114 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicRevista Mexicana deANGIOLOGIAVol. 33, Nm. 4Octubre-Diciembre 2005pp 114-127Trabajo de revisinAneurismas de aortaLa experiencia ms bella que podemos tener es la del misterio.Es la emocin fundamental en la base del verdadero arte y la verdadera ciencia.Quien no la conoce no puede asombrarse, ni sorprenderse, es como si estuviera muerto,un candil que se ha apagado.Albert Einstein, 1930.Dr. A. Rafael Gutirrez Carreo,*,,|| Dr. Carlos Snchez Fabela,*, , ||Dr. Aurelio Gutirrez Carreo,,|| Dr. Eugenio Guzmn de la Garza,Dr. scar E. Reyes Aguirre, ||, ** Dra. Lourdes Gonzlez Carrasco, ||, Dr. Luis Sigler Morales *, ,||* Ex Presidente Sociedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular. Cirujano Vascular y de Trasplantes, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D.F. Academia Mexicana de Ciruga. Residente de 3er. ao Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXIdel Instituto Mexicano del Seguro Social||Miembro Sociedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular. Cirujano Cardiovascular y de Trasplantes, Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L., Mxico.** Jefe de Ciruga Vascular, Hospital Especialidades IMSS, Monterrey, N.L, Mxico. Cirujana Vascular, Hospital General No. 8, IMSS, Mxico, D.F.RESUMENPresentamos un breve panorama del aneurisma de aorta abdominal y del de la aorta descendentetorcica. Revisamos la historia, etiologa, epidemiologa, fisiopatologa, cuadro clnico, estudios dediagnstico mediante imgenes, indicaciones y contraindicaciones, resultados y pronstico,incluso los diferentes tipos de manejo con la ciruga convencional, la ciruga endovascular ycon laparoscopia. Destacamos que el manejo quirrgico es para prevenir la muerte por rup-tura del aneurisma.Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal (AAA), aneurisma de aorta torcica descendente,ciruga artica, ciruga endovascular, endoprtesis vasculares.ABSTRACTWe present a brief overview of abdominal aortic aneurysm and descending thoracic aorta aneu-rysm. We review the history, etiology, epidemiology, physiopathology , clinical and physical frame,imagingdiagnosisstudies,indicationsandcontraindications,outcomeandprognosis,eventhedifferent ways of treatment, open surgery, endovascular aortic replacement and laparoscopy. We em-phasize surgical treatment is performed to prevent death from rupture of the aneurysm.Key wor ds: Abdominal aortic aneurysm(AAA), descending thoracic aorta aneurysm, aortic surgery,endovascular surgery, endovascular stent grafts.Artemisa medigraphicen lnea115 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicANEURISMAS DE AORTALos aneurismas de la aorta (AA) se definen comola dilatacin focal de la arteria que supone un au-mento de ms de 50% del dimetro esperado, ba-sado en medidas medias obtenidas en estudios contomografa axial computarizada (TAC) en pobla-cin general. En el caso de la aorta abdominal co-rrespondera a un dimetro superior a 3 cm. Tam-bin se habla de AA como una dilatacin localizadade por lo menos 1.5 veces mayor al dimetro nor-mal de la arteria; puede ser sacular o fusiforme, yambas estn adyacentes a un segmento de arterianormal. Esta patologa se ha convertido en el mo-tor del tratamiento quirrgico preventivo de la ci-ruga vascular.Decimos que existe un aneurisma verdadero cuan-do afecta a las tres capas histolgicas; pero cuando lantima y la media estn rotas y la dilatacin es a ex-pensas slo de la adventicia, entonces hablamos deseudoaneurisma.En esta breve revisin analizaremos los aneuris-mas de aorta abdominal (AAA) y los aneurismas deaorta torcica descendente (AAT).HistoriaEn el antiguo Egipto, durante el imperio nuevode la XVIII dinasta (1550 a.C.), el papiro de Ebersnos describe en su prrafo 872 los aneurismas pul-stiles de arterias perifricas, de origen traumtico,descritos tambin durante el imperio de Trajano,segn testimonio de Rufo de feso (98-117); en Pr-gamo, Antyllus (125 a.C.),1 distinguido por sus tc-nicasquirrgicas,hacelasdiferenciasentrelosaneurismas verdaderos y los falsos, describiendo endetalle la ligadura proximal y distal, con aperturade los mismos; sta fue la base del tratamiento delos aneurismas por ms de 1,500 aos. Galeno (129-200 a.C.),2 tambin de Prgamo, anot: si un aneu-risma se rompe, la sangre saldr