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ANEURISMAS DE AORTA
ABDOMINAL
ANEURISMAS
El término aneurisma deriva de la palabra griegaaneurisma, que significa “ensanchamiento”.
Hoy en día entendemos por aneurisma una dilataciónarterial permanente y localizada, cuyo diámetro supera al50% del tamaño normal de dicha arteria1.
1) Cronenwett J L. Aneurimas Arteriales. In Cirugía Vascular.
Rutherford 6ª Ed. Ed Elsevier. 2006. Madrid.
2) Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;41:S1-S58.
Definición de aneurisma de aortaabdominal un diámetro igual o superior a3 cm tanto en medida antero-posterior otransversa2.
INTRODUCCIÓN AAA
La prevalencia de AAA es, según las series y las poblaciones
estudiadas, entre 1 y 12.7%1.
En estudio en nuestro país, la prevalencia en la población
general es superior al 4%2.
Los principales factores de riesgo son el edad, sexo
masculino, tabaquismo, HTA, antecedentes familiares y
enfermedad arterial periférica3.
1)Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;Dec3
2)Angiología 2007;59:305-15.
3)Arch Intern Med 2000;160:1425-30.
PREVALENCIA GENERAL DE AAA
Ann Vasc Surg 2013;27:1068-73
AAA Y EAP
Estudio descriptivo de 1190 pacientes con EAP, a los que se les
realizó eco abdominal.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8
AAA Y EAP
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8
1. La prevalencia
aumenta con la edad
AAA Y EAP
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8
2. La prevalencia >
-HTA
-Enf coronaria
-Enf carotídea
-EPOC
-I Renal
AAA Y EAP
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8
3. Aunque la localización más frecuente fue a nivel
fémoro-poplíteo, entre los pacientes con lesiones a nivel
tibial se objetivó mayor prevalencia de AAA
AAA Y ANTECEDENTES FAMILIARES
Estudio caso control con 187 familias que
compara las prevalencia entre los hermanos
con sus esposas como grupo control
J Vasc Surg 2005;42:891-7
AAA Y ANTECEDENTES FAMILIARES
J Vasc Surg 2005;42:891-7
AAA y FACTORES DE RIESGO
High prevalence of abdominal aortic aneurysm in
patients with three-vessel coronay artery disease
Eur J Vasc Endovasc Surg Enero 2014, pendiente de
publicación
Se asocia de forma significativa al desarrollo de
AAA:
Edad > 65 años
Sexo masculino
Antecedentes familiares
Tabaquismo
Enfermedad coronaria de tres vasos
MORTALIDAD
•En EEUU la mortalidad por AAA es de 15.000muertos/año1.
•Más del 1% de los fallecidos varones por encima de los55 años en EEUU es por AAA, lo que la convierte en ladecima causa de mortalidad en este grupo2.
1)Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;Dec3
2)J Vasc Surg 1993;18:74-80.
MORTALIDAD
•La mortalidad de AAA rotos es superior al 90%2,3:
• La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al5%1,2,3
1)J Vasc Surg 2005;42:891-7
2)Lancet 2002;360:1531-39
3)Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:183-190
Mortalidad PRE-hospitalaria del 60% 2
Mortalidad hospitalaria 60-70%3
Mortalidad total 85-90%.
CLINICA
1)Asintomáticos: lo más frecuente
2)Síntomas directos por compresión local,INFRECUENTES:
- Saciedad precoz y vómitos por compresión duodenal,- Hidronefrosis por compresión ureteral- TVP por compresión directa sobre la cava o ilíacas.
J Vasc Surg 2008;48:1342
CLINICA AAA ROTOS
Presentación clásica del AAA roto:
• Dolor abdominal o de espalada, hipotensión yexistencia de una masa pulsátil en el abdomen.
• Estos 3 hallazgos sólo son objetivados en el 26% de lospacientes con AAA roto y confirmado1
• Hemorragia, hipotensión y shock hipovolémico
J Vasc Surg 1992;16:17-22
CLINICA AAA ROTOS
La gravedad lo determina en punto de ruptura de la aorta:-En el 20% en su cara anterior: gran hemorragia, mayorgravedad
Circulation 1997;56;161-4
Los casos en los que la ruptura se produce en la cara posterior el sangrado puede quedar contenido1.
