ANESTÈSIA A CIRURGIA VASCULAR

Anna MasesHospital del Mar – Parc de Salut Mar

Maig 2018

- edat avançada, fràgil- tabaquisme- HTA- dislipèmia- Cardiopatia isquèmica IC i altres patologies cardiològiques (AC x FA,

…)- malaltia cerebrovascular- diabetes mellitus- insuficiència renal- MPOC- polimedicació: antiagregants, anticoagulants, antihipertensius,

HHOO, insulina, antiarítmics, …

pacient de cirurgia vascular

Preguntes que ens hem de fer en el preoperatori

1. Quins són els òrgans dèbils del nostre pacient?

2. Quin és l’estat real de les seves coronàries?

3. Hi ha repercusions sistèmiques de les seves malalties?

4. Puc millorar “l’estat” d’alguna de les seves patologies?

5. Quin és el risc de morbi-mortalitat CV d’aquest pacient per la cirurgia que em proposen?

6. Puc reduir aquest risc?

òrgans vulnerables

Hertzer NR et al. Ann Surg 1984

• Només 8% tenien coronàries sanes.

• 31% tenien malaltia coronària severa.

> Si indicadors clínics.

Quin és l’estat real de les seves coronàries?

- Cardiopatia hipertensiva- Disfunció diastòlica- Disfunció sistòlica (x5)- Insuficiència renal crònica- Insuficiència respiratòria- Poliglobúlia- Anèmia- Cor pulmonale- Neuropatia autonòmica- Desnutrició- …

Hi ha repercusions sistèmiques de les seves malalties?

Puc millorar l’estat d’alguna de les seves patologies?

- Reducció del risc de complicacions respiratòries postoperatòries: fisioteràpia respiratòria, BD, ATB… (GSA basal i PFR)

- Control de la TA (TAS < 180mmHg)

- Té un bon control de la glucèmia? HbA1c

- Puc millorar l’Hb?

- Hemodiàlisi, hidratació?

Quin és el risc de morbi-mortalitat CV d’aquestpacient per la cirurgia que em proposen?

Tipus i circumstàncies de la cirurgia

Capacitatfuncional

Risc cardíacExploracions

Avaluació del risc

predictors clínicsMETs

ESC/ESA

Risc de mort de causa CV i IAM als 30 dies

Predictors clínics

2 LRCRI risc moderat (4%)≥ 3 LRCRI risc elevat (9%)

Pacients > 50anys.

Complicacions cardiaques majors: IAM, EP, FV, PCR i bloqueig AV complert

• CF < 4 METS: s’associa amb una augment de la taxa decomplicacions CV perioperatòries i a llarg termini.

• Si la CF és elevada, el pronòstic és excelent encara que hi hagimalaltia coronària o factors de risc.

CF no avaluable o desconeguda

Avaluació de la capacitat funcional

15

Tests no invasius per la malaltia coronària

Només si pensem que els resultats ens influiran en el maneig perioperatori.

ESC/ESA

Només en pacients amb mala CF o no avaluable.

OAA vs EVARCEA vs stent

En presència de predictors clínics de risc.

• A tots els pacients que s’han d’operar d’un AAA se’ls ha d’avaluar el seu risc cardiac

• Per cirurgia d’aorta oberta o laparoscòpica, si hi ha predictors clínics de risc, història compatible amb cardiopatia isquèmica o CF <4 METs o no avaluable haurien de sotmetre’s a una eco d’esforç o spect miocàrdic (pels USA, tan OAA com per EVAR)

• En el cas de l’EVAR, si hi ha predictors clínics de risc o història compatible amb cardiopatia s’hauria de fer ecocardio TT i considerar la realització d’una eco d’esforç o spect miocàrdic (guia europea)

Reducció del risc CV perioperatori

• Blocadors β

• Estatines

• Antiagregants plaquetaris: NO SUSPENDRE

• Control de la hiperglucèmia (<150mg/dl): BPC vs insulina sct.

The Lancet, Volume 372, Issue 9654, Pages 1962 - 1976, 6 December 2008

Els BB s’associen a una reducció significativa de l’IAM no mortal (OR 0.65) i la isquèmia miocàrdica (OR 0.36) perioperatòries a expenses d’un risc incrementat d’AVC (OR 2.01), així com també de bradicàrdia i hipotensió.