con tanta violen-ciaqueapenaspodrdetenerse;tressiglosdespus, en Bizancio, Aecio de Amida (520-560) de-fiende la ligadura y separacin de la arteria que lonutre;duranteelRenacimiento,AmbrosioPar(1510-1590) preconiz slo la ligadura; Andreas Ve-salius hace la primera descripcin de un aneurismade la aorta abdominal; a mediados del siglo XVIIIse publica el primer tratado de aneurismas por par-te de Giovanni Mara Lancisi (1654-1720); duranteeste mismo siglo, John Hunter (1728-1795) cirujanoescocs, proporcion la mayor contribucin a la ci-ruga del aneurisma, basado en experimentos enanimales, postul y realiz la ligadura proximal deun aneurisma de la femoral superficial, en diciem-bre de 1785.Astley Paston Cooper (1768-1841) realiz la pri-mera ligadura de un aneurisma de la aorta abdomi-nal roto, en junio de 1817. A este hecho destacado lesigue la ligadura interna del aneurisma, realizadaporRudolphMatas(1860-1957),llamadaporlaneurismorrafia; Rea envolvi con celofn el AAApara inducir fibrosis y limitar su expansin. Estatcnica fue usada en Albert Einstein en 1949 y so-brevivi por seis aos, ya que muri en 1955 porruptura del AAA (el 11 de abril escribe su ltimacarta dirigida a Bertrand Russell, en la que aceptafirmar un manifiesto conjunto urgiendo el desarmenuclear de todas las naciones; el 13 de abril se rom-pe el aneurisma, el 15 lo internan en el hospital dePrinceton, New Jersey, E.U.A., mas el 18 de abrilde 1955 Albert Einstein muere a la 1:15 a.m.). 3 An-tes de esa fecha se emplearon varios procedimien-tos mencionados en el cuadro I.Posteriormente, el 24 de marzo de 1951, C. Du-bost4 en Pars, obtiene el primer xito con este tipode ciruga mediante la colocacin de un homoinjer-to.Finalmente, en abril de 1952, Bahson presentalacasusticadelHospitalJohnsHopkinscon17pacientes, incluyendo seis aneurismas infrarrena-les,concincosupervivientes,unodeloscualespresentaba ruptura del aneurisma; la mortalidadoperatoriaera>de25%cuandoseextirpabaelsacoaneurismtico,peroconlatcnicadeen-doaneurismorrafiadisminuy(descritasimult-neamente en 1962 por Javid y Creech); de aqu enadelante la tcnica quirrgica con injertos de da-crn y PTFE se depur con las grandes series deDeBakey, Cooley y Crawford, reduciendo la morta-lidad operatoria entre 1.8 y 5%5-7 hasta que el ciru-jano argentino Juan Parodi8 en 1991 presenta laciruga artica de mnima invasin con la endopr-tesismodular.Paraampliarestaseccindelosaneurismas en el tiempo, se sugiere revisar el art-culo de Lorenzo de la Garza.9CUADRO IManejo histrico de los aneurismasLigaduraOclusin con alambreElectrocoagulacinAneurismorrafiaReforzamiento externoHomoinjertoEndoaneurismorrafiaInjerto sintticoEndoprtesis modular116 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicEpidemiologaLa aorta abdominal es el vaso donde se localizancon ms frecuencia los aneurismas arteriales. Delos aneurismas articos 80% se ubican en el abdo-men y tienen una presencia en la poblacin de latercera edad de 2 a 7%. Es mayor en hombres queen mujeres, en una proporcin de 4:1; la localiza-cin ms frecuente, con una proporcin abdominaltorcica en la mayora de las series se aproxima a7:1 en varones, y 3:1 en mujeres. En el cuadro II sepresentan algunas de las personalidades que hantenido AAA. En pacientes con hipertensin arterial,enfermedad vascular cerebral u otros aneurismas,supresenciaaumenta40%.Aproximadamente,19%deloshijosdepersonasquedesarrollaronaneurismas de aorta abdominal lo presentarn, ysi la madre es la implicada, el riesgo de que sushijos desarrollen en la edad adulta un aneurismadeaortaabdominal,asciendea69%.LosAAAafectan a ms de 3% de la poblacin de edades su-periores a los 65 aos. Los factores de riesgo, comohipertensinarterial,tendenciafamiliar10,taba-quismo, diabetes, infecciones, dislipidemia,11 y losrelacionados con la ateroesclerosis, aumentan suprevalencia significativamente. Como en un eleva-do porcentaje son asintomticos, y la ruptura es laprimera manifestacin clnica, la mortalidad real esmuy alta. Por tanto, el diagnstico temprano permi-te una actitud teraputica de control y seguimientoambulatorio, o bien, una decisin quirrgica. Este-van y cols.12 en su revisin de 1993 afirman saberque incluso con aortas de menos de 4 cm de dime-tro hay riesgo de ruptura. El mismo autor consideraque un dimetro anteroposterior mximo igual