• La mayor parte: asintomáticos.
• Hallazgo casual (exploración abdominal o prueba deimagen)
1)Arch Intern Med 1988:148;1753-56.
2)JAMA 1999;281:77-82
Masa pulsátil en abdomen. Se pueden palpar, si elexplorador tiene experiencia, en aneurismas grandes y noobesos1
Diagnóstico de sospecha:
• 29% de los AAA de 3 a 3.9 centímetros,
• 50% de entre 4 y 4.9 centímetros y
• > 75% de los AAA que miden más de 5 centímetros2
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• La ecografía puede visualizar correctamente la aorta enel 99% de los casos.Es una técnica sencilla, barata y no invasiva.
•Angio TC aorta •Arteriografía de aorta
ECOGRAFÍA
Evaluar en todo su trayecto desde hiato aórtico hasta labifurcación ilíaca.
Localizarla es el proyeccióntransversa medial por encimadel ombligo y anterior a loscuerpos vertebrales.
Diferenciar sus principales ramas:tronco celíaco, arteria mesentérica superior,
arterias renales y arteria mesentérica inferior.
Fontcuberta J. Viguera editores. 2010. Madrid. 340-375.
TRATAMIENTO: Indicación
Indicación de cirugía profiláctica en :
AAA de > de 5,5 cm
Crecimiento rápido > de 0,5cm en seis meses o un cm al año
TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABIERTA
TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABIERTA
TRATAMIENTO: CIRUGÍA ENDOVASCULAR
TRATAMIENTO: CIRUGÍA ENDOVASCULAR
Colocación de
endoprótesis
Revisión con TC
TRATAMIENTO: Protocolo
Paciente con indicación de cirugía por tamaño
- Ecocardiograma de
estrés farmacológico
- Pruebas de función
respiratoria
- Analítica general
Riesgo alto
endoprotesis
Riesgo moderado
Cirugía abierta
- Factores anatómicos
- Cirugías previas abdominales
- Expectativa de vida
- Enfermedades concomitantes
¿Que se puede hacer?
La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al 5%
La mortalidad de AAA rotos es superior al 90%
Detectarlos antes de que rompan
La última definición del UK National Screening Committee
(NSC) define el cribado como
“un servicio de salud pública en el que los miembros de
una población definida, que no necesariamente perciben
tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad
o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas
o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor
probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio,
causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento, para
reducir el riesgo de la enfermedad o sus complicaciones”.
SCREENING
SCREENING: ¿POR QUÉ DEBE HACERSE?
En general, para se sea aceptable iniciar un programa descreening, según la OMS:1. Importante problema de salud2. Historia natural de la patología bien conocida3. Posible reconocer estadios tempranos4. El tratamiento precoces debe ser superior al tardío5. Prueba aceptable6. Diagnóstico sencillo y tratamiento eficaz7. En patologías de inicio insidioso, debe ser posible repetir la
prueba a intervalos en función de su historia natural8. El daño del screening (físico o psicológico), inferior al
beneficio9. Coste total del screening aceptable
WHO Public Health Paper 1996;34.
SCREENING
• A pesar de los avances tecnológicos la ecografía siguesiendo el método de screening y vigilancia de AAA1.
•Es una técnica coste-efectiva2.
•Sensibilidad y especificidad muy elevadas, cercanas al100%3
•Reduce la mortalidad en estos pacientes:- Según las series puede disminuir la mortalidad
hasta 50%4, según las series.
1) Prog Cardiovasc Dis 2013;56:7-12.
2) J Vasc Surg 2005;42:891-7.
3) Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:S1-58
4) J Vasc Surg 2013;57(5)
SCREENING: ¿QUÉ PASA EN EUROPA?
