Anestesia en odontología - Diego Esquivel, Universidad Nacio

ANESTESIA EN ODONTOLOGIA

Autor Dr Diego L Esquivel

Capiacutetulo 1

o Leccion 1Introduccioacuten o Leccioacuten 2Neuronas

Capiacutetulo 2

o Leccioacuten 1 Introduccioacuten o Leccioacuten 2 Quiacutemica o Leccioacuten 3 Mecanismo de accioacuten o Leccioacuten 4 Componentes de la solucioacuten anesteacutesica o Leccioacuten 5 Vasoconstrictores o Leccioacuten 6 Preservativos o Leccioacuten 7 Electrolitos o Leccioacuten 8 Calculo de la dosificacioacuten en miligramos o Leccioacuten 9 Dosis maacutexima o Leccioacuten 10 Anestesicos locales comerciales

Capiacutetulo 3

o Leccioacuten 1 Introduccioacuten o Leccioacuten 2 El tejido o Leccioacuten 3 La velocidad de administracioacuten o Leccioacuten 4 La difusioacuten

Capiacutetulo 4

o Leccioacuten 1 Introduccioacuten o Leccioacuten 2 Historia cliacutenica o Leccioacuten 3 Posicioacuten del paciente

Capiacutetulo 5

o Leccioacuten 1 Introduccioacuten o Leccioacuten 2 Jeringas de aspiracioacuten

Capiacutetulo 6

o Leccioacuten 1 Introduccioacuten o Leccioacuten 2 Origen aparente o Leccioacuten 3 Nervio oftaacutelmico o Leccioacuten 4 Nervio maxilar superior o Leccioacuten 5 Nervio maxilar inferior

Principal

capitulo 2

1 CONDUCCION NERVIOSA

11 INTRODUCCION

El sistema nervioso perifeacuterico estaacute subdividido aferente y eferente siendo el encargado de transmitir la informacioacuten desde los receptores perifeacutericos hasta el sistema nervioso central

Dichos receptores son ceacutelulas nerviosas a las que se denominan neuronas aferentes sensoriales y son las que primero reciben la informacioacuten de entrada El sistema eferente consiste en neuronas motoras o eferentes que transportan la informacioacuten en forma de impulsos desde el sistema nervioso central hasta los muacutesculos y glaacutendulas

12 NEURONAS

Es la ceacutelula que constituye la unidad estructural y funcional del sistema nervioso

121 Estructura

En las neuronas se distinguen tres partes

Cuerpo celular

Dendritas

Axoacuten

FIGURA 1 Estructura de una neurona Se muestra una neurona multipolar completa las flechas indican la direccioacuten en la que viaja el impulso nervioso

1211 Cuerpo celular o pericarioacuten

Contiene nuacutecleo y nucleolo claramente delimitados los cuales estaacuten rodeados por citoplasma granuloso donde se observan ademaacutes mitocoacutendrias aparato de Golgi neurofibrillas y cuerpos de Nissl o sustancia cromatoacutefila (pequentildeas cisternas de retiacuteculo endoplasmaacutetico granuloso) cuya funcioacuten es la siacutentesis de proteiacutenas necesarias para conservar y regenerar las ramificaciones de la neurona y renovar las sustancias quiacutemicas que participan en la transmisioacuten de los impulsos nerviosos desde una neurona a otra

1212 Dendritas

Son prolongaciones muy ramificadas de las cuales cada neurona suele poseer varias y de manera tiacutepica contienen cuerpos de Nissl y mitocondrias

La funcioacuten de las dendritas es la de transmitir los impulsos hacia el cuerpo del neurocito

httpwwwvirtualunaleducocursosodontologia52222leccionescapitulo1htm (1 de 5)30032008 120709 pm

Principal

1213 Axoacuten o cilindro eje

Unico con una o maacutes ramas colaterales y terminan en muchos filamentos ramificados llamados telodendrones

Por lo general el axoacuten se origina del cuerpo celular en forma de una pequentildea elevacioacuten coacutenica a la que se denomina conoaxoacutenico El axoacuten contiene mitocondrias y neurofibrillas su citoplasma recibe el nombre de axoplaacutesma estaacute rodeado por una membrana plasmaacutetica o axolema La funcioacuten es la de conducir los impulsos desde el pericarioacuten hacia otra neurona de los tejidos

Los axones variacutean tanto en longitud como en diaacutemetro aspecto que tiene intereacutes porque el diaacutemetro de los cilindros ejes se relaciona con la velocidad de conduccioacuten de los impulsos En general cuanto mayor es el diaacutemetro maacutes raacutepida seraacute la conduccioacuten

122 Clasificacioacuten

La clasificacioacuten de las neuronas tiene como base dos criterios estructura y funcioacuten

1221 Clasificacioacuten estructural

La clasificacioacuten estructural se basa en la cantidad de prolongaciones de la ceacutelula nerviosa y pueden ser (Figura 2)

Neuronas multipolares Generalmente motoras poseen varias dendritas y un solo axoacuten y las maacutes numerosas del enceacutefalo y la meacutedula espinal

Neuronas bipolares Tienen una dendrita y un axoacuten se las observa en la retina oiacutedo interno y el aacuterea olfatoria

Neurona unipolar Se originan en el embrioacuten como neuronas bipolares pero durante su desarrollo las dos ramificaciones se fusionan a corta distancia del cuerpo celular

Esta prolongacioacuten se divide en dos ramas una central que va a terminar en la sustancia gris del sistema nervioso central y otra perifeacuterica que va a receptores sensoriales ambas cumplen las funciones del axoacuten y la dendrita Las neuronas unipolares son las tiacutepicas de los ganglios de la raiacutez posterior de los nervios espinales y de los nervios sensitivos asociados con los pares craneanos (Figura 2)

1222 Clasificacioacuten funcional

La clasificacioacuten funcional de las neuronas tiene como base la direccioacuten en la que transmiten los impulsos

Neuronas sensitivas o aferentes transmiten los impulsos nerviosos desde receptores cutaacuteneas oacuterganos de los sentidos o receptores viscerales hasta el sistema nervioso central

Figura 2 Clasificacioacuten de las neuronas seguacuten su estructura y funcioacuten AUnipolar BInternuncial CMultipolar

Neuronas motoras o eferentes conducen impulsos desde el sistema nervioso central hasta los efectores que son muacutesculos o glaacutendulas

Neuronas de asociacioacuten o internunciales transmiten los impulsos desde las neuronas sensoriales a las motoras y se localizan en el sistema nervioso central

123 Fibra nerviosa

El teacutermino fibra nerviosa se aplica a un axoacuten y sus vainas Muchos axones en particular del sistema nervioso perifeacuterico son de gran longitud estaacuten recubiertos por una cubierta de fosfoliacutepidos segmentada de color blanco y dispuesta en varias capas a la que se denomina vaina de mielina tales cilindroejes

Principal

reciben el nombre de mieliacutenicos y los que no poseen dicha vaina se denominan amieliacutenicos La mielina da origen al color de la sustancia blanca de los nervios el enceacutefalo y la meacutedula espinal

Las ceacutelulas de Schwann o neurolemocitos son ceacutelulas aplanadas que se localizan a lo largo del axoacuten producen mielina Las ceacutelulas de la olingodendroglia forman las tuacutenicas de mielina alrededor de las fibras nerviosas centrales entre ellas las localizadas en el enceacutefalo y meacutedula espinal

Las ceacutelulas de Schwann se depositan sobre el axoacuten lo rodean dando varias vueltas al axoacuten al hacerlo el citoplasma y el nuacutecleo se desplazan hacia la capa maacutes externa las capas internas estaacuten compuestas por la membrana de la ceacutelula de Schwann y constituyen la vaina de mielina (Figura 3) cuya funcioacuten es la de aumentar la velocidad de conduccioacuten del impulso nervioso aislar y proteger el axoacuten

Figura 3 Etapa de la formacioacuten de la vaina de mielina y el neurilema por parte de la ceacutelula de Schwann

el neurilema o vaina de Schwann es la capa citoplasmaacutetica perifeacuterica de la ceacutelula de Schwann que contiene el nuacutecleo de esta uacuteltima y rodea la vaina de mielina estaacute presente solo en las fibras del sistema nervioso perifeacuterico y su funcioacuten es la de participar en la regeneracioacuten de cilindroejes lesionados A intervalos regulares existen espacios amieliacutenicos entre las vainas que se denominan nodos de Ranvier

1231 Nervios

Reciben el nombre de nervios las prolongaciones de las neuronas aferentes y eferentes estaacuten dispuestos en fasciacuteculos y forman parte del sistema nervioso perifeacuterico Los componentes funcionales de los nervios son las fibras nerviosas que se agrupan de la siguiente manera

Somaacuteticas aferentes conducen impulsos desde la piel muacutesculos esqueleacuteticos y las articulaciones hacia el sistema nervioso central

Somaacuteticas eferentes transmiten impulsos desde el sistema nervioso central hacia los muacutesculos esqueleacuteticos lo cual da origen a su contraccioacuten

Somaacuteticas viscerales transmiten impulsos provenientes de las viacutesceras y las paredes de los vasos sanguiacuteneos al sistema nervioso central

Aferentes viscerales forman parte del sistema nervioso autoacutenomo por lo que se les denomina fibras autoacutenomas conducen los impulsos que se originan en el sistema nervioso central y llegan al muacutesculo liso y cardiaco y a las glaacutendulas

1232 Envolturas de las fibras nerviosas perifeacutericas (Figura 4)

Figura 4 A Seccioacuten transversal a traveacutes de un nervio perifeacuterico que contiene fasciacuteculos B Porcioacuten ampliada de (A) mostrando las envolturas de las fibras nerviosas

Los haces nerviosos que constituyen los nervios perifeacutericos contienen tanto fibras mieliacutenicas como amieliacutenicas

En la parte exterior de cada ceacutelula de Schwann existe una membrana basal y dentro de ella estaacuten insertadas las delicadas fibras reticulares y colaacutegenas que constituyen el endoneuro de cada fibra nerviosa difiacutecilmente visible al microscopio de luz Alrededor de cada fasciacuteculo de fibras nerviosas existe una vaina de tejido conjuntivo el perineuro que forma una barrera a la penetracioacuten La superficie interna de esta vaina constituye el epitelio perineural que consta de varias capas de ceacutelulas La parte externa tambieacuten estaacute formada por varios estratos de laminillas de tejido conjuntivo

Envolviendo todos estos fasciacuteculos y formando la vaina externa de tejido conjuntivo del nervio entero estaacute el epineuro que aiacutesla el nervio del tejido circundante

Principal

Los nervios perifeacutericos estaacuten vascularizados por una red de vasos (vaso nervorum) Las arterias se dividen en ramas ascendentes y descendentes en el epineuro donde se subdividen en arteriolas y precapilares estos forman ramas laterales que a su vez se subdividen repetidamente y por uacuteltimo se anastomosan dando lugar a una red vascular terminal dentro del vaso

124 Fisiologiacutea de los nervios perifeacutericos

Con la afinidad de comprender la conduccioacuten del impulso nervioso es necesario familiarizarse con los significados de los siguientes teacuterminos

1241 Diferencia de potencial Diferencia eleacutectrica o gradiente eleacutectrico se llama a la diferencia entre cantidades de carga eleacutectrica que se encuentra en dos puntos La diferencia de potencial es una forma de energiacutea potencial una fuerza que tiene el poder de mover iones de carga positiva cuesta abajo por un gradiente eleacutectrico esto es desde un punto con carga positiva superior hasta un punto con carga negativa inferior La magnitud de la diferencia de potencial se divide en voltios o milimoltios

1242 Membrana polarizada Membrana cuyas superficies exterior e interior tienen cantidades iguales de carga eleacutectrica No existe diferencia de potencial a traveacutes de una membrana despolarizada

1243 Potencial de reposo Diferencia de potencial que existe a traveacutes de la membrana de una neurona su membrana actuacutea como una barrera muy delgada (50 - 100 Ao) entre los liacutequidos intra y extra celular Los iones de sodio (Na + ) y de cloro (Cl -) estaacuten maacutes concentrados en el fluido extra celular y los iones de potasio (K +) y proteiacutenas (An) estaacuten maacutes concentrados en el interior (axoplasma) el potencial a traveacutes de la membrana alcanza valores entre -70 y -90 milivoltios

1244 Potencial de accioacuten Diferencia de potencial que existe a traveacutes de la membrana de una neurona cuando esta se encuentra conduciendo impulsos es decir cuando es activa Si el estiacutemulo que se aplica a un axoacuten disminuye el potencial de la membrana hasta un nivel criacutetico (nivel de descarga umbral) se produce un breve fenoacutemeno eleacutectrico el potencial de accioacuten sin disminuir como una onda continua

1245 Estiacutemulo Es todo cambio del medio ambiente que tiene intensidad suficiente para originar un impulso nervioso

1246 Excitabilidad Capacidad de respuesta de las ceacutelulas nerviosas a los estiacutemulos y la de transformarlos en impulsos nerviosos

1247 Secuencia de acciones de la excitacioacuten nerviosa La secuencia de acciones despueacutes de la excitacioacuten es la siguiente (Figura 5)

Primero ocurre una fase relativamente lenta de despolarizacioacuten durante la cual el potencial eleacutectrico del interior de la ceacutelula se hace progresivamente menos negativo debido al aumento de la permeabilidad de la membrana celular lo que se manifiesta inicialmente por el flujo hacia el interior de iones de sodio la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la membrana se alcanza un valor criacutetico que se denomina potencial de umbral o nivel de descarga invirtieacutendose el potencial de membrana o sea el interior se vuelve positivo y el exterior se vuelve negativo

Figura 5 el esquema superior representa el estado polarizado de una fibra nerviosa cuando no conduce impulsos Los esquemas inferiores representan la conduccioacuten de un impulso nervioso onda autopropagante de negatividad o potencial de accioacuten que se desplaza a lo largo de la membrana

Una vez que ha ocurrido la despolarizacioacuten se dice que se inicioacute un impulso nervioso o que existe un potencial de accioacuten que dura en promedio un milisegundo y el punto estimulado en el exterior de la membrana que posee carga negativa enviacutea una corriente eleacutectrica al punto positivo (todaviacutea polarizado) adyacente a eacutel Esta corriente local hace que se invierta el potencial de la parte adyacente de la membrana desde -70mV hasta +30mV pasando por cero proceso que se repite una y otra vez hasta que el impulso nervioso ha viajado a lo largo de la fibra nerviosa La despolarizacioacuten y la inversioacuten del potencial duran solo unos 05 milisegundos

Principal

En el momento en que el impulso ha pasado de un punto de la membrana al siguiente el primero se repolariza es decir se estabelce su potencial de reposo o sea el cambio de +30mV hasta -70mV producieacutendose la salida de los iones de sodio y la entrada de los de potasio que ocurre en contra de un gradiente de concentracioacuten siendo un proceso de transporte activo que necesita de energiacutea (bomba de sodio y potasio) la energiacutea se obtiene mediante el metabolismo de oxidacioacuten del A + P (adenosiacutentrifosfato)

Sin embargo los iones de potasio terminan por regresar al interior de la ceacutelula siguiendo el gradiente electrostaacutetico que existe en reposo y que no requiere aporte de energiacutea (Figura 6)

Figura 6 esquema que representa el mecanismo activo de la bomba de sodio y potasio durante el proceso de repolarizacioacuten

Como resultado de todo este mecanismo la neurona estaacute preparada para recibir otro estiacutemulo y transmitirlo de la misma manera De hecho en tanto no ocurra la repolarizacioacuten la neurona no podraacute transmitir impulsos

El lapso durante el cual ocurre la recuperacioacuten de la membrana recibe el nombre de periacuteodo refractario

1248 Conduccioacuten saltatoria (Figura 7) Hasta ahora solo hemos analizado la transmisioacuten de los impulsos nerviosos por fibras amieliacutenicas en las mieliacutenicas la conduccioacuten es diferente la vaina de mielina que rodea la fibra contiene una sustancia lipotroteiacutenica que no conduce electricidad formando una capa aislante alrededor de la fibra sin embargo la vaina estaacute interrumpida a intervalos regulares por los nodos de Ranvier en los que ocurre la despolarizacioacuten

Figura 7 Conduccioacuten saltatoria La conduccioacuten del impulso en una fibra nerviosa se produce cuando un circuito local salta de nodo a nodo

Cuando la fibra mieliacutenica conduce un impulso este despolariza la membrana en la cercaniacutea del primer nodo de Ranvier continuacutea por afuera de la vaina hasta el siguiente nodo y asiacute sucesivamente o sea que el impulso salta de un nodo al otro aumentando de manera notable la velocidad de transmisioacuten y el impulso viaja con mucha mayor rapidez que la alcanzada en la despolarizacioacuten de las fibras amieliacutenicas a igualdad de diaacutemetros Ademaacutes la conduccioacuten saltatoria evita la despolarizacioacuten de muchas aacutereas de la membrana por lo que resulta innecesario el funcionamiento de la bomba de sodio y potasio permitieacutendole a la neurona ahorrar energiacutea

capitulo 2

Principal

capitulo 1 capitulo 3

2 ANESTESICOS LOCALES

21 INTRODUCCION

Los anesteacutesicos locales son los compuestos orgaacutenicos lipido solubles maacutes utilizados en la praacutectica de la odontologiacutea