osuperior a 4 cm es indicativo de aneurisma. La pro-babilidad de ruptura al ao del AAA menor de 5 cmes de 0.4 a 5.4%, entre 5 y 6 cm de 20 a 25%, y de 7cm y mayores entre 40 y e 80%. La mayora de loscentros quirrgicos estn de acuerdo en que todoaneurisma de 5 cm o mayor debe ser operado en for-ma electiva o tratado en forma endovascular. Otratendencia prefiere el seguimiento cada seis mesese, independientemente del tamao del aneurisma,un crecimiento mayor de 0.5 cm en este periodo esindicacin de tratamiento. Es conocido el riesgo qui-rrgico por enfermedad coronaria coexistente en es-tos pacientes.EtiologaEl AA desde hace tres dcadas se viene relacio-nando con casos familiares. Tilson sugiere la heren-cia relacionada con el cromosoma X, mientras otrossugieren que sea autosmico o multifactorial. Se haencontradodisminucindeelastina(pormetalo-elastasa) y colgena por protelisis que crean defec-tos estructurales en la matriz proteica junto con ladisminucin de colgena tipo III.Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), ytorcica (AAT), principalmente, se deben a ateroy arteriosclerosis; en menor proporcin trastor-nos del tejido conjuntivo, traumatismos, sndromede Marfan, infeccin, necrosis qustica de la mediay arteritis. Tambin pueden ser por fibrodisplasiaso iatrognicos. En la mayora de los casos no es po-sible identificar la causa. Majumder sugiere unapredisposicin gentica relacionada con un gen do-minante sencillo de baja penetrancia que se incre-menta con la edad. Tilson ha descrito la relacinentre el locus del complejo mayor de histocompati-bilidad DRB1 y el AAA de origen inflamatorio. In-vestigaciones recientes parecen indicar una tenden-cia hereditaria a la formacin de aneurismas, yaque el gen plcg1 es clave para la formacin correctade las arterias.El equipo de Nathan Lawson, del Instituto Nacio-nal de la Salud de Estados Unidos, ha descubiertoque una protena llamada Plcg1 (fosfolipasa-C gam-ma-1) es necesaria para la formacin de las arteriasen embriones de peces cebra, segn se publica en oc-tubre del 2003 en Genes & Development. 13 La locali-zacin gentica del aneurisma torcico es asimismodescubierta por el equipo de Dianna M. Milewicz,14delaUniversidaddeTexas,enHouston,quieneshan encontrado una nueva mutacin gentica queproduce aneurisma disecante de aorta torcica, se-gn estudio que se public en Circulation de julio del2003; las localizaciones cromosmicas son: 5q13-15(Taad1) y 11q23.2-q24 (Faa1), una nueva localiza-cin: Taad 3q 24-25, que la denominaron TaaD2.El riesgo proporcional para las personas que tie-nen un familiar de primer grado con AAA, es de 6:1CUADRO IIPersonalidades que han presentado AAAAlbert EinsteinCharles de GaulleJorge GuingleBernardo Quintana ArriojaGeorge C. ScottLucille BallConway TwittyRoy RogersJoe DimaggioBob UekerBob DoleRodney DangerfieldMarco Antonio Campos Viruta117 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicen comparacin con la poblacin general. Los pa-rientes en primer grado de las personas con AAAparecen desarrollar aneurismas arteriales a edadesms tempranas. La probabilidad de que exista unaalteracin o problema gentico especfico en la elas-tina de la aorta, parece mostrarse elevada, segn sepublica recientemente. En mayo de 200411 se ha en-contrado reproduccin gentica por otros medios yla presencia de susceptibilidad en ellocus para elAAA en los cromosomas 19q13 y 4q31.15Resumiendo,haypredisposicingentica,evi-dencia de protelisis y factores de riesgo adquiridosque favorecen la presencia de los AA. En un futuronolejano,medianteingenieragentica,segura-mente habr cambios en la formacin y evolucinde los aneurismas, ya que se evitar su desarrollo yen cuanto estn ms consolidadas las investigacio-nes, ya no habr este tipo de aneurismas.FISIOPATOLOGA Y PATOGNESISLa aorta es un conducto a travs del cual la sangreimpulsada, desde el ventrculo izquierdo, pasa y sedistribuye en el lecho arterial sistmico. El dime-tro mximo en adultos corresponde en su origen a 3cm, disminuyendo caudalmente, siendo de 2.5 cm anivel de la porcin de aorta descendente torcica,hasta 1.8 a 2 cm en la porcin abdominal de la mis-ma. La pared vascular est formada por la ntimadelgada, compuesta de endotelio, capa subendote-lial de tejido conjuntivo y una capa interna elstica;la tnica media, de clulas musculares