Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA)

Alonso Bolbarán C

Int. Medicina VI año USACH

Definición

• Dilatación de la aorta abdominal mayor a 3 cm en su eje PA o transversal

• La incidencia de aneurisma aórtico abdominal (AAA) aumenta con la edad, alcanzando su máximo a los 80 años.

• A la vez, datos poblacionales señalan que la esperanza de vida a los 80 años puede ser hasta 7 años, por lo que el hallazgo de un AAA en estos pacientes plantea un dilema terapéutico.

• La mortalidad asociada a la cirugía por AAA ha disminuido drásticamente en las últimas décadas por el progreso continuo en el diagnóstico, manejo de las patologías asociadas, técnica operatoria y anestesia

• Sin embargo, la mortalidad persiste elevada en grupos específicos, particularmente en los pacientes de mayor edad

Epidemiología• Su frecuencia estimada es de 15 a 37 casos por 100.000

pacientes por año

• Es rara en mujeres menores de 55 años

• Su frecuencia aumenta con la edad, estimándose que sobre los 65 años, 2 a 13% de los hombres y 6% de las mujeres tienen un AAA.

• Se describe que sobre un 80% de los AAA son menores a 3.5 cm  y sólo 1% de los AAA en hombres de 55 a 64 años superan los 4 cm, aumentando en 4% su prevalencia por cada década sobre los 65 años.

• Su localización más frecuente es infra-renal, entre las arterias renales y la bifurcación aorto-ilíaca; cerca del 5 % compromete ramas viscerales

Factores de Riesgo

• Edad/género• Tabaco• Raza/etnia• Factores de riesgo aterosclerótico (1):

- Enfermedad arterial coronaria- Niveles elevados de colesterol- Enfermedad cerebro- vascular- Hipertensión

• Historia familiar • Otro aneurisma periférico

1.In the ADAM trial and Life Line Screening® cohorts, a number of atherosclerotic risk factors were associated with an increased risk of AAA at least 4.0 cm in diameter

Presentación Clínica

• Asintomático

• Sintomático (Las manifestaciones de una rotura de AAA dependen en parte de si o no la rotura está contenida. )

- La tríada patognomónica de dolor, masa abdominal pulsátil e hipotensión está presente en sólo un tercio de los pacientes que presentan rotura de AAA 

- Una rotura contenida posterior dando lugar a un hematoma retroperitoneal puede conducir a la equimosis en el flanco (signo Grey-Turner) o la ingle. 

- Por el contrario, la ruptura libre intraperitoneal se asocia con la aparición repentina de dolor, sensibilidad y distensión abdominal, inestabilidad hemodinámica y muerte a menos que tratados de forma rápida.

• AAA inflamatorio o infeccioso (Dolor abdominal inespecífico asociado con síntomas sistémicos y una masa abdominal pulsátil)

• Tromboembolismo ( AAA pueden presentar episodios tromboembólicos distales)

• Embolización de colesterol de la AAA (INSTRUMENTALIZACIÓN por ejemplo; la arteriografía, cateterismo cardíaco)

• La coagulación intravascular diseminada• Manifestaciones sistémicas (importante diferenciar AAA

inflamatorio de uno infeccioso tratamiento diferente)

• AAA inflamatorios Entidad única asociada a un engrosamiento de la pared del

aneurisma, fibrosis perianeurismática (blanco brillante en el momento de la cirugía), y la intensa adhesión del aneurisma con estructuras intraabdominales adyacentes

La tríada de dolor abdominal crónico, pérdida de peso y una velocidad de sedimentación globular elevada en un paciente con AAA es altamente sugestiva de un aneurisma inflamatorio

El desplazamiento ureteral o síntomas de obstrucción ureteral puede ocurrir debido a la reacción inflamatoria retroperitoneal.

• Aneurismas infecciosos

Infección bacteriana primaria de la pared de la aorta es una causa poco frecuente de aneurisma de la aorta.  Si no se trata, AAA infectado enfermedad insidiosa febril asociada con la rápida expansión del segmento aórtico involucrado, la ruptura del

aneurisma, y la muerte 

Examen físico

• Cualquier paciente con factores de riesgo o un cuadro clínico sugestivo de AAA deben someterse a una exploración abdominal completa

• La palpación abdominal: Pulso ensanchado que sugiere la presencia de un aneurisma. AAA presenta con mayor frecuencia en el segmento de la aorta entre las arteria renal y mesentérica inferior. 

• Exploración vascular : Un completo examen de las arterias periféricas se debe realizar.