Esto ha llevado a que se descubran varios anesteacutesicos locales pero pocos han encontrado aceptacioacuten en su uso cliacutenico por lo que se continuacutea buscando el faacutermaco ideal

En la forma en que se emplean en odontologiacutea los anesteacutesicos locales son medicamentos que bloquean la conduccioacuten nerviosa en forma reversible cuando se aplican localmente a las fibras nerviosas perifeacutericas en concentraciones adecuadas La aplicacioacuten del anesteacutesico local a la fibra nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente alcance los cilindroejes individuales en la concentracioacuten adecuada para bloquear la conduccioacuten nerviosa sin producir toxicidad local o sisteacutemica

La mayoriacutea de los anesteacutesicos locales disponibles possen estas caracateriacutesticas y difieren solo en ciertos factores como son la potencia el inicio de la accioacuten duracioacuten y toxicidad la compresioacuten razonal de estas acciones y diferencias se basa en la consideracioacuten de la quiacutemica la absorcioacuten mecanismo de accioacuten metabolismo efectos colaterales etc

22 QUIMICA

La cocaiacutena es el uacutenico anesteacutesico local que no es sinteacutetico extraido de las hojas de la planta de erytroxylon coca por primera vez en 1860 por Albert Niemann utilizado en forma de solucioacuten oftaacutelmica en 1884 por Karl Koller y realizado el primer bloqueo al nervio dentario inferior en 1885 por William Halsted

La cocaiacutena es un alcaloacuteide cuya formulacioacuten quiacutemica es el eacutester metil-benzoilo de ecgonina (Figura 8) La cocaiacutena es un anesteacutesico toacutepico muy eficaz aunque se emplea rara vez en odontologiacutea debido a los problemas de adiccioacuten y toxicidad

Esteres del aacutecido benzoacuteico

(La imagen estaacute en el documento)

Figura 8 Cocaiacutena

Todas las bases anesteacutesicas utilizadas hoy en diacutea son productos sinteacuteticos del laboratorio de quiacutemica orgaacutenica Los anesteacutesicos locales sinteacuteticos se incluyen en dos grupos principales (Figura 9)

Los que estaacuten ligados a un eacutester Los que estaacuten ligados a una amida

Esta diferencia quiacutemica produce importantes desigualdades farmacoloacutegicas entre ambos grupos en

Principal

particular con relacioacuten a su metabolismo duracioacuten y efectos colaterales

La molecula del anesteacutesico local puede dividirse tambieacuten en tres partes (Figura 9)

Una cadena lipofiacutelica aromaacutetica Una cadena intermedia esteroamida Un grupo hidroacutefilo amino secundario o terciario

Los cambios en cualquiera de estas tres partes de la moleacutecula pueden producir modificaciones en la potencia duracioacuten de la accioacuten o toxicidad del medicamento

NUCLEO AROMATICO LIPOFILICO

CADENA INTERMEDIA

GRUPO AMINO HIDROFILICO

R -Ester

dibujitoDibujito

R -Amida

DibujitoDibujito

Figura 9 Foacutermulas estructurales para los anesteacutesicos locales tipos eacutester y amida

El reconocimiento de estas caracteriacutesticas de la quiacutemica de los anesteacutesicos locales tambieacuten es uacutetil para comprender algunos factores implicados en su absorcioacuten y penetracioacuten a las fibras nerviosas El grupo lipoacutefilo aromaacutetico hace a la moleacutecula faacutecilmente soluble en los liacutepidos de la vaina nerviosa y de las membranas celulares La cadena intermedia es relativamente uniforme en los agentes que se emplean hoy en diacutea excepto por la variacioacuten del grupo estero amida

El grupo amino convierte a los anestesicos locales en aminas baacutesicas deacutebiles con un PKa de 7 a 9 y baja solubilidad en agua al PH fisioloacutegico sin embargo las soluciones en agua de una potencia hasta un 4 pueden prepararse agregando aacutecido clorhiacutedrico para obtener un PH de 60 menos y su estabilizacioacuten en la solucioacuten

En consecuencia las soluciones para inyeccioacuten se proporciona como sal de clorhidrato en tanto que los anesteacutesicos locales en forma de pomada que emplean un medio lipoacutefilo contienen la forma de amina libre del anesteacutesico local

En los compuestos de tipo eacutester que se usan actualmente la cadena lipoacutefila aromaacutetica la proporciona el aacutecido para amino benzoacuteico tal es el caso de la procaiacutena (Novocaiacutena R) (Figura 10)

Esteres del aacutecido para amino benzoacuteico

dibujito

Figura 10 Procaiacutena

La sustitucioacuten del grupo para amino por una cadena alifaacutetica tal como el grupo butil en la tetracaiacutena (Pontocaiacutena R ) aumenta la potencia duracioacuten y toxicidad

Principal

En la mayoriacutea de los agentes del tipo amida como la lidocaiacutena (Xilocaiacutena R) (Figura 11) mepivacaiacutena (Carbocaiacutena R) la xilidina constituye la cadena lipofiacutelica aromaacutetica

Dibujito

Figura 11 Lidocaiacutena

En la mepivacaiacutena y la bupivacaiacutena la porcioacuten central alifaacutetica y la amina terciaria se encuentran englobados en un anillo de piperidina siendo estructuralmente la diferencia entre estos dos anesteacutesicos la modificacioacuten del grupo metilo por un butilo en el anillo de piperidina (Figura 12)

Amidas derivadas de Xilidina

Dibujito

Figura 12 A Bupivacaiacutena B Mepivacaiacutena

La tolvidina reemplaza la xilidina en el anesacutetesico local amida conocido como prilocaiacutena (Citanest R) (Figura 13)

Amida derivado de la tolvidina

Dibujito

Figura 13 Prilocaiacutena

221 Amortiguadores

Los seres vivos disponen de unos mecanismos capaces de regular la concentracioacuten de H+ que se llaman sistemas amortiguadores tampones o buffers Estos sistemas pueden liberar hidrogeniones cuando faltan en le medio y pueden caprtarlos cuando estaacuten en exceso manteniendo la concentracioacuten de H+

aproximadamente constante

En la praacutectica la utilizacioacuten sistemaacutetica de estas concentraciones bajiacutesimas de hidrogeniones supone una grave incomodidad en el caacutelculo numeacuterico por lo que se recurre a una forma abreviada de expresarlas conocida como pH que se define como el logariacutetmo de la concentracioacuten de hidrogeniones [H+] con el signo cambiado pH = -log[H+] Los medicamentos que son aacutecidos o bases deacutebiles atraviezan las membranas bioloacutegicas solo en forma no ionizada a base

Con el objeto de simplificar el estudio de la foacutermula de anesteacutesico local se escribiera R = N donde R representa todas las posiciones de sustitucioacuten del nitroacutegeno de la amina la foacutermula R= N tambieacuten representa la forma base o no ionizada del medicamento cuando reacciona con aacutecido clorhiacutedrico se produce la forma ionizada como se muestra en la siguiente ecuacioacuten

R = N + H+ + cl-

Principal

Para los aacutecidos y bases deacutebiles maacutes usuales los valores de k (grado de disociacioacuten o fraccioacuten desociada de un aacutecido o base deacutebil) suelen ser muy bajos En consecuencia se recurre a utilizar el Pk concepto que se define por analogiacutea con el pH como el logariacutetmo de k con el signo cambiado Pk = -log k

En la escala del Pk los aacutecidos deacutebiles suelen tener valores inferiores a 7 y las bases deacutebiles superiores a 7 por lo tanto puede definirse el Pk como el nivel de pH en el cual el 50 de aacutecido de una droga se disocia oacute el 50 se ioniza la proporcioacuten entre la forma no ionizada R = N y la forma ionizada R = NH+En cualquier solucioacuten especiacutefica depende de la concentracintildeoacuten de iones de hidroacutegeno y de la constante de ionizacioacuten de la reaccioacuten k donde

foacutermula

la concentracioacuten de iones de hidroacutegeno puede expresarse en la forma de pH convencional y la de k en la forma equivalente a Pk en esta ecuacioacuten de manera que

foacutermula

la proporcioacuten entre la forma no ionizada y la ionizada puede obtenerse faacutecilmente reordenando la ecuacioacuten de Henderson -Hasselbalch para amortiguador formado por una base deacutebil y su sal de aacutecido fuerte

Foacutermula

Por lo tanto cuando el pH de una solucioacuten es igual al Pk la proporcioacuten entre la forma no ionizada y la ionizada seraacute de uno (antilogariacutetmo 0 = 1) en consecuencia la forma no ionizada Se encuentra en un 50 y la amortiguacioacuten maacutexima Cuando el pH se encuentra una unidad por debajo del Pk y el efecto anesteacutesico seraacute maacutes raacutepido ya que el nuacutemero de moleacuteculas de la forma base es mayor

La ecuacioacuten para las disoluciones tampon es uacutetil para comparar los anesteacutesicos locales con diferentes valores de Pk en teacuterminos de la proporcioacuten del agente que se encuentra presente en forma no ionizada a un pH dados (Cuadro 1)

Cuadro 1 Distribucioacuten porcentual de las formas ionizasdas de lidocaiacutena y procaiacutena a diferentes valores de pH

LIDOCAINA (Pk 785) PROCAINA (Pk 893)

No ionizada Ionizada

60 1 99 01 99971 15 85 15 98574 26 74 29 97180 58 42 105 895

En la figura se ilustra la importancia de la relacioacuten entre las formas no ionizadas y ionizadas para producir anestesia local

Principal

No hay dibujo

Figura 14 Relacioacuten de las formas ionizadas y no ionizadas de la lidocaiacutena en la produccioacuten de la anestesia local

Si una solucioacuten de clorhidrato de lidocaiacutena en el cartucho tiene un pH de 6 entonces soacutelo el 1 de la lidocaiacutena se inyecta en forma no ionizada Sin embargo al mezclarse esa solucioacuten con el liacutequido extracelular amortiguado a un pH de 74 la proporcioacuten de la forma no ionizada disponible en el aacuterea de la inyeccioacuten es limitada entonces el pH de esta zona puede caer debajo de la normal por lo menos durante un corto tiempo por ejemplo el amortiguador principal en el liacutequido extracelular es el bicarbonato puede calcularse que 1mL de solucioacuten de clorhidrato de lidocaiacutena con pH de 6 puede reducir el pH de 1mL de liacutequido extracelular amortiguado con el cual se mezcla inicialmente disminuyendo el pH de 74 a un 15 en un pH de 72

Esta disminucioacuten es transitoria debido a la raacutepida disponibilidad de un mayor volumen (maacutes de 1mL) de liacutequido extracelular amortiguado y el raacutepido movimiento del bicarbonato adicional al aacuterea y la eliminacioacuten del aacutecido carboacutenico excesivo se realiza en forma de bioacutexido de carbono por los pulmones tal como se representa en el siguiente grupo de ecuaciones

Foacutermula pag31

la formacioacuten de la base libre o forma no ionizada permite la difusioacuten del anesteacutesico local a traveacutes de la membrana nerviosa donde entonces se disocia en una forma cargada o ionizada

foacutermula pag 32

se piensa que la forma cargada de la moleacutecula del anesteacutesico local es la responsable del bloqueo nervioso La cantidad de CO2 y por lo tanto la concentracioacuten del H2CO3 en sangre se puede modificar raacutepida y

eficazmente variando la ventilacioacuten pulmonar

HCO3 = CO2 + H2O

Las soluciones anesteacutesicas son aacutecidas pH = 3 ndash 6 por lo ya mencionado maacutes la adicioacuten de preservativos para proteger el vasoconstrictor Con el anaacutelisis anterior se podriacutea pensar que lo maacutes conveniente para las soluciones anesteacutesicas seriacutea ajustarlas a un pH de 74 esto en la praacutectica no es tenido en cuenta debido a que los anesteacutesicos locales son menos solubles y los vasoconstrictores menos estables a este pH

Otra relacioacuten importante estaacute dada pH y el volumen de la solucioacuten anesteacutesica un volumen mayor en las teacutecnicas intraorales puede disminuir auacuten maacutes el pH del aacuterea inyectada de manera que por lo menos parte del anesteacutesico local adicional no se convertiriacutea a la forma no ionizada necesaria para penetrar a la fibra nerviosa no debemos pensar que al aplicar un mayor volumen algo en alguna forma llegaraacute al lugar apropiado Asiacute mismo el pH tambieacuten se relaciona con el problema de tener buena anestesia en las aacutereas de tejidos infectados la infeccioacuten se acompantildea por una reduccioacuten del pH del liacutequido extracelular debido a la interrelacioacuten microorganismos ndash hueacutesped reduciendo el pH de 74 a valores inferiores con la consecuente disminucioacuten de la eficacia anesteacutesica

23 MECANISMO DE ACCION

La mejor forma de describir la secuencia de cambios en el cilindroeje despueacutes de la aplicacioacuten de un

Principal

agente anesteacutesico local consiste en seguir la secuencia de los cambios electrofiacutesioloacutegicos El primer efecto que se observa es un aumento en el umbral para la estimulacioacuten eleacutectrica eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulacioacuten eleacutectrica eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulacioacuten eleacutectrica esto va seguido por una reduccioacuten en la disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten y finalmente la suspensioacuten de la propagacioacuten del impulso en su totalidad

El lugar de accioacuten de los anesteacutesicos locales es la membrana del axoacuten en receptores especiacuteficos de la membrana localizados en los canales de sodio tales estructuras se cree se encuentran en las superficies interna y externa de la membrana nerviosa Los anesteacutesicos locales utilizados interactuacutean con los receptores internos combinaacutendose con ellos para disminuir la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio (producieacutendose tambieacuten una pequentildea disminucioacuten en la conduccioacuten del potasio) terminaacutendose la relacioacuten existente entre el calcio y los iones de sodio en la membrana nerviosa (de hecho la liberacioacuten del contenido de calcio puede producir un aumento en la permeabilidad del sodio) El anesteacutesico local compite con el calcio y previene el inicio de la conduccioacuten nerviosa (Figura 15)

No hay dibujo

Figura 15 Mecanismo de accioacuten de los anesteacutesicos locales Relacioacuten de los canales de Na+ y K+ con el calcio en la conduccioacuten nerviosa

La forma de accioacuten de los anesteacutesicos locales estaacute determinado por las dos formas existentes en la solucioacuten la base libre R equiv N y la catioacutenica o ionizada R equiv NH+ El equilibrio de estas dos formas se determina principalmente por el pH de la solucioacuten y el Pka de la sustancia anesteacutesica La proporcioacuten de base libre penetra las membranas bioloacutegicas con maacutes facilidad y la fraccioacuten ionizada es la forma activa que compite en calcio por el receptor producieacutendose la permeabilidad al sodio (Figura 14)

231 Inicio del bloqueo

Las propiedades fisioquiacutemicas de los anesteacutesicos locales son en gran parte los responsables del inicio del bloqueo Los anesteacutesicos locales con elevada solubilidad en liacutepidos y bajo iacutendice de Pka (Cuadro 2) Inician la accioacuten de bloqueo maacutes raacutepidamente lo que significa que es la forma baacutesica la dominante en un pH fisioloacutegico asiacute mismo los anesteacutesicos locales maacutes eficaces es un pH tisular bajo (por ejemplo en caso de inflamacioacuten) son los de maacutes bajo valor Pka

Cuadro 2 Valor Pka para los anesteacutesicos locales

AGENTE Pka ACCIONMepivacaiacutena 76 Raacutepida

Lidocaiacutena 77 RaacutepidaEtidocaiacutena 77 RaacutepidaPrilocaiacutena 79 Raacutepida

Al considerar el proceso de la anestesia local de un tronco nervioso o un cilindroeje simple es uacutetil el concepto de la concentracioacuten miacutenima de un anesteacutesico Esta puede definirse como la concentracioacuten maacutes pequentildea de componente no ionizado que puede bloquear al nervio dentro de un tiempo razonable por ejemplo cinco minutos La concentracioacuten miacutenima refleja la potencia intriacutenseca de un anesteacutesico esta potencia estaacute relacionada con diversas propiedades fiacutesico ndash quiacutemicas que incluyen la actividad vasodilatadora (Cuadro 3) la difusioacuten tisular y la liposolubilidad es el principal determinante individual de la potencia del anesteacutesico local (Figura 16)

Principal

Cuadro 3Coeficiente de vaso dilatacioacuten en los anesteacutesicos locales

Bupivacaiacutena 25Etidocaiacutena 25Lidocaiacutena 10Mepivacaiacutena 08Prilocaiacutena 05

Debe emplearse por lo menos la concentracioacuten miacutenima del anesteacutesico con el objeto de lograr anestesia local Cantidades menores lograraacuten solo una interrupcioacuten parcial de la conduccioacuten y necesariamente bloquearaacuten la percepcioacuten del dolor

Para el inicio del bloqueo tambieacuten se deben tener en cuenta otros factores tales como la difusioacuten el tamantildeo y la estructura de la fibra nerviosa

La velocidad de la difusioacuten estaacute regulada primordialmente por el gradiente de concentracioacuten cuanto mayor sea el gradiente maacutes raacutepida seraacute la difusioacuten del agente anesteacutesico

