Anestesia Cardiopata Cirugia No Cardiaca Emc

7/27/2019 Anestesia Cardiopata Cirugia No Cardiaca Emc

1/12

Anestesia del paciente cardiolgico

excepto en la ciruga cardaca

F Le Co rre

J Ma rt y

Resumen. La disfuncin cardaca es una s ituacin habitual en anestesiologa-reanimacin quirrgica, y se hace ms frecuente a medida que envejece la poblacin. Supresencia puede dar lugar a complicaciones perioperatorias que conviene prevenir yminimizar. El estudio preoperatorio debe basarse en la historia clnica, la cual determinarla necesidad de realizar pruebas complementarias y permitir instaurar un tratamientocardiovascular adecuado que se elegir teniendo en cuenta la enfermedad subyacente y la

familia de frmacos utilizada. El tipo de monitorizacin perioperatoria est determinado porla gravedad de la afectacin cardaca y por la intervencin quirrgica prevista. Puede sernecesaria una vigilancia postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos para detectary tratar rpidamente las posibles descompensaciones postquirrgicas.

2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: insuficiencia cardaca, anestesiologa, complicaciones perioperatorias,monitorizacin, disfuncin diastlica.

Introduccin

La evolucin de las tcnicas quirrgicas y el envejecimientode la poblacin han llevado al tratamiento cada vez msfrecuente de pacientes con trastornos cardacos de gravedadvariable, especialmente insuficiencias cardacas nodiagnosticadas debido al sedentarismo o a una atencinmdica insuficiente. La prevalencia de esta enfermedad enla poblacin general es de aproximadamente un 3%,alcanzando el 10% en mayores de 80 aos. Son losprocedimientos quirrgicos y anestsicos los que confrecuencia detectan esas disfunciones ventriculares. Laalteracin de la funcin cardaca es un factor de riesgoquirrgico demostrado, independientemente de laetiologa [17, 18, 19, 32] (cuadro I). El cuidado perioperatorio de

estos pacientes requiere un buen conocimiento de lafisiopatologa cardaca y vara en funcin de la gravedaddel trastorno y de la intervencin quirrgica prevista. Estemanejo multidisciplinario implica al cardilogo paraadaptar el tratamiento, al anestesista para evaluar el riesgo,planificar la anestesia y vigilar al paciente durante elperioperatorio, y al cirujano para elegir la tcnica quirrgicaidnea para esta situacin. El estudio preoperatorio debeoptimizar el tratamiento especfico de la insuficienciacardaca, evaluar el riesgo, programar la monitorizacinperioperatoria y prever las condiciones de vigilanciapostoperatoria adaptadas a cada caso. Durante el acto

quirrgico es preciso contar con una monitorizacin ampliapara poder hacer frente de forma inmediata a las variacionesrpidas de las condiciones circulatorias secundarias a laanestesia y a la propia intervencin. El postoperatorio es unperodo crtico, puesto que es cuando aparecen lasprincipales complicaciones cardiovasculares, en ocasionesincluso tardas, derivadas de intervenciones quirrgicas dediferente envergadura. Aunque la mayora de las causasimplican al ventrculo izquierdo en relacin con unaafectacin coronaria, conviene conocer tambin lasdisfunciones derechas, los fallos miocrdicos por sepsis ylas disfunciones ventriculares diastlicas.

FisiopatologaLas enfermedades miocrdicas suelen evolucionar en tresfases [20]: en la fase primaria, el miocardio se ve afectado por

Frdrique Le Corre: Praticien hospitalier.Jean Marty: Professeur danesthsie-ranimation chirurgicale, chef de service.Service danesthsie-ranimation, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc,92118 Clichy, France.

Cuadro I. Factores de riesgo cardiovascular, segn [17, 18].

Tipo Puntuacin

B3 o ingurgitacin yugular 11

Antecedente de IAM (< 6 meses) 10

Ritmo no sinusal 7

Extrasstoles ventriculares > 5 lpm 7

Edad > 70 aos 5

Estenosis artica 3

Urgencia 4

Ciruga abdominal, torcica o vascular 3

Total 50

IAM : infarto agudo de miocardio

EnciclopediaM

dico-QuirurgicaE36-652-G-10 E 36-652-G-10


2/12

un trastorno de base o por un cambio persistente en lascondiciones de carga; durante la fase secundaria, laadaptacin al trastorno inicial permite una compensacin;finalmente, en la tercera fase, esta compensacin esinsuficiente. Los sntomas aparecen y se manifiestan msfcilmente a medida que evoluciona la enfermedad. Lasupervivencia a los 5 aos tras la presentacin de los signosclnicos de insuficiencia cardaca es de cerca del 50%,independientemente de la causa [ 3 8 ]. H oy e n d a , e ldesarrollo de algunos tratamientos y el mejor conocimientod e l os me can i s mos fis i op a tolg i cos p e r mi te n u n adisminucin de la mortalidad. La muerte sobreviene por

bajo gasto o por una arritmia. Las principales causas deinsuficiencia cardaca estn resumidas en el cuadro II [59].

Independientemente de la causa, la aparicin de unainsuficiencia cardaca se acompaa de numerosos cambiosfisiopatolgicos cuyo conocimiento es fundamental para elcontrol ptimo del paciente durante la intervencin. Losmecanismos de compensacin son idnticos a los implicadosen los casos de disminucin aguda del gasto cardaco yresultan perjudiciales a largo plazo [6, 24] (cuadro III).

La disminucin del trabajo ventricular compromete lareserva de la precarga a travs del mecanismo de Frank-Starling. El aumento del volumen y de la presintelediastlica permite mantener, al menos en un primermomento, el volumen de eyeccin sistlica. Este fenmenoes debido una venoconstriccin (activacin del sistemasimptico) y a una retencin hidrosalina por estimulacindel sistema renina-angiotensina-aldosterona.

El aumento de las presiones por encima del ventrculoenfermo se acompaa de signos congestivos: edemasubagudo de pulmn si es el ventrculo izquierdo, edemasen miembros inferiores, hepatomegalia y distensin venosasi es el ventrculo derecho. Para disminuir la intensidad deestos fenmenos se prescribe una dieta pobre en sal y lautilizacin de diurticos. El empleo de nitratos en lainsuficiencia ventricular izquierda no isqumica tambintiene como objetivo la reduccin de las presiones dellenado [55].

La reaccin miocrdica normal ante un aumento de lascondiciones de carga es una hipertrofia de los miocitos conobjeto de reducir la tensin parietal. A esta hipertrofia seasocia una modificacin estructural de la clula (el tipo demi os i na e s d i fe r en te) , l o qu e e xp l i ca e n p a rte l afisiopatologa. Esta reaccin de compensacin reduce lacarga y disminuye el gasto energtico miocrdico. Noobstante, la hipertrofia tiende a alterar los fenmenos derelajacin. As, el proceso de hipertrofia altera tambin lafuncin diastlica desplazando la curva de presin-volumendiastlico hacia arriba y hacia la izquierda [6, 15, 24] (fig. 1, 2A)

Para reclutar las reservas de contractilidad a nivel delventrculo que falla se estimula el sistema simptico, comoresultado de lo cual se produce una taquicardia que

aumenta el gasto energtico del miocardio. Adems, lareaccin simptica produce una vasoconstriccin arterialque agrava la alteracin de la funcin de bomba delcorazn izquierdo al aumentar la poscarga [ 6 , 2 4 ]. Laestimulacin del sistema renina-angiotensina tambin estimplicada en el aumento de la poscarga. Este procesoaumenta el gasto energtico miocrdico. La prescripcin devasodilatadores en la insuficiencia cardaca est justificada

Cuadro II. Principales causas de insuficiencia cardaca,segn [59].