Aneurismas ilíacos por lo general ocurren en asociación con la AAA

Evaluación Diagnóstica

• Estudios de laboratorio: • Leucocitos, tasa de sedimentación eritrocítica (velocidad de

sedimentación globular VSG), cultivos . • Dímero-D puede reflejar una mayor deposición de trombos dentro de

un saco del aneurisma y por lo tanto predecir la expansión del aneurisma  (no se usa para ver la progresión)

• Imagenología• En radiografía de abdomen simple se sospecha este diagnóstico al

observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada • Examen físico ultrasonografía abdominal ( prueba diagnóstica

inicial de elección) • La evaluación ecográfica de rutina consiste en medir la proyección

anteroposterior (AP), las dimensiones longitudinales y transversales de la aorta

• TC tiene la ventaja de evaluar el abdomen con más detalle la TC para la AAA por lo general debe limitarse a la planificación preoperatoria y seguimiento postoperatorio.

• Angiografía por resonancia magnética (ARM) puede ser más precisa que la TC, pero es caro, más tiempo de exposición radiactividad y puede no estar disponible

• El Angio TAC y reconstrucción 3D logra adecuada descripción de arterias renales, mesentéricas e ilíacas y es parte importante en la evaluación preoperatoria.

•  Arteriografía convencional por sí sola no es fiable para demostrar la presencia de un aneurisma, pero pueden jugar un papel en la planificación de la reparación quirúrgica y es esencial en la realización de la reparación endovascular.

Tratamiento

• Dependiendo del diámetro y estado del aneurisma, el tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

• El tratamiento médico y seguimiento, ya sea ultrasonográfico o por TC, es una opción en vez de la cirugía en pacientes asintomáticos para aneurismas de diámetro mediano, entre 4.0 a 5.5

cm.

• En términos generales, la cirugía se realiza en forma electiva cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, se hace sintomático con diámetros menores, se complica o crece más de 0.5 cm en 6 meses.

• En mujeres, hay autores que recomiendan la cirugía electiva en diámetros menores, alrededor de 4.5 - 5.0 cm

• Una vez decidida la cirugía para el aneurisma, la alternativa es la instalación de prótesis aórticas por cirugía abierta convencional o por vía endovascular.

RAAA• La rotura del aneurisma aórtico abdominal (RAAA) es

parte de la historia natural del aneurisma no tratado.

• Sus síntomas plantean diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal agudo: cólico renal, pancreatitis, diverticulitis, isquemia miocárdica de pared inferior, isquemia mesentérica y patología biliar, entre otras.

• La evolución clínica lleva a una rápida inestabilidad hemodinámica que progresa hasta la muerte o a estabilidad hemodinámica temporal, en el caso de un aneurisma contenido

• En la mayoría de los casos, la RAAA se produce predominantemente hacia el retroperitoneo (71%) , rotura intraperitoneal (25%), fístula aortocava (3,5%)o fístula aorto entérica (0,98%)

• La TC permite en forma rápida y con alto rendimiento la evaluación de un AAA complicado cuando hay sospecha de RAAA, no es necesario el uso de contraste endovenoso.

Los signos que identifican la rotura aneurismática incluyen:

• El signo de la crescente hiperdensa que se visualiza como un aumento de densidad en la pared de la arteria compatible con un hematoma intramural agudo,

• El signo de la tangente que se evidencia como placas lineales

ateromatosas que pierden la circunferencia arterial al romperse la pared, presencia de bordes aórticos irregulares,

• El llamado «draping» de aorta que implica un recubrimiento del cuerpo vertebral por la pared deformada de la arteria rota y, más tardíamente hematoma retroperitoneal y extravasación activa.

• Estos signos son indicativos de rotura (actual o inminente), por lo que la conducta es quirúrgica.

• En caso de RAAA con paciente inestable, la ultrasonografía puede ser el único método disponible para su valuación.

• Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta 0.4 cm al año y que la probabilidad de rotura aumenta con el incremento del diámetro.

• El riesgo estimado de rotura a 3 años de un AAA es de 28% para diámetros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando el diámetro es mayor a 6 cm

• Requires two small incisions in the groin area.• An endovascular graft is inserted through the femoral

artery via a catheter and deployed inside the lumen, relining the aorta.

Average hospital stay: 2-3 days Average recovery time: 1-2 weeks

Endovascular Surgery

• Requires large abdominal or flank incision• Retroperitoneal dissection and exclusion of the aneurysm

by clamping the aorta• Removal of the affected aorta and replacement with

surgical graft

Average hospital stay: 1 week Average recovery time: 1-3 months

Open Surgery

• Remember those most at risk:– Men over 60– Smokers– Those with a family history of AAA

• Screen as early as possible and refer to a specialist, as appropriate.

Be aware AAAs are most often silent killers and are increasing in number.