Recomanacions actuals del BB perioperatoris

• Classe I

• Classe IIa

• Classe IIb

- S’han de continuar en els pacients que els prenen crònicament (B)

- En postoperatori és raonable guiar-se per les circumstàncies clíniques independentment de quan s’hagi iniciat el ttm. (B) (ACC/AHA)

- En pacients amb isquèmia miocàrdica detectada en el preoperatori, pot ser raonable iniciar BB perioperatòriament (C)

• Si ≥ 3 FCR (LRCRI) pot ser raonable iniciar el ttm amb BB abans de la cirurgia (B) (ACC/AHA)

• Es pot considerar iniciar ttm BB preoperatòriament si tenen ≥ 2 FCR o ASA≥3 programats per cirurgia d’alt risc (B) (ESC/ESA)

• S’han d’iniciar amb el temps suficient per titular la dosi de formaprogresiva fins assolir FC de 60-70xmin i assegurar-ne una bonatolerabilitat.

• No iniciar el dia abans de la cirurgia

• Atenolol o bisoprolol

ESTATINES

- Estudis observacionals suggereixen que les estatines tenenun efecte beneficiós sobre la mortalitat i l’IAM peroperatoris isobre la mortalitat i les CCV a llarg termini

- Tots els pacients amb malaltia vascular perifèrica haurien deprendre estatines.

- En cas de cirurgia vascular o endovascular hauran de seguirprenent-les indefinidament.

- Si s’inicien preoperatòriament, és recomanable fer-ho almenys 2 setmanes abans de la cirurgia per aconseguir elmàxim efecte estabilitzador de la placa

Antiagregants plaquetaris

- AAS : no supendre- Clopidogrel (altres tienopiridines) : substituir per AAS 7-

10 dies abans de la IQ.

Excepcions:

- Clopidogrel: - CEA x estenosi simptomàtica (mantenir)

- Teràpia dual amb AAS + clopidogrel:- CEA x estenosi carotídia simptomàtica (mantenir)- Stents coronaris farmacoactius (EVAR es pot fer amb teràpia dual)

- Preservar oferta/demanda d’O2 al miocardi:

- Hb > a 9 gr/dl- PPC: TAD - LVEDP- Evitar HTA i hTA- Evitar taquicàrdia- Evitar hipoxèmia, acidosi, hipercàpnia

- Normotèrmia: Tª ≧36 ºC

- Preservar funció renal - normovolèmia

Objectius de l’anestèsia a cirurgia vascular

Tècnica anestèsica

• Anestèsia general.

• Anestèsia regional.

• Anestèsia combinada (general + epidural o intradural).

- Tractament antiagregant i/o anticoagulant- HBPM- Descoagulació intraoperatòria.

- Morfina vs anestèsic local.

• Heparinitzar com a mínim 30 min després del bloqueig neuroaxial.

• Si cateterització vascular: no administrar heparina sòdica fins 6h més tard (suspensió de la cirurgia 24h).

• Retirar el catéter passades 4h de l’heparina Na i amb control de coagulació normal (TTP).

• Control estricte de la funció neurològica.

Descoagulació intraoperatòria

Monitoratge:

- ECG de 5 derivacions (DII i V5 o V4)- Anàlisi electrònic automàtic del segment ST- Pressió arterial invasiva continua- Monitoratge HMD no invasiu (Flotrac) - PVC- Diuresi horària- Temperatura esofàgica- Cateter d’artèria pulmonar (?) - TEE

Endoarteriectomia carotídia

• Intervenció preventiva• Simptomàtics vs asimptomàtics

• Preservar perfusió cerebral.• Preservar perfusió coronària.

Estenosi asimptomàtica:- el risc documentat d’ AVC/mort peroperatori ha deser <3% i l’espectativa de vida del pacient > a 5 anys

Estenosi simptomàtica: - el risc documentat d’AVC/mort peroperatori ha deser < 6%

Es considera simptomàtica quan hi ha hagut símptomes (AVC/TIA) en els 6 mesos previs a la cirurgia

- Hi ha cada cop més evidència que el benefici de la CEA en pacients simptomàtics és màxim si es realitza en <14 dies des de l’AVC/TIA

- Recomanacions:

- Pacients simptomàtics amb estenosi 50-99% ambindicació quirúrgica: CEA lo abans possible, en < de 14dies

- Millor la CEA que l’stent carotidi

- Excepció: pacients amb AVC discapacitant amb areesd’infart >1/3 del territori de l’ACM ipsilateral o ambalteració del nivell de consciència pel risc altd’hemorràgia parenquimatosa postoperatòria.

TA elevada (flux P depenent), normocàpnia. Labilitat hemodinàmica.

