intraarticular, entre el escafoides y el semilunar. Su funcion es muy importante ya que mantiene unidos ambos huesos.

Ligamentos extrínsecos

Estos ligamentos relacionan los huesos del carpo con el radio y el cubito, también son mas largos y resistentes que los ligamentos intrínsecos

Una de sus funciones es transmitir a la muñeca la fuerza de la pronosupinación del antebrazo.

Complejo del fibrocartílago triangular

El fibrocartílago triangular o FCT es una estructura anatómica ubicada en la muñeca, entre el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo.

El FCT se extiende horizontalmente entre la cabeza del cúbito y el radio, insertándose en el punto de unión entre la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides de éste y la cavidad sigmoidea del extremo distal del radio. Por el lado carpiano se inserta en los ligamentos cúbito-semilunar y el cúbito-piramidal. Su extensión se amolda a la cabeza del cúbito por proximal y a los huesos semilunar y piramidal por distal.

La función del FCT es estabilizar a la articulación radiocubital inferior.

El FCT puede lesionarse por razones traumáticas y por razones degenerativas.

Aquí vemos Complejo del fibrocartílago triangular en una imagen normal.

Complejo del FCT normal. A: RM coronal en T2. Cartílago (Flecha delgada), menisco homólogo (Flecha gruesa) y tendón del extensor cubital del carpo. (Punta de flecha). B: RM coronal en T2. Cartílago con su inserción radial (Flecha delgada) e inserción cubital (Flecha gruesa).

Tendones extensores

Los tendones extensores se llevan a cabo en estrecha colaboración aplicada a la superficie dorsal del radio distal y cúbito por el retináculo extensor.

El radio y el carpo son libres para girar alrededor del cúbito sin afectar a la tensión en el retináculo extensor. El retináculo extensor evita el efecto cuerda de arco de los tendones extensores en la extensión de la muñeca y las inserciones óseas del retináculo extensor producen seis compartimentos que controlan los tendones con el movimiento de la muñeca.

Compartimento 1: con el cuerpo en posición anatómica, este compartimento está lateral a la apófisis estiloides del radio. Contiene los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. La inflamación de estos tendones provoca la tendinitis de d´Quervain.

Compartimento 2: está localizado en el lado radial del tubérculo de Lister, sobre la apófisis estiloides del radio. Contiene a los extensores radiales del carpo (corto y largo). Cuando estos tendones friccionan con exceso con los del primer compartimento, se produce una tendinitis que recibe el nombre de síndrome de intersección

Compartimento 3: está localizado en el lado cubital del del tubérculo de Lister. Contiene al extensor largo del pulgar.

Compartimento 4: está situado en el lado cubital del tercer compartimento. Contiene al extensor del índice y al extensor de los dedos.

Compartimento 5: está dorsal al intervalo entre el radio y el cúbito, y acomoda al extensor del 5º dedo.

Compartimento 6: se sitúa la cabeza y la apósfisis estiloides del cúbito, para albergar al extensor cubital del carpo.

Tendones flexores

Los tendones flexores, permiten la flexión de los dedos. En los dedos largos tenemos un flexor superficial y un flexor profundo, a diferencia de lo que ocurre en el pulgar donde tenemos un flexor largo y un flexor corto del pulgar.

Es importante, ante una lesión en la zona palmar de la mano o de un dedo, explorar muy bien la función de estos tendones. La ausencia de función se manifiesta porque el dedo está en extensión, sin presentar tono flexor o sin poder realizar la flexión

Artritis reumatoide.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica del tejido sinovial articular y peritendinoso con destrucción del cartílago y erosiones óseas que conlleva en última instancia importantes deformaciones óseas y discapacidad funcional. El principal objetivo del tratamiento en la AR es suprimir la inflamación sinovial y evitar o retrasar la aparición de lesiones estructurales.

La causa de la artritis reumatoidea (AR) se desconoce. Es una enfermedad autoinmunitaria, lo cual significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano.

La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad, pero es más común en mujeres de mediana edad. Las mujeres resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres.

La resonancia magnética de las manos (RMm) ha mostrado mayor sensibilidad que la radiología simple (Rx) en la detección precoz de erosiones y además permite evaluar y cuantificar la sinovitis, las erosiones, el edema óseo y la alteración tendinosa. Es una herramienta que presenta un valor predictivo de las lesiones estructurales, lo que permite iniciar una terapia adecuada en fases precoces de la enfermedad y así mejorar el pronóstico de los pacientes

La metodología empleada en la realización de la RM recomienda obtener secuencias potenciadas en T1 y T2 desde la articulación radiocubital distal hasta las articulaciones metacarpofalángicas.

Las secuencias potenciadas en T1 aportan una detallada información anatómica del hueso cortical, el hueso trabecular, la sinovial reumatoide y las estructuras tendinoligamentosas. Con la administración de contraste paramagnético intravenoso, es posible diferenciar la hipertrofia sinovial de la sinovitis (actividad).