Enfermedades del miocardio

Primarias

- Miocardiopata idioptica

Secundarias

- Insuficiencia coronaria

- Colagenosis (lupus, panarteritis nodosa, dermatomiositis, esclerodermiaetc)

- Enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, acro-megalia, feocromocitoma)

- Enfermedades genticas

- Frmacos (quimioterapia)

- Enfermedades infecciosas

- Enfermedades neuromusculares

- Enfermedades reumticas

- Otras enfermedades sistmicas (amiloidosis)

Alteraciones mecnicas

Sobrecarga de presin

- Hipertensin arterial

- Estenosis artica

Sobrecarga de volumen

- Insuficiencia artica y mitral

- Fstula arteriovenosa

- Comunicacin interauricular o interventricular

- Beri-beri

Cuadro III. Mecanismos de compensacin y consecuencias, segn [24].

Mecanismo Beneficio Inconveniente

Retencin hidrosalina Aumenta la precarga Signos de congestin

Vasoconstriccin Mantiene la presin arterial Aumenta la disfuncin ventricular

Estimulacin simptica Aumenta la frecuencia cardaca y el inotropismo Aumenta la disfuncin ventricular, el gasto energtico

Hipertrofia Reduce la tensin parietal Aumenta el gasto energtico, altera la funcin diastlica

VTS

VES

VTD

Volumen del ventriculo izquierdo

Abertura

mitral

Relajacionisovolumtrica

Contraccionisovolumtrica

PTD

PTS

Presion del ventriculo izquierdo

Relacion PV telesistolica

Inicio de lainyeccion

1 Curva de la relacin presin-volumen del ventrculo izquierdo. PTS :

presin telesistlica ; PTD : presin telediastlica ; VTS : volumen telesist-lico ; VTD : volumen telediastlico : VES : volumen de eyeccin.

E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia

2


3/12

cuando se desea una reduccin de la poscarga del ventrculoizquierdo [58]. La eyeccin del ventrculo izquierdo es as msfcil y esto se traduce en un aumento del gasto cardaco yu n d es ce ns o d e l as p re si on es d e l le na do . L osvasodilatadores empleados en estos casos puedenpertenecer a varias clases teraputicas (alfabloqueantes,vasodilatadores directos o inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina I). Estos frmacos hancompletado e incluso suplantado a los digitlicos en eltratamiento de base de la insuficiencia cardaca. Sinembargo, tambin se utiliza la digital en virtud de susefectos antiarrtmicos y sus propiedades intropas [54].

El aumento crnico de la actividad simptica lleva a unfenmeno de desensibilizacin que se ma nifiesta por unadisminucin de la densidad de los receptores beta-1 en elmiocardio y una hiporreactividad a los agonistas beta-1. Eneste proceso, los receptores beta-2 y los alfa no se venafectados por igual. Estos dos tipos de receptores puedenmediar los efectos intropos de las catecolaminas en estasituacin, mientras que normalmente son sobre todo los

receptores beta-1 los responsables de la respuesta intropa.El papel de los betabloqueantes es cada vez ms importanteen el tratamiento de base de la insuficiencia cardacacrnica [25, 26, 41, 42, 47, 62, 63].

Perodo perioperatorio

ESTUDIO PREOPERATORIO

La fase preoperatoria es fundamental en el control delpaciente con insuficiencia cardiaca, donde una evaluacinexhaustiva resulta muy beneficiosa. En algunos casos,

especialmente en los ancianos, sirve para detectar unaposible disfuncin cardaca. El objetivo principal del estudiopreoperatorio es disminuir el riesgo perioperatorio. Haymucha bibliografa sobre la evaluacin del riesgo cardacoen ciruga no cardiaca, sobre todo en relacin con laafectacin coronaria [ 12 , 1 7 , 1 8, 2 3, 3 1, 3 2]. La puntuacin deG o ld m an , c u yo o bj e ti v o e s e st r at i fic a r e l r ie s gocardiovascular perioperatorio, considera a los sntomas deinsuficiencia cardaca como un factor de riesgo mayor. Lae v a lu a cin p r eop e ra tor ia y e l tr a ta mi en to g l oba lperioperatorio han evolucionado mucho desde entonces. Sinembargo, 20 aos despus, la insuficiencia cardaca todavase considera un factor de riesgo de complicacionescardiovasculares. El estudio preoperatorio del paciente con

insuficiencia cardaca consta de varias etapas, cuyo objetivoes la disminucin del riesgo perioperatorio [14].

Evaluacin clnica

Su objetivo es detectar o diagnosticar la cardiopata.

En la consulta preoperatoria, la anamnesis permitedeterminar la existencia de disnea, ortopnea, la importanciade la capacidad de esfuerzo, los antecedentes (edema agudode pulmn, alteraciones del ritmo, etc.) [33]. La clasificacinde la New York Heart Association (NYHA) sigue siendo lams empleada en la clnica (cuadro IV).

La exploracin fsica se dirige hacia la deteccin de unataquicardia, signos congestivos, o un ritmo de galope, que

son signos clnicos que orientan hacia algunas etiologas.

Pruebas complementarias

Permiten completar la evaluacin de la gravedad mediantepruebas complementarias paraclnicas. La ecocardiografa-doppler es la ms importante.

La radiografa pulmonar permite detectar un ndicecardiotorcico superior a 0,5, lo que sugiere una cardiopataavanzada.

El electrocardiograma puede detectar una alteracin delritmo o de la conduccin.

La ecocardiografa-doppler permite evaluar la funcinsistlica del ventrculo izquierdo, que es anormal si la

fraccin de eyeccin es inferior al 60% o si la fraccin deacortamiento es inferior al 35%. As mismo, la ecografadetecta alteraciones de la cintica segmentaria, hipertrofiasparietales y una disfuncin diastlica del ventrculoizquierdo, aunque es difcil su cuantificacin. Tambinpermite diagnosticar valvulopatas que pueden ser objetode un tratamiento definitivo.

Estas pruebas estn indicadas si no se ha realizado unaevaluacin reciente de una cardiopata conocida o si un

Volumen

Presion

Volumen

Presion

2 A. Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. La curva presin-volumen est desplazada hacia la derecha ; el volumen sistlico siguebajo a pesar de la dilatacin de las cavidades. P : presin del ventrculo

izquierdo ; V : volumen del ventrculo izquierdo.B. Disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Las presiones diast-licas estnaumentadas. El volumen de eyeccines normalo est poco al-terado. P : presin del ventrculo izquierdo ; V : volumen del ventrculoizquierdo.

*A

*B

Cuadro IV. Clasificacinde la New York HeartAssociation(NYHA).

Clase I Sin limitacin funcional

Clase II Limitacin funcional para e sfuerzos intensos

Clase III Limitacin funcional para e sfuerzos leves

Clase IV Sntomas en reposo

Anestesia Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca E 36-652-G-10

3


4/12

cambio de la sintomatologa hace pensar que se puedemejorar el tratamiento. As mismo, tambin est indicada larealizacin de una ecografa en caso de una intervencinqu i r r g ica qu e i mp l iqu e ca mb ios h e mod i n mi cosp e r op e r a tor i os , con ob j e to d e d i s mi n u i r e l r i e s g operioperatorio y determinar la monitorizacin y el tipo deanestesia ms adecuados.