El tamantildeo y la estructura anatoacutemica de la fibra nerviosa tienen que ver con el inicio de la velocidad de difusioacuten puesto que las fibras nerviosas pequentildeas y amieliacutenicas o ligeramente mielinizadas son maacutes suceptibles a la accioacuten de los anesteacutesicos locales que las fibras grandes y mielinizadas

Cliacutenicamente el orden general de peacuterdida de la funcioacuten con los anesteacutesicos locales es

bull Dolor

bull Temperatura

bull Tacto

bull Propiocepcioacuten

bull Tono del muacutesculo esqueleacutetico

Debido a que este orden indica la sensibilidad de estas fibras a los anesteacutesicos locales el retorno de la funcioacuten puede ocurrir en un orden totalmente inverso

232 Duracioacuten del bloqueo

Los anesteacutesicos locales empleados en la praacutectica dental son esencialmente de corta duracioacuten El tiempo durante el que se mantiene el bloqueo depende del tiempo en que existe una concentracioacuten suficientemente alta de la forma catioacutenica rodeando los axones

Esto a su vez estaacute en funcioacuten de dos factores la difusioacuten del anesteacutesico en el nervio y su eliminacioacuten La eliminacioacuten se produce por una parte mediante la difusioacuten pasiva a lo largo del gradiente de concentracioacuten desde la membrana nerviosa al espacio extra fascicular y por otra por la absorcioacuten de los vasos sanguiacuteneos alrededor del nervio Pero principalmente el grado de duracioacuten de los anesteacutesicos locales es directamente proporcional a la unioacuten proteacuteica (Figura 17)

Los anesteacutesicos locales de potencia y duracioacuten de accioacuten intermedia tales como mepivacaiacutena lidocaiacutena y

Principal

prilocaiacutena se emplean en Colombia muy frecuentemente en odontologiacutea Recientemente la etidocaiacutena y la bupivacaiacutena anesteacutesicos locales de alta potencia y larga duracioacuten se han hecho populares en el control del dolor postquiruacutergico con un promedio de duracioacuten de cuatro a ocho horas

24 COMPONENTES DE LA SOLUCION ANESTESICA

COMPONENTE FUNCIONAgente anesteacutesico local Conductor del bloquepVasoconstrictor Disminuye la absorcioacuten sanguiacutenea del anesteacutesico

local de tal manera que aumenta su duracioacuten y disminuye su toxicidad

Metabisulfito de sodio Preservativo del vasoconstrictorMetil parabeno Preservativo que aumenta el tiempo de vida

bacteriostaacuteticoCloruro de sodio Para la isotonicidad de la solucioacutenAgua esterilizada Diluyente

A continuacioacuten se describiraacuten cada uno de los componentes de la solucioacuten anesteacutesica considerando sus propiedades indicaciones dosis y administracioacuten metabolismo precauciones presentacioacuten toxicidad etc

Con respecto a las bases anesteacutesicas se haraacute eacutenfasis en los de tipo amida y en especial a los de accioacuten intermedia lidocaiacutena prilocaiacutena mepivacaiacutena

241 Amidas

2411 Lidocaiacutena (XilocaiacutenaR) Este anesteacutesico local se sintetizoacute por primera vez en 1943 por el quiacutemico sueco Nils Lofgren Su empleo se inicioacute en Suecia a partir de 1948

Propiedades

bull Corto periodo de latencia

bull Amplia difusioacuten

bull Buena tolerancia

bull Gran estabilidad

Indicaciones

bull Local para anestesia infiltrativa y conductiva

bull Bloqueo nervioso en odontologiacutea y medicina

bull Anestesia local espinal epidural caudal

bull Para infiltraciones articulares y musculares

Principal

bull Toacutepica para anestesia de la mucosa bucal para deprimir reflejos lariacutengeo y fariacutengeo

bull Intravenosa para el control de las arritmias ventriculares especialmente en las extra siacutestoles ventriculares y taquicardia ventricular

bull Anticonvulsionante por depresioacuten de las neuronas corticales hiperexitables

Administracioacuten y dosis perexcitables

bull Toacutepica La anestesia generalmente el el curso de uno a tres minutos seguacuten el aacuterea de aplicacioacuten con una duracioacuten de 10 a 15 minutos Para obtener el efecto anesteacutesico se puede utilizar

Xilocaiacutena en pomada al 5 Aplicar en la mucosa seca Para evitar la dilucioacuten de la pomada y permitir la maacutexima penetracioacuten y minimizar las posibilidades de ingestioacuten

La dosis en nintildeos se reduciraacute de acuerdo con la edad el peso y la condicioacuten fiacutesica La dosis maacutexima de lidocaiacutena no debe pasar de 45 mgKg de peso

Presentacioacuten tubos de 10 y 35 gr

Xilocaiacutena al 2 viscosa La dosis maacutexima en adultos sanos no debe pasar de 45 mgKg de peso En ninguacuten caso excedera untotal de 300 mg Para el tratamiento sintomaacutetico de las membranas mucosas inflamadas o irritadas de la boca la dosis usual en el adulto es una cucharada de 15mL de solucioacuten sin diluir Se hacen buches y se escupe No se debe pasar de ocho dosis en un periodo de veinticuatro horas

Para nintildeos mayores y menores de tres antildeos la dosis maacutexima debe determinarse con base en la edad y el peso del nintildeo teniendo la precaucioacuten de colocar la dosis con un aplicador de algodoacuten directamente sobre la regioacuten con intervalos no menores de tres horas

Presentacioacuten frasco de 100mL

Xilicaiacutena al 10 con atomizador En cada pulverizacioacuten se suministra una dosis de 10 mg de Xilocaiacutena En adultos se recomiendan dos pulverizaciones por cuadrante como maacuteximo liacutemite en un periodo de media hora La dosis se reduciraacute en los ancianos y los nintildeos Para disminuir el riesgo de absorcioacuten y lograr la maacutexima penetracioacuten se recomienda colocar la dosis con un aplicador de algodoacuten directamente sobre la regioacuten

Presentacioacuten frasco por 80 mg (aproximadamente 800 pulverizaciones)

bull Bloqueo nervioso

XylocaiacutenaR al 2 con epinefrina al 180000 es utilizada para anestesia infiltrativa y conductiva con la cual se logra anestesia de sesenta a noventa minutos de duracioacuten y la anestesia de los tejidos blandos es mantenida por dos o tres horas La Xylocaiacutena con epinefrina en algunas oportunidades puede presentar vasodilatacioacuten (efecto beta) como accioacuten de rebote despueacutes de que el efecto alfa (vasoconstrictor) se ha presentado

Los cartuchos de XylocaiacutenaR con epinefrina no deben someterse al autoclave pues se oxida la epinefrina perdiendo su poder vasoconstrictor

Principal

Cuando se usa sin vasoconstrictor es efectiva pero la velocidad de absorcioacuten y toxicidad aumentan y disminuye la duracioacuten de la accioacuten

La dosis maacutexima de XylocaiacutenaR al 2 para una persona de 150 libras de peso es de 2mglb

Dosis maacutexima = 20 mglb x 15 lbs

= 300 mg oacute 15 mL

Presentacioacuten cajas por 50 cartuchos de 18 mL con epinefrina al 180000 Frasco ampolla de 5 mL al 1 oacute 2

Metabolismo

El metabolismo de la Xylocaiacutena como el de todos los anesteacutesicos de tipo amida se realizoacute a nivel del microsoma hepaacutetico por un proceso de hidroacutelisis en el caso de la Xylocaiacutena inicialmente ocurre un proceso de oxidacioacuten como resultado de estas reacciones de hidroacutelisis y oxidacioacuten se obtiene su metabolito principal la monoetilglicinaxilidida (MEGX) al perder uno de los grupos N-Etilos La mayor parte de MEGX se divide en el enlace amida para producir 26 xilidida posteriormente este metabolito se convierte en 4-hidroxixilidida Estos metabolitos se eliminan por la orina aproximadamente en maacutes de un 80 La acidificacioacuten de la orina facilita la eliminacioacuten del anesteacutesico local lo que sugiere que la reabsorcioacuten tubular se efectuacutea por difusioacuten no ioacutenica (Figura 18)

El metabolismo de los anesteacutesicos locales de enlace amida puede verse afectado por cualquier factor que altere la funcioacuten hepaacutetica Esto puede incluir desde una enfermedad hepaacutetica hasta los medicamentos que afectan el flujo sanguiacuteneo la actividad enzimaacutetica hepaacutetica Por ejemplo la cimetidina (TagametR) (agente bloqueador de los receptores H2) puede alterar el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y prolongacioacuten de las amidas

No hay dibujo

Figura 18 Metabolismo de la Xylocaiacutena

Toxicidad

Los anesteacutesicos del tipo amida atraviezan la barrera placentoria (produciendo bradicardia y convulsiones generalizadas en el feto) y la barrera hemeto-encefaacutelica

Los dos sistemas orgaacutenicos maacutes profundamente afectados por los anesteacutesicos locales son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular Los anesteacutesicos locales al cruzar la barrera hemato-encefaacutelica en presencia de niveles sanguiacuteneos altos producen depresioacuten en las viacuteas inhibidoras permitiendo a las viacuteas exitatorias actuar sin ninguna oposicioacuten Esto conlleva a mareos alteraciones visuales y auditivas confusioacuten mental temblor muscular llegando incluso hasta contracciones toacutenico - cloacutenicas generalizadas seguacuten aumenta la concentracioacuten del medicamento en el cerebro las viacuteas exitatorias se inhiben y se produce depresioacuten del SNC esto se manifiesta por letargo coma y depresioacuten respiratoria (Figura 19)

La XylocaiacutenaR es un depresor cardiovascular a traveacutes de sus efectos cronotropico negativo (disminucioacuten de la frecuencia cardiaca) inotroacutepico negativo (disminucioacuten de la fuerza de contraccioacuten cardiaca) y de vaso dilatacioacuten perifeacuterica (debido al efecto relajante sobre la musculatura lisa de los vasos sanguiacuteneos) El resultado final consiste en hipotensioacuten profunda y colapso circulatorio Esto se presenta con una dosis mayor de la necesaria para producir toxicidad en el sistema nervioso central (Figura 17)

No hay dibujo

Principal

Figura 19 Concentraciones sanguiacuteneas de los anesteacutesicos locales tipo amida (XylocaiacutenaR) y sus efectos en los sistemas cardiovascular y nervioso central

Precauciones

Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaucioacuten en pacientes con hipotensioacuten severa o no tratada enfermedad cardiaca arterioscleroacutetica insuficiencia cerebrovascular bloqueo cardiacuteaco miastenia grave epilepsia y diabetes

2412 Prilocaiacutena (CitanestR) Anesteacutesico local que fue mencionado por primera vez en 1960 cuando se conocioacute como L-67 Similar en su estructura quiacutemica y farmacoloacutegica con la XylocaiacutenaR y Mepivacaiacutena aunque la diferencia baacutesica estaacute en su estructura quiacutemica al ser derivado del grupo tolveno

Propiedades

bull Corto periacuteodo de latencia

bull Buena tolerancia Se puede administrar a pacientes que esteacuten bajo tratamiento con drogas inhibidoras de la MAO 8antidepresivos triciacuteclicos y fenotiacidas

bull Poca toxicidad soacutelo del 60

bull Accioacuten maacutes deacutebil sobre el sistema nervioso central

bull Accioacuten vaso dilatadora menor que la XylocaiacutenaR

Indicaciones

bull Bloqueo nervioso en odontologiacutea

bull Anestesia epidural y caudal

bull Local

Administracioacuten y dosis

CitanestR al 3 con octopressin para anestesia infiltrativa y conductiva con la cual se logra un tiempo de anestesia suficiente para la mayoriacutea de los procedimientos dentales de retina

El octopressin es el menos toacutexico de todos los vasoconstrictores La dosis maacutexima para un adulto sano de 75 Kg de peso es de 600 mg oacute 20 mL En los nintildeos la dosis debe calcularse en la base a la talla y el peso (reglas de Clark o de Young) Para un nintildeo de cinco antildeos y de cincuenta libras de peso la dosis no debe

Principal

excederse de 150 ndash 200 mg

Presentacioacuten

Cajas por cincuenta cartuchos de 18 mL

CitanestR al 4 Corto periodo de latencia no contiene vasoconstrictor ideal en pacientes sensibles a la adrenalina Con las teacutecnicas infiltrativas se establece anestesia pulpar con rapidez que dura aproximadamente quince minutos y con inyecciones troncolares la anestesia es de sesenta minutos En el tejido blando la anestesia es breve es un excelente anesteacutesico para nintildeos

La dosis maacutexima para un adulto sano de 75 Kg de peso es de 400 mg oacute 10 mL (27 mgKg) o sea no maacutes de cinco cartuchos la dosis maacutexima en nintildeos se calcula seguacuten su talla y peso o sea 6 mg por kilogramo de peso

Metabolismo

Se realiza por didroacutelisis a nivel hepaacutetico dando como resultado un metabolismo maacutes raacutepido en comparacioacuten con los demaacutes agentes de tipo amida

La prilocaiacutena se divide en O-tolvidina y N-propilamina la tolvidina se excreta en formas hidroxiladas (4-hidroxitolvidina y 6-hidroxitolvidina)

La capacidad de filtrado renal de sus metabolitos es superior al de la XylocaiacutenaR debido probablemente al menor enlace proteiacutenico (Figura 20)

Nohay figura

Figura 20 Metabolismo de la prilocaiacutena

Toxicidad

Las dosis altas de prilocaiacutena son metabolizadas a nivel hepaacutetico y pulmonar en orthotolvidina la cual puede inducir metahemoglobina reductasa

Una dosis de 400 mg de prilocaiacutena produce metahemoglobunemia en un nivel del 1 generalmente se requieren niveles del 20 para producir siacutentomas como cianosis de labios y mucosas y ocasionalmente problemas respiratorios y circulatorios Con las dosis utilizadas en odontologiacutea generalmente no se presentan estos problemas pero se debe tener cuidado en la dosificacioacuten del medicamento especialmente en nintildeos en pacientes con el siacutendrome de Shwachman ndash Diamond en pacientes con anemia falla cardiaca dantildeo hepaacutetico funcioacuten respiratoria deprimida o cualquier otra condicioacuten en la cual los problemas se oxigenacioacuten pueden ser especialmente criacuteticos tal como en el embarazo

La meta hemoglobunemia puede ser revertida por la inyeccioacuten intravenosa de azul de metileno al 1 de 1 a 2 mgKg

Precaucioacuten

Como en el caso de cualquier cartucho dental se debe desinfectar el diafragma antes de introducir la aguja Debe limpiarse a fondo el diafragma con una solucioacuten desinfectante tal como alcohol etiacutelico USP al 70 No se deben sumergir los cartuchos en el desinfectante

Principal

Ciertos iones metaacutelicos (mercurio zinc cobre etc) han sido relacionados con inflamacioacuten y edema despueacutes de anestesia local en odontologiacutea por consiguiente los desinfectantes quiacutemicos que contienen o liberan estos iones no se recomiendan como tampoco los cartuchos deben soltarse al autoclave

2413 Mepivacaiacutena (CarbocaiacutenaR ) Es una amida derivada de la xilidina introducida como anesteacutesico local en 1960

Propiedades

bull Accioacuten intermedia

bull Baja toxicidad

bull Efecto vasodilatador menor que la XylocaiacutenaR

Indicaciones

bull Bloqueo nervioso local anestesia infiltrativa y conductiva en odontologiacutea

bull Anestesia local espinal epidural y caudal

Mepivacaina al 2 con epinefrina al 1200000 cuya foacutermula quiacutemica es el clorhidrato de 1 metil 2-6 pipecoloxilidida El inicio de accioacuten es maacutes raacutepido y prolongado que el de la Xylocaiacutena Se puede utilizar en solucioacuten al 3 sin vasoconstrictor para obtener una anestesia maacutes corta Puede presentar ligera accioacuten vasoconstrictora lo que podriacutea relacionarse con el anillo de piperidina

La dosis maacutexima para un adulto sano de 75 mg de peso es 300 mg o 15 mL (20 mglb) (Es una concentracioacuten del 2 que equivaldriacutea a ocho cartuchos de anestesia y de 300 mg o 10 ml en una concentracioacuten del 3 que equivaldriacutean a cinco cartuchos de anestesia) En los nintildeos ancianos y pacientes debilitados se debe reducir la dosis calculaacutendose de acuerdo a la talla y el peso

Metabolismo

El uno por ciento se recupera como un metabolitao N-desmetilado y el 30 aparece como conjugados de moleacuteculas hidroxiladas (grupo OH conectada a la parte aromaacutetica) (Figura 21) Sus metabolitos se excretan por la orina en un 25 al 40

Principal

No hay figura

Figura 21 Metabolismo de la MepivaiacutenaR

Precauciones

bull Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaucioacuten en pacientes no tratados o controlados con hipertensioacuten arterial enfermedad cardiaca arteriescleroacutetica insuficiencia cerebro vascular bloqueo cardiaco tirotoxicosis miastenia grave epilepsia diabetes perturbaciones de conduccioacuten cardiacuteaca y dantildeo hepaacutetico severo

bull Eviacutetese al igual que con cualquier otro anesteacutesico local la aplicacioacuten de un aacuterea infectada

bull Cualquier porcioacuten sobrante del cartucho se debe desechar

bull Los cartuchos no deben someterse al autoclave ni a exposicioacuten de la luz solar o la laacutempara