lisas y ma-triz extracelular y una adventicia formada funda-mentalmente por tejido conectivo, que engloba losvasa vasorum y la inervacin del vaso. La aorta,adems de ser un conducto con propiedades elsti-cas, ejerce una funcin activa, distendindose du-rante la sstole para almacenar parte del volumende eyeccin y aprovechar su capacidad de retrac-cin elstica durante la distole, impulsando el re-manente,loquegarantizaelmantenimientodelflujo a la periferia durante la distole.Debido a su exposicin continua a la presin pul-stil y fuerzas de sujecin, est particularmente ex-puesta a sufrir lesiones secundarias a trauma me-cnico, sobre todo en los casos de desaceleracin,siendo mayor el riesgo de ruptura y de aparicin dedilataciones aneurismticas. Desde el punto de lafsica, hay dos factores que generan los AA: la exce-siva aplicacin de una fuerza interna y la inadecua-da resistencia del material. Pez, et al. creen quedentro del endotelio que recubre las regiones dondese forman aneurismas, en la aorta abdominal existeuna subpoblacin de clulas endoteliales que tieneninhibido el proceso de muerte celular programada yque adems se encuentran en un estado de activa-cin proinflamatoria.16Se piensa que el origen de los AAA y AAT inespe-cficos, es una disminucin en la cantidad de elasti-na de la pared arterial. La cantidad normal de elas-tina que se encuentra en las personas normales esde 12%, porcentaje que baja a 1% o menos en lospacientes con aneurismas detectado a travs de unmarcador gentico; el aumento de la actividad de laelastasa y de la colagenasa afectan al desarrollo delaneurisma. Se ha encontrado un metabolismo anor-mal de la elastina y del colgeno. Tambin, en se-ries de pacientes con AA, se ha demostrado que pre-sentan disminucin de los niveles de cobre a nivelheptico.La aorta normal del adulto tiene alrededor de 2cm de dimetro. Cuando el AAA alcanza los 5 cm enun paciente no obeso, es posible palparlo. Algunasotras posibles causas 17,18 son el aumento de la tur-bulencia en la zona, la falta de nutricin de la arte-ria (menos vasa vasorum en esta zona), el recambioms lento de las clulas musculares lisas y una ma-yortensinenunazonaconmenosunidadesdeelastina. El AAA inflamatorio, que representa 10%de todos los aneurismas articos, puede deberse auna infeccin o a alguna otra forma oscura de arte-ritis. Estos aneurismas tienen tendencia a romper-se con tamaos inferiores a los que determinan laruptura de los aneurismas inespecficos.EnlosAATlaclasificacinpropuestaporS.Crawford, tiene en cuenta la longitud de la aortaafectada, resultando en cuatro patrones que deter-minan la extensin de la intervencin quirrgica,el resultado del tratamiento y la naturaleza de lascomplicaciones. En el tipo I est afectada la mayorparte de la aorta descendente torcica y la parteproximal de aorta abdominal; en el tipo II el aneu-risma afecta gran parte de la aorta descendente ylamayorparteotodalaaortaabdominal;eneltipo III afecta la aorta torcica distal y la totalidadde aorta abdominal, y el tipo IV la mayor parte dela aorta abdominal, incluyendo el segmento de va-sos viscerales.Casi todos los aneurismas de la aorta abdomi-nal afectan a varones de 50 aos en adelante. Laevolucin natural de los aneurismas no tratados eshacia la expansin y la ruptura siguiendo la Leyde Laplace. La ruptura es ms habitual y grave enlospacientesobesossindiagnsticoclnicopre-vio.19-21SINTOMATOLOGAUna minora presenta dolor a la palpacin abdomi-nal o ms comn dolor lumbar confundible con cli-118 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicco renal; la mayora de los AAA (80%) son diagnos-ticados en chequeos diagnsticos con ultrasonido,tomografa, resonancia magntica nuclear (RMN) ylos calcificados pueden ver su perfil en la placa sim-ple de trax o abdomen, sin sntomas. Un bajo n-mero de pacientes se presentan con dolor abruptoabdominal y en la regin lumbar. Al examen fsicose puede palpar, en algunos casos, una masa puls-til en el abdomen. La ruptura en el aneurisma esuna forma de presentacin con alta mortalidad, hayextravasacin de sangre, la cual puede ser masiva(hacia la cavidad peritoneal) o contenida (en el re-troperitoneo). La trada de hipotensin, dolor abdo-minal y masa pulstil en el abdomen, es observadaslo en 15% de los pacientes con aneurisma abdomi-nal roto, donde 78% de ruptura es