Ajuste del tratamiento

Implica la correccin de los factores agravantes, como lasalteraciones del equilibrio hidroelectroltico, la anemia, lavolemia, las alteraciones del ritmo...

La opinin de un cardilogo suele ser necesaria si elpaciente no realizaba ningn seguimiento previo de sutrastorno cardaco. Su objetivo es comprobar que eltratamiento es el adecuado y, en caso contrario, ajustarlo. [49].El tratamiento del paciente con insuficiencia cardaca se basap r in c ip a lm e nt e e n l o s i nh i bi do re s d e l a e nz i maconvertidora, y se asocia un diurtico si se producenepisodios congestivos. Es frecuente aadir a estas dosmolculas un betabloqueante (estadios II y III de la NYHA,e incluso algunos estadios IV), como por ejemplo elcarvedilol, o espironolactona (25 mg/da) en las formasgraves. Parece existir un beneficio en trminos demortalidad. En caso de persistencia de la sintomatologa enlas formas graves, la asociacin de digitlicos al tratamientoclsico permite una mejora funcional. Esta familia defrmacos presenta un inters creciente en nuestros das. Elcardilogo establece tambin las posibles indicaciones de unmarcapasos, de un recambio valvular, etc.

Exceptuando los casos urgentes, esta planificacin esadecuada slo si el plazo entre la consulta de anestesia y laintervencin quirrgica prevista es suficiente como parapermitir el diagnstico, la evaluacin y el ajuste del

tratamiento.Cuando el diagnstico est especificado y el tratamiento escorrecto, la decisin de realizar una intervencin quirrgicadebe basarse obligatoriamente en una valoracin mdicamultidisciplinaria sobre la relacin riesgo-beneficio.

Determinacin de la estrategia de actuacin

La evaluacin preoperatoria permite determinar lamonitorizacin que se emplear en el peroperatorio.

Si la insuficiencia cardaca est compensada por untratamiento adecuado, la monitorizacin depende de laintervencin quirrgica planteada, sobre todo si sta implicamodificaciones hemodinmicas importantes (pinzamientoartico, pinzamiento del pedculo heptico, ciruga torcica,utilizacin de cementos, etc.). En caso de insuficienciacardaca descompensada, el riesgo de la anestesia por smismo es suficiente como para justificar una estrictamonitorizacin invasiva iniciada antes de la induccinanestsica, independientemente de la intervencinquirrgica a realizar [50].

Vigilancia de la derivacin DII del electrocardigrafo(deteccin de una alteracin del ritmo) [1, 60].

Monitorizacin de la temperatura.

Vigilancia continua de la diuresis.

Monitorizacin continua de la fraccin espirada de CO2.

Monitorizacin continua invasiva de la presin arterial. Cateterismo de la arteria pulmonar con monitorizacincontinua de la saturacin de oxgeno en la sangre venosamixta (adecuacin del gasto cardaco a las necesidades

tisulares de oxgeno [58]) y medicin de la presin arterialpulmonar de enclavamiento (la presin venosa central nopuede interpretarse en estos casos [1, 30]).

La ecografa transesofgica es til en la monitorizacinperoperatoria: permite la evaluacin continua de la fraccinde acortamiento del ventrculo izquierdo, de las condicionesde carga y de los efectos de las modificaciones de la carga

sobre la funcin ventricular, sobre la importancia de unainsuficiencia valvular. La mayora de los ndices ecogrficosdependen en gran medida de las condiciones de carga,aunque algunos pueden prescindir de ello. Sus limitacionesse basan en la necesidad de aprendizaje de la tcnica y en ladificultad de la vigilancia continua durante la recuperacin.

An estn evalundose los nuevos mtodos de medicincontinua no invasivos del gasto cardaco que se basan en elCO

2espirado o en el estudio de la pulsatilidad arterial [4, 57].

A partir de este momento, tambin conviene prever el lugarde vigilancia para el perodo postoperatorio (reanimacin,vigilancia prolongada en una sala de recuperacinpostquirrgica)

PREMEDICACIN Y TRATAMIENTOSPREOPERATORIOS

El perodo preoperatorio siempre tiene como objetivo ladeteccin de problemas desconocidos, el reajuste de lostratamientos cardiovasculares y la determinacin del riesgo-

beneficio. La visita preoperatoria ha de ser un recuerdo oun resumen de las decisiones tomadas y pretende aseguraruna premedicacin adecuada.

El frmaco sedante empleado para la premedicacin debes e r s u fici e nte men te a ctiv o como p a r a l i mi ta r l a sconsecuencias de la induccin de la anestesia pero sin tenerr e pe r cus i on es h e modi n mica s s i g n ifica ti va s ; l a s

benzodiazepinas y la hidroxizina son las ms empleadas. Tanto en investigaciones recientes como en protocolosanteriores, se han empleado numerosos tratamientos. Laactitud en cuanto al tratamiento cardiolgico elegidodepende de las molculas empleadas [7, 37].

Los digitlicos tienen una vida media larga y un margenteraputico muy estrecho. Por eso, cada vez se utilizanmenos. Se deben corregir todos los factores que favorecen laaparicin de toxicidad (hipopotasemia, hipoxemia...) y lascondiciones que modifican la farmacodinmica. En elpreoperatorio conviene realizar una bioqumica sanguneapara poder realizar posibles correcciones, especialmente lade la potasemia. Se han de controlar los niveles plasmticospreoperatorios de digitlicos.

Conviene suspender los tratamientos diurticos la vspera.La posible hipovolemia que pueda ocasionarse en elquirfano se corregir de acuerdo con la evaluacin clnicay l o s d at o s o bt e ni do s d e l a m o ni to r iz a ci n. L aespironolactona est indicada a unas dosis cuyos efectosdiurticos son leves. No obstante, no es necesario continuarcon el tratamiento.

Se recomienda suspender los vasodilatadores la vspera,dado que los anestsicos potencian su efecto vasodilatador.Es el caso, por ejemplo, de los antagonistas del calcio,especialmente de las dihidropiridinas. El diltiazem y elverapamilo tienen un efecto crontropo e intropo negativoque se suma al de los anestsicos.

En los pacientes con insuficiencia cardaca se suelen utilizarlos inhibidores de la enzima convertidora . Actan sobre elsistema renina-angiotensina. La asociacin del efecto de losproductos anestsicos sobre la actividad simptica y el


4


5/12

barorreflejo produce un mayor riesgo de hipotensin arterialdurante la induccin de la anestesia en caso de hipovolemiao de hemorragia, ya que no tiene lugar una aceleracinrefleja de la frecuencia cardaca. La interrupcin deltratamiento la vspera (12 a 24 horas antes, segn lasemivida) cuando se administra como antihipertensor, esmuy controvertida. Los efectos beneficiosos de losinhibidores de la enzima convertidora hacen que se suelanmantener hasta la ciruga, a pesar de que, en ese caso, esms frecuente la hipotensin durante la induccin [5, 8].

PERODO OPERATORIO

Los mecanismos de compensacin siguen siendo efectivos,

aunque se ven alterados por los productos anestsicosdurante el perodo de menor demanda metablica cuandola anestesia es profunda. Los factores de descompensacinperoperatoria estn fundamentalmente relacionados con lasgrandes variaciones hemodinmicas, tanto si estn ligadosa la anestesia (induccin, analgesia insuficiente) como a laintervencin quirrgica (hemorragia, pinzamiento vascular,modificaciones hemodinmicas rpidas) (cuadro V).