Presentacioacuten

Cajas de cincuenta cartuchos de 18 mL

Almacenamiento

Igual para todos los anesteacutesicos locales se debe conservar en un sitio frio de 10 a 15 oC

2414 Bopivacaiacutena (MarcaiacutenaR ) Anesteacutesico local amida de larga duracioacuten con estructura quiacutemica similar a la mepivacaiacutena Introducido en medicina en el antildeo 1963

Propiedades

bull Alta liposolubilidad

bull Mayor fijacioacuten a las proteiacutenas

bull Mayor potencia

bull Toxicidad similar a la XylocaiacutenaR

Indicaciones

Principal

bull Bloqueo nervioso local para anestesia infiltativa y conductiva en odontologiacutea

bull Anestesia epidural y espinal

bull Anestesia postoperatoria para el manejo del dolor

bull Bloqueos ganglionares para el manejo del dolor croacutenico orofacial

Bupivacaiacutena - MarcaiacutenaR al 05 con epinefrina al 1200000 (No disponible en Colombia) cuya foacutermula quiacutemica es el clorhidrato de 1 metil 2-6 pipercoloxilidida El inicio de la accioacuten es maacutes lento (puede tardar entre quince a treinta minutos) pero maacutes prolongado que el de la Xylocaiacutena y la Mepivacaiacutena Produce anestesia de los tejidos blandos con una duracioacuten de cinco a ocho horas y anestesia pulpar de noventa minutos

Dosis maacutexima para un adulto de 75 Kg de peso es e 90 mg (06 mglb) oacute 18 mL que equivalen a diez cartuchos

Toxicidad

Similar a la de la Xylocaiacutena las reacciones maacutes frecuentes son las convulsiones en la anestesia epidural

Precauciones

bull No administrarse en nintildeos menores de doce antildeos por las mordeduras del labio y la mejilla debido a lo prolongado de la anestesia

bull Puede producir irritacioacuten neural y muscular reversibles

bull Puede presentar interaccioacuten con la XylocaiacutenaR cuando se combinan los dos anesteacutesicos

2415 Etidocaiacutena (DuranestR ) Es otro anesteacutesico local de tipo amida De accioacuten raacutepida y duracioacuten de la anestesia comparada con la Bipuvacaiacutena Es utilizada en el bloqueo nervioso local para anestesia infiltrativa conductiva y algunos tipos de anestesia epidural Su presentacioacuten en odontologiacutea todaviacutea no ha sido bien establecida En Estados Unidos estaacute disponible en cartuchos de 15 con epinefrina al 1200000

242 Esteres

Principal

2421 Procaiacutena (NovocaiacutenaR ) Es un eacutester derivado del PABA sintetizado por Einhorne en 1905 Se usoacute como anesteacutesico principal hasta 1950 cuando los anesteacutesicos de tipo amida comenzaron a ganar popularidad

El inicio de su accioacuten toxicidad y potencia corresponden maacutes o menos a la mitad de la XylocaiacutenaR debido a su alto Pka su baja liposolubilidad y a su efecto vasodilatador Su metabolismo se realiza por la seudocolinesterasa sanguiacutenea y por las esterasas hepaacuteticas la procaiacutena es hidroxilada en PABA y dietilamino etanol (el 2 aproximado de procaiacutena se elimina sin alteracioacuten el 90 en forma de PABA y un 30 en forma de alcohol) El PABA es el responsable de las reacciones aleacutergicas asociadas con la procaiacutena Cerca de una en tres mil personas no puede hidrolizar los eacutesteres debido a una forma atiacutepica de seudo colinesterasa de transmisioacuten hereditaria estos pacientes tampoco pueden metabolizar la succinel colina (bloqueador neuromuscular)

Asiacute mismo la formacioacuten de PABA de lugar a una interferencia en la actividad antibacteriana de las sufonamidas (las cuales estaacuten interfiriendo la incorporacioacuten del PABA en la estructura del aacutecido foacutelico bacteriano) No es un anesteacutesico efectivo para uso toacutepico

Indicaciones

bull Para bloqueo nervioso Para anestesia infiltrativa y conductiva

bull En anestesia espinal epidural y caudal

bull Intravenosamente enel tratamiento de la arritmia cardiacuteaca

bull Como agente antifibrilador (procaiacutenamida)

bull Tratamiento epilepsia

bull Combinado con la penicilina para formar la Penicilina G Procaiacutenica

El principal uso del clorhidrato de procaiacutena en odontologiacutea hoy en diacutea es Estados Unidos es en solucioacuten al 2 combinado con propaxacaiacutena (eacutester semejante a la tetracaiacutena conla diferencia de ser menos potente y toacutexico de inicio de accioacuten raacutepida prolongada y carece de actividad toacutepica)

La dosis maacutexima para un adulto de 75 Kg de peso en solucioacuten al 2 es de 400 mg (27 mglb) oacute 20 mL que equivalen aproximadamente a once cartuchos

Cuando se combina con propoxycaiacutena (MavocaiacutenaR ) los cartuchos contienen propoxycaiacutena 04 procaiacutena 2 y levonordefriacuten al 120000

2422 Tetracaiacutena (PontocaiacutenaR ) Es un eacutester derivado del PABA Es aproximadamente diez veces maacutes toacutexica y activa que la Procaiacutena Es un anesteacutesico que al aplicarse en forma toacutepica se absorbe raacutepidamente Su metabolismo se realiza por hidroacutelisis en el plasma y por las esterasas en el hiacutegado maacutes lentamente que la procaiacutena Como en el caso de la procaiacutena y de los derivados del PABA reduce la efectividad de las sulfonamidas cuando se administran concomitantemente

Indicaciones

bull Para uso toacutepico

bull Anestesia espinal y caudal

Principal

La dosis maacutexima para administracioacuten toacutepica es de 20 mg (1 ml de una solucioacuten al 2) No estaacute disponible en cartuchos para odontologiacutea Tambieacuten se encuentra disponible al 2 combinada con benzocaiacutena (etilaminobenzoato) al 14 para aplicacioacuten toacutepica en liacutequido o crema

25 VASOCONSTRICTORES

En odontologiacutea los vasoconstrictores maacutes utilizados con los anesteacutesicos locales son las aminas simpatomimeacuteticas particularmente la adrenalina y la felipresina una hormona sinteacutetica del loacutebulo posterior de la hipoacutefisis Cuando se inyectan con un anesteacutesico local producen vasoconstriccioacuten local lo cual disminuye la absorcioacuten del anesteacutesico local esta disminucioacuten en la velocidad de absorcioacuten prolonga la duracioacuten de la accioacuten reduce la cantidad necesaria de anesteacutesico local y el peligro de toxicidad general Sin embargo la vasoconstriccioacuten no es la uacutenica accioacuten de estas sustancia vasoconstrictoras por eso a continuacioacuten se describiraacuten sus propiedades mecanismo de accioacuten metabolismo etc

251 Adrenalina (Epinefrina)

Dibujo paacuteg 66

Las dos hormonas principales que sintetiza la medida suprarrenal son la adrenalina y la noradrenalina la primera constituye casi el 80 del total de la secrecioacuten de la glaacutendula y la segunda tambieacuten se libera por estimulacioacuten de las terminaciones postgnglionares simpaacuteticas Las dos hormonas son simpatomimeacutetricas es decir producen efectos anaacutelogos a los desencadenados por la porcioacuten simpaacutetica del sistema nervioso autoacutenomo ademaacutes son en gran medida responsables de la respuesta de lucha o huida en las situaciones de estreacutes La adrenalina es producida sinteacuteticamente en forma de clorhidrato de epinefrina

Los efectos producidos por la adrenalina y la noradrenalina son diferentes debido a la existencia de dos tipos de receptores a las catecolaminas los receptores alfa y beta en los oacuterganos efectores Se han descrito dos subtipos de receptores alfa los d1 y d2 ademaacutes de dos subtipos de receptores beta los B1 y

B2 (Cuadro 4)

Los receptores alfa son bastante sensibles a la accioacuten de la adrenalina y la noradrenalina Los beta responden en forma igual a los B2 son maacutes sensibles a la accioacuten de la adrenalina que la noradrenalina

Cuadro 4 Receptores y respuestas de los tejidos y oacuterganos efectores a las catecolaminas circulantes

ORGANO TIPO DE RECEPTOR RESPUESTACorazoacuten (nodo sino atrial y atrio ventricular auriacuteculas y ventriacuteculas)

B Aumento de la contractibilidad velocidad de conduccioacuten y frecuencia cardiaca

Muacutesculo liso bronquial B BroncodilatacioacutenVasos sanguiacuteneos de piel y mucosas

D Vasoconstriccioacuten

Vasos de muacutesculo esqueleacutetico B y d Vasodilatacioacuten y vasoconstriccioacutenVasos sanguiacuteneos coronarios D y B Vasoconstriccioacuten y Vasodilatacioacuten Vasos sanguiacuteneos del rintildeoacuten B Secrecioacuten de reninaOjo (muacutesculo radial del iris) D Midriasis (dilatacioacuten pupilar)Tejido adiposo B LipoliacutesisGlaacutendulas salivares D Secrecioacuten viscosa y espesa

Principal

Muacutesculo liso gastrointestinal D y B Reduccioacuten en la motilidad y tono

Paacutencreas D Disminucioacuten en la secrecioacuten de insulina

Los mayores efectos de la adrenalina son sobre el miocardio el muacutesculo liso de los vasos sanguiacuteneos y el pulmoacuten La epinefrina es un estimulador directo del corazoacuten que produce aumento de la fuerza de contraccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca del gesto cardiacuteaco y del consumo de oxiacutegeno

En los vasos del muacutesculo esqueleacutetico hay receptores d y B la epinefrina puede producir vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo de la dosis y el receptor dominante estas dos respuestas son muy importantes en la regulacioacuten de la presioacuten sanguiacutenea Concentraciones IV bajas de epinefrina pueden producir aumento de la actividad cardiacuteaca asociada con aumento de la presioacuten sistoacutelica y disminucioacuten de la diasistoacutelica dosis altas producen un aumento tanto de la presioacuten sistoacutelica como de la diasistoacutelica debido al predominio de la respuesta alfa

La respuesta de los receptores alfa es de maacutes corta duracioacuten que la de los beta por lo que puede verse una caiacuteda de la presioacuten despueacutes del aumento inicial (Figura 22)

El muacutesculo liso de los bronquios posee receptores beta que son relajados por la epinefrina y en el muacutesculo liso de las arterioras pulmonares hay alfa donde se produce vasoconstriccioacuten por la accioacuten de la epinefrina

No hay dibujjo+

Figura 22 Cambios circulatorios producidos por la administracioacuten lenta intravenosa de adrenalina y noradrenalina

Los efectos metaboacutelicos de la epinefrina producen aumento de los niveles de azuacutecar en la sangre (hiperglicemiante) y disponibilidad de los aacutecidos grasos libres como fuente de energiacutea

La epinefrina es estable en solucioacuten aacutecida se encuentra en las soluciones anesteacutesicas en concentraciones que variacutea entre el 150000 y 1250000

Tanto la luz como el hule plaacutestico oxidan la epinefrina tornaacutendose amarilla la solucioacuten Esta descomposicioacuten invactiva al vasoconstrictor produciendo posiblemente efectos alucinoacutegenos en los pacientes La epinefrina es eficaz soacutelo en inyeccioacuten debido a que la administracioacuten oral causa la destruccioacuten de la droga en el sistema gastrointestinal y en el hiacutegado

Una vez que la epinefrina y la mayoriacutea de las aminas adreneacutergicas (incluyendo norepinefrina) son liberadas en el organismo son metabolizadas raacutepidamente a nivel hepaacutetico por intermedio de la monoamino-oxidasa MAO y la Catecolamina-O-Metil Transferasa COMT los pacientes que reciben tratamiento con antidepresivos inhibidores de la MAO son incapaces de degradar la epinefrina a una velocidad normal y presentar reacciones de sobredosis

La epinefrina estaacute contraindicada en pacientes con glaucoma (congestivo de aacutengulo estrecho) y en asociacioacuten con anesteacutesicos generales como hidrocarburos halogenados (halotano ciclopropano etc) que sensibilizan el miocardio a la adrenalina lo que puede causar fibrilacioacuten ventricular Si se necesita un vasoconstrictor para disminuir el sangrado en cirugiacutea bajo anestesia general es mejor el uso de una solucioacuten que contenga un anesteacutesico local del grupo amida como la lidocaiacutena en vez de un vasoconstrictor soacutelo puesto que el riesgo de arritmia se reduce bastante ya que en la fibrilacioacuten ventricular la taquicardia o las extrasiacutestoles el tratamiento se realiza con lidocaiacutena intravenosa

En el caso de utilizar una dosis excesiva de epinefrina o de una inyeccioacuten intravascular el paciente puede presentar la siguiente sintomatologiacutea palpitaciones taquicardia hipertensioacuten y dolor de cabeza

Principal

adicionalmente presenta ansiedad debilidad se torna paacutelido inquieto y mareado La epinefrina debe utilizarse con precaucioacuten y en dosis bajas en pacientes con enfermedad cardiovascular hipertensioacuten e hipertiroidismo

La dosis maacutexima de epinefrina para un paciente adulto sano es de 02 mg oacute 20 ml en una concentracioacuten del 1100000 de 016 mg oacute 13 mL en una concentracioacuten del 180000

Un paciente con enfermedad cardiacuteaca controlada no debe recibir maacutes de 004 mg oacute 4 mL en una concentracioacuten del 1100000 de 0031 mg oacute 26 mL en una concentracioacuten del 180000

Efectos metaboacutelicos produce ligera elevacioacuten de la glucosa en sangre y la misma potencia en su actividad badreneacutergica movilizadora de aacutecidos grasos libres

Su principal uso es para contrarrestar ciertos casos de hipotensioacuten asociados con el shock La inyeccioacuten de esta droga localmente produce vasoconstriccioacuten severa en los vasos cutaacuteneos lo cual puede ser una pequentildea justificacioacuten para su uso en soluciones de anesteacutesicos locales se encuentra disponible sinteacuteticamente como LevofedR

La dosis maacutexima para un adulto normal es una concentracioacuten de 130000 es de 034 mg oacute 102 mL y para un paciente con antecedentes o en tratamiento para enfermedad cardiacuteaca es de 014 mg o 42 mL La relacioacuten enporcentaje de accioacuten sobre receptores alfa y beta es de 9010 No disponible en Colombia como vasoconstrictor en soluciones anesteacutesicas locales

253 Clorhidrato de Nordefrin (CobefrinR)

HO - - CHOH ndash CH ndash CH3 ndash HCL

Figura 24 Levonordefrin

El levonordefrin oacute L-metil norepidefrina es un vasoconstrictor efectivo para uso en soluciones de anesteacutesicos locales su estructura quiacutemica es la de un derivado catecol con dos grupos hidroxilo en posicioacuten orto casi toda la actividad vasoconstrictora la posee el isoacutemero levo

Por ser un vasoconstrictor maacutes deacutebil no tiene ventajas mayores que las drogas usadas comuacutenmente excepto que es maacutes estable que la adrenalina y la noradrenalina

Al igual que todas las aminas simpaticomimeacutetricas debe evitarse su uso en pacientes con tirotoxicosis incluyen elevacioacuten de la temperatura corporal de la frecuencia cardiacuteaca y de la presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica irritabilidad marcada fatiga y leve temblor con debilidad muscular Esto puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo primario o secundario La tirotoxicosis puede tambieacuten ser inducida por el uso excesivo de los suplementos tiroideos Las aminas simpaticomimeacutetricas administradas exogenamente o liberadas endogenamente como respuesta al estreacutes pueden precipitar una crisis en los pacientes con su descarga tiroidea Los resultados son hipertensioacuten delirio y eventualmente colapso vasomotor La tasa de mortalidad asociada con esta crisis aguda puede ser de hasta el 70

Principal

La dosis maacutexima para un adulto normal en una concentrcioacuten del 120000 es de 10 mg oacute 20 mL y en un paciente con antecedentes o en tratamiento apara enfermedad cardiaca es de 02 mg oacute 4 mL La relacioacuten en porcentaje de accioacuten sobre los receptores alfa y beta es de 7525

En Estados Unidos se encuentra disponible en soluciones de anesteacutesicos locales en concentraciones del 120000 como por ejemplo Mepivocaiacutena al 2 y Procaiacutena al 2 maacutes Propoxycaiacutena al 4

254 Felipresina (Octapressin)

No hay dibujo

Figura 25 Felipresina

Es un polipeacuteptido parecido a la hormona natural de la hipoacutefisis posterior la vasoresina pero difiere en su estructura por tener fenilalanina substituida en la moleacutecula en vez de tirosina su efecto presor es menor que el de la adrenalina pero no hay hipoxia tisular agregada como puede ocurrir con la adrenalina y la noradrenalina Los anesteacutesicos locales que contiene felipresina pueden utilizarse con confianza en unioacuten con anesteacutesicos generales que contengan hidrocarburos halogenados Sin riesgo de producir fibrilacioacuten ventricular tiene la gran ventaja de poderse utilizar con confianza en pacientes tirotoacutexicos y en los que reciben inhibidores de la MAO