hacia el retrope-ritoneo, y slo 22% se rompe en su pared anteriorhacia la cavidad peritoneal. Otra manifestacin esla embolizacin distal de material trombtico queocupa el saco aneurismtico, y esto ocurre en 3 a 5%de los pacientes.Esobligadalaexploracinfsicadelpacientemediante palpacin profunda abdominal, buscan-do en algunos casos una masa pulstil en el meso-gastrio, especialmente si el paciente es delgado.La presencia de soplos a la auscultacin debe ha-cernos sospechar enfermedad oclusiva visceral ode aorta terminal y ms raramente la presencia deuna fstula aortocava con datos de falla cardiaca.El estudio fsico debe completarse con palpacindepulsosenextremidades,yenalgunoscasospueden estar disminuidos o ausentes. Las presen-taciones clnicas pueden ser de un abdomen agudopor ruptura del AAA, embolias distales o sangradode tubo digestivo cuando se comunica la ruptura alduodeno.EnlosAATlosdatosdecompresinabronquios, nervios o tubo digestivo pueden hacersospechar su presencia; inclusive, cuando hay unsndrome del dedo azul, deber descartarse la pre-sencia de AAT.DIAGNSTICO EN IMGENESLa mayora de los aneurismas de aorta (AA) se diag-nostican en forma incidental, desde la Rx simple entrax, que deforma el mediastino, o bien, la sombrade la aorta torcica descendente se hace ms eviden-te. En la Rx de abdomen, adems de las calcificacio-nes se puede observar borramiento de las lneasdel msculo psoas. Asimismo, tanto en una evalua-cin ultrasonogrfica (Figura 1), como tomogrfica(Figura 2), de RNM, con tomografa por emisin depositrones puede aparecer el diagnstico en imge-nes. El ultrasonido representa una modalidad eco-nmica, de fcil acceso y es tambin precisa para lamedicin del aneurisma. Este estudio no es sensiblepara el diagnstico de hemorragia retroperitonealni para la medicin de la distancia que separa elaneurisma de las arterias renales o las arterias ilia-cas. Se puede usar combinada con el Duplex Do-Figura1.Ultraso-nidoabdominalcon AAA.Figura2.TACdeabdomen con AAA.119 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicppler color.La tomografa computarizada en trax debe sercon medio de contraste endovenoso con cortes cada2 a 3 mm desde la arteria subclavia izquierda hastael nivel del diafragma. En abdomen (no dar contras-te por va oral) con cortes cada 2 a 3 mm desde laarteria mesentrica superior hasta el nivel de la ca-beza del fmur. Ambos grabados, el primer recorri-do sin medio de contraste, y el segundocon mediode contraste, utilizando la tcnica helicoidal; la mis-mapermitehacerundiagnsticodeaneurisma,evaluar la morfologa y a su vez medir con precisinlos dimetros del mismo; en el caso del AAA permi-te evaluar la distancia que separa de las arteriasrenales a las arterias iliacas. La desventaja es eluso del material de contraste, el cual no se puedeadministrar en pacientes con insuficiencia renal oalergia al yodo. La resonancia magntica nuclear escomparable utilizando un equipo de buena resolu-Figura 3. Aortogra-fa con catter gra-duado cm. a cm. enAAA.Figura 4. Mediciones para disear y seleccionar la prtesisendovascular en casos de AAA.cin con capacidad de angiografa. La arteriografacon catter graduado (Figura 3) se utiliza solamen-te para pacientes que sean candidatos a terapia en-dovascular para realizar mediciones precisas (Figu-ra 4) de los diferentes segmentos y a la vez evaluarla tortuosidad de las arterias iliacas en posicionesAP, lateral y oblicua. Es poco sensible para la medi-cin del dimetro del aneurisma en vista de la pre-sencia del trombo mural, ya que observamos la luzdel aneurisma y no la dilatacin con sus medidasexteriores. Existen, no obstante, indicaciones abso-lutas para la realizacin de la misma: asociacin dehipertensin renovascular, mltiples arterias rena-les, sntomas compatibles con angina visceral, pre-sencia de enfermedad oclusiva iliofemoral, presen-ciadeaneurismasiliacos(Figura5)opoplteos,situaciones especiales como sospecha de rin enherradura por variantes en la distribucin de irri-gacin arterial renal o colectoma previa para vi-sualizar la alteracin de la vasculatura del colon re-manente.TRATAMIENTO CONVENCIONALCon 54 aos de evolucin de la ciruga de la AAAse han depurado las tcnicas quirrgicas 22-26 enque se repara con injertos sintticos de dacrn (Fi-gura 6) o PTFE (politetrafluoroetileno) en formarecta o