Efectos de la anestesia

Efectos de la ventilacin

La anestesia general requiere de ventilacin artificial, cuyos

efectos conviene tener en cuenta, especialmente en elpaciente con insuficiencia cardaca en el que la interaccincardiopulmonar es especial y el equilibrio frgil. Laventilacin mecnica produce una disminucin de laprecarga del ventrculo izquierdo por aumento de laspresiones intratorcicas y por disminucin del retornovenoso. La disminucin de la presin transmural delventrculo izquierdo produce una disminucin de laposcarga y favorece la eyeccin sistlica [18, 39].

Efectos de la anestesia general y de los productosde la anestesia [9, 34]

Anestesia general

La anestesia general permite disminuir el consumo tisularde oxgeno, ya que las necesidades miocrdicas son menoresal disminuir las condiciones de carga. A la disminucin dela respuesta simptica se asocia una alteracin del

barorreflejo y, de manera ms o menos importante, unadisminucin del inotropismo, de la conduccin, y un efectosobre la vasomotricidad, modificndose as las condicionesde carga del ventrculo. El cese brusco de la hiperactividadsimptica compensadora en la induccin de la anestesiapuede producir una cada significativa del gasto cardaco.Al contrario, cuando la anestesia es insuficiente, una

estimulacin nociceptiva puede ser perjudicial y tolerarsemal debido a la estimulacin simptica y al aumento de laposcarga.

Frmacos de la anestesia

Induccin

En la ciruga cardaca, todava se usan las benzodiazepinas,debido a sus escasos efectos hemodinmicos, y en especial,a la ausencia de efecto sobre el inotropismo. Aumentan lacapacitancia venosa.

Los barbitricos se pueden emplear en las insuficienciascardacas siempre que se midan sus niveles en sangre.Tienen una accin depresora sobre la contractilidad.

El etomidato permite el mantenimiento relativo del tonosimptico y por lo tanto est indicado en el paciente coninsuficiencia cardaca. Sus efectos cardiovasculares son casiinexistentes en la clnica aunque existe un efecto introponegativo sobre el rgano aislado [56].

El propofol puede utilizarse con precaucin en lasinsuficiencias cardacas compensadas; algunos trabajosproponen su uso asociado a mrficos tipo remifentanilocomo tratamiento de mantenimiento [27].

La ketamina produce una estimulacin simptica y unavasodilatacin. Sus indicaciones siguen siendo muyreducidas y se limitan a algunas cirugas superficiales.

Los morfnicos tienen pocos efectos hemodinmicos: sinefecto intropo, ralentizacin de la frecuencia cardaca(efecto vagal), accin dbil o nula sobre la vasomotricidad.Se utilizan a dosis relativamente altas para disminuir lasconsecuencias de la estimulacin nociceptiva y para poderajustar las dosis de hipnticos y sus efectos sobre lacirculacin.

Los relajantes musculares tienen efectos sobre el sistemanervioso autnomo. Algunos tienen un efecto vagoltico queproduce un aumento moderado de la frecuencia cardaca.El atracurio tiene un efecto liberador de histamina quepuede producir una hipotensin mal tolerada si se inyectademasiado deprisa. La succinilcolina puede producir unaumento transitorio de la frecuencia cardaca, pero su efecto

beneficioso para facilitar la intubacin y los riesgos de unaposible aspiracin hacen que se utilice con frecuencia,especialmente en la induccin de tipo secuencia rpida.

Mantenimiento

La utilizacin de morfnicos en el peroperatorio permite unaatenuacin de los efectos de la estimulacin nociceptiva.

El nivel de relajacin muscular depende de la intervencinquirrgica y su monitorizacin es indispensable para evitaruna curarizacin residual muy perjudicial en el despertar.

Los gases anestsicos halogenados tienen un efecto introponegativo a travs del calcio inico intracitoplsmico. Elisoflurano, el sevoflurano y el desflurano tienen un efectointropo negativo, aunque menor que el del halotano. Este

efecto est en parte compensado por la vasodilatacinarterial, que disminuye la poscarga ventricular izquierda [44].Las variaciones rpidas de la tasa inspirada de desfluranoproducen una estimulacin simptica que conviene evitar.

Cuadro V. Efectos circulatorios de la anestesia y de la ciru-ga, segn [34].

Anestesia general Mecanismos inespecficos

Disminucin del O2

Inhibicin simptica

Disminucin del barorreflejo

Mecanismos especficos

Accin del miocardioAccin vascular

Anestesia locorregional Simpaticlisis en el territorio con bloqueo

Venodilatacin

Vasodilatacin arterial

Depresin del simptico cardaco

Ciruga Estimulacin dolorosa

Taquicardia, hipertensin

Hipovolemia (sangrado, leo con tercer espacio)

Hipotensin, taquicardia

Alteracin del retorno venoso (compresin dela cava, posicin)

Pinzamiento arterial


5


6/12

Anestesia locorregional

S l o s e p u e d e e mp l e a r e n a l g u n a s i n te r v e n ci on e squirrgicas. Si la intervencin quirrgica lo permite, sepueden realizar bloqueos de tronco o perifricos. Laanestesia locorregional produce una simpaticlisis en elterritorio bloqueado, que se asocia a venodilatacin y avasodilatacin arterial. Adems, las anestesias medulares

altas inhiben la respuesta simptica del miocardio que, sine mb ar g o, e s t mu y i mp li ca da e n l os me can i s moscompensadores. El efecto beneficioso es la disminucin dela poscarga del ventrculo izquierdo en las miocardiopatasque lo requieren y una analgesia adecuada que persista enel postoperatorio inmediato. Los riesgos estn relacionadoscon las variaciones rpidas de las condiciones de cargaventricular en las anestesias medulares, la inhibicin de larespuesta miocrdica por estimulacin simptica, los riesgosde fracaso de la tcnica con analgesia insuficiente y susconsecuencias fisiolgicas. Por otro lado, conviene prestarespecial atencin a la toxicidad cardaca de la bupivacana.Muchas de las enfermedades que producen insuficienciacardaca requieren un tratamiento anticoagulante o

antiagregante plaquetario y, en ese caso, la relacin riesgo-beneficio no recomienda el empleo de anestesias regionales.Hasta nuestros das, ningn estudio ha demostrado un

beneficio objetivo de la anestesia locorregional en relacincon la anestesia general en los pacientes con insuficienciacardaca. Por tanto, las tcnicas de anestesia locorregionalen pacientes con insuficiencia cardaca han de emplearse conprecaucin. Los bloqueos perifricos pueden ser una buenaalternativa frente a la anestesia general cuando laintervencin quirrgica planteada lo permite. Las anestesiasme du l a re s n o e s tn i n di ca da s e n e l p a cie n te coninsuficiencia cardaca grave. La raquianestesia estcontraindicada en caso de disfuncin diastlica significativao de hipovolemia, debido a la variacin rpida de las

condiciones de carga que pueden producir un paro cardaco,cuya reanimacin suele ser dificultosa. En teora, la anestesiaperidural permite la administracin fraccionada deanestsicos locales, consiguiendo as el nivel de anestesiadeseado, y evitando las modificaciones bruscas de carga delventrculo izquierdo. En la prctica, esta monitorizacin delos niveles de anestsicos hace que inicialmente se estime ala baja la dosis necesaria, y que posteriormente sesobreestime el complemento, apareciendo de formaretardada efectos hemodinmicos, que en ocasiones sonintensos. Se ha de reservar el uso de estas tcnicas parasituaciones en las que se espera un beneficio en relacin conla anestesia general. Requiere la presencia de un profesionalcon experiencia.