La Felipresina no debe usarse a dosis altas en pacientes embarazadas ya que tienen un efecto oxitoacutexico moderado que puede impedir la circulacioacuten placentaria la bloquear el tono del uacutetero Esta contraindicacioacuten es doblemente vaacutelida ya que la Felipresina estaacute disponible con prilocaiacutena que atravieza la barrera placentari y una dosis elevada puede producir metahemoglobolinemia fetal

La combinacioacuten de Felipresina con prilocaiacutena ofrece un buen efecto anesteacutesico Un trabajo experimental en Malmo Suecia demostroacute que la combinacioacuten oacuteptima era prilocaiacutena al 3 con 003 unidades internacionales por miliacutemetro de Felipresina una potencia equivalente a una concentracioacuten de 12000000 contrario a lo que se esperaba a mayor concentracioacuten de Felipresina hubo menos vasoconstriccioacuten y menor duracioacuten de la anestesia

La Felipresina tiene muy poca toxicidad con amplio margen de seguridad Experimentos con animales no se encontroacute evidencia de isquemia coronaria y en otros experimentos para estudiar la irritacioacuten tisular local no mostraron diferencia entre soluciones que conteniacutean Felipresina y las que teniacutean adrenalina La Felipresina parece ser el vasoconstrictor de eleccioacuten en los pacientes con antecedentes o enfermedad cardiovascular que no se pueda utilizar adrenalina

No debe inyectarse localmente a pacientes adultos sanos maacutes de 13 mL de una solucioacuten de 1200000 en una sola vez

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Preservativo que aumenta el tiempo de vida de la solucioacuten anesteacutesica como conservador antibacteriano

En el pasado la mayor parte de las reacciones de hipersensibilidad a los anesteacutesicos locales podiacutean ser atribuidas a la procaiacutena La antigenicidad de la procaiacutena y otros componentes esteacutericos radica en su foacutermula estructural La hidroacutelisis de los eacutesteres da un aacutecido para amino benzoacuteico (PABA) un compuesto altamente antigeacutenico Su antigenicidad estaacute relacionada con la presencia de una amina baacutesica en posicioacuten para del radical aacuteciso(Figura 26)

Dibujo

Figura 26 (A) Acido para amino benzoacuteico (B) Metil parabeno

262 Bisulfito de Sodio

Las soluciones anesteacutesicas locales con epinefrina contienen agentes sulfatantes como el bisolfito de sodio que previene la oxidacioacuten de la epinefrina y por consiguiente el tiempo de vida del producto Estos agentes son usados para la conservacioacuten de alimentos (prevenir el color opaco) como ensaladas papas mariscos en los restaurantes

La FDA estima que el 5 de los pacientes con asma pueden ser sensibles a los sulfatos induciendo una crisis asmaacutetica por tal motivo se recomienda utilizar anesteacutesicos locales sin vasoconstrictor en pacientes asmaacuteticos y con sensibilidad a los sulfitos

27 ELECTROLITOS

271 Hidroacutexido de sodio

Es agregado como un agente amortiguador alcalinizante para ajustar el pH

272 Cloruro de sodio

Para establecer la isotonicidad de la solucioacuten

28 CALCULO DE LA DOSIFICACION EN MILIGRAMOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES Y AGENTES VASOCONSTRICTORES

Sirve para determinar la cantidad de anesteacutesicos local y de vasoconstrictor administrado a los pacientes

Principal

cuando el porcentaje de concentracioacuten es conocido

bull Primero se debe tener en cuenta el porcentaje de concentracioacutenpara cada anesteacutesico local por

ejemplo Xylocaiacutena R al 2 Ese porcentaje de la solucioacuten se debe expresar como una fraccioacuten de 100 agregaacutendole las unidades de gmml de la siguiente manera

Xylocaiacutena R 2 = 2 mg 100 ml

Como los valores se expresan en miligramos se convierte gramos a miligramos (1 gm = 1000 mg) y se determina el nuacutemero de miigramos en 1 mL

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

La concentracioacuten se debe multiplicar por el volumen administrado por ejemplo un cartucho de Xylocaina al 2 se administran

20mg 100 ml x 18 mL = 36 mg de Xylocaiacutena R

En el caso del vasoconstrictor se debe expresar la concentracioacuten del vasoconstrictor como una fraccioacuten de gm mL por ejemplo epinefrina al 180000

Epinefrina = 180000 = 1 gm 80000 ml

Como los valores se expresan en miligramos se convierten gramos a miligramos y se determina el nuacutemero de miligramos en 8 ml

1 gm 80000 ml = 1000 mg 80000 ml = 1 mg 80 ml = 01 mg 8 ml

Luego se multiplica la concentracioacuten por el volumen administrado por ejemplo un cartucho = 18 ml o sea que en un cartucho con epinefrina al 180000 se administran

01mg 8 ml x 18 ml = 00225 mg de epinefrina

29 DETERMINACION DE LA DOSIS MAXIMA

El objetivo de esta determinacioacuten es el uso de dosis miacutenimas para obtener una aceptable anestesia estableciendo una relacioacuten entre la dosis maacutexima de referencia (tanto del anesteacutesico local como del agente vasoconstrictor) para un adulto sano de acuerdo a su peso y la dosis individual para cada paciente teniendo en cuenta su edad peso estado sisteacutemico y asiacute evitar una sobredosis

bull Xylocaiacutena R al 2 Dosis maacutexima = 20 mglb Para un adulto sano de 150 lbs de peso

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

La cantidad de Xylocaiacutena R al 2 por cartucho de anestesia es de 36 mg oacute sea que si quisieacuteramos saber el nuacutemero de cartuchos a utilizar en un adulto sano se relacionariacutea la dosis maacutexima con la dosis por cartucho de anestesia

016 mg ndash 0225 mg = 71 cartuchos

Principal

210 PREPARADOS COMERCIALES DE ANESTESICOS LOCALES

Apesar de que en Colombia hay un buen nuacutemero de anesteacutesicos locales autorizados solo se producen comercialmente unos cuantos Para uso en odontologiacutea estaacuten los siguientes

ANESTESICO CONCENTRACION PRESENTACION

Bupivacaiacutena BupivanR al 05 Fco Ampolla 20 ml

MarcaiacutenaR al 025 Fco Ampolla 20 ml MarcaiacutenaR al 05 Fco Ampolla 20 mlMepivacaiacutena Mepivacaiacutena R al 2 con

epinefrina al 1200000Cartuchos de 18 ml

Lidocaiacutena JunicaiacutenaR al 2 Fco Ampolla 50 ml

JunicaiacutenaR al 2 Cartuchos de 18 ml JunicaiacutenaR al 2 con epinefrina

al 180000Fco Ampolla 50 ml

JunicaiacutenaR al 2 con epinefrina al 180000

Cartuchos de 18 ml

XylocaiacutenaR al 1 Fco ampolla de 50 ml XylocaiacutenaR al 1 con epinefrina

al 180000Fco Ampolla de 50 ml

XylocainaR al 2 Fco ampolla de 50 ml XylocaiacutenaR al 2 con epinefrina

XylocaiacutenaR al 2 con epinefrina al 180000

Cartuchos de 18 ml

XylocaiacutenaR al 10 atomizador Frasco 80 g XylocaiacutenaR al 5 pomada Tubos de 10 y 35 g XylocaiacutenaR al 2 viscosa Frasco de 100 mlPrilocaiacutena CitanestR al 3 con felipresina

003 UICartuchos 18 ml

CitanestR al 4 Cartuchos 18 ml

Principal

3 PRINCIPIOS PARA LA COLOCACION DEL BLOQUEO NERVIOSO

Los principios fundamentales para un correcto bloqueo nervioso son

31 EL TEJIDO

Los anesteacutesicos locales pueden colocarse sin que se transmitan los impulsos sensitivos por eso el operador debe conocer las diferentes caracteriacutesticas sensitivas de los tejidos a anestesiar por ejemplo la membrana mucosa es sensible al dolor el tejido adiposo laxo aureolar de relleno tiene poca sensacioacuten los tendones y los muacutesculos son sensibles al dolor Por lo tanto la aguja debe evitar las estructuras sensibles al dolor o en el caso de una estructura como el periostio que debe tocarse Se debe anestesiar el sitio antes de que la aguja lo alcance La sensacioacuten de proyeccioacuten de la aguja puede evitarse si eacutesta se realiza por etapas a cada paso se detiene el avance de la aguja y se inyecta aproximadamente una gota de solucioacuten anesteacutesica esperando cinco segundos antes de continuar (especialmente en las teacutecnicas conductivas)

32 LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACION

Las inyecciones deben administrarse lentamente para evitar la distensioacuten brusca y la lesioacuten de los tejidos solo se debe inyectar una cantidad miacutenima oacuteptima de la solucioacuten reduciendo las posibilidades de producir una irritacioacuten mayor sobre los tejidos y de producir efectos adversos tanto locales como generales

33 LA DIFUSION

Los principios sobre difusioacuten rigen el eacutexito o fracaso de la anestesia local si se situacutea una barrera entre la solucioacuten inyectada y el tronco nervioso o los nervios puede ocurrir un fracaso total o relativo Algunos ejemplos de estas barreras son la aponeurosis interpterigoidea cuando se administra una anestesia para el nervio dentario inferior o el hueso cortical y un grosor variable del hueso esponjoso encontramos cuando se aplica una anestesia supraperioacutestica estas barreras pueden considerarse como membranas semipermeabes La cantidad de soluto (sustancia disuelta) que pasaraacute a traveacutes de esta barrera durante un tiempo determinado depende de la densidad semipermeable y de la concentracioacuten del soluto Mientras maacutes densas sean la membrana el hueso o la aponeurosis menor seraacute la cantidad de soluto que penetre y cuanto mayor sea la concentracioacuten de soluto tanto mayor seraacute la cantidad que penetre

Otros factores importantes que deben considerarse en la difusioacuten son los teacuterminos difusioacuten celular y difusioacuten por turbulencia La difusioacuten celular tiene lugar cuando el soluto se deja en reposo sin agitarse en este caso la concentracioacuten se mantiene en el sitio donde se desea realizar la difusioacuten Si ocurre difusioacuten por turbulencia la turbulencia del soluto se produce por agitacioacuten por ejemplo si la anestesia se aplica raacutepidamente o se continuacutea con masaje sobre el aacuterea de la inyeccioacuten se reduce en forma evidente la posibilidad de una anestesia eficaz El soluto se extiende en el solvente la concentracioacuten disminuye y una cantidad menor de solucioacuten penetra en un punto dado

Principal

4 PREPARACION DEL PACIENTE

La preparacioacuten adecuada del paciente que va a recibir anestesia local incluye

41 HISTORIA CLINICA

La historia cliacutenica es el relato escrito que incluye los datos obtenidos a traveacutes de la elaboracioacuten de la misma mediante su encabezamiento

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes meacutedicos quiruacutergicos odontoloacutegicos

Medicaciones

Examen fiacutesico

Exaacutemenes complementarios

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Desde el mismo instante en que el paciente asiste a la consulta odontoloacutegica

El objetivo del odontoacutelogo en la evaluacioacuten es determinar la capacidad fiacutesica sisteacutemica y emocional de un paciente en particular para tolerar un medicamento (anesteacutesico local) en un procedimiento dental especiacutefico

El objetivo consiste en diagnosticar o tratar un problema meacutedico aunque pueden obtenerse diagnoacutesticos razonablemente precisos con el uso adecuado de una buena teacutecnica semioloacutegica y la experiencia profesional Nosotros como odontoacutelogos buscamos obtener un sistema de evaluacioacuten que nos permita que medicaciones y que precauciones se deben tomar antes de iniciar un tratamiento odontoloacutegico o si estaacute indicado obtener una consulta meacutedica previa a este tratamiento

El meacutedico es un miembro vital en el equipo de salud y a que estaraacute dispuesto a analizar el tipo de tratamiento dental para los problemas meacutedicos especiacuteficos del paciente El odontoacutelogo tiene la

Principal

responsabilidad para con el paciente de consultar al meacutedico y tomar su consejo como guiacutea maacutes no como un orden en relacioacuten con el tratamiento dental el odontoacutelogo tiene la responsabilidad directa del paciente asiacute mismo debe estar preparado para justificar cualquier situacioacuten excepto el tratamiento de urgencia en el paciente de alto riesgo

Las soluciones de anesteacutesicos locales se pueden utilizar en cualquier clase de pacientes siempre y cuando para su seleccioacuten se tengan en cuenta las siguientes consideraciones

411 Valoracioacuten sisteacutemica

Nos indicaraacute el estado de salud o enfermedad del paciente en caso de alguacuten trastorno sisteacutemico se determinaraacute mediante interconsulta con el meacutedico la evolucioacuten de la enfermedad y sus mecanismos de control (tratamientos) por ejemplo tiene poco sentido rehabilitar dentalmente a un paciente con caacutencer terminal al igual que someter a pacientes cardiacos de alto riesgo a procedimientos de restauracioacuten dental que provocan tensioacuten

412 Medicaciones

Las medicaciones como terapia de control o mantenimiento en los pacientes con alguna afeccioacuten sisteacutemica puesto que se pueden presentar interacciones entre los medicamentos por ejemplo los antidepresivos triciacuteclicos interactuacutean con la adrenalina aumentando en el paciente la frecuencia y el ritmo cardiaco por lo que estos efectos colaterales son potencialmente peligrosos o en el caso de los pacientes que han recibido ciertos medicamentos que producen supresioacuten en mecanismos reguladores de la homeostaacutesis tal es el caso de los pacientes que han tomado alguacuten agente coritosuprarrenal (cortisona hidrocortisona etc) en los seis uacuteltimos meses para el tratamiento de lupus eritematoso sisteacutemico artritis reumatoidea etc en donde puede producirse un choque irreversible con los estados de estreacutes severo o el provocado con la inyeccioacuten de un anesteacutesico local con epinefrina por la supresioacuten adrenal Debe consultarse al meacutedico del paciente quien con toda probabilidad volveraacute a establecer el tratamiento coacutertico suprarrenal previo al tratamiento dental

413 Conocimiento y aplicacioacuten de la farmacologiacutea

El conocimiento y aplicacioacuten de la farmacologiacutea de las soluciones de anesteacutesicos locales incluyendo todos sus componentes por ejemplo vasoconstrictores Dentro de estos aspectos farmacoloacutegicos se debe hacer eacutenfasis en su mecanismo de accioacuten metabolismo excrecioacuten tal es el caso de los pacientes con disfuncioacuten hepaacutetica o disfuncioacuten renal

414 La dosis

Se deben tener muy presentes los conceptos de dosis maacutexima en los pacientes sanos y en los pacientes con enfermedad cardiacuteaca Todo paciente comprometido sistemaacuteticamente es maacutes sensible a la accioacuten de un medicamento que un paciente sano por ejemplo en la prilocaiacutena su metabolito maacutes importante es la O-tolvidina que reduce la hemoglobina a metahemoglobina una dosis de 400mg de prilocaiacutena produciriacutea metahemoglobulinemia en un nivel del 1 en los pacientes sanos esto es insignificante pero en el caso de un paciente con limitacioacuten de la reserva cardiopulmonar con anemia drepanociacutetica o deficiencia de la hidrogenasa glucosa G ndash fosfato puede ser de cierto cuidado

415 Aspectos sicoacutegenos

Las reacciones sicogeacutenicas son probablemente las reacciones adversas maacutes comuacutenmente asociadas con la administracioacuten de los anesteacutesicos locales Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o reacciones de hipersensibilidad La estrecha relacioacuten temporal de estas reacciones con la inyeccioacuten de los anesteacutesicos locales suele ser lo que motiva esta asociacioacuten Generalmente el paciente estresado se torna demasiado ansioso disminuyendo su umbral al dolor y produciendo una serie de alteraciones sisteacutemicas tales como confusioacuten mental mareo taquicardia hipotensioacuten e inclusive con peacuterdida de la conciencia Estaacute demostrado que en situaciones de estreacutes o despueacutes de una inadecuada anestesia se produce maacutes epinefrina endoacutegena que la administrada en una

Principal

solucioacuten anesteacutesica Se dice que un hombre de 70 Kg produce endoacutegenamente 0014 mg por minuto de epinefrina Niveles similares a los presentes en una solucioacuten anesteacutesica de 14 ml con epinefrina al 1100000 oacute en 112 ml en una concentracioacuten de 180000

416 Teacutecnica de anestesia

Se considera que en las teacutecnicas conductivas existe mayor riesgo de producir una inyeccioacuten intravascular con la consecuente aparicioacuten de signos y siacutentomas presentes en la sobredosis de una solucioacuten anesteacutesica local

42 POSICION DEL PACIENTE

Figura 27 (A) Supina (B) Intermedia 45ordm (C) Tredelerburg

Los pacientes deben estar en posicioacuten supina intermedia o supina (Figura 27) cuando se les aplique cualquier inyeccioacuten local o intravenosa Las extremidades se colocan en la posicioacuten adecuada para evitar estiramiento o presioacuten sobre cualquier medio perifeacuterico La posicioacuten supina u horizontal estaacute contraindicada en embarazo u obesidad excesiva tumor abdominal hernia hiatal asma croacutenica severa bronquitis efisema etc