Eur J Vasc Endovasc Surg 2013,45:231-4
SCREENING
El screening reduce la
mortalidad por AAA y
podría evitar casi la
mitad de las muertes por
esta causa
Fallecieron 9 pacientes vs
39 grupo control:
Se podrían haber
evitado 30 muertes:
46.7%
SCREENING
Estudio multicéntrico de screening de AAA:
El screening en varones > 65 años, es coste-efectivo a partir de los 4 años, a
partir de entonces cada vez lo es más
Revisión Cochrane del 2008 sobre cribaje de
AAA se comprobó que existen pruebas de
una reducción significativa de la mortalidad
po AAA en hombres de 65 a 79 años que se
sometieron a cribado mediante ecografia. No
hay pruebas suficientes para demostrar el
beneficio en mujeres
Cosford PA, Leng GC Cribado para el aneurisma abdominal aórtico La Biblioteca Cochrane Plus,
2008, Número 2
SCREENING
SCREENINGSCREENING: Modelo Británico
SCREENING: Modelo Británico
Personal que utilizan:
-Director del programa local
-Responsable clinico ecografico ( se responsabiliza de mantener la
calidad de las exploraciones realizadas y del material utilizado
Staff de cribado:
-Staff ecografista : técnicos ecografistas trabajan en parejas ,
tienen que estar acreditados y precisan de reacreditación
-Entrenador ecografista, encargado de asegurar la formación
-Técnico de cribado
-Enfermero
Personal técnico:
-Coordinador: persona que responde directamente al Director del
programa, responsable de su funcionamiento diario
-Coordinador de agendas. Gestionar los primeros contactos de la gente
invitada y gestiona las visitas
SCREENINGSCREENING: Modelo Británico
Unidades de 800.000 personas y con un total de 42 programas
locales
4.000 ecografías el primer año y 7.000 el decimo año debido al
seguimiento de los aneurismas de pequeño tamaño
Los hombres a cribar se seleccionan de la base de datos de
medicina primaria según su año de nacimiento y son invitados
aquellos que cumplen 65 años en año en curso
El lugar es en equipamientos sanitarios
Programas locales de cribado
SCREENINGSCREENING: Modelo Británico
Costes estimados:
Por cada invitación 2,04 euros
Por cada visita de cribado 38,73
Coste para 4.000 personas es de 141.000 euros
SCREENINGSCREENING: Modelo Británico
45-49 0 77964 0,00
50-54 3 72852 4,12
55-59 7 63421 11,04
60-64 13 50204 25,89
65-69 23 66115 34,79
70-74 36 61907 58,15
75-79 55 49550 111,00
80-84 63 30650 205,55
85-89 43 16730 257,02
90 y más 25 8083 309,29
Total 270 580592 46,50
AAA rotos en ASTURIAS ( últimos 11 años)
1980 1985 1987 1989 1997 2012
AAA (total) 9 18 26 49 100 132(70)
A.A.A.(rotos) 1 8 5 12 23 20
AAA rotos en ASTURIAS
2013
128 (65)
22
Seleccionar los grupos de población con mayor probabilidad
de presentar un AAA:
•Familiares con Aneurismas ( lo hacemos)
•Pacientes con arteriopatías en otros territorios (lo hacemos)
•Pacientes fumadores
•Pacientes con mayor edad ( población 65-75 años)
Disminuir los costes del programa
•Personal técnico entrenado
•Aparataje ecográfico portátil de bajo coste
•Implementación del programa en Medicina Primaria
•Implementación del programa de cribado en los servicios de
Angiología y Cirugía Vascular
SCREENING: Justificación
Prueba piloto a desarrollar en Cataluña y Asturias por ser las
dos zonas de España con mayor tradición en C. Vascular y
mayor cultura de la población sobre esta patología
En Asturias
Hombres
65 años
Prueba desarrollada en la unidades de C. Vascular o en centros de
salud
En Barcelona
Hombres
70 años
Fumadores
Prueba de cribado en ámbito hospitalario
Realizar estudios de coste eficacia para detectar el mejor de ellos
SCREENING
Después de esto se realizaría la redacción de un plan
funcional definitivo del programa nacional y de cada uno de
los programas locales
SCREENING Nacional
Criterios de inclusión:
- Hombres de 65 años cumplidos a lo largo del año natural en el
que se realice el cribado
- Hombres de > 65 años con aneurismas conocidos de menos de
5,5 cm. Población de seguimiento dentro del programa
- Hombres de >65 años que presenten antecedentes directos de
AAA.