Efectos de la ciruga

La estimulacin dolorosa en relacin con la intervencinquirrgica produce una taquicardia y un aumento de laposcarga del ventrculo izquierdo.

La hipovolemia eficaz produce una taquicardia y unahipotensin que se tolera mal a corto plazo por los pacientescon miocardiopata dilatada.

Los pinzamientos vasculares (aorta, pedculo heptico, etc.)producen variaciones de las condiciones de cargamiocrdica intensas y muy rpidas.

Adems, las modificaciones del retorno venoso (posicin,cojines de apoyo, manipulaciones quirrgicas, etc) pueden

te n er u n e f ecto i mp or ta nte s ob re l a s con di ci on e shemodinmicas.

Todas estas modificaciones relacionadas con la intervencinquirrgica, que no son especficas pero s transitorias,

pueden tener consecuencias serias en el paciente coninsuficiencia cardaca. Adems, son indispensables unperfecto conocimiento del desarrollo de la intervencinquirrgica y su seguimiento continuo para ajustar losdiferentes parmetros en tiempo real.

En resumen, el control peroperatorio del paciente coninsuficiencia cardaca responde a varios principios generales

que hay que adaptar segn la etiologa.

Mantenimiento de la volemia y del retorno venoso,especialmente en caso de cardiopata hipertrfica; evitar lah i pe rv o le mi a c o mo c a us a d e e de ma d e p u lm nperioperatorio (transfusin rpida, cese de la ventilacinmecnica, estimulacin nociceptiva, etc).

Mantenimiento de la funcin simptica cardaca [11, 34, 36] odisminucin mnima. Una simpaticlisis demasiado intensapuede producir una parada cardaca inesperada.

El principio general es el mantenimiento de la frecuenciacardaca [6]. La taquicardia es en s misma intropa positiva;no obstante, por encima de 120 latidos/min, la disminucindel tiempo diastlico compromete el llenado ventricular.

Adems, las alteraciones del ritmo, que a veces estnfavorecidas por los anestsicos, y los cambios metablicosrelacionados con la intervencin se toleran muy mal yrequieren un tratamiento inmediato.

No aumentar la poscarga del ventrculo izquierdo que esun obstculo para la eyeccin ventricular y que conlleva unriesgo de sobrecarga pulmonar en caso de modificacinrpida [51].

PERODO DE LA RECUPERACIN ANESTSICA

El despertar es el perodo de mayor riesgo en el pacientecon insuficiencia cardaca; los cambios metablicos y de lascondiciones de carga cardaca son rpidos, intensos ysimultneos.

Calentamiento, si no se ha podido evitar la hipotermia enel peroperatorio. El calentamiento progresivo permitedistribuir la transferencia trmica. El calentamiento antes deldespertar y de la extubacin permite evitar la aparicin deescalofros.

Escalofros, que puede multiplicar por 3 o por 4 elconsumo de oxgeno.

Cese de la ventilacin asistida.

Estimulacin nociceptiva.

E n e st e p e r o do d el t r at a mi en t o a ne s t s ic o , l a smodificaciones del retorno venoso y la ausencia de reservas

miocrdicas (para hacer frente al aumento del gasto cardacoy al aumento de la extraccin tisular de oxgeno) explican lafrecuencia de descompensaciones, especialmente de edemasde pulmn de origen cardiognico. Se pueden evitar losfactores sobreaadidos de descompensacin (curarizacinresidual, dolor postoperatorio con aumento del consumo deoxgeno y estimulacin simptica significativa). En esteestadio, est contraindicada la naloxona [10, 13].

Es conveniente prestar atencin a la correccin o a laprevencin de estas alteraciones:

normotermia o sedacin durante el calentamiento;

analgesia suficiente;

suspensin de la ventilacin una vez corregidos los otrosparmetros, a veces con tratamiento intropo positivo;

control del intercambio gaseoso (PaO2

, Pa CO2

) ycorreccin de la anemia.


6


7/12

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES PERIOPERATORIAS [21]

Como consecuencia de la descompensacin de unacardiopata crnica subyacente, de una isquemia miocrdicao de un infarto, de un shock sptico o de una contusinmiocrdica puede aparecer una disfuncin ventricularperioperatoria. La fisiopatologa es totalmente diferente en

las descompensaciones de las formas crnicas, en las quetodos los mecanismos de compensacin estn implicados, yen las formas agudas, en las que no lo estn [35]. No obstante,las bases del tratamiento siguen centrndose en los mismosobjetivos.

Precarga

El objetivo es el aumento del volumen vascular, evitando lasobrecarga pulmonar. Los efectos de este aumento dependende la contractilidad basal de los ventrculos derecho eizquierdo. El ventrculo derecho es menos dependiente dela precarga que el ventrculo izquierdo en ausencia dedisfuncin ventricular, pero el aumento de la precarga es unfactor importante en caso de fallo derecho. El ventrculo

izquierdo es muy dependiente de la precarga, tanto si estafectado como si no. Segn los casos, la reposicin devolumen se realiza con hemoderivados, coloides ocristaloides.

Poscarga

En el perioperatorio, es frecuente el aumento de la poscarga,de forma que el ventrculo que falla puede tener una malatolerancia a la resistencia que se le ofrece a la eyeccin.

P ue de s er s ufi ci en te l a s up re si n d e f ac to re sdesencadenantes para restablecer el equilibrio: supresin delestmulo nociceptivo, correccin de la acidosis, de lahipoxemia, de la hipercapnia.

La utilizacin de vasodilatadores como la trinitrina en elperodo perioperatorio, est restringida ya que la situacinconlleva importantes cambios hemodinmicos, riesgo dehipotensin y taquifilaxia. Permite un aumento del volumende eyeccin, una disminucin de la tensin parietal condescenso del consumo miocrdico de oxgeno y unavasodilatacin coronaria.

Los inhibidores de la enzima convertidora han mostrado sueficacia administrndose despus de un infarto demiocardio o despus de una ciruga cardaca [29, 53], aunqueno en su uso profilctico en pacientes con disfuncinventricular izquierda grave [48].

Si se desea un efecto intropo positivo, la dobutamina es lacatecolamina de eleccin: produce un aumento dosis-

dependiente del gasto cardaco y un descenso de laspresiones de llenado. La disminucin de la capacitanciavenosa favorece el retorno venoso (fig. 3).

La norepinefrina es til para el mantenimiento de la presinde perfusin, pero aumenta la poscarga y la isquemiatisular. Sus efectos son beneficiosos en caso de insuficienciaventricular derecha asociada.

La dopexamina estimula los receptores beta 2-adrenrgicos,d opa mi n rg i cos 1 y 2 e i n hi b e l a r eca p ta ci n d enoradrenalina, produciendo un efecto beta 1-adrenrgicoindirecto. Tiene escaso efecto vasoconstrictor y se utilizafundamentalmente en el seguimiento de la ciruga cardacad a do s u c o mp o ne nt e d o pa m in r gi c o, s u e fe c tovasodilatador renal, esplcnico y pulmonar. La taquicardia

que induce sigue siendo uno de los factores que limitan suutilizacin.

E l me ca n is mo d e a ccin d e l os i n hi b id ore s d e l afosfodiesterasa permite un efecto intropo positivo

independiente del sistema beta-adrenrgico (aumento de lae n tr a d a i n tr a ce l u la r d e ca l ci o p or a u men to d e l aconcentracin de adenosn monofosfato cclico [AMPc]), deforma sinrgica con los agonistas adrenrgicos. Suutilizacin es l imitada por sus efectos secundarios(trombocitopenia, hipotensin).