La posicioacuten intermedia es la mejor para la mayor parte de los procedimientos con anestesia local con sedacioacuten o sin ella debido a sus ventajas fisioloacutegicas como el aumento de la resistencia perifeacuterica total y la disminucioacuten de la comunicacioacuten arterio venosa pulmonar no se recomienda la posicioacuten de Trendelenburg porque aumenta la comunicacioacuten arterio venosa pulmonar ademaacutes hay entorpecimiento del movimiento diafragmaacutetico una disminucioacuten en el retorno venoso con la posibilidad de una secuea cardiovascular adversa

421 Desinfeccioacuten de la zona

El aacuterea de la inyeccioacuten se limpia con gasa esteacuteril y se aplica un anesteacutesico toacutepico Cuaacutendo eacuteste ha hecho efecto se limpia de nuevo la membrana mucosa con una gasa esteacuteril y se aplica un antiseacuteptico en el aacuterea como Isodine BucofaringeoR para desinfectar el aacuterea y evitar la inoculacioacuten de microorganismos a planos maacutes profundos Si el sitio de insercioacuten de la aguja no puede mantenerse seco a causa del flujo abundante de saliva se colocan rollos de algodoacuten en el fondo del vestiacutebulo bucal para cubrir la desembocadura del canal de Stenon oacute en el piso de la boca para taponar la caruacutencula del conducto de Wharton

Principal

5 INSTRUMENTAL

Para administrar las inyecciones de anesteacutesicos locales se necesita de jeringa para cartuchos y agujas

51 JERINGAS DE ASPIRACION

La jeringa de cartucho inventada por Harvey S Cook en 1917 goza de una aceptacioacuten casi universal y exclusiva Sus adelantos maacutes recientes consisten en la posibilidad de cargarse lateralmente y la adicioacuten de un dispositivo para aspiracioacuten (Figura 28)

Con este dispositivo se busca brindarle al paciente una mayor seguridad en la administracioacuten de los anesteacutesicos locales De ahiacute que uno de los requisitos indispensables que deben cumplir las jeringas es que sean o permitan realizar aspiracioacuten antes de depositar la solucioacuten anesteacutesica

Figura 28 Formas de adaptadores del eacutembolo para aspiracioacuten

Para realizar esta aspiracioacuten el tapoacuten del cartucho debe estar correctamente conectado al vaacutestago de la jeringa Esto se logra si tiene una punta lanceta o tirabuzoacuten en espiral fijo al final del eacutembolo Para cargar la jeringa por medio de traccioacuten manual del tapoacuten es maacutes faacutecil encajar el tapoacuten de hule con la lanceta o tirabuzoacuten antes de adaptar la aguja de otra forma la presioacuten que se ejerza en el eacutembolo causaraacute peacuterdida de cierta cantidad de solucioacuten Aparte de tener la lanceta bien incrustada en el tapoacuten debe ser faacutecil retraer el eacutembolo con una sola mano por lo que debe tener un anillo al final del eacutembolo para acomodar el pulgar un asa digital en el cuerpo de la jeringa (algunas jeringas traen una barra transversal o mariposa) (Figura 29)

Figura 29 Toma de la jeringa de aspiracioacuten con mango de anillo y asa digital en cilindro

Existe otro tipo de jeringas en las cuales la aspiracioacuten puede lograrse sin retraer el tapoacuten del cartucho Cuando se ejerce presioacuten sobre el diafragma de hule eacuteste se comba hacia la caacutemara del cartucho desplazando un poco de liacutequido Cuando se libera la presioacuten el diafragma regresa a su sitio con lo que crea una presioacuten negativa entre el cartucho y la aguja (Figura 30) Si este se encuentra en un vaso sanguiacuteneo la sangre entraraacute al cartucho y seraacute faacutecilmente visible

Figura 30 Mecanismo de autoaspiracioacuten

511 Inyectores a presioacuten

Dentro de las nuevas jeringas encontramos las inyectadoras a presioacuten Introducidas en Francia a partir de 1970 son viejas en su confeccioacuten pero nuevas en su conocimiento y comercializacioacuten Vienen en diferentes formas ya sea con forma de pistola o de pluma Como todas las jeringas son confeccionadas en acero inoxidable

5111 Jeringas para inyeccioacuten intraligamentaria (Figura 31) Para la administracioacuten de una solucioacuten anesteacutesica local directamente en el espacio del ligamento periodontal como suplemento a las teacutecnicas convencionales luego de una anestesia incompleta Verdaderamente no es un desarrollo reciente en odontologiacutea la inyeccioacuten intraligamentaria ha sido frecuentemente preconizada para el tratamiento

Principal

endodoacutentico donde la anestesia convencional ha fallado en conseguir una anestesia adecuada

Figura 31 Jeringa para inyeccioacuten intraligamentaria

La teacutecnica intraligamentaria difiere de las teacutecnicas intraoacutesea e interceptal por el sitio y meacutetodo de la penetracioacuten de la aguja Tanto la teacutecnica intraoacutesea como la interceptal usan el hueso intraceptal como sitio de penetraioacuten del a aguja pero ellas difieren en que la teacutecnica intraoacutesea involucra la penetracioacuten de la laacutemina cortical densa previo a la preparacioacuten con una fresa o lima

Para la colocacioacuten de la inyeccioacuten intraligamentaria se carga la pistola o la pluma con el cartucho convencional de anestesia y se coloca una aguja extracorta (05 pulgada) de calibre 30 la aguja extracorta es menos flexible y resiste el bloqueo y el doblamiento durante la insercioacuten e inyeccioacuten

La aguja se inserta en las aacutereas proximales mesovestibular y distovestibular del diente seleccionado se inserta la aguja en el gingival con una inclinacioacuten de 300 con respecto al eje longitudinal del diente y se penetra dos o tres miliacutemetros hacia el espacio del ligamento periodontal hasta que se sienta un firme acuntildeamiento de la aguja entre el hueso de la cresta y raiacutez (Figura 32) La solucioacuten anesteacutesica se debe inyectar lentamente de 10 a 20 segundos por depoacutesito

Figura 32 Colocacioacuten de la aguja para la inyeccioacuten introligamentaria

Si la aguja estaacute adecuadamente colocada la inyeccioacuten debe ocurrir bajo presioacuten positiva (resistencia la flujo) Si la inyeccioacuten ocurre sin resistencia y la solucioacuten se devuelve desde el surco gingival entonces la aguja debe reposicionarse Otro signo que indica la colocacioacuten adecuada de la aguja es el blanqueamiento de la enciacutea

5112 Jeringa penjet La otra jeringa inyectadora a presioacuten es el penjet (Figura 33) Es la evolucioacuten maacutes reciente de la Dermojet

Estos sistemas inyectores a chorros se utilizan como anestesia secundaria ya sea para complementar un efecto anesteacutesico o para anestesiar la mucosa previo a la colocacioacuten de anestesia con jeringa de cartucho convencional El principal de su uso es el alto costo

5113 Agujas Todas las agujas para anestesia local en odontologiacutea deben ser desechables debido al riesgo de transmisioacuten de enfermedades como Hepatitis B Sida etc Las agujas ya vienen empacadas y esterilizadas por radiacioacuten gama La mayor parte de las agujas tienen el pabelloacuten de plaacutestico ya incorporado el cual se atornilla a la jeringa El empleo de agujas desechables ademaacutes de prevenir la transmisioacutende infecciones disminuye tambieacuten el riesgo de fracturas de agujas y asiacute mismo permite el uso de agujas de calibre fino logrando una penetracioacuten maacutes faacutecil en los tejidos produciendo menos molestias al paciente La desventaja de las agujas finas es la posibilidad de dar aspiraciones negativas por el taponamiento de la luz de la aguja debido al calibre de la misma ya que la magnitud de la luz se relaciona con el calibre de la aguja y por lo tanto incide sobre la fuerza de esta y sobre la posibilidad de hacer aspiracioacuten

La ley de Hagen Poiseville relaciona la velocidad del flujo en un tubo largo y estrecho la viscosidad del liacutequido y el radio del tubo Osea que la velocidad del flujo estaacute en funcioacuten de la cuarta potencia de su radio Esto significa que un pequentildeo aumento en el diaacutemetro de la luz del tallo de la aguja incrementa mucho el flujo y la posibilidad de aspirar Otra desventaja de las agujas finas son los dobleces y desviaciones que sufre la aguja en el momento de realizar la teacutecnica (especialmente en teacutecnicas de bloqueo conductivo) lo que conlleva a una falla en el bloqueo nervioso

Se considera que la aguja ideal debe poseer una punta afilada de bisel corto de 45ordm con el objeto de que pueda deslizarse faacutecilmente a lo largo de los tejidos y evitar la puncioacuten de los vasos sanguiacuteneos (Figura 34)

Principal

Figura 34 Variedad de puntas de agujas

Las agujas desechables que se usan en la actualidad son de punta de Huber (seguacuten la Cook-Waite Laboratories) con un bisel en 12ordm

Se recomiendan dos tipos de agujas para aplicar inyecciones en odontologiacutea la aguja larga (baacutesicamente utilizada para bloqueos conductivos) de calibre 27G x 138 (040 x 35 mm) y la aguja corta (utilizada para anestesia infiltrativa) de calibre 27G x 1316 (040 x 21 mm) (Ver cuadro 5)

Cuadro 5 Dimensiones aproximadas de las agujas para anestesia local Seguacuten el American National Standards Committee MD-156

DIMENSIONES DE LA CANULA

CALIBRE LARGO (mm) DIAMETRO EXTERNO

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

Dentro de las agujas calibre 30 existe la variedad ultracorta para inyeccioacuten intraligamentaria con referencia 30G (03 mm x 12 mm) Tambieacuten se pueden conseguir agujas largas de calibre 27 x 1 ndash 58acute (04 x 42 mm) y agujas cortas 27G30 (04 x 30 mm) teniendo la precaucioacuten en uso de la longitud de la aguja puesto que para la correcta realizacioacuten de las teacutecnicas de anestesia local la longitud standarizada de penetracioacuten es una ayuda o reparo oacuteptico a tener en cuenta en el momento de realizar una inyeccioacuten anesteacutesica

Principal

capitulo 5

6 ANATOMIA NERVIOSA EN RELACION CON LA ANESTESIA LOCAL

El nervio relacionado con la anestesia local en la cavidad oral es el trigeacutemino

61 ORIGEN APARENTE

El nervio trigeacutemino o V par craneal es un nervio mixto cuyo origen aparente se localiza en las porciones laterales de la cara ventral de la protuberancia promedio de dos raiacuteces (Figura 35)

Una raiacutez sensitiva posterior maacutes voluminosa que continuacutea con un grueso ganglio el gannglio de Gasser equivalente a los ganglios espinales de la raiacutez posterior de los nervios raquiacutedeos y de cuyo borde anterior nacen tres ramas terminales nervio oftaacutelmico nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior

Figura 35 Vista de la cara ventral o anterior de enceacutefalo mostrando el origen aparente del V para craneal a nivel de la protuberancia

Una raiacutez motora anterior mucho maacutes delgada que se une al nervio maxilar inferior

La raiacutez sensitiva o porcioacuten mayor del V par resume la sensibilidad general de la piel y membranas mucosas del territorio cefaacutelico de manera similar como los nervios raquiacutedeos se encargan del tronco y extremidades La raiacutez motora aporta la inervacioacuten motriz a los muacutesculos masticatorios o mandibulares muacutesculo del martillo y periestafilino externo o tensor del velo del paladar

611 Origen real

La raiacutez motora formada por ocho a diez filetes nerviosos tiene su origen en el nuacutecleo motor del V par o nuacutecleo masticador situado a nivel probuberancial o medio

La raiacutez sensitiva que comprende cuarenta a cincuenta filetes nace del borde posterior del ganglio de Gaser el ganglio de Gaser a semejanza de un ganglio raquiacutedeo estaacute compuesto por los cuerpos celulares de neuronas con axones en T cuyos neuritos perifeacutericos se distribuyen por las tres ramas terminales de V par El conjunto de sus neuritos centrales o profundos constituyen la raiacutez sensitiva trigeminal que penetra a la protuberancia para hacer conexiones con los nuacutecleos sensitivos del V par ubicados en el tronco del enceacutefalo (Figura 36)

62 NERVIO OFTALMICO

Este nervio totalmente sensitivo se desprende de la parte interna del ganglio de Gasser al que parece continuar Al salir del ganglio se dirige oblicuamente hacia arriba adelante y adentro penetra en le espesor del seno cavernoso y llega a la hendidura esfenoidal que le permite el paso a la oacuterbita pero un poco antes de llegar a esta hendidura se divide en tres ramas una interna o nervio nasal una rama media o nervio frontal y una rama externa o nervio lagrimal (Figura 37)

A ndash Nuacutecleo mesencefaacutelico I nervio oftaacutelmico

Principal

B ndash Nuacutecleo sensitivo principal

C ndash Nuacutecleo caudal II Nervio maxilar superior

D ndash Nuacutecleo motor III Nervio maxilar inferior

Figura 36 Proyeccioacuten de los nuacutecleos segmetarios trigeminate en la cara dorsal o posterior del tronco del enceacutefalo

621 Nervio nasal o nasociliar

Inerva por el nasal interno o etmoidal anterior el tabique nasal los cornetes y la piel del loacutebulo de la nariz y mediante el nasal externo o infratroclear inerva la parte interna de la conjuntiva viacuteas lagrimales y ramos cutaacuteneos para la parte interna de los dos paacuterpados y la piel del loacutebulo de la nariz

1 Nervio trigeacutemino2 Nervio oftaacutelmico3 Nervio maxilar superior 4 Nervio orbitario 5 Ganglio oftaacutelmico6 Ganglio esfenopalatino 7 Nervio nasal 8 Nervio frontal externo 9 Nervio frontal interno

10 Nervio lagrimal - glaacutendula lagrimal11 Nervio lagrimal del maxilar superior12 Nervio petroso superficial mayor

Figura 37 Nervio oftaacutelmico

En su trayecto el nervio nasal emite tres colaterales que son una raiacutez larga del ganglio oftaacutelmico que contiene las fibras de la sensibilidad corneana y transporta tambieacuten fibras simpaacuteticas iridodilactoras suministradas al trigeacutemino por la anastomosis ceacutervicogasseriana

Los nervios ciliares largos cuyas fibras tambieacuten son simpaacuteticas y terminan a nivel del cuerpo ciliar y el nervio del cuerpo ciliar y el nervio esfeno etmoidal de Luschka o nervio etmoidal posterior que se distribuye por la mucosa del seno esfenoidal y por las ceacutelulas etmoidales posteriores

6212 Nervio frontal

Es maacutes grueso corre por arriba del elevador del paacuterpado superior y se dirige adelante hacia el reborde orbitario superior donde se divide en dos ramas una interna o supratroclear se distribuye por el tercio interno del paacuterpado superior supraorbitario y termina en varios ramos unos que van por encima y por debajo del muacutesculo frontal y se pierden en le pericraacuteneo y en la piel de la regioacuten frontal otras descienden y terminan en la piel y mucosa del paacuterpado superior y un ramo oacuteseo que penetra en el agujero supraorbitario para dirigirse al seno frontal

6213 Nervio lagrimal

Es el maacutes delgado se dirige hacia adelante en la oacuterbita y sigue la cara superior del recto externo termina en el polo posterior de la glaacutendula lagrimal y se divide en dos ramas un a interna que atraviesa la glaacutendula y la inerva luego emerge a nivel del aacutengulo superoexterno del reborde orbitario y se distribuye en el tercio externo del paacuterpado superior y de la conjuntiva y otra externa que se anastomosa con la rama orbitaria del nervio maxilar superior y forma una arcada de concavidad posterior de donde parten el nervio temporomalar y los filetes lagrimales Es desde esta arcada de donde la glaacutendula lagrimal recibe sus fibras para simpaacuteticas secretoras provenientes del ganglio esfenopalatino (las fibras

Principal

posgaglionares del nervio petroso superficial mayor establecen sinapsis en el ganglio y son probablemente las uacuteicas fibras que lo hacen)

6214 Ganglio oftaacutelmico o ciliar

Es un importante centro vegetativo situado en la cara interna del nervio oacuteptico (en la unioacuten de sus dos tercios anteriores y del medio posterior) como todos los ganglios recibe ramos nerviosos (ramas aferentes) que son una raiacutez sensitiva proveniente del nervio nasal una raiacutez motora que desprende del motor ocular comuacuten y una raiacutez simpaacutetica iridodilatadora nacida del flejo cavernosos y emite otros (ramas eferentes) como los nervios ciliares cortos que se unen con los nervios ciliares largos (ramas del nervio sal) se dirigen hacia el globo ocular perforan la escleroacutetica alrededor del nervio oacuteptico hasta llegar al muacutesculo ciliar donde dan filetes para este muacutesculo el iris y la coacuternea

63 NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Nace del borde convejo del ganglio de Gassen entre el oftaacutelmico y el maxilar inferior Desde este punto se dirige de atraacutes a delante y un poco de dentro a fuera hacia el agujero redondo mayor sale del craacuteneo por este agujero y llega a la fosa pterigo maxilar inclinaacutendose hacia fuera para atravesarlas oblicuamente y dirigirse al extremo posterior del canal suborbitario para la hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior deslizandose bajo la hoja fibrosa o periostilo que lo obtura en el pido de la oacuterbita