bifurcada hacia las iliacas o a las femoralescon resultados variables, dependiendo del caso y delas enfermedades asociadas, siendo los resultadoscon la ciruga convencional los siguientes.En casos electivos, la mortalidad oscila entre 3.5y 7.5%, de acuerdo con el Canadian Aneurysm Stu-120 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicdy Group, siendo las complicaciones de 32.4%: san-grado que requiri de transfusin (2.3%), isquemiadeextremidades(3.5%),trombosisdelinjerto(2.9%), embolia transoperatoria (3.3%), accidentevascular cerebral (0.6%), eventos cardiacos (15%),infarto al miocardio (5.2%), insuficiencia cardiaca(8.9%), falla respiratoria (8.4%), necesidad de dili-sis (0.6%), diarrea (7.1%), leo prolongado (11%) einfeccin de la herida (1.5%). El promedio de estan-cia hospitalaria es de 11 das y el de ciruga endo-vascular de tres (EVAR).27Este tipo de procedimiento quirrgico seguir te-niendo vigencia, ya que 40% de los pacientes no soncandidatos -por el momento- para CEV (ciruga en-dovascular) por variantes anatmicas que dificultenel implante de la endoprtesis, as como pacientes j-venes sin enfermedades asociadas: renal, pulmonar,cardiaca o carotdea de bajo riesgo que toleren bienla ciruga convencional, cuya expectativa de vida seamayor de 10 aos. El plan para establecer el manejode los AA se describe en las figuras 7 y 8.MANEJO ENDOVASCULARLa investigacin de las endoprtesis iniciada en ladcada de los 70 sigue hasta la actualidad para op-timizar los recursos que se emplean en la cirugavascular de mnima invasin,28 ya que no todos losdispositivos estn aprobados por la FDA de los Es-tados Unidos. Las indicaciones para el manejo endovascularestn sealadas en el cuadro III, as como las con-traindicaciones en el cuadro IV.29Lospacientescandidatosaltratamientoendo-vascular sern entrevistados para explicarles estetipo de procedimiento quirrgico endovascular, susFigura 5. AAA, IV diferentes tipos con extensin a a. iliacas.Figura 6. AAA y prtesis aortobife-moraldedacronconimplantedearterias renales en ciruga conven-cional.121 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicresultados, riesgos y posibles complicaciones.El paciente deber aceptar la posibilidad del tra-tamiento quirrgico abierto convencional como al-ternativa teraputica.Una vez confirmado el diseo por el fabricante dela endoprtesis, se deber firmar el consentimientoinformado por parte del paciente y sus dos testigos,junto con el mdico tratante.La preparacin del paciente es igual para la ciru-ga vascular, como para la endovascular: ayuno des-de el da previo, limpieza de tubo digestivo, medica-cin preanestsica, tricotoma de la regin, dos vasde acceso venoso, colocacin de sonda vesical, san-gre y plasma en reserva por si se requiere utilizar-la, quirfano y prtesis aortoiliaca (dacrn o PTFE)disponible en caso de ciruga convencional.El equipo mdico30 estar integrado por: cirujanovascular y endovascular, dos cirujanos colaborado-res, cardilogo, anestesilogo, su mdico tratante,dos enfermeras quirrgicas, enfermeras radilogas,un tcnico radilogo y el especialista de la empresaque fabrica la endoprtesis. En otros grupos tam-bin se incluye a un mdico radilogo intervencio-nista.La ciruga de mnima invasin en los AAA y AATgenerados, ha sido desarrollada gracias a las inves-tigaciones en el desarrollo de nuevos tratamientosdiseados para pacientes que requieren de recupe-racin temprana. Esta tcnica se desarroll parahacerlaporvatransfemoral,siendounprocedi-miento combinado, a travs de la cual pasa la prte-sis montada del sistema para ser colocada bajo fluo-roscopiaaniveldelaneurisma.Laeleccindepacientes es la clave del xito. Existe un protocoloestrictoquedebeincluirmedicionesprecisasdeldimetro del aneurisma, el dimetro del cuello in-frarrenalyeldimetrodelasarteriasiliacas.Como alternativa se puede realizar una variantede la endoprtesis aortoiliaca bifurcada, colocandouna endoprtesis aortoiliaca unilateral, complemen-tada con la oclusin31 de la arteria iliaca contralate-ral mediante un dispositivo oclusor especial, ademsde un injerto quirrgico femorofemoral extraanat-mico. En los casos de AAT la prtesis deber ser co-locada despus de la emergencia de la subclavia iz-quierda;32sinembargo,encasosespecialessepodr obliterar hasta el nacimiento del tronco dela cartida primitiva izquierda, siempre