Los medios mecnicos (baln de contrapulsacin, bomba ocorazn artificial) requieren una infraestructura importantey slo son tcnicas transitorias en caso de fallo cardacograve.

Insuficiencia del ventrculoderecho

La insuficiencia cardaca derecha aislada es poco frecuente:infarto del ventrculo derecho, hipertensin pulmonaraguda o reagudizada, pinzamiento de la arteria pulmonar,embolia pulmonar. En situaciones ms frecuentes deinsuficiencia cardaca global, el fallo derecho puede produciruna descompensacin al dificultar el ventrculo derechod i la ta do e l l l e na d o d e l v e ntr cu l o i z qui e rd o p ormodificacin de la morfologa septal.

Los principios teraputicos han de basarse en el fallo

derecho, es decir han de evitar el aumento de la poscargadel ventrculo derecho y por lo tanto han de luchar contrala hipertensin pulmonar (eliminando el obstculomecnico, corrigiendo la hipoxemia, disminuyendo laestimulacin simptica, produciendo una vasodilatacinpulmonar); sigue siendo controvertido el papel delmonxido de nitrgeno; probablemente, su eficacia dependade la etiologa y del paciente [3].

El mantenimiento de la precarga en las cavidades izquierdasmediante llenado vascular tambin es un elementofundamental. La hipovolemia aumenta los efectosmecnicos del abombamiento septal en las cavidadesizquierdas [3].

El empleo de catecolaminas depende del cuadro clnico. En

caso de fallo del ventrculo izquierdo, que suele ser lo msfrecuente, la mejora de la funcin del corazn izquierdopuede ser suficiente para mejorar las condiciones de carga yde perfusin del ventrculo derecho, correspondiendo por

Presion

Mejoria del inotropismo

Efecto lusitropo positivo

Volumen

3 Efecto de la estimulacin beta-adrenrgica sobre la curva presin-volumen del ventrculo izquierdo. La mejora del trabajo est relacionada conuna mejora del inotropismo (aumento de la pendiente de la curva PV tele-

sistlica) y con un efecto lustropo positivo (desplazamiento de la curva PVtelediastlica).


7


8/12

tanto el tratamiento, al de la insuficiencia ventricularizquierda. Si el fallo derecho es predominante o aislado, ladobutamina puede empeorar la situacin, al disminuir laperfusin del miocardio derecho que est ligada a lahipotensin, mientras que la masa miocrdica derechadebilitada no responde eficazmente al inotropismo positivo.En este caso, el tratamiento sintomtico se basa en el

tratamiento vasopresor y en el mantenimiento de unavolemia ms bien elevada.

Disfuncin diastlica

La distole es un perodo del ciclo cardaco que consta dedos fases: una fase activa que consume energa, la relajacin,y una fase pasiva caracterizada por las propiedadesintrnsecas del miocardio (la distensibilidad) [16] (fig. 4). Lainsuficiencia cardaca es la consecuencia de un aumento delas presiones de llenado del ventrculo izquierdo con unafraccin de eyeccin conservada, como consecuencia de unadesviacin hacia arriba de la relacin presin-volumen

diastlico del ventrculo izquierdo (fig. 2B). En la prctica,existen dos mecanismos fisiopatolgicos que frecuentementeestn interrelacionados: la disminucin de la distensibilidadproduce un aumento de las presiones en el ventrculo y porencima del mismo; la ralentizacin de la relajacin produceun aumento de las presiones diastlicas solamente cuandose acorta la distole (fig. 5). Se pueden observar cambiosfisiolgicos en algunas situaciones, como en el embarazo,en el que es posible ver alteraciones de la fisiologa de ladistole sin que haya verdadera disfuncin [40]. La hipertrofialigada al envejecimiento tiene pocas consecuencias clnicas,excepto una disminucin de la tolerancia a la hipovolemia oa la prdida de sstole auricular. La disfuncin diastlica esu n e l eme n to i mp or ta nte e n a l g un a s ca rd i opa t as

hipertrficas, especialmente en la hipertensiva y en laisqumica [52].

Las principales causas crnicas son:

la hipertrofia ventricular ligada a la hipertensin o a laestenosis artica; se debe a una hipertrofia de loscardiomiocitos que implica al sistema renina-angiotensina yque se asocia a alteraciones de la relajacin y de ladistensibilidad [29];

las miocardiopatas obstructivas se caracterizan por unahipertrofia asimtrica y por una gran sensibilidad a laprdida de contraccin auricular:

la necrosis miocrdica, a travs de modificacionesestructurales durante la cicatrizacin fibrosa;

las causas extracardacas, especialmente la afectacindiastlica precoz del diabtico o las modificaciones ligadasa la obesidad mrbida [2].

Las causas agudas son fundamentalmente la isquemiamiocrdica y la sepsis [46].

La insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada,que en ocasiones se denomina insuficiencia cardacadiastlica, no tiene ninguna particularidad clnica exceptouna buena tolerancia de disfunciones graves, susceptiblesde descompensarse ante mnimos cambios fisiolgicos. Laforma de inicio ms frecuente es la aparicin de un edemasubagudo de pulmn, de rpida resolucin. La retencinhidrosalina es poco frecuente. La clasificacin de la NYHA

sigue siendo vlida.En algunos pases se utilizan los niveles de pptidosnatriurticos en sangre para la deteccin precoz, dado su

buen valor predictivo negativo. El examen complementario

principal es la ecocardiografa-doppler; suele observarse unainversin de la relacin E/A; se utilizan muchos otros

i n di ca dor es d e d i s fu n cin d i a stl ica , p e ro e s tninfluenciados por numerosos factores (especialmente lascondiciones de carga del ventrculo izquierdo), lo quedificulta su interpretacin [22]. El tratamiento se basa en elde la causa y en la administracin de antagonistas del calcio,o sobre todo, de inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina I. Est indicada la utilizacin de un tratamiento

bra dic ard izante si pre dominan las alte raciones de larelajacin. La utilizacin de diurticos y de nitratos en losepisodios sintomticos debe hacerse con precaucin, puestoque estos pacientes no son hipervolmicos.

Las dificultades peroperatorias estn ligadas a:

la mala tolerancia de la hipovolemia;

la aparicin de un edema agudo de pulmn ante unaumento mnimo de las presiones de llenado;

la mala tolerancia de la bradicardia: la disminucin de lafrecuencia cardaca no puede compensarse con un aumentodel volumen;

la mala tolerancia de la taquicardia que puede favorecerla aparicin de una isquemia miocrdica al disminuir eltiempo de perfusin coronaria de un ventrculo hipertrfico;

La monitorizacin peroperatoria se basa en la medicin delas presiones pulmonares, aunque la presin capilar deoclusin suele subestimar la presin telediastlica delv e ntr cul o i z qu ie r do; l a e cogr a f a tr a n se s of g i caperoperatoria es un complemento til en las intervenciones

quirrgicas que implican importantes variacioneshemodinmicas y de volemia.