El nervio ocupa el canal suborbitario que pronto se transforma en un conducto por una delgada cubierta que solo se engruesa en el borde de la oacuterbita finalmente desemboca en el agujero suborbitario para emitir sus ramas terminales Durante este trayecto el nervio maxilar superior corresponde al techo del seno maxilar del que estaacute separado uacutenicamente por una delgada hoja oacutesea

Modo de distribucioacuten en el curso de su trayecto el nervio maxilar superior suministra numerosas ramas que se dividen en colaterales y terminales

631 Ramas colaterales

6311 Ramo meniacutengeo medio Se desprende del nervio maxilar superior entes de su paso a traveacutes del agujero redondo mayor y se distribuye por la dura madre de la regioacuten acompantildeado en su trayecto por la arteria meniacutengea media

6312 Ramo orbitario Penetra en la parte externa de la oacuterbita a traveacutes de la hendidura esfenomaxilar cuando llega a la altura del borde inferior del muacutesculo recto interno Se divide en dos ramos uno superior o lacrimo palpebral y uno inferior o temporo malar (Figura 38)

El ramo lacrimo palpebral se divide a su vez en dos filetes un filete lagrimal que se amastomasa con la rama lagrimal del oftaacutelmico y va a parar a la glaacutendula lagrimal y un filete palpebral que pasa por debajo de la glaacutendula lagrimal y se distribuye por el paacuterpado superior

Figura 38 Nervio orbitario y sus ramas lacrimo palpebral y temporo malar

El ramo temporo malar se dirige por fuera hacia la cara interna de la apoacutefisis orbitaria del malar y penetra en el conducto malar Se divide lo mismo que este conducto en dos ramos secundarios un filete malar que sale a la cara externa del poacutemulo y se pierde en la piel de la regioacuten y un filete temporal que penetra en la fosa temporal y en ella se amastomosa con el nervio temporal profundo anterior

de la escotadura esfenopalat es recorrida por un canal vertical el canal palatino post que forma hacia abajo con el canal homoacutelogo del maxilar el conducto palatinopost

Plenigopalatino Palatinomayor menor (velo paladar)

6313 Ramo esfenopalatino Se desprende del medio maxilar superior en el momento en que eacuteste se

Principal

penetra a la fosa pterigo maxilar A menudo se origina dividido en dos o tres filetes que se dirigen hacia abajo y algo adentro llega al ganglio esfenopalatino pasando por su cara externa o por delante de eacutel En apariencia termina en este ganglio hasta el punto que ciertos autores lo describen conel nombre de raiacutez descendente del ganglio esfeno palatino En realidad el nervio esfenopalatino solo enviacutea al ganglio algunas fibras que reciben el nombre de raiacuteces del ganglio esfenopalatino La mayoriacutea de las fibras del nervio esfenopalatino no tienen con el ganglio maacutes que simples relaciones de contiguumlidad (Figura 39)

63131 Ramo nasales superiores Nasopalatimo rama nasal posterior superior Nervios nasales superiores En nuacutemero de tres o cuatro penetran en la parte anterior del agujero esfeno palatino por delante de la arteria y se distribuyen por la mucosa que tapiza los cornetes superior y medio Estos nervios pueden dar origen a filetes fariacutengeos que constituyen el nervio faringeo de Bock que inerva el orificio de la mucosa de la trompa de Eustaquio

apoacutefisis esfenoidal Su cara externa se pone en contacto conla apoacutefisis y forma el conducto maacutes adelante el extremo de la apoacutefisis esfenoidal se une a la cara inferior del cuerpo del esfenoides y el

Figura 39 Relacioacuten 1 Nervio maxilar superior 2 Nervio esfenopalatino 3 Ganglio esfenopalatino

Escotadura efenopalatina Situada entre la apoacutefisis orbitaria y la apoacutefisis esfenoidal forma con el cuello del esfenoides el agujero esfenopalatino por el que pasa la arteria esfenopal los N nasales superires y el nervio nasopalat

63132 Nervio nasopalatino Se introduce en el agujero esfenopalatino delante de la arteria esfenopalatina se aplica a la cara anterior del cuerpo del esfenoides y llega a la parte posterior del tabique de las fosas nasales en su porcioacuten nasal estaacute alojado en una pequentildea canal excavada en la cara lateral del voacutemer finalmente en la parte inferior del conducto palatino anterior se une con el lado opuesto para dar enervacioacuten a la mucosa y al periostio de la regioacuten interincisiv y canina (Figura 40)

63133 Nervios palatinos Son en nuacutemero de tres anterior medio y posterior (Figura 41)

1 Nervios nasales superiores2 Nervio nasopalatino3 Nervio palatino anterior 4 Nervios palatino posterior y medio5 Nervio maxilar superior6 Nervio esfeno palatino7 Ganglio esfenopalatino8 Nervio vidrano

Figura 40 Ramas del nervio neofenapalatino

Figura 41

El nervio palatino anterior acompantildeado de la arteria palatina descendente pasa por un canal abierto en la cara externa de la laacutemina vertical del hueso palatino entre la tuberosidad del maxilar por delante y la parte anterior de la apoacutefisis pterigoides por detraacutes pegados inicialmente a este canal con los otros dos nervios palatinos desciende hasta salir por el agujero palatino posterior para distribuirse por la mucosa y el periostio del paladar duro hasta la regioacuten de los premolares a nivel del camino puede entrecruzar fibras con el nervio nasopalatino En su trayecto a traveacutes del conducto palatino posterior el nervio palatino anterior da una rama colateral el nervio nasal postero interior para la mucosa del cornete inferior

Los nervios palatino medio y palatino posterior emergen al paladar por los agujeros palatinos accesorios e inervan el palada blando y las amiacutegdalas

6314 Ramos orbitarios Penetran a la oacuterbita por la parte maacutes posterior de la hendidura esfenomaxilar Se aplican a la cara interna de la oacuterbita e inerven la mucosa de las celdillas etmoidales

Principal

6315 Ramos detarios posteriores En nuacutemero de dos o tres troncos se separan del nervio maxilar superior cuando este se introduce por la hendidura esfenomaxilar Desciende pegado a la tuberosidad se introducen ramificados en los orificios de la tuberosidad llegando a las raiacuteces de los molares en los cuales se dividen y anastomosan en un plejo de mallas irregulares del que salen filetes terminales que dan inervacioacuten a las raiacuteces de los molares (tercero y segundo molar) y a la raiacutez distal y palatina del primer molar asiacute como dos filetes para la mucosa periostio y hueso de la regioacuten molar y filetes para la mucosa del seno maxilar

Figura 42 Nervios alveolares posteriores

6316 Nervio alveolar anterior El nervio o nervios alveolares interiores se originan en el conducto a una distancia aproximada de 5 mm del agujero infraorbitario como un ramo comuacuten o como dos o tres ramas Se dirigen oblicuamente abajo hacia los incisivos siguiendo un conducto especial excavado en el espesor del maxilar situados delante del seno maxilar A veces falta la pared posterior de este conducto y el nervio entra entonces en contacto directo con la mucosa del seno En su recorrido da una rama para la mucosa del nasal a nivel de la apertura periforme en la base del proceso alveolar los nervios alveolares anteriores forman un flujo que suministran filetes dentarios para los incisivos y caninos filetes para el hueso el periostio y la mucosa vestibular de estos dientes (Figura 43)

Figura 43 Nervios alveolares anteriores y medios

6317 Nervio alveolar medio Este nervio estaacute presente en un 50 de los pacientes Se origina en le conducto infraorbitario como uno o varios ramos que van a dar inervacioacuten por medio de filetes dentarios a los dos premolares de la raiacutez mesial del primer molar y filetes para el hueso el periostio y la mucosa vestibular de estos dientes

6318 Ramos terminales Al salir del agujero infraorbitario y pasan a la fosa canina el nervio maxilar superior se divide en gran nuacutemero de ramos terminales cuyo conjunto constituye el ramillete infraorbitario (Figura 44)

1 Ramos palpebral superior2 Rama para piel del ala de la nariz3 Rama para la mucosa y piel del labio superior4 Figura 44 Ramas terminales del nervio maxilar superior

El nervio infraorbitario comprende tres grupos de ramos

Filetes ascendentes o palpebrales que vienen a perderse en la mucosa y piel del paacuterpado inferior Filetes descendentes destinados a la mucosa y piel del labio superior Filetes nasales que se pierden en la piel del ala de la nariz y vestiacutebulo de las fosas nasales

6319 Ganglio esfenopalatino o de Meckel Es un pequentildeo engrosamiento situado por debajo del nervio maxilar superior en la parte maacutes alta y profunda en la osa pterigomaxilar algo por fuera del agujero esfenopalatino

63191 Ramas aferentes El ganglio de Meckel recibe

Ramas externas Que proceden del nervio maxilar superior Rama posterior o nervio vidiano Que termina en el lado posterior del ganglio despueacutes de haber

atravesado el conducto vidiano (situado en la base de la apoacutefisis pterigoides) Es un nervio muy complejo formado por tres ramos nerviosos

Nervio petroso superficial mayor rama motora procedente del facial Nervio petroso profundo mayor nervio sensitivo que emana del nervio de Jocobson nacido a su

vez del nervio glosofariacutengeo Ramo carotiacutedeo procedente del plejo simpaacutetico que rodea la caroacutetida interna (Figura 45) Ramas externas o fibras del nervio esfenopalatino

Principal

Figura 45 Ganglio esfenopalatino y sus ramas aferentes

63192 Ramos eferentes El ganglio esfenopalatino no posee ramas eferentes propiamente dichas Se limita a enviacutear ciertos nuacutemeros de filetes a los nervios que hemos descrito como ramos terminales del nervio esfenopalatino

64 NERVIO MAXILAR INFERIOR

Es un nervio mixto sensitivo motor que resalta de la reunioacuten de dos raiacuteces una sensitiva voluminosa y aplanada y una raiacutez motora pequentildea y ciliacutendrica destinada a los muacutesculos masticadores

De un calibre de 5 mm el tronco del nervio es corto y desde su origen a nivel del asta externa del ganglio de Gasser hasta su terminacioacuten en el espacio interpterigoideo no posee una longitud mayor de 15 cms Se le describen tres porciones

En el compartimento medio de la base del craacuteneo la raiacutez sensitiva voluminosa aplanada y plexiforme oculta la raiacutez motora Las dos raiacuteces estaacuten conectadas por las dos hojas de la duramadre independientemente por medio de su vaina el nervio maxilar inferior descansa en la cara superior de la raiacutez posterior del ala mayor del esfenoides El nervio maxilar superior del que se separa muy raacutepidamente para llegar al agujero oval estaacute pordentro de eacutel hacia afuera con la arteria meningea media a traveacutes del agujero redondo menor

A nivel del agujero oval las dos raiacuteces se unen entre siacute en un nervio plexiforme el nervio va acompantildeado por la arteria meniacutengea menor rama de la maxilar interna y por plejo venoso que va del plejo cavernoso al plejo pterigoideo posterior

En el espacio interpterigoideo comprendido entre la aponeurosis interpterigoidea hacia adentro y la aponeurosis pterigo- temporo ndash maxilar hacia afuera el nervio maxilar inferior se divide en sus ramas de distribucioacuten La arteria meniacutengea media estaacute maacutes posterior y maacutes externa y la arteria maxilar interna en una posicioacuten maacutes baja que el nervio

Modo de distribucioacuten

Las ramas del nervio maxilar inferior se pueden dividir en ramas colaterales y en ramas terminales del nervios (Figura 46)

Ramo recurrente maniacutegeo Rama muy pequentildea que penetra en el craacuteneo por el agujero redondo menor (por el que pasa la arteria meniacutengea media) y se distribuye por la duramadre

1 Nervio auriacuteculotemporal 2 Su anastomosis con el facial3 Nervio maseterino4 Nervio temporal profundo posterior5 Nervio temporal profundo medio6 Nervio bucal7 Temporal profundo anterior8 Nervio lingual9 Nervio dentario inferior

10 Nervio milohioideo 11 Nervio mentonero12 Nervio infraorbitario13 Ramo malar14 Nervio facial

Figura 46 Nervio maxilar y sus ramos colaterales y terminales

Principal

6411 Nervio temporal profundo medio Se desprende del tronco maxilar inferior inmediatamente por debajo del agujero oral de aquiacute se dirige horizontalmente hacia afuera aplicando a la cara inferior del ala mayor del esfenoides encima del borde superior del muacutesculo pterigoideo externo llega a la cresta esfenotemporal que separa la fosa cigomaacutetica de la fosa temporal Posteriormente se inclina hacia arriba y afuera entre la pared craneal y la cara profunda del muacutesculo temporal finalmente se pierde en eacuteste muacutesculo

6412 Nervio temporo maseteacuterico Se desprende del nervio maxilar inferior al mismo nivel que el anterior Se dirige afuera y algo hacia atraacutes entre la pared superior de la fosa cigomaacutetica y el borde superior del muacutesculo pterigoideo externo llegando a la fosa temporal se divide en dos ramos el nervio temporal profundo posterior y el nervio maseterino El nervio temporal profundo posterior dobla la cresta temporal por delante de la articulacioacuten temporo mandibular se introduce en la cara profunda del muacutesculo temporal y el hueso para distribuirse en la parte posterior del muacutesculo El nervio maseterino despueacutes de haber suministrado algunos filetes a la articulacioacuten temporo mandibular penetra en la escotadura sigmoidea del maxilar inferior al mismo tiempo que la arteria maseterina y llega a la cara profunda del muacutesculo masetero por donde se distribuye

6413 Nervio temporo bucal o temporo bucinador Nace a menudo del tronco maxilar inferior por dos raiacuteces cortas que se fusionan en un tronco uacutenico Este se dirige adelante y pasa entre los dos haces del muacutesculo pterigoideo externo fuera de eacutel se divide en dos ramos el nervio temporal profundo anterior y el nervio bucal

El nervio temporal profundo anterior acompantildeado por la arteria hemonima se dirige arriba y adelante debajo del muacutesculo temporal y se pierde en la parte anterior de este muacutesculo

El nervio bucal (Figura 47) luego de separarse del nervio temporal profundo anterior desciende entre el muacutesculo pterigoideo externo y el muacutesculo temporal en estrecha relacioacuten con la fascia del temporal continuacutea hacia abajo y adelante y afuera hasta llegar a la fascia del muacutesculo bucinador donde se divide en varios filetes hasta la piel de la mejilla donde se une con fibras de facial

Figura 47 Nervio largo bucal (bucinador)

Las ramas del nervio bucal perforan el muacutesculo bucinador y llegan hasta la membrana mucosa de la mejilla y a la enciacutea bucal de la regioacuten del tercer molar hasta el segundo premolar En el curso de su trayecto el nervio bucal de una colateral el nervio pterigoideo externo que nace en el momento en que el nervio sale de los haces del muacutesculo pterigoideo externo para distribuirse en ambas porciones

6414 Nervio auriculo temporal Se desprende de la parte posterior del nervio maxilar inferior nace generalmente por dos raiacuteces que se unen despueacutes de un trayecto de unos miliacutemetros constituyendo un ojal por el que pasa la arteria meniacutengea media luego se dirige hacia atraacutes profundo al pterigoideo externo y entre el ligamento esfenomaxilar y el cuello del coacutendilo Estaacute iacutentimamente relacionado con la glaacutendula paroacutetida pasa entre el tubeacuterculo cigomaacutetico y el conducto auditivo externo por detraacutes de la arteria y la vana temporales superficiales para llegar a la regioacutentemporal en la que se expande en numerosos filetes destinados a la piel de las sienes En su trayecto emite filetes para la piel del trago para la parte anterior del hilex filetes interiores para el conductoauditivo externo para la articulacioacuten temporo mandibular

Enviacutea filetes anastomaacuteticos para el nervio dentario inferior para el nervio facial y recibe anastomosis del ganglio oacutetico (fibras secretoras procedentes del nervio glosofariacutengeo) (Figura 48)

Figura 48

642 Ramas terminales

Comprende las dos ramas voluminosas del nervio maxilar inferior de direccioacuten descendente son el nervio lingual y el nervio dentario inferior

