Anestesia en pacientes hipertensos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Aumento de la presión arterial de forma crónica.

• Desde el punto de vista etiológico se divide en dos clases:– Hipertensión primaria (90 – 95% de los casos)– Hipertensión secundaria

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Diuréticos• Beta bloquadores• IECA• ARA II• Moduladores de canales de calcio• Alfa agonistas

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE HIPERTENSO

Realizar historia clínica

Anamnesis

EKG, laboratorios

Examen físico

• Tomar en cuenta el daño orgánico secundario a la hipertensión.

• También hay que valorar los factores que incrementan el riesgo en pacientes hipertensos.

• Igualmente hay que valorar las causas de hipertensión secundaria.

Factores que incrementan el riesgo en el paciente

hipertenso

Niveles sistólicos y diastólicos progresivamente altos

Niveles de presión sanguínea constantemente altos

Características del paciente: avanzada edad, sexo masculino, raza negra

Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro, riñón

Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus

Causas de hipertensión secundaria

Desórdenes renales

Desórdenes renovasculares

Desórdenes endocrinos

Drogas y hormonas

Aumento de la presión intracraneal

Coartación aórtica

Alteraciones del corazón envejecido

Aumento del grosor de la

pared ventricular

Fibrosis miocárdica

Calcificaciones valvulares

• Los cambios ya mencionados, en asociación al efecto sobre la presión arterial causado por los anestésicos y los fármacos antihipertensivos, producen cambios rápidos en la presión arterial favoreciendo la isquemia miocárdica gracias a la vasodilatación periférica.

COMPROMISO ORGÁNICO

Compromiso renal

• Esclerosis glomerular• Disminución de la filtración glomerular• Cambios en la distribución del flujo renal• Disminución de la respuesta frente a la

hipotensión

Compromiso cerebral

• Se ve principalmente en casos de larga duración.• Hay desviación de la curva auto reguladora hacia

la derecha.• Al igual que en el riñón, los periodos cortos de

hipotensión son nocivos para el cerebro adaptado a la hipertensión.

• Las arteriopatías asociadas empeoran el efecto causado por los periodos de hipotensión.

Compromiso cardíaco

• Hipertrofia ventricular• Alteraciones en la autorregulación coronaria• Aumento en la demanda de oxígeno

secundaria a la hipertrofia• Déficit en el aporte sanguíneo en relación con

su demanda.

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

VS

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

¿Hay que suspender el tratamiento?

• Considerar:– Si se puede continuar con los medicamentos– Si deben suspenderse– Si se modifica su posología– Presencia de interacciones medicamentosas– El tipo de medicamento empleado

Antagonistas beta adrenérgicos

• Se ha llegado al consenso de que esta terapia puede mantenerse hasta el día de la cirugía y que debe ser restaurada lo antes posible.

• Esto se basa en la evidencia de que los betabloqueantes tienen efectos cardio protectores y su supresión brusca causa efectos de rebote muy severos.

• En los mecanismos productores de anestesia en el sistema nervioso central, están involucradas vías noradrenérgicas. El bloqueo de los beta receptores modula estos vías.

• Como ejemplo de esta interacción tenemos el efecto sinérgico de los betabloqueantes liposolubles (atenolol, propanolol) al disminuir los requerimientos analgésicos y sedantes.

• No obstante, se ha encontrado que el efecto betabloqueante puede exacerbar la función hipotensora de los fármacos anestésicos causando afecciones severas de órganos blanco.

Beneficios Efectos perjudiciales

Control de la presión arterial en el postoperatorio

Incremento en los niveles de noradrenalina, adrenalina y cortisol

Mejoría de la función cardíaca en el postoperatorio

Limitación en la adaptación del gasto cardíaco para las necesidades metabólicas del postoperatorio

Disminución en un 50% de la isquemia miocárdica en el postoperatorio

Mejoría de la función coronaria

Conclusión: el uso de fármacos betabloqueantes presenta mayores beneficios que efectos perjudiciales para el paciente tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio

Diuréticos

• Usar los diuréticos con cuidado• Preferiblemente suprimirlos 3 o 4 días antes

del procedimiento.• Hacer reposición activa de líquidos y

electrólitos

IECA

• Estudios realizados con anterioridad han demostrado que se puede retirar el tratamiento con IECA antes del procedimiento sin que resulte en episodios hipertensivos o de falla cardíaca preoperatoria, durante la intubación o en el perioperatorio.

Se recomienda la suspensión 24 – 48

horas antes del procedimiento

No hay aumento de complicaciones

circulatorias

No es necesario el reemplazo con otra

droga

IMPORTANTENo olvidar valorar la función renal debido a que puede existir acumulación de enalapril y lisinopril lo cual seguiría desencadenando el efecto del fármaco aún suspendida su administración.

Cabe resaltar que la administración de IECA antes de la cirugía no limita la aparición de un episodio hipertensivo.

La administración de IECA en conjunto con la anestesia ocasiona una vasodilatación severa la cual se ve empeorada por la inhibición del sistema de protección del organismo.

Debido a lo anterior, es preferible interrumpir la administración de los IECA antes del procedimiento.

En caso de no poderlos interrumpir, se debe recurrir a la administración de líquidos endovenosos para mantener un volumen circulante apropiado.

Recurrir a terapia vasopresora en caso de ser necesario.

Antagonistas de receptores de Angiotensina II ( ARA II)

Los episodios severos de hipotensión son particularmente frecuentes después de la inducción a la anestesia general y requieren tratamiento con drogas vasoconstrictoras de acción directa.

Es aconsejable suspender estas drogas 12 a 36 horas antes de la anestesia o cambiarla por otra droga hipotensora con anticipación.

Moduladores de canales de calcio

Vasodilataciónarterial

Reducción de la postcarga

Mejoría en la eyección

ventricular

• Muestran excelente tolerancia cuando se administran en el período perioperatorio

• Proveen un control adecuado sobre la presión arterial durante la intubación y el acto quirúrgico

Agonistas alfa II adrenérgicos

• Son utilizados como coadyuvantes de los anestésicos.

• Aumentan el retorno venoso, inducen sedación y proveen analgesia.

• Mejoran el metabolismo en el postoperatorio.

¿CUÁNDO SE DEBE POSTERGAR LA CIRUGÍA Y LA ANESTESIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO?

• Es un criterio individual, depende de cada anestesiólogo, el paciente, el cirujano y el acceso a los equipos de monitoreo necesarios para asegurar el equilibrio circulatorio del paciente.

Se llega a esta conclusión debido a que lo importante en esta situación no es el control de las cifras tensionales sino mantener una adecuada perfusión de los tejidos.

Hay que resaltar que no existe un anestésico predilecto para los pacientes hipertensos y que tampoco existe una técnica específica para los mismos.

CRISIS HIPERTENSIVA EN EL QUIROFANO

• Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.

FisiopatologíaAumento de sustancias

vasoconstrictoras

Aumento de la resistencia periférica

Disminución de sustancias

vasodilatadoras Aumento de la natriuresis

Aumento de la vasoconstricción refleja a la

hipovolemia

Crisis hipertensiva

Urgencia hipertensiva

No hay afección de órgano blanco

Emergencia hipertensiva

Hay afección de órgano blanco

Diagnóstico

• Se fundamenta en el interrogatorio y el examen físico. Debe aclararse la existencia de hipertensión arterial sistémica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras patologías.

• La emergencia hipertensiva puede evolucionar en el perioperatorio hacia las siguientes situaciones clínicas:

Encefalopatía hipertensiva

Desencadenado por la elevación brusca

de las cifras tensionales

Se recupera con la normalización de

las cifras tensionales

Presenta disfunción cerebral, cefalea, alteración de la

conciencia

Trastornos de la visión, náuseas,

vómitos

Déficit neurológico transitorio

Emergencia cardiovascular

Angina

Infarto agudo de miocardio

Edema pulmonar

Disección aórtica

Tratamiento

• Su objetivo es lograr el descenso rápido más no abrupto de la tensión arterial.

• Si se hace abruptamente puede causar isquemia o infarto de órgano blanco.

• Disminución de la presión arterial media del 20 al 30% y posteriormente llevarla a límites normales para el paciente

• En casos de emergencia hipertensiva se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mmHg utilizando nitroprusiato de sodio (dosis de 0.5-10 mg/Kg/min IV)

• Su alternativa es la nitroglicerina (dosis de 5-100 µg/min IV)