Los efectos de los anestsicos sobre la distole se conocenpeor que los de la sstole; los halogenados, como el

Contraccion

isovolumtrica

Llenado

ventricularEyeccion

Relajacionisovolumtrica

Contraccion

auricular

Rapido Pasivo

AA

CA

CM

AM

Sistole Diastole

Sistole fisiologica Diastole

Contraccion Relajacion Distensibilidad

4 Fases delciclocardaco. En sentido fisiolgico, la relajacin es unapartede la sstole ventricular. No obstante, en la clnica, la definicin de distoleaplicada es el tiempo entre el cierre de la vlvula artica y el cierre de la vl-vula mitral


8


9/12


10/12

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Le Corre F et Marty J. Anesthsie du cardiaque en dehors de la chirurgie cardiaque. Encycl Md Chir (Elsevier SAS. Paris,tous droits rservs), Anesthsie, 36-652-G-10, 2004, 11 p

Bi bli ogr af a

[1] Barasch P. Cardiovascular monitoring: myth and

reality. International Anesthetic Research Society.Review. Refresher Course Lectures IARS Inc1989 :19-23

[2] BerkalpB,CesurV,CorapciogluD,ErolC,BaskalN.Obesity and left ventricular diastolic dysfunction.IntJ Cardiol1995; 52: 23-26

[3] Bhorade S, Christenson J, OConnor M, Lavoie A,PohlmanA,HallJB.Responsetoinhalednitricoxidein patients with acute right heart syndrome. Am JRespirCrit CareMed1999; 159 : 571-579

[4] BinderJC,ParkinWG.Non-invasivecardiacoutputdetermination: comparison of a new partial-rebreathing technique with thermodilution.AnaesthIntensiveC are2001; 29: 19-23

[5] Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D, Darmon PL,Coriat P. The hemodynamic effects in anestheticinduction in vascular surgical patients chronicallytreated with angiotensin II receptor antagonists.AnesthAnalg1999 ; 88: 1388-1392

[6] BraunwaldE. Pathophysiology ofheartfailure. In:Braunwald E ed.Heart Disease. Philadelphia : WBSaunders,1988 : 426-448

[7] Bristow MR, Shakar SF, Linseman JV, Lowes BD.Inotropes and beta-blockers: is there a need fornew guidelines?J Card Fail2001 ; 7S1 : 8-12

[8] ColsonP,RyckwaertF,CoriatP.Renin-angiotensinsystem antagonists and anesthesia. Anesth Analg1999; 89: 1143-1155

[9] Conseiller C, Lienhart A, Dalloz M. Modificationshmodynamiques en rapportavec lacte chirurgi-cal. In : Variations hmodynamiques enanesthsie-ranimation. 5e congrs europendanesthsie-ranimation (Paris,1978). 1978 :905-976

[10] DesmontsJM,BohmG,CoudercE.Hemodynamicresponsesto lowdosesof naloxone afternarcotic-nitrousoxideanesthesia.Anesthesiology1978;49:

12-16

[11] Desmonts JM, Marty J. Halogenated anestheticsandthesympatheticnervoussystem.In : MazzeRIed.Inhalation anaesthesiology. Clinics in Anaes-thesiology.1983 : 291-300

[12] Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA,

Fleisher LA, Hertzer NR et al. Guidelines for perio-perative cardiovascular evaluation for noncardiacsurgery. Report of the American College ofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceon Practice Guidelines (Committee on Periopera-tive Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery).J Am Coll Cardiol1996 ; 27: 910-948

[13] Flacke JW, Flacke WE, Williams GD. Acute pulmo-naryoedema followingnaloxone reversal of high-dose morphine anesthesia.Anesthesiology 1977 ;47 : 376-378

[14] Fleischer LA, Eagle KA. Clinical Practice. Loweringcardiac risk in non cardiac surgery. N Engl J Med2001 ; 345 : 1677-1682

[15] Francis GS. Pathophysiology of chronic heartfailure. AmJMed2001 ; 110 (suppl 7A) : 37S-46S

[16] Gekiere JP, Valat P, Gosse P, Kabbani Y, Janvier G.Fonctiondiastoliqueventriculairegauche:physio-logie, physiopathologie, valuation, moyens th-rapeutiques, incidences en anesthsie. Ann FrAnesthRanim 1998 ; 17: 319-339

[17] Goldman L. Cardiac risks and complications ofnoncardiac surgery. Ann Intern Med 1983 ; 98 :504-513

[18] Goldman L, Caldera DL,Nussbaum SR,SouthwickFS,KrogstadD, Murray B et al.Multifactorialindexofcardiacriskinnoncardiacsurgicalprocedures.NEnglJ Med1977 ; 297 : 845-850

[19] Goldman L, Caldera DL, Southwick F, NussbaumSR,MurrayB,OMalleyTAetal.Cardiacriskfactorsand complications in non-cardiac surgery. Medi-cine1978; 57: 357-370

[20] Gorlin R. Treatment of congestive heart failure:where are we going? Circulation 1987 ; 75 (supplIV): 108-111

[21] GriffinMJ,Hines RL.Management ofperioperativeventricular dysfunction.J Cardiothorac Vasc Anesth2001 ; 15: 90-106

[22] Hatle L. Doppler echocardiographic evaluation ofdiastolic function in hypertensive cardiomyopa-thies. EurHeartJ1993 ; 14(supplJ) : 88-94

[23] Hollenberg SM. Preoperative cardiac risk assess-ment.Chest1999 ; 115 : 51S-57S

[24] Katz AM. Cardiomyopathy of overload. A major

determinant of prognosis in congestive heartfailure. NEnglJMed1990 ; 322 : 100-110

[25] Khattar RS, Senior R, Soman P, Van Der Does R,Lahiri A. Regression of left ventricular remodelingin chronic heart failure: comparative and combi-ned effects of captopril and carvedilol. Am Heart J2001 ; 142: 704-713

[26] Krum H. Beta-blockers in heart failure. The newwave of clinicaltrials. Drugs1999; 58: 203-210

[27] LehmannA, BoldtJ, RompertR, ThalerE, KumleB,Weisse U. Target-controlled infusion o r manuallycontrolledinfusionofpropofolinhigh-riskpatientswith severely reduced left ventricular function. JCardiothorac Vasc Anesth2001 ; 15: 445-450

[28] Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Rande JL,HarfA, Brochard L. Ventilatoryand hemodynamiceffects of continuous positive airway pressure inleft heart failure. Am J Respir Crit Care Med1997 ;155: 500-505

[29] LinzW,WiemerG,SchmidtsHL,UlmerW,RuppertD, Schokens BA. ACE inhibition decreases posto-perative mortality in rats with left ventricularhypertrophy and myocardial infarction. Clin ExpHypertens1996; 18: 691-712

[30] Lowenstein E,Teplick R. To(PA) catheterizeor notto (PA) catheterize - that is the question. Anesthe-siology1981; 53: 361-363

[31] Mangano DT. Assessment of the patient withcardiac disease: an anesthesiologists paradigm.Anesthesiology1999 ; 91: 1521-1526

[32] Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity.Anesthesiology1990 ; 72: 153-184

[33] Mangano DT, Goldman L. Preoperative assess-ment of patients with known or suspected coro-narydisease. NEnglJMed1995; 333: 1750-1756

[34] Marty J. Effets hmodynamiques des nouveauxanesthsiques intraveineux. In : JEPU ed. Lesnouveaux anesthsiques intra-veineux

(Paris,1988).1988 : 63-73

[35] Marty J, Nimier M, Rocchiccioli C, Mantz J, Lus-combeF, Henzel D et al. Beta-adrenergic receptor

function is acutely altered in surgical patients.AnesthAnalg1990;71:1-8

Puntosfundamentales La insuficienciacardaca es un riesgoidentificado de morbilidad y de mortalidad postoperatoria.Su frecuencia es deaproximadamente el3% enFrancia y el10% enmayores de80 aos. La evaluacin preoperatoria es una etapa fundamental en el control de lospacientes con insuficienciacardaca paraestablecer la estrategia msadecuadaa fin de disminuirel riesgoperioperatorio. El tratamiento debe sermultidisciplinario(anestesista, cardilogo, cirujano).