y cuandose haya colocado previamente un puente extraana-tmico de derecha a izquierda. Hay una reaccininflamatoria en la mayora de los pacientes con fie-bre y leucocitosis de etiologa desconocida33 hastaelmomento.Elseguimientodelospacientesescon Doppler Duplex y TAC para descartar la pre-CUADRO IVContraindicaciones para la colocacin de endoprtesis en casos de AAAContraindicaciones arterias femorales o iliacas de pequeo calibre (menores de 7mm), con estenosis significativas por placas calcificadas, tortuosidad excesiva de las arterias iliacas o de la parteproximal de la aorta infrarrenal, cuello de aorta infrarrenal muy corto,< 0.5 cm estenosis de la arteria mesentrica superior con predominio dela arteria mesentrica inferior, extensin del aneurisma artico hasta la bifurcacin de ambasarterias iliacas externas.CUADRO IIIIndicaciones para indicar la colocacin de endoprtesis en casos de AAA La edad , expectativa de vida y las enfermedades asociadas El acceso vascular iliofemoral y morfologa (dolicoarteria,calcificacin o trombosis) debern ser compatibles para que sepuedan introducir catteres vasculares de 16 a 24 French El cuello artico deber tener de longitud al menos 15 mm, conun dimetro exterior de la pared arterial no menor de 18 mm yno mayor de 28 mm, con una angulacin menor de 70 grados enrelacin con el eje longitudinal del aneurisma y con un ngulomenor de 45 grados en relacin con el eje de la aorta suprarre-nal. El sitio de la fijacin distal en la arteria iliaca deber ser mayorde 20 mm en longitud y de 7 a 20 mm de dimetro exterior. Libre de enfermedad arterial estenosante u oclusiva iliofemoralque impida el flujo a travs de la prtesis endovascular.CUADRO VDiferentes tipos de endoprtesis vasculares para AAA y AAT Ancure AneuRx Quantum LP Endologyx Excluder Talent Vanguard Zenith Anaconda Corvita Ella Power Link Tri Vascular122 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicCirugaDe coronarias,De cartidasFe (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo); PT: (percutnea transluminal) TAC (tomografa axial computarizada)Figura 7. Algoritmo en el manejo del paciente con aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomtico.AAAAAA, Asintomticode corazn, cerebrolibre de otrosCardiopata estable y leveSintomtico de coraznSintomticode cerebroDuplexDopplerCartidasTACAngiografaReparacin artica* Ciruga vascular,* Ciruga endovascularNegativoPositivoPositivoEcocardiograma-estrs,GamagramacardiacoAngiografaCoronarias,CarotdeaLesionesno significativasNo revascularizableManejo mdico, ESTABLEFe > 30%Lesionessignificativas Angioplastia PTStentRevascularizacinCarotdea,CoronariaESTABLEFe > 30%123 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicFigura. No. 8, Algoritmo en pacientes con AAA sintomticos.AAA sintomticosCiruga endovascularUltrasonidoTAC urgenteAAA roto contenidoAAA no roto, estableCasos epeciales,Manejo individualizadoCiruga vascular de urgenciaCiruga endovascularPreparacin del pacienteCiruga programadaINDICACINCiruga Vascularsencia de endofuga. Los resultados obtenidos hastala fecha son prometedores. Actualmente, se empie-zan a usar prtesis, cuyo sistema de colocacin seacada vez de menor calibre; ya se empezaron a usarlas prtesis por va percutnea y en un futuro me-diato ser un procedimiento habitual, tal y comosucedi con los filtros intracavales en el manejo dela embolia pulmonar.Se puede realizar tambin en casos de rupturacontenida de aneurisma si se tiene en inventariola prtesis de las medidas adecuadas para su co-locacindeurgencia.EnMxico,hastaagostode2005, hay tres tipos de endoprtesis en uso clnico:Talent, Excluder de Gore y Zenith de Cooks con dife-rentes diseos y tamaos. Sin embargo, hay algunasendoprtesis de empresas de diferentes pases34-36124 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoic(Cuadro V), que estn investigando y probando suviabilidad en el manejo de los aneurismas; los nue-vos diseos incluyen prtesis con orificios prefor-mados, por el momento, a nivel de las arterias rena-les, viscerales (celiaco, mesentricas, 37 renales38-42 yespinales, y otras con ramas prediseadas paratodo el arco artico43,44 (Figura 9), e inmediata a lavlvula artica complementada con prtesis extraa-natmicas en el cuello.45 As como ya se empezarona implantar prtesis cardiacas por va percutnea,el plan