Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx

G Model

MEDCLI-2986; No. of Pages 2

Carta al Editor

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Anemia hemolıtica autoinmunitaria refractariaa tratamiento medico tras ingesta de dioxido declorina en un paciente con purpuratrombocitopenica inmunitaria

Autoimmune hemolytic anemia refractory to medical treatment

after chlorine dioxide intake in a patient with idiopathicthrombocytopenic purpura

Sr. Editor:

La asociacion de anemia hemolıtica y trombocitopenia inmu-nitarias se conoce como sındrome de Evans, que tiene unpronostico y una respuesta al tratamiento peores que cualquierade las citopenias inmunitarias de forma aislada1. Se refiere unpaciente con purpura trombocitopenica inmunitaria (PTI) de7 anos de evolucion, diagnosticado de anemia hemolıtica conprueba de antiglobulina directa (PAD) positiva tras la ingesta de unproducto toxico con dioxido de clorina.

Se trata de un varon de 46 anos sin alergias a medicamentosconocidas, con antecedentes patologicos de PTI, con sendos brotesen 2006 y 2007 que respondieron a prednisona, y un nuevo broteen octubre de 2012 que no respondio a glucocorticoides, por lo quese indico una esplenectomıa. En espera del procedimientopresento una remision espontanea (plaquetas de 120 � 109/l),por lo que se suspendio la intervencion. En mayo de 2013 presentouna gastroenteritis y tomo un preparado que contenıa dioxido declorina obtenido a traves de Internet. Ingreso en otro centro2 semanas despues por coluria e ictericia, con cifras dehemoglobina de 92 g/l, LDH de 1.620 U/l, bilirrubina indirectade 9 mg/dl, haptoglobina de 0,07 g/l y PAD positiva para IgG y C3d,compatible con anemia hemolıtica autoinmunitaria (AHAI). Seinicio tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg y dıa, po, sinrespuesta y con rapido descenso de los valores de hemoglobinahasta 36 g/l, con taquicardia y palpitaciones. Se realizo un estudioetiologico con marcadores tumorales (alfafetoproteına, CEA, CA19.9 y PSA) y proteinograma, que fueron normales, y una TC detorax y abdomen en la que solo destacaba esplenomegaliahomogenea. Se traslado a nuestro centro y se le administraroninmunoglobulinas a dosis de 1 g/kg y dıa iv durante 2 dıas, conmoderado aumento de la cifra de hemoglobina (50-60 g/l), por loque se aumento la dosis de prednisona a 2 mg/kg y dıa, iv. Precisosoporte con concentrados de hematıes por retinopatıa anemica. Secompleto el estudio etiologico con aspirado medular, quedemostro hiperplasia de la serie roja, estudio de autoinmunidad(anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de neutrofilo y factorreumatoide), ası como determinacion de la actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, que fueron negativos o normales. Serealizaron estudios de aloanticuerpos y autoanticuerpos endiferentes momentos del episodio hemolıtico. Inicialmentese detectaron autoanticuerpos anti-Duffy. Posteriormente se

Como citar este artıculo: Sorigue M, et al. Anemia hemolıtica autoinmde clorina en un paciente con purpura trombocitopenica inmj.medcli.2014.05.002

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.002

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hallaron aloanticuerpos anti-Kell, probablemente debidos a lastransfusiones recibidas. Dadas la clınica anemica grave y la faltade respuesta al tratamiento medico, se realizo esplenectomıaurgente. Tras la intervencion, los valores de hemoglobina senormalizaron progresivamente, por lo que se inicio el descensodel tratamiento con glucocorticoides hasta retirarlos. A los9 meses de la esplenectomıa y 5 del fin del tratamientoglucocorticoideo el paciente se encuentra asintomatico y concifras de hemoglobina y plaquetas normales.

El paciente presentado tenıa antecedentes de trombocitopeniaidiopatica, que curso con varios brotes. Seis meses despues delultimo episodio presento AHAI con PAD positiva para IgG ycomplemento tras la ingesta de dioxido de clorina. El dioxido declorina es un oxidante que se emplea en la potabilizacionde aguas2. Se anuncia en paginas web como suplemento milagrosoen pacientes con neoplasias y otras enfermedades graves, y por ellola Food and Drug Administration ha alertado en contra de suconsumo3. En estudios en animales se ha demostrado toxicidadhematologica en forma de anemia hemolıtica con PAD negativa4.En la especie humana (busqueda en Medline, hasta 2014, con losdescriptores «chlorine dioxide AND hemolysis») solo hemoshallado referidos 2 casos de anemia hemolıtica, ambos con PADnegativa, tras la ingesta de este producto, que requirieron soportetransfusional e hidratacion abundante, con remision rapida y sinnecesidad de tratamiento especıfico5.

En el caso presentado, la PAD positiva para IgG y complementoapoya el origen autoinmunitario de la hemolisis. El estudio deautoanticuerpos y aloanticuerpos no permitio determinar elmecanismo por el cual el dioxido de clorina podrıa haberdesencadenado la hemolisis. No obstante, la secuencia temporaly los cuadros de hemolisis descritos tras la ingesta de este toxicoapoyan la hipotesis de que esta sustancia podrıa haber desempe-nado un papel en el desarrollo de la crisis hemolıtica en estepaciente. Segun el algoritmo de Naranjo et al.6, el caso presentadose tratarıa de una reaccion adversa posible.

Bibliografıa

1. Michel M, Chanet V, Dechartres A, Morin AS, Piette JC, Cirasino L, et al. Thespectrum of Evans syndrome in adults: New insight into the disease based on theanalysis of 68 cases. Blood. 2009;114:3167–72.

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3. FDA. U. S. Food and Drug Administration. Miracle Mineral Solution (MMS):Product as consumed produces a potent bleach [consultado 23 Abr 2014].Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/Safe-tyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm220756.htm

4. Couri D, Abdel-Rahman MS, Bull RJ. Toxicological effects of chlorine dioxide,chlorite and chlorate. Environ Health Perspect. 1982;46:13–7.

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6. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method forestimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther.1981;30:239–45.

unitaria refractaria a tratamiento medico tras ingesta de dioxidounitaria. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/

Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx

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Marc Soriguea,*, Blanca Xicoya, Joan-Ramon Grifolsb

y Josep-Marıa Riberaa

aServicio de Hematologıa, Institut Catala d’Oncologia-Hospital

Germans Trias i Pujol, Institut de Recerca contra la Leucemia Josep

Carreras, Universitat Autonoma de Barcelona, Badalona, Barcelona,

Espana

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Como citar este artıculo: Sorigue M, et al. Anemia hemolıtica autoinmde clorina en un paciente con purpura trombocitopenica inmj.medcli.2014.05.002

bBanc de Sang i Teixits, Badalona, Barcelona,

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* Autor para correspondencia.Correo electronico: 48096mst@comb.cat(M. Sorigue).

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