La clasificacin clnica de la NYHA sigue siendoel principal elemento clnico paraorientar laspruebas complementariasy laestrategia mdica perioperatoria.La ecografia permite cuantificar de forma no invasiva la importancia de la disfuncinventricular. La induccin es un perodo de riesgo, pues la anestesiainhibe de forma significativala hiperactividad simpticacompensadora. El perodo operatorio est marcado porlas grandes modificaciones delequilibrio fisiolgico, queson susceptiblesdeproducir unadescompensacin: disminucin delconsumo de oxgeno y tambin cambios significativos de la poscarga(pinzamientos vasculares, estimulaciones nociceptivas) y de la precarga (vasodilatacin,hemorragia,llenado rpido). La eleccin de la monitorizacin perioperatoria depende de la gravedad de la cardiopata y de la intervencinquirrgicaconsiderada. La recuperacinpredispone a la descompensacincardaca, dado el marcadoaumento delconsumo de oxgeno asociado ala reanimacin,al dolor y al calentamiento. La insuficienciacardaca derecha rara vezaparece aislada en el cuadro de lascardiopatas crnicas;los objetivosson

mantener unaprecarga elevada, asegurar una adecuada presin de perfusindel miocardio y evitar el aumento de laposcarga del ventrculo derecho. Lasdisfunciones diastlicas sonfrecuentes en el anciano; el mantenimiento de un ritmo sinusal y de una volemia correcta esfundamental para el mantenimiento de la funcin cardaca.


10


11/12

[36] Marty J, Reves JG. Cardiovascular control mecha-nisms during anesthesia. Anesth Analg1989 ; 69 :273-275

[37] Marty J, Samain E. Effets cardiovasculaires delanesthsie : gestion destraitements cardiovascu-laires lors de la phase pri-opratoire. Arch MalCurVaiss1998; 91: 23-28

[38] Massie BM, Conway M. Survival of patients withcongestive heart failure : past, present, andfutureprospects. Circulation1987; 75(supplIV) : 11-19

[39] MehtaS, LiuPP, FitzgeraldFS, AllidinaYK, DouglasBradley T. Effects of continuous positive airwaypressure oncardiacvolumesin patientswith ische-mic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir CritCareMed2000 ; 161 : 128-134

[40] MesaA, Jessurun C,Hernandez A, Adam K, BrownD, VaughnWK et al.Left ventriculardiastolic func-tion in normal human pregnancy. Circula-tion1999 ; 99: 511-517

[41] NegutC. Effectsof beta-blockers therapy inseverechronic heart failure. N Engl J Med 2001 ; 345 :998-999

[42] PackerM, CoatsAJ, FowlerMB,KatusHA,Krum H,Mohacsi P et al. Effect of carvedilol on survival insevere chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ;344: 1651-1658

[43] PagelPS, Kampine JP, SchmelingWT, WarltierDC.Alteration of left ventricular diastolic function by

desflurane, isoflurane and halothane in the chro-nicallyinstrumented dogwith autonomicnervoussystem blockade. Anesthesiology 1991 ; 74 :1103-1114

[44] PagelPS, Kampine JP, SchmelingWT, WarltierDC.Influence of volatiles anesthetics on myocardialcontractility in vivo: desflurane versus isoflurane.Anesthesiology1991 ; 74: 900-907

[45] Pagel PS, Lowe D, Hettrick DA, Jamali IN, KerstenJR, Tessmer JP et al.Isoflurane, butnot halothane,improves indices of diastolic performancein dogswith rapid ventricular, pacing-induced cardio-myopathy. Anesthesiology1996; 85: 644-654

[46] Poelaert J, Declerck C, Vogelaers D, Colardyn F,Visser CA. Left ventricular systolic and diastolicfunction in septic shock. Intensive CareMed1997;23 : 553-560

[47] Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Effects of long-

term adrenergic beta-blockade on left ventriculardiastolic filling in patients with acute myocardialinfarction. AmHeart J1999 ; 138 : 710-720

[48] Rady MY, Ryan T. The effects of preoperativetherapy with angiotensinogen-convertingenzymeinhibitorsonclinicaloutcomeaftercardio-vascular surgery. Chest1998 ; 114 : 487-494

[49] RemmeWJ. Preventionof worsening heartfailure:future focus. Eur Heart J 1998 ; 19 (suppl B) :B47-B53

[50] Reves JG,Schwinn D. Management of thepatientwith end-stage cardiac disease for non-cardiacsurgery. ASA Refresher. Refresher Course Lectures1988 : 264

[51] RossJJr.Afterloadmismatchandpreloadreserve:aconceptualframeworkfor theanalysisof ventricu-lar function. Prog Cardiovasc Dis 1976 ; 18 :255-261

[52] Senni M, Redfield MM. Heart failure with preser-ved systolic function: a different natural history? JAm Coll Cardiol2001; 38: 1277-1282

[53] Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy in severepostcardiotomydysfunction:a prospectiverando-mizedstudy.J Cardiovasc Surg1998; 13: 11-17

[54] SmithTW. Digitalis:mechanisms of action andcli-nicaluse. N EnglJ Med1988; 318: 358-365

[55] SmithTW, BraunwaldE, KellyRA. Management ofheart failure. In : Braunwald E ed. Heart Disease-.Philadelphia : WB Saunders,1988 : 485-543

[56] Sprung J, Ogletree-Hugues ML, Moravec CS. Theeffects of etomidate on the contractility of failingandnon failing humanheartmuscle. AnesthAnalg2000; 91: 68-75

[57] Valtier B, Cholley BP, Belot JP, De La Coussaye JE,Mateo J, Payen DM. Noninvasive monitoring ofcardiac outputin critically illpatientsusing transe-sophagealdoppler. AmJRespirCritCareMed1998;158 : 77-83

[58] WallerJL,KaplanJA,BaumanDI,CraverJM.Clinicalevaluation of a new fiberoptic catheter oximeterduring cardiac surgery. Anesth Analg1982 ; 61 :676-679

[59] WynneJ, BraunwaldE. The cardiomyopathiesandmyocardities. In : Braunwald E ed. Heart disease.1988 : 1410-1469

[60] YamadaT, FukunamiM, ShimonagataT, KumagaiK,OgitaH, AsanoY etal. Prediction ofparoxysmalatrial fibrillation in patients with congestive heart

failure: a prospective study.J Am Coll Cardiol2000;35 : 405-413

[61] YamadaT,TakedaJ,KoyamaK,SekiguchiH,Fukus-hima K, Kawazoe T. Effects of sevoflurane, isoflu-rane, enflurane and halothane on left ventriculardiastolicperformancein dogs.J Cardiothorac VascAnesth 1994; 8 : 618-624

[62] Yancy CW, Fowler MB, Colucci WS, Gilbert EM,Bristow MR, Cohn JN et al. Race and the response

to adrenergic blockade with carvedilol in patientswithchronicheartfailure.NEnglJMed2001;344:1358-1365

[63] ZauggM, TaglienteT, LucchinettiE, JacobsE, KrolM, Bodian C et al. Beneficial effects from beta-adrenergic blockade in elderly patients under-going noncardiac surgery. Anesthesiology 1999 ;91 : 1674-168


11


12/12

Documents

Anestesia Cardiopata Cirugia No Cardiaca Emc