es disear dispositivos que abarquen toda laaorta desde su origen.RESULTADOSLa mayora de los estudios publicados,46-52 coincidencon una mortalidad menor a 5% y complicacionessistmicas en el orden de 18%.53 El registro EuropeoMulticntrico public recientemente resultados deun total de 1,557 pacientes tratados en forma endo-vascular, que incluyen xito tcnico de 97%, morta-lidadalos30dasde1.7%,conversinacirugaFigura 9. Esquema de proyecto de endoprtesis para AATy troncos supraarticos.Figura 12. Aortografa postimplante de endoprtesis Talentaortoiliaca bilateral en caso de AAA.convencional de 1.9%, y endofugas54-56 en 14%. Enotrosestudios,elxitotcnicodelprocedimientoest reportado entre 90 y 97%; la tasa de conversina ciruga por complicaciones57durante el procedi-miento es menor a 2%, la tasa de endofuga es de 15a 21%, disminuyendo a 9% en un mes, con elimina-cin de la endofuga en forma espontnea en la ma-yora de los casos. La morbilidad relacionada con elprocedimiento y en el periodo postoperatorio es deaproximadamente 12%; significativamente mejor ala reportada en los casos de ciruga convencional(23%).LascomplicacionesenlosprocedimientosendovascularessonampliamenterevisadasporSamuel Gutirrez y cols. en el libro Lesiones vascu-lares por iatrogenia, de L. Sigler y cols. y deben seranalizadas con el fin de prevenirlas.58Los pacientes que reciben endoprtesis debernconocerlanaturalezapaliativadeesteprocedi-miento y considerar la seguridad a largo plazo de laciruga convencional contra el menor tiempo de re-cuperacin de un procedimiento de mnima inva-Figura 11. TAC de abdomen con AAA (A) y despus de en-doprtesis artica (B).Figura 10. Duplex color. Control postimplante de endopr-tesis aortoiliaca bilateral.125 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicresultados y con una disminucin significativa enlos tiempos de realizacin del procedimiento lapa-roscpico y deberemos conocerlos, adiestrarnos ytenerlos como una de las alternativas en el manejoquirrgico de los aneurismas. Por si fuera poca lainformacin que damos, existen mltiples pginasen la red, pero algunas muy especficas como la deEndovascular Today.67CONCLUSINEl diagnstico y manejo de los AA es todo un uni-verso que requiere de trabajo de equipo ante el retoque representan. Debemos estar familiarizados consu tratamiento oportuno, que en la actualidad pue-de ser a travs de ciruga convencional, ciruga en-dovascular y/o laparoscopia.Figura14.Rxdetraxcon AAT, aortografa to-rcicapostimplantedeendoprtesis TalentFigura13.Aorto-grafadecontroldespusdecolo-carendoprtesisExcluder por AAA.sin.59 El costo-beneficio del procedimiento deberser evaluado en su totalidad con una administra-cin productiva 60,61 ya que en trminos generales amediano y largo plazos son menos onerosos los pro-cedimientos endovasculares en pacientes seleccio-nados.El seguimiento de los pacientes debe ser clnico ycon imgenes como Duplex Doppler color (Figura10), TAC (Figura 11), RMN, y en casos especialesangiografa de AAA (Figuras 12 y 13) y de aorta to-rcica (Figura 14).LAPAROSCOPIAEn forma por dems impresionante se estn desa-rrollando62-66 los accesos transperitoneal y retrope-ritoneal para corregir el AAA cada vez con mejores126 Gutirrez Carreo AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127pdf elaborado por medigraphoicREFERENCIAS1. RuizGrandeF.Aspectoshistricosdelacirugadelosaneurismas. El legado de Antyllus. Patol Vasc 1997; 3(2):77-87.2. Lan-Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Sal-vat; 1976.3. Cohen L, Graver L. The rupture of AAA of Albert Einstein.Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 455-8.4. Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneu-rysm of the abdominal aorta: reestablishment of the conti-nuity by a preserved human arterial graft, with result afterfive months.Arch Surg 1952; 64: 405-8.5. Eastcott H. Aneurysms and the surgeon. A historical re-view.InBerganJ,YaoJ,eds.Diagnosisandtreatment.New York: Grunne-Stratton 1982; 3-17.6. Webster M. Thoracoabdominal aortic aneurysm. Historicalnote. In Charles d. Campbell (ed.) Aortic aneurysms: Surgi-cal therapy. New York Futura Publishing Company 1981;115-6.7. Slaney G. A history of aneurysm. In: The cause and manage-ment of aneurysm. Philadelphia: Saunder; 1990.8. 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