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Anestesia en el paciente con síndrome coronario agudoAnesthesiology Clin 28 (2010) 55-66Schonberger,R. Haddadin A.
Lucas Arenas MIR 3 HURS. Córdoba
Introducción: Relevancia clínica
El SCA (síndrome coronario agudo) es una fuente frecuente de morbimortalidad
SCA engloba tres fenómenos independientes pero relacionados: Angina inestable IAM sin elevación ST IAM con elevación ST
La enfermedad coronaria es la causa principal que subyace bajo el mismo.
Estadísticas: Prevalencia 16,8 millones en EEUU 1 de cada 5 muertes atribuibles a la enfermedad
coronaria en 2005
Diferencias entre angina inestable, IAM con ST elevado y IAM sin ST elevado
Angina inestable Isquemia miocardio de duración/intensidad
significativa sin necrosis de cardiocitos Dx con DTA no coronario, angor estable y IAM.
NSTEMI Existencia de necrosis de miocardio en forma de
elevación de CPK/Trop en sangre, pero sin ST Progresión de la angina inestable hacia NSTEMI Asociado a peor resultado pronóstico
STEMI
Diferencias entre angina inestable, IAM con ST elevado y IAM sin ST elevado
STEMI Clínica de SCA y ST significativa en 2
derivaciones adyacentes. Asociado al peor pronóstico 1/3 de
pacientes fallecen dentro de las 24h del inicio de la isquemia.
SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico
Empeoramiento de angina Dolor tórax, mandíbula, hombro,
disconfort abdomen superior Sudoración, naúseas, disnea, fatiga Aprox 50% de IAM son silentes
Contextualizar hª clinica con Factores Riesgo + Expl Fisica + Exploraciones complementarias
SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico
Todos los pacientes con sospecha SCA deben someterse a EKG y medición de niveles de Troponina. Confirmación + Estratificación riesgo
Estas pruebas pueden confirmar SCA pero su negatividad no descartará de manera absoluta. Si (-) y sospecha altaprueba de stress
para provocar isquemia.
SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico
En pacientes bajo anestesia general el dto se vuelve algo mas complejo Considerar ECG, EcoCardio y cambios en
los parámetros hemodinámicos: presiones de llenado y GC pueden ser de utilidad.
SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología Angina se produce por isquemia cardiaca,
la cual es producto de aporte de O2 al miocardio insuficiente en relacion a su demanda
Disbalance (mismatch) entre aporte y demanda de O2 tiene muchas causas: Anemia / Hipoxia Eventos aterotrombóticos, alterac microvascular Bajas presiones perfusión Aumentos demanda O2: hipertrofias,
taquiarritmias, incrementos del estrés de la pared
SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología
Fuera del perioperatorio, el IAM es casi siempre consecuencia de una trombosis de una arteria coronaria
La trombosis coronaria, la mayoría de veces es resultado de la ruptura aguda de una placa 80% en varones 60% en mujeres
SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología
Por la importancia principal de la trombosis coronaria, la identificación de placas en alto riesgo de ruptura ha sido objeto de muchos estudios: Capa fibrosa delgada sobre núcleo
necrosado y macrofágico. Se suelen localizar en puntos con
estenosis < 75% de la luz (*)
SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología La erosión de la placa, en oposición a la
ruptura aguda de la misma, es un fenómeno más frecuente, que conduce a la obstrucción coronaria
Más frec en pacientes jóvenes Areas coronarias donde el trombo se pone
en contacto directo con la íntima de la coronaria donde la capa de celulas endoteliales se ha roto Mujeres jovenes, fumadores Papel de la disfunción de las cels endoteliales
SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología La fisiopat subyacente al desarrollo y
progresion de las placas en art coronarias es obviamente amplia
Factores de riesgo comunes confirmados en numerosos estudios Edad Diabetes Tabaquismo Hª Familiar HTA Colesterol Total y LDL Prot C reactiva de alta sensibilidad
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
El tto optimo sigue siendo un punto de continuo estudio
Debido a la naturaleza aterotrombotica existe amplio consenso sobre el uso de antiagregacion y tto antitrombótico Antiagregacion con Aspirina o AntiADP (Clopidog Antitromb: Heparinas, inhibidores de trombina
En todos los tipos de SCA se lleva a cabo tto con O2, nitroglicerina y analgesia, salvo contraindicación.
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
BetaBloqueantes Estándar en tto cronico postIAM
Evidencias recientes recomiendan ser cautos con el inicio agudo de BB i.v. en pacientes con SCA por el riesgo de empeoramiento del cuadro de shock.