El contraste paramagnético empleado habitualmente es el gadolinio o la sal dimeglumínica de ácido gadopentético que se administra en el brazo contralateral, muestra en los casos de sinovitis activa o tendinosis/itis, un refuerzo o aumento de la señal por fenómenos de hipervascularización. En estos casos es posible realizar supresión grasa en T1, con lo que se consigue realzar la intensidad de la sinovitis al suprimir la señal hiperintensa normal de la grasa adyacente.

La obtención de imágenes potenciadas en T2 permite evaluar la presencia de agua y la grasa propia de la médula ósea o el tejido celular subcutáneo como áreas de incremento de señal.

Mediante la aplicación de supresión grasa o STIR (Short Tau Inversion Recovery), se atenúa la señal hiperintensa propia de la grasa medular y subcutánea, lo que permite evaluar la presencia de edema óseo, derrame articular y/o peritendinoso.

Posición del paciente: En estos casos el paciente suele ser colocado en decúbito prono con el brazo dominante en extensión, lo que permite, tras colocar la antena adecuada, realizar topogramas en 3 planos para localizar los cortes correspondientes abarcando desde la articulación radiocubital distal hasta las articulaciones metacarpofalángicas.

Los principales inconvenientes de esta técnica son la menor resolución de las imágenes, mayor duración de la prueba.

Las erosiones se presentan por RMm como una pérdida de la hiposeñal cortical y de la señal hiperintensa del hueso trabecular subcortical en secuencias potenciadas en T1, visible en los planos axial y coronal con interrupción de la cortical en al menos un plano. La hipercaptación del gadolinio por la erosión en algunos casos indica enfermedad activa por la presencia de tejido inflamatorio

Erosiones óseas: hiposeñal T1, Resonancia magnética del carpo, en ponderación T1, corte frontal

Síndrome del túnel carpiano

Es una afección en la cual hay presión excesiva sobre el nervio mediano, el nervio de la muñeca que permite la sensibilidad y el movimiento a partes de la mano. El síndrome del túnel carpiano puede ocasionar entumecimiento, hormigueo, debilidad o daño muscular en la mano y los dedos.

Causas:

El área de la muñeca por donde el nervio ingresa a la mano se llama túnel carpiano. Dicho túnel normalmente es estrecho, de manera que cualquier inflamación puede comprimir el

nervio y causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad, lo cual se denomina síndrome del túnel carpiano.

El síndrome del túnel carpiano puede ser causado por hacer el mismo movimiento de la mano y la muñeca una y otra vez. El uso de herramientas manuales que vibren también puede llevar a este síndrome.

El síndrome del túnel carpiano ocurre casi siempre en personas de 30 a 60 años de edad y es más común en los hombres que en las mujeres.

tensinovitis de los musculos flexores artritis reumatoide embarazo amiloidosis otras lesiones

el sindrome del tunel carpiano, puede producir

dolor entumecimiento parestesias debilidad de la mano y muñeca

Resonancia magnética:

La imagen de resonancia magnética (IRM), Es una muy buena técnica, pues ayuda a encontrar patologías raras que puedan dar síndrome del túnel carpiano, tales como tumores, hemangiomas, deformidad ósea, o aquello que pueda alterar la planeación quirúrgica. Además las imágenes sagitales, son útiles para mostrar el sitio de lesión con precisión y permite la determinación de la gravedad de la compresión del nervio; esta tienen una sensibilidad del 96%, sin embargo, la especificidad es variable en 33-38%. por otro lado, es importante mencionar, que es un procedimiento caro y por tanto, no se utiliza rutinariamente en este tipo de patologías, salvo en aquellos casos ambiguos, que se sospecha de lesiones ocupantes de espacio.

Localización anatómica normal del nervio mediano en el túnel carpiano.

Imágenes del nervio mediano MR con el tamaño normal Axial T1 ponderado a nivel de los huesos metacarpianos (permiso de Primal Pictures 3D Anatomía). s: hueso escafoides, c:

capitate hueso, h: hueso ganchoso, t: hueso piramidal, p: hueso pisiforme, fcr: tendón del flexor radial del músculo, fpl: tendón del flexor largo del pulgar, fdp: tendones del músculo

flexor profundo de los dedos , fds: tendones del músculo flexor común de los dedos superficial, mn: nervio mediano, fr: retináculo flexor.

Síndrome del túnel carpiano, producido por el tumor Hamartoma fibrolipomatoso, esta es una causa rara y da lugar a sintomatologia compresiva y perdida funcional progresiva.

imagen sagital, con RM potenciada en T1 SE, de la mano derecha que muestra una masa con áreas de tejido graso (*) adyacente al tendón flexor de los dedos (cabeza de flecha).