6421 Nervio lingual Se origina debajo del agujero oval como un solo tronco unido al nervio dentario

Principal

inferior del cual se separa a 5 o 10 mm de la base craneal tomando una disposicioacuten anterior y ligeramente lateral al nervio dentario inferior El nervio lingual desciende entre los dos muacutesculos pplerigoideos y pueden estar separados del nervio dentario inferior por el ligamento pterigo espinoso (ligamento extendido desde la espina del esfenoides al extremo superior de la laacutemina externa de la apoacutefisis pterigoides) si este ligamento separa los dos nervios el lingual se encuentra mdial y el nervio dentario inferior lateral a este ligamento Anivel del borde inferior del muacutesculo pterigoideo externo el nervio lingual recibe la cuerda del tiacutempano (rama voluminosa del facial qu eabandona el craneo por la fisura petro timpaacutenica y desciende por la fosa infratemporal) Debajo del muacutesculo pterigoideo externo el nervio lingual se dirige hacia abajo y ligeramente lateral siguiendo la superficie lateral del muacutesculo pterigoideo interno despueacutes se hace horizontal caminando por debajo de la muchos del piso de la boca priemro sobre las fibras del estilogloso luego sobre la parate superior del hiogloso y del geneogloso Antes de llegar a la punta de la lengua pasa por el intersticio que separa al muacutesculo lingual inferior del geniogloso En la parte posterior de la cavidad oral se halla cubierto por la mucosa de la boca y es palpable contra la mandiacutebula a un centiacutemetro aproximadamente por debajo y detraacutes del tercer molar (un poco sobre la liacutenea melohiacutedea) (Figura 49) En su trayecto submucoso el nervio lingual estaacute muy cerca de las glaacutendulas salivales es decir del polo superior de la glaacutendula submaxilar y de la glaacutendula sublingual y es cruzado por el conducto de Wharton (este es casi horizontal se insinuacutea inicialmente entre el nervio y el muacutesculo hiogloso luego pasa por encima del nervio y se situacutea por fuera de eacutel)

1 Nervio maxilar inferior 2 Nervio lingual3 Nervio dentario inferior 4 Cuerda del tiacutempano5 Ganglio del tiacutempano6 Ganglio oacutetico7 Ganglio submaxilar8 Muacutesculo pterigoideo interno9 Nervio periostabelino externo

10 Nervio auriculo temporal 11 Arteria menegea media

Figura 49 Relaciones del nervio lingual

El nervio lingual tiene cuatro anastomosis con el dentario inferior conel facial (cuerda del tiacutempano) con el hipogloso y con el milohioideo

El nervio lingual daacute inervacioacuten sensitiva a los dos tercios anteriores de la cara dorsal de la lengua al borde y cara inferior de la lengua el piso de la boca y enciacutea lingual de una hemiarcada asiacute mismo ejerce accioacuten secretora y vasomotora para las glaacutendulas submadilar y sublingual y gentativa para dos tercios anteriores de la lengua (por ser anastomosis con la cuerda del tiacutempano)

6422 Nervio dentario inferior El nervio dentario inferior desciende entre los dos muacutesculos pterigoideos luego entre el pterigoideo interno y la rama ascendente de maxilar inferior Cuando el nervio pasa a nivel del borde inferior del muacutesculo pterigoideo externo y la cara medial de la rama ascendente penetra en el agujero mandibular con la arteria del mismo nombre y lo recorre hasta el agujero mentoniano en el que se divide en sus dos ramas terinales el nervio incisivo y el nervio mentoniano

Sicher y Du Brul 1975 Describen que el nervio dentario inferior puede dar una rama anormal o accesoria para el tercer molar inferior antes de que el nervio dentario inferior penetre en el agujero dentario lo hace a traveacutes de un agujero pequentildeo localizado por delante y encima del agujero dentario inferior Es posible que esta rama accesoria no se anestesie cuando la solucioacuten se deposita a nivel de la espina de Spix o liacutengula

1 Muacutesculo pterigoideo externo2 Muacutesculo pterigoideo interno3 Muacutesculo temporal4 Nervio dentario inferior5 Nervio milohiodeo

Principal

Figura 50 Nervio dentario inferior

El nervio dentario inferior da origen a las siguientes ramas colaterales

Ramos anastomaacutetico del lingual cortos y algunas veces doble se desprende en la regioacuten interpterigoidea por debajo del ganglio oacutetico para alcanzar el lingual por debajo de la cuerda del tiacutempano (Figura )

En el conducto dentario emite filetes dentarios para los molares (8-7-6) y premolares (5-4) lo mismo que filetes para el hueso y periostio de los dientes mencionados

La mayoriacutea de los textos de anatomiacutea refieren el nervio milohioideo como rama del nervio dentario inferior debido al tipo de inervacioacuten que da este nervio no lo podemos considerar asiacute ya que el nervio milohioideo que recorre el canal milohioideo junto con sus vasos despueacutes de perforar el ligamento esfenomaxilar se distribuye en varios filetes terminales motores para el muacutesculo milohioideo y vientre anterior dewl digaacutestrico Por tal motivo se debe considerar el nervio milohioideo como rama del nervio maxilar inferior

64221 Ramos terminales Nacidos a nivel del agujero mentonero y son

642211 Nervio incisivo Continuacutea la direccioacuten del nervio dentario inferior Penetra en el conducto lo mismo para el hueso y el periostio En norml en algunos casos la inervacioacuten cruzada entre el nervio incisivo derecho e izquierdo con extensioacuten hasta el incisivo derecho e izquierdo con extensioacuten hasta el incisivo central del lado opuesto (Figura 51)

Figura 51 Nervio incisivo

642212 Nervio mentonero Sale por el agujero mentonero localizado por debajo de los aacutepices de los dos premolares Inerva la mucosa vestibular de 4-3-2-1 piel del mentoacuten y mucosa piel del labio inferior (Figura 52)

Figura 52 Nervio mentonero

64231 Ganglio oacutetico o de Arnold Estaacute situado en el lado interno del nervio maxilar inferior inmediatamente por debajo del agujero oval

642311 Raiacutez motora (Parasimpaacutetica) que procede del facial por el nervio petroso superficial menor

642312 Raiacutez sensitiva Que viene del nervio glosofariacutengeo por el nervio petroso profundo menor (ramo de Jacobson) y la tercera simpaacutetica que viene del plejo que rodea la arteria meniacutengea media (Figura 53)

1 Nervio facial 2 Nervio petroso superficial menor3 Nervio petroso profundo menor4 Ganglio oacutetico5 Arteria meningea media6 Nervio auriculo temporal7 Nervio de Jacobson8 Nervio glosofaringeo

Figura 53 Ganglio oacutetico y sus raiacuteces aferentes

64232 Ramos eferentes Estaacuten representados por

642321 Ramo motor Un ramo motor para los muacutesculos pterogoideo interno y Periesfafilino externo (Figura 54) y el muacutesculo del martillo

Principal

642322 Ramo sensitivo Varios ramos sensitivos que se unen el nervio auriacuteculo temporal para distribuirse por la mucosa de la caja del tiacutempano

capitulo 5

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ANESTESIA EN ODONTOLOGIApdf


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capitulo 2

1 CONDUCCION NERVIOSA

11 INTRODUCCION

El sistema nervioso perifeacuterico estaacute subdividido aferente y eferente siendo el encargado de transmitir la informacioacuten desde los receptores perifeacutericos hasta el sistema nervioso central

Dichos receptores son ceacutelulas nerviosas a las que se denominan neuronas aferentes sensoriales y son las que primero reciben la informacioacuten de entrada El sistema eferente consiste en neuronas motoras o eferentes que transportan la informacioacuten en forma de impulsos desde el sistema nervioso central hasta los muacutesculos y glaacutendulas

12 NEURONAS

Es la ceacutelula que constituye la unidad estructural y funcional del sistema nervioso

121 Estructura

En las neuronas se distinguen tres partes

Cuerpo celular

Dendritas

Axoacuten

FIGURA 1 Estructura de una neurona Se muestra una neurona multipolar completa las flechas indican la direccioacuten en la que viaja el impulso nervioso

1211 Cuerpo celular o pericarioacuten

Contiene nuacutecleo y nucleolo claramente delimitados los cuales estaacuten rodeados por citoplasma granuloso donde se observan ademaacutes mitocoacutendrias aparato de Golgi neurofibrillas y cuerpos de Nissl o sustancia cromatoacutefila (pequentildeas cisternas de retiacuteculo endoplasmaacutetico granuloso) cuya funcioacuten es la siacutentesis de proteiacutenas necesarias para conservar y regenerar las ramificaciones de la neurona y renovar las sustancias quiacutemicas que participan en la transmisioacuten de los impulsos nerviosos desde una neurona a otra

1212 Dendritas

Son prolongaciones muy ramificadas de las cuales cada neurona suele poseer varias y de manera tiacutepica contienen cuerpos de Nissl y mitocondrias

La funcioacuten de las dendritas es la de transmitir los impulsos hacia el cuerpo del neurocito

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123 Fibra nerviosa

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1231 Nervios

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capitulo 2

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21 INTRODUCCION

22 QUIMICA

Principal

CADENA INTERMEDIA

R -Ester

dibujitoDibujito

R -Amida

DibujitoDibujito

dibujito

Principal

Dibujito

221 Amortiguadores

R = N + H+ + cl-

Principal

foacutermula

Foacutermula

60 1 99 01 99971 15 85 15 98574 26 74 29 97180 58 42 105 895

Principal

No hay dibujo

Foacutermula pag31

foacutermula pag 32

HCO3 = CO2 + H2O

Principal

No hay dibujo

Principal

bull Dolor

bull Temperatura

bull Tacto

Principal

241 Amidas

Propiedades

Indicaciones

Principal

Metabolismo

No hay dibujo

Toxicidad

No hay dibujo

Principal

Precauciones

Propiedades

Indicaciones

bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

Principal

Propiedades

bull Baja toxicidad

Indicaciones

Metabolismo

Principal

No hay figura

Precauciones

Presentacioacuten

Almacenamiento

Propiedades

bull Mayor potencia

Indicaciones

Principal

Toxicidad

Precauciones

242 Esteres

Principal

Indicaciones

Principal

Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

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No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

Principal

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

Principal

Cartuchos de 18 ml

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31 EL TEJIDO

33 LA DIFUSION

Principal

41 HISTORIA CLINICA

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

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capitulo 5

61 ORIGEN APARENTE

611 Origen real

62 NERVIO OFTALMICO

Principal

6212 Nervio frontal

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Figura 41

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Figura 48

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123 Fibra nerviosa

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21 INTRODUCCION

22 QUIMICA

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Propiedades

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bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

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Propiedades

bull Baja toxicidad

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Metabolismo

Principal

No hay figura

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Presentacioacuten

Almacenamiento

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(NUM EN LA PUNTA)

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22 QUIMICA

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CADENA INTERMEDIA

R -Ester

dibujitoDibujito

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DibujitoDibujito

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R = N + H+ + cl-

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foacutermula

Foacutermula

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Foacutermula pag31

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HCO3 = CO2 + H2O

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Toxicidad

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Propiedades

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bull Local

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Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

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Almacenamiento

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DibujitoDibujito

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Foacutermula

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Foacutermula pag31

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HCO3 = CO2 + H2O

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Presentacioacuten

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30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

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R -Ester

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Metabolismo

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Propiedades

Indicaciones

Principal

Metabolismo

No hay dibujo

Toxicidad

No hay dibujo

Principal

Precauciones

Propiedades

Indicaciones

bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

Principal

Propiedades

bull Baja toxicidad

Indicaciones

Metabolismo

Principal

No hay figura

Precauciones

Presentacioacuten

Almacenamiento

Propiedades

bull Mayor potencia

Indicaciones

Principal

Toxicidad

Precauciones

242 Esteres

Principal

Indicaciones

Principal

Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

Principal

No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

Principal

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

Principal

Cartuchos de 18 ml

Principal

31 EL TEJIDO

33 LA DIFUSION

Principal

41 HISTORIA CLINICA

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

Principal

capitulo 5

61 ORIGEN APARENTE

611 Origen real

62 NERVIO OFTALMICO

Principal

6212 Nervio frontal

Principal

Figura 41

Principal

Figura 48

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Principal

Principal

Principal

Principal



Principal

foacutermula

Foacutermula

60 1 99 01 99971 15 85 15 98574 26 74 29 97180 58 42 105 895

Principal

No hay dibujo

Foacutermula pag31

foacutermula pag 32

HCO3 = CO2 + H2O

Principal

No hay dibujo

Principal

bull Dolor

bull Temperatura

bull Tacto

Principal

241 Amidas

Propiedades

Indicaciones

Principal

Metabolismo

No hay dibujo

Toxicidad

No hay dibujo

Principal

Precauciones

Propiedades

Indicaciones

bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

Principal

Propiedades

bull Baja toxicidad

Indicaciones

Metabolismo

Principal

No hay figura

Precauciones

Presentacioacuten

Almacenamiento

Propiedades

bull Mayor potencia

Indicaciones

Principal

Toxicidad

Precauciones

242 Esteres

Principal

Indicaciones

Principal

Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

Principal

No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

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261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

Principal

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

Principal

Cartuchos de 18 ml

Principal

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33 LA DIFUSION

Principal

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Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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Foacutermula pag31

foacutermula pag 32

HCO3 = CO2 + H2O

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bull Temperatura

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241 Amidas

Propiedades

Indicaciones

Principal

Metabolismo

No hay dibujo

Toxicidad

No hay dibujo

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Propiedades

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bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

Principal

Propiedades

bull Baja toxicidad

Indicaciones

Metabolismo

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No hay figura

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Indicaciones

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Principal

Indicaciones

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

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Motivo de consulta

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(NUM EN LA PUNTA)

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27 25 039 ndash 041 019 1

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Propiedades

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Metabolismo

No hay dibujo

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No hay dibujo

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Presentacioacuten

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Nohay figura

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Motivo de consulta

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(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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Propiedades

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Metabolismo

No hay dibujo

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Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

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bull Baja toxicidad

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Metabolismo

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No hay figura

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Motivo de consulta

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(NUM EN LA PUNTA)

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27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

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242 Esteres

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(NUM EN LA PUNTA)

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27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

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bull Local

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Metabolismo

Nohay figura

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bull Baja toxicidad

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2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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Motivo de consulta

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Evoluciones etc

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(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

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27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

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Principal

Metabolismo

No hay dibujo

Toxicidad

No hay dibujo

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Precauciones

Propiedades

Indicaciones

bull Local

Principal

Presentacioacuten

Metabolismo

Nohay figura

Toxicidad

Precaucioacuten

Principal

Propiedades

bull Baja toxicidad

Indicaciones

Metabolismo

Principal

No hay figura

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Presentacioacuten

Almacenamiento

Propiedades

bull Mayor potencia

Indicaciones

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Toxicidad

Precauciones

242 Esteres

Principal

Indicaciones

Principal

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Principal

No hay dibujjo+

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No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

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5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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Nohay figura

Toxicidad

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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30 25 030 ndash 031 013 1

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2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

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242 Esteres

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No hay dibujjo+

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No hay dibujo

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261 Metil parabeno

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27 ELECTROLITOS

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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Cartuchos de 18 ml

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Evoluciones etc

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412 Medicaciones

414 La dosis

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5 INSTRUMENTAL

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(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

Principal

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62 NERVIO OFTALMICO

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6212 Nervio frontal

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Figura 41

Principal

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Principal

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Almacenamiento

Propiedades

bull Mayor potencia

Indicaciones

Principal

Toxicidad

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242 Esteres

Principal

Indicaciones

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No hay dibujjo+

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26 PRESERVATIVOS

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2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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33 LA DIFUSION

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Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

Principal

capitulo 5

61 ORIGEN APARENTE

611 Origen real

62 NERVIO OFTALMICO

Principal

6212 Nervio frontal

Principal

Figura 41

Principal

Figura 48

Principal

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Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal



Principal

Toxicidad

Precauciones

242 Esteres

Principal

Indicaciones

Principal

Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

Principal

No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

Principal

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

Principal

Cartuchos de 18 ml

Principal

31 EL TEJIDO

33 LA DIFUSION

Principal

41 HISTORIA CLINICA

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

28 41 062 ndash 064 032 1 58

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Principal

6212 Nervio frontal

Principal

Figura 41

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Figura 48

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Principal

Principal

Principal

Principal

Principal

Principal



Principal

Indicaciones

Principal

Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

Principal

No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

Principal

261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

Principal

2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

Principal

Cartuchos de 18 ml

Principal

31 EL TEJIDO

33 LA DIFUSION

Principal

41 HISTORIA CLINICA

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

Principal

412 Medicaciones

414 La dosis

Principal

5 INSTRUMENTAL

Principal

(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

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25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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Figura 41

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Figura 48

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Dibujo paacuteg 66

B2 (Cuadro 4)

Principal

No hay dibujjo+

Principal

No hay dibujo

26 PRESERVATIVOS

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261 Metil parabeno

Dibujo

27 ELECTROLITOS

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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Cartuchos de 18 ml

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Evoluciones etc

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(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

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25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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Figura 48

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No hay dibujjo+

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No hay dibujo

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261 Metil parabeno

Dibujo

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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2 gm 100 mL = 2 x 1000 100 = 20 mg 1 mL

2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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Tratamientos

Evoluciones etc

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(LIMITES EN mm)

DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

27 25 039 ndash 041 019 1

27 35 039 ndash 041 019 1 frac14

25 25 049 ndash 052 024 1

25 35 049 ndash 052 024 1 frac14

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2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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30 25 030 ndash 031 013 1

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2 mg lb x 150 lb = 300 mg

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30 25 030 ndash 031 013 1

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Motivo de consulta

Enfermedad actual

Medicaciones

Examen fiacutesico

Interconsultas

Diagnoacutesticos

Tratamientos

Evoluciones etc

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412 Medicaciones

414 La dosis

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DIAMETRO INTERNO

(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

30 25 030 ndash 031 013 1

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30 25 030 ndash 031 013 1

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(NUM EN LA PUNTA)

LARGO EN PULGADAS

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Anestesia en odontología - Diego Esquivel, Universidad Nacio