Criterios de exclusión:
- AAA previamente diagnosticados mayores de 5,5 cm
- Personas intervenidas previamente de AAA
- Negativa a participar
- Personas que presenten una severa afectación de su estado de
salud que contraindique cualquier reparación
SCREENING : programa de cribado en Asturias
4.000 ecografías anuales
En 10 meses efectivos son 400 al mes
400 entre cuatro semanas son 100 a la semana
entre dos servicios de vascular 50 por servicio y semana
SCREENINGSCREENING : programa de cribado en Asturias
Si partimos de dos ecógrafos con dos salas un c. vascular y dos
enfermeras , para que se puedan ir alternado , se pueden hacer cada
10 minutos un estudio 6 a la hora x cuatro horas 24 por tarde
Por lo tanto se precisarían de dos tardes a la semana en cada
servicio
PERSONAL:
•Un coordinador general
•Un epidemiólogo
•Una administrativa encargada de la gestión de las citaciones
mediante:
Llamada telefónica Y/O por carta
Los hombres que no sean localizados serán
rellamados y en caso de no ser localizados se les
enviará una carta, en caso de no contestación se le
enviará una segunda carta y al mes se descartara para
screening
•Un coordinador por cada centro (uno Oviedo , uno Gijón)
SCREENINGSCREENING : programa de cribado en Asturias
1 cirujano vascular
2 enfermeras
Recepción
Sala A
-Se le informa
-Firma el consentimiento
-Cubrir cuestionario personal
-Se le realiza la ecografía
-Se le informa del resultado y se
le da una nota explicativa
SCREENING en SERVICIO DE C. VASCULAR
Sala B
-Se le informa
-Firma el consentimiento
-Cubrir cuestionario personal
-Se le realiza la ecografía
-Se le informa del resultado y se
le da una nota explicativa
Material en cada sala:
- Ecógrafo
- Ordenador con el
programa especifico de
recogida de datos
1 Medico de Atención Primaria acreditado
1 enfermera
Recepción
Sala A
-Se le informa
-Firma el consentimiento
-Cubrir cuestionario personal
-Se le realiza la ecografía
-Se le informa del resultado y se
le da una nota explicativa
SCREENING EN CENTRO DE SALUD
Dudas, dificultad de realización o
cualquier otro incidente lo comunicaría al
coordinador local
MORTALIDAD
•La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al 5%1,2,3
•La mortalidad de AAA rotos es superior al 90%2,3:
-
1)J Vasc Surg 2005;42:891-7
2)Lancet 2002;360:1531-39
3)Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:183-190
Mortalidad PRE-hospitalaria del 60% 2
Mortalidad hospitalaria 60-70%3
Mortalidad total 85-90%.
El 80% de los aneurismas que llegan vivos al Hospital
sobreviven menos de dos horas
CODIGO ANEURISMA
Protocolo de dolor abdominal .
1.- en atención primaria: Palpación de abdomen con masa
pulsátil y paciente estable en sus constantes debe de enviarse
rápidamente a hospital de referencia
Ecografía urgente
sin
aneurisma
Estudio de
otras causas
Aneurisma
Integro
TAC
<5cm
Consulta de vascular
>5cm
c. preferente
RotoSangrado fuera del AAA
CODIGO ANEURISMA
RotoSangrado fuera del AAA
Hemodinamicamente estable:
- Coger vías para pasos de fluidos
- Control hemodinámico (1)
- ANGIOTAC urgente ( cortes cada pocos
mm)
- Llamada al servicio de urgencias del
hospital receptor y al servicio de vascular
- Prepara ambulancia para traslado urgente
Hemodinamicamente inestable:
- Coger vías para paso de gran cantidad de
fluidos
- Preparar ambulancia para traslado urgente
- Avisar a urgencias del hospital receptor y al
S. Vascular
- Evacuación lo antes posible
Hemodinamicamente muy inestable
(shock)
- Intentar estabilizarlo
- Evacuación a hospital de referencia
CODIGO ANEURISMA
Grupo de trabajo:
- Cirujanos vasculares
- Médicos de urgencias hospitalarias
- Médicos de ambulancia mecanizadas
- Radiólogos
- Hematólogos
- Anestesiólogos
- Medico de atención primaria
Creación de un protocolo de actuación
Código aneurisma aórtico