Lesión del pulgar del esquiador:

El pulgar de esquiador o guardabosque, o un esguince del pulgar es cuando un ligamento en su dedo pulgar se tuerce, o desgarra. Los ligamentos son tejidos resistentes que unen a los huesos y mantienen la estabilidad de las articulaciones.

En esta lesión, el ligamento principal del dedo pulgar se estira o se rompe. El ligamento es una

fibra fuerte que une un hueso con otro.

Esta lesión puede ser causada por cualquier tipo de caída con el pulgar extendido y, a menudo, se

produce durante la práctica del esquí.

Los esguinces del pulgar pueden ser leves o graves. Se clasifican en función de cuánto se estira o

se rompe el ligamento desde el hueso. 

Grado 1: los ligamentos se estiran, pero no se rompen. Se trata de una lesión leve que

puede mejorar con un poco de estiramiento ligero. 

Grado 2: los ligamentos están parcialmente rotos. Esta lesión puede requerir el uso de una

férula o un yeso durante 5 a 6 semanas. 

Grado 3: los ligamentos están completamente rotos. Es una lesión grave que por lo general

requiere cirugía. 

Las lesiones que no se tratan adecuadamente pueden conducir a debilidad prolongada, dolor o

artritis. 

Cuáles son las causas:

Un golpe directo a su pulgar

Cualquier lesión que causa que su pulgar se separe de la palma de su mano

Una caída sobre su mano abierta estando el pulgar hacia adentro

Movimientos repetitivos del pulgar que causan que la articulación de su pulgar se vuelva inestable

Corte coronal de rm potenciada en t1 con técnica de supresión grasa

Tumor de la mano: Gangliones

Los gangliones son lesiones pseudotumorales de aspecto quístico, de paredes regulares y bien definidas, que se presentan más frecuentemente como masas de partes blandas en tejidos yuxtaarticulares. En general, son de pequeño tamaño, midiendo desde algunos milímetros hasta 1.5 - 2.5 cm en promedio; pueden aumentar o reducir espontáneamente su tamaño de manera intermitente. Su contenido es espeso, gelatinoso o mucoide; pueden presentar septos internos y ser uni o polilobulados. Sus paredes de tejido conectivo y fibras colágenas no representan un verdadero revestimiento sinovial, pudiendo contar con un epitelio discontinuo de células pseudosinoviales.

los gangliones se pueden presentar como un aumento de volumen o masa de partes blandas de consistencia firme, asintomática o dolorosa, a veces con limitación de la movilidad articular, o simplemente ser una molestia estética para el paciente.

Clasificación:

- Gangliones periarticulares: Son los gangliones más frecuentes. Se localizan en la cercanía de articulaciones, aproximadamente un 70% a nivel de la muñeca, representando en ella hasta un 50 a 70% de las masas de partes blandas que la afectan.En muñeca, los más frecuentes son los dorsales, en relación a la porción dorsal del ligamento escafo-semilunar y de la cápsula articular posterior.La RM demuestra la exacta localización, extensión del ganglión hacia planos más profundos, su relación con la articulación y estructuras adyacentes, incluyendo tendones, nervios, músculos y vasos

- Gangliones intraoseos: Son mucho menos frecuentes que los pe-riarticulares. Se presentan como una lesión que compromete las regiones subcondrales, siendo más frecuente la localización en el carpo, en particular en el hueso semilunar y escafoides.

- Glangliones periostales- Gangliones intraarticulares- Gangliones intraneurales

Resonancia magnética en gangliones

La resonancia magnética (RM) es útil en todas las localizaciones, evidenciando lesiones de comportamiento quístico, hipo o isointensas al músculo en secuencias potenciadas en T1, que característicamente presentan alta señal interna en las secuencias sensibles al líquido; a

veces ésto puede verse alterado, ya sea por mayor tiempo de evolución o bien por presencia de complicación, evidenciando en su interior presencia de debris, hemorragia, septaciones o inflamación crónica, con un aspecto heterogéneo que puede simular contenido sólido. Con contraste paramagnético, presentan fino realce del tejido fibrovascular periférico y, por lo general, ausencia de realce en el centro de la lesión, lo que los diferencia de otras lesiones mixoides o sólidas. La RM es muy útil para determinar su exacta localización anatómica, real extensión hacia planos más profundos respecto del US y relación de la lesión con las estructuras adyacentes, tanto de partes blandas como óseas.

RM de muñeca sagital, potenciada en T2: lesión de comportamiento quístico, de localización intraosea, en el semilunar.

RM de muñeca coronal y sagital, potenciada en T1: se muestra el ganglion intraoseo bien definido, en el hueso grande.

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13106623&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=273&ty=157&accion=L&origen=reuma&web=www.reumatologiaclinica.org&lan=es&fichero=273v3n3a13106623pdf001.pdf