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
Estatinas Reduccion LDL-col y PCR alta S Efectiva para prevencion primaria de
eventos coronarios Reducen el riesgo de mortalidad y
eventos cardiacos mayores post SCA IECA Cese Tabaco
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
IAM con ST Objetivo: Reperfusión urgente
Base del tto Minimiza la extensión de la necrosis Angioplastia 1ª vs Trombolisis
ACP modalidad de 1ª elección si disponibilidad Mejoria de resultados frente a trombolisis si se
instaura rapidamente (Lancet 2003) Si ACP no posible, se ofrecera trombolisis a los
candidatos apropiados BIAC
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
Angina inestable ó IAM sin ST No se programa reperfusión urgente Se debe hacer estratificacion del riesgo Estrategia de revascularizacion precoz
Guías ACC/AHA 2007 Angina recurrente o isquemia en reposo sin
grandes esfuerzos a pesar de tto medico intensivo
Niveles elevados de biomarcadores cardiacos TropT o TropI
SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento
Estrategia de revascularizacion precoz Guías ACC/AHA 2007
Depresion ST de novo o presumiblemente nueva Signos/sintomas de fallo cardiaco Regurgitacion mitral nueva o empeoramiento Hallazgos de mal pronostico en pruebas no invasivas Inestabilidad hemodinamica Taquicardia ventricular sostenida ACP en los ultimos 6 meses By pass coronario anterior Score de alto riesgo FE VI < 40%
SCA Perioperatorio Epidemiología
Incidencia estimada del IAM perioperatorio Incidencia combinada total 2,5% para pacientes
>40 a no seleccionados Pacientes de alto riesgo con screenings
frecuentes: troponinas elevadas postop del 25% Índices Pronósticos de Riesgo Cardiaco
Goldman 1977 Lee 1999 ACA/AHA Guidelines 2007
SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio Goldman criteria: 9 factores independientes
de riesgo 3er ruido cardiaco o distension venosa yugular IAM reciente Extrasistolia ventricular frecuente Extrasistolia auricular o ritmos distintos del SA Edad > 70 años Intervenciones intraperitoneales, intratoracicas o
aorticas Estenosis aortica Cirugias emergentes Mal estado general
Goldman L. Caldera DL. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977; 297(16)
SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio
Lee et al: Revised Cardiac Risk Index Poblacion > 50 a Cirugías no cardiacas y no urgentes 6 FR
Cirugias de alto riesgo Hª de cardiopatia isquemia previa Clinica de ICC Antecendentes de ACVA TTo preop con Insulina Creat preop > 2.0 mg/dl
SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio
Lee et al: Revised Cardiac Risk Index Resultados
0 FR: Riesgo 0.4% 1-2 FR: Riesgo 0.9% 3 FR: Riesgo 7% >3 FR: Riesgo 9%
Lee TH. Marcantonio ER. Derivation and prospective validationof a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100(10)
SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio
ACC/AHA Guidelines Siguen el esquema de Lee et al,
diferenciando los pacientes en distintos niveles de riesgo
Modificación perioperatoria del riesgo
Revascularización preoperatoria Retrasar cirugía hasta mejoría del evento agudo
coronario Guias ACC/AHA: cualquier paciente con IAM reciente o
activo, ICC descompensada, arritmias mal controladas o lesión valvular severa se clasifican como Proceso Activo, requiriendo la optimización de su situación antes de someterse a cirugía no emergente
Stent coronario Retrasar la cirugía hasta completar el mínimo de tiempo
recomendado para el tto dual antiplaquetario Stent metálico no recubierto 30-45 días Stent liberador farmaco 1 año
Modificación perioperatoria del riesgo Revascularización preoperatoria
Enfermedad coronaria estable La revascularización o el estudio invasivo
no estan indicados en estos pacientes, salvo otro causa de indicación
Causa de no beneficio: Papel de la ruptura aguda de la placa
El tto debe dirigirse en la estabilizacion de placas vulnerables y la minimizacion del estrés qx sobre dichas placas
Una excepcion podría ser la lesión crítica sobre TCI
Modificación perioperatoria del riesgo: Manejo médico Betabloqueantes
Tema de mucho interés actual y de importancia creciente
Pacientes alto riesgo: estudios demuestran reducción riesgo IAM periop.
Precaución: el uso de dosis elevadas el dia de cirugia podria incrementar la tasa de mortalidad general y de ACVA, a pesar de reducir los IAM
Las guía recientes recomiendan: Continuación del tto perioperatorio en caso de
BB crónico Pacientes con enferm coronaria podrían
beneficiarse de dosis tituladas de BB en el contexto de un manejo hemodinámico riguroso
Modificación perioperatoria del riesgo: Manejo médico
Estatinas Rol sobre eventos cardiacos periop por el
efecto pleiotrópico sobre la estabilizacion de la placa y la atenuacion de la inflamacion, aparte de sus efectos sobre colesterol
Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto
Requiere colaboración estrecha equipo anestesia y cirugía
Objetivo pral: reducir exposición del paciente a estresores hemodinámicos La primera opción a valorar debe ser
siempre el aplazamiento o suspensión de la cirugía
Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto
El equipo qx debe conocer el tto del SCA e iniciarlo tan pronto como se posible El conocimiento preciso del manejo gral del SCA haran
que el anest trate correctamente esta situación. Requiere que el anest lleve a cabo:
Maximización de la oxigenación miocardica Minimizar el trabajo cardiaco Mantenimiento de la hemodinámica Tto de arritmias Iniciar aspirina tan pronto riesgo sangrado bajo
Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto Shock Cardiogénico:
Situación de baja presión sistémica que no responde a fluidoterapia, en el contexto de presiones de llenado altas, con bajo gasto cardíaco y signos de hipoperfusión tisular.
Balón IntraA ContraP Pacientes que no respondan rapidamente a
medidas farmacológicas (mientras no haya IAo significativa)
Puente hasta revascularización o asistencia ventricular permanente
Medida clase I ACC/AHA