- Anestèsia general vs regional (bloq plexecervical)

- Xunt vs no xunt

- Monitoratge neurològic : TCD, ALR, stumppressure, NIRS, SSEP i EEG

Stent de caròtida

AL + sedació

Més risc d’AVC peroperatori

Complicacions CEA

• AVC• IAM• Sdme d’hiperperfusió (cefalea, edema, convulsions,

hemorràgia cerebral). TA postop <140/90mmHg• Lesions nervioses (hipoglós, laringi recurrent, facial…)• Hematoma de coll (Q immediat si estridor o desviament traqueal)

• HTA i hta (monitoratge invasiu durant les 1es hores postop)

AVC peroperatori

hipoperfusió, embolisme, trombosi, hemorràgia intracranial,sdme hiperperfusió

Intraoperatori: embolisme o hipoperfusió. Revisió Qimmediata

Postoperatori:< 6h postop: trombosi CI o embolisme de trombus muralRevisió Q immediata

>12-18h: AVC per sdme hiperperfusió o hemorràgiaintracranial.> 6h postop: TAC cranial

By-pass perifèric

• Edat avançada. • Elevada comorbiditat. • Prevenció de complicacions peroperatòries !

CIRURGIA D’AORTA

AAA Ateromatosi aorto-ilíaca

Aneurisma d’aorta abdominal

Indicació de cirurgia

- Aneurisma fusiforme de ≥ 5.5cm de diàmetre

- En dones, AAA fusiforme de ≥ 5.2-5.4 cm de diàmtre

- AAA de creixament ràpid (>1cm/any)

- AAA simptomàtic

- Aneurisma sacular (idependentment del diàmetre)

Cirurgia oberta vs endoluminal (EVAR)

EVAR- Procediment “preferit” pel ttm del l’AAA

- Menor mortalitat peroperatòria (1.4-1.6 vs 4.2-5.2%)

- Menys canvis hemodinàmics intraoperatoris- Menor pèrdua hemàtica - Menys complicacions postop: (pneumònia, MACCE, insuficiència

renal- Menor estada hospitalària

- Necessitat de seguiment de per vida (migració, endoleaks…)

- Risc de nefropatia per contrast (hidratació, NAC)

anestèsia general

regional

local

Tècnica anestèsica

Cirurgia d’aorta oberta

Consideracions en el clampatge aòrtic

- Nivell del clampatge

- AAA vs malaltia oclusiva

- Funció ventricular esquerra

- Malaltia coronària

Clampatge aòrtic

AUGMENT BRUSC DE LA POSTCÀRREGA

Augment resistències arterials

Venoconstricció activaproximal i distal al clamp

Contractilitat VE

CC Si el flux coronari i la contractilitat no augmenten

Si el flux coronari i la contractilitat augmenten

Augment de catecolamines i altres vasoconstrictors

Augment impedància flux aòrtic

AUGMENT PRECÀRREGA ?

Retracció elàstica venosa passiva distal al clamp

Disminució capacitància venosa

Efectes del clampatge aòrtic

- HTA aguda - Augment de la end-diastòlic pressure i del volum del VE- IC esq aguda i isquèmia miocàrdica - Augment de la PVC i la PCP- Efectes sobre el CC - Augment de la PIC

- hTA per sota del clamp- Disminució del DO2 i el VO2- Metabolisme anaerobi

Permeabilitat tissular

Desclampatge aòrtic

RVPContractilitatmiocàrdica Edema pulmonar

Alliberament mediadors deteixits isquèmicshipotensió

Hipovolèmia central

Reperfusió de teixits distalsRVS Capacitància venosa

sagnat

Redistribució distaldel volum sanguini

Pèrdua volumintravascularRetorn venós

CC

Efectes del desclampatge

- hTA severa

- Xoc distributiu

- Xoc cardiogènic

- Hipercalièmia

- Acidosi metabòlica

- Hipercàpnia

- Arítmies

Complicacions peroperatòries

Insuficiència renal aguda

• La IRA (diàlisi) postoperatòria és el predictor més potent de mortalitat• Depèn del nivell del clamp: infrarenal 5%; suprarenal 13%

• Etiologia multifactorial:- isquèmia- hipovolèmia- embòlies de colesterol- traumatisme quirúrgic d’artèries renals…

• Mesures de protecció: - diurètics, dopamina, fenoldopam,

manitol

Optimització de la volèmia i hemodinàmia i clampatges curts

Isquèmia medul·lar

• 1-11% de cirurgies d’aorta distal

• Artèria espinal anterior rudimentària i discontinua.

• Artèria d’Adamkiewicz: - neix entre T8 i T12 en el 75% dels casos

i en un 10% entre L1 i L2

Clampatge curtCirurgia ràpidaPressions de perfusió elevades (TAM-PVC o PIC)Drenatge de LCR

• En cirurgia d’aorta toràcica descendent• TEVAR (risc de 2.5-8%)

Considerar-lo en: - Cirurgia d’AAA prèvia- Reparacions aòrtiques extenses

- El benefici és alt en pacients d’alt risc d’isquèmia

Drentage de LCR

Gràcies

uffffffff!!!