7/23/2019 Anexo 10. Planilla para el registro de delegados o
delegadas de prevencin.GTP 1
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Instituto Nacional de Prevencin, S alud y Seguridad
Laborales
Edicin:
1 (primera)Pagina 26 de 29
Fecha de Edicin: 13/10/2005
Titulo: Gua Tcnica de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas
de Prevencin
Repblica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Nacional de Prevencin, S alud y Seguridad
Laborales
ANEXOANEXOANEXOANEXO 11110000PLANILLA PARA EL REGISTRO DE
DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN
REGISTRO ACTUALIZACIN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O
DELEGADAUBICACIN GEOGRFICA OCUPACIN ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO
CIUU)ENTIDAD MUNICIPIO GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACIN GRAN DIVISIN
DIVISIN AGRUPACIN
SECTORPRODUCTIVO
CORRELATIVO
EMPRESA INSTITUCIN CONTRATISTA INTERMEDIARIO ETT COOPERATIVA
I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN1. NOMBRES Y
APELLIDOS:
2. CDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO:
4. FECHA EN LA QUE FU ELECTO: 5. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU
ELECTO:
6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT(SOLO EN CASO
DE ACTUALIZACIN DE DATOS) :
7. GRADO DE INSTRUCCIN: 8.- TTULO OBTENIDO
9. OCUPACIN:
10. DIRECCIN DE HABITACIN:
a. ESTADO:
b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:
d. PUNTO DE REFERENCIA:
e. TELFONO HABITACIN: f. TELFONO CELULAR: g. E-mail:
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD
DE EXPLOTACIN1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD
DE EXPLOTACIN:
2. NMERO DEL RIF: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE
TRABAJADORES:
5.NMERO DEL IVSS: 6. DIRECCIN DEL CENTRO DