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obesidad
0 Importante problema de salud publica0 30% IMC > 30%, y 3,9% IMC > 40%
0 Enfermedades asociadas0 Cardiovascular0 DM0 Cáncer0 Osteoartritis0 Dermatológicas0 Pulmonares0 Gastrointestinales
0 Mayor numero de pacientes obesos
Retos en anestesia
0Valoración pre anestésica
0Acceso venoso
0Vía aérea
0 Farmacocinética y farmacodinamia
0Monitorización
0 Cirugía laparoscópica
0Hipoxemia
Valoración pre anestésica
0Historia clínica detallada
0Búsqueda de comorbilidades en antecedentes
0 Medicaciones para control de peso
0 Estado físico
0 Revisión por sistemas
0Examen
0 Peso, talla, IMC
0 Valoración de la vía aérea, vía aérea difícil, ventilación difícil
Valoración pre anestésica
0Examen físico
0 Movilidad cuello artrosis
0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias
0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal
0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito, rsrs, obstrucción de las vía aérea
0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el decúbito, sd de vena cava, lesiones en piel
0 Extremidades, artrosis radiculopatias, enfermedad vascular edemas
Valoración pre anestésica
0 Paraclínicos de rutina en obeso mórbido
0 Hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico, incluyendo transaminasas, colesterol total, triglicéridos, creatinina y glucemia, gasometría arterial respirando aire ambiente, ECG estándar de 12 derivaciones y radiografía de tórax.
0 Según estos se solicitan pruebas y valoraciones especificas dirigidas al sistema comprometido
Fisiopatología
0Balance positivo en la ingesta de energía
0Almacenamiento en forma de triglicéridos
0Aumento de peso
0Aumento de peso cambios corporales con aumento de morbimortalidad
Incremento de grasa corporal
0 Inicialmente un incremento de el tamaño de células
0 Obesidad hipertrófica
0 Incremento de células
0 Hipercelular
0 IMC > 35%
0Androide: ICC > 0.8
0Ginecoide: ICC < 0.8
Respiratorio
0Aumento peso volumen peso del tórax, restricción abdominal
0 Aumento de la tasa metabólica,
0 Consumo de O2 y producción de Co2
0Aumento de carga
0 Aumento del trabajo
0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica mayor en decúbito
Fisiología pulmonar
0Disminución de volúmenes pulmonares0 VRE CRF
Prono normal, decúbito disminuidos
0 VC menor a la CC, con atrapamiento aéreo
0 Alteraciones en la relación V/Q, con aumento de zonas de declive en las bases
0 Aumento de shunt
0 Supino cambios mas marcados
0 Mantenimiento del vc con frecuencia
Vía aérea superior
0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.
0Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana.
0Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño.
0Glotis alta y anterior.
Cardiovascular
Aumento de masa
Aumento del volumen
sanguíneo
Incremento del gasto cardiaco
HTAAlteraciones
en la contractilidad
HTP
pickwick
Gastrointestinal
Hernia hiatal
Aumento de PIA
Aumento del contenido gástrico
Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno
Alto riesgo de aspiración
Sistema endocrino y metabólico
Glucosa
• Aumento de ingesta calórico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retención de Na
• Diabetes
Ácidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes
• Depósitos en los tejidos
• Aumento de la producción de colesterol HDL
• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
Farmacocinética de la obesidad
0Unión a proteínas plasmáticas
0 Composición corporal
0 Flujo sanguíneo
Farmacocinética de la obesidad
Unión a proteínas
Misma composición plasmática que normal
Cambios en la composición corporal
Mayor cantidad de masa magra
Relación de masa magra/ grasa disminuida
Aumento del gasto cardiaco a tejido graso
Opioides Remifentanyl: mayor concentración plasmática en relación con PCT, se debe administrar con PCI
Fentanyl: sobrestimación de la dosis, se calcula con PCT, y el infusión con masa farmacocinética sin alteración del aclaramiento
PCT sobredosificación
mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW-53.66/100
Relajantes musculares
RMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribución.
Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento
PCI: aclaramiento normal
Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento
Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento
Inhalados
Sevorane, desfluorane
• Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos
• Desfluorane menor solubilidad en lípidos
• Mas rápido despertar
• Adecuada estabilidad hemodinámica
Isorane
• Mayor solubilidad
• Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso cardiovascular
En la sala
0Retos:
0 Posición del paciente
0 La preoxigenación
0 Los fármacos de la inducción
0 Los dispositivos de la intubación
0 La elección y dosis del relajante
0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.
Posición
0 Equipo necesario
0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia adecuada
0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del paciente
0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones radiculares
0 Rabdomiolisis
Estomago lleno, secuencia rápida???
Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM
Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35
Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo
Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de inducción rápida
Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la inducción
Preoxigenación
0 Importancia vital
0Oxigeno al 100% x 3 minutos
0 5 respiraciones a la CPT
0 CPAP - PEEP
CPAP - PEEP
0 Pte con disminución de la CRF con Vt cerca al volumen de cierre
0 Aumenta en decúbito y aun mas bajo anestesia
0 Se recomienda preoxigenación con CPAP 0 Estudios a 10 cc H2O menor atelectasias e incluso con CPAP 7
hay mejoría
0 Si se induce y ya no esta en espontaneo se recomienda oxigenar con PEEP con mascarilla, pero técnica muy difícil
Ventilación con mascarilla
0M. antecedentes de ronquidos, no sello
0O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2
0A. edad mayor de 55 años
0N. ausencia de dientes
Intubación
0 Posición ya descrita
0Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de intubación
0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical mayor a 40 cm y mallampati > a III
0Aumento 10 veces el riesgo
alternativas
0 Paciente con predictores y SAHOS
0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia
Mascara laríngea fastrac
Reducción de la hipoxia
0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar
0Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias
0Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la oxigenación 130mm, en comparación sin PEEP y reduce la presencia de atelectasias
SAOS
0 Incremento del riesgo de hipoxemia
0Dificultad para ventilación
0Aumenta con el decúbito
0Aumenta notablemente con la inducción
0Dificultando a IOT
Laparoscopia
Técnica ideal actual para cx bariatrica
Aumento de base de la PIA
• MENOR A 10cm, no presenta repercusiones hemodinámicas ni ventilatorias mayores a las de base
• MAYOR A 10 cm cambios hemodinámicos y ventilatorios
• Disminución de la precarga, con TA, TFG,
• Disminución CRF, atelectasias distensibilidad
Bien tolerada por debajo de 15 cm
Educción rápida y recuperación precoz
En cuanto al mantenimiento de la anestesia no hay un consenso claro
TIVA vs Balanceada, vs Inhalatoria pura
•TIVA: remifentanyl, + propofol
•Balanceada: remifentanyl + desflurane
• Inhalada pura: desfluorane
Despertar rapido con recuperación rápida de los reflejos de vía aérea
Extubación despierto.
Propofol y desfluorane Rapido aclaramiento 1800cc/min
V 1 normal al igual que en V2 por lo que
el bolo inicial no se altera
V3: en infusión, redistribución con
acumulación y aclaramiento lento.
El software realiza la corrección automática en
babas de TIVA a peso corregido
PesoIdeal + 50%-70% del diferencial
Propofol y desfluorane
Desfluorane Menos soluble en sangre
Menos soluble en lípidos
Menor solubilidad grasa sangre
Eliminación mas rápida
La disminución progresiva del inhalado cual sea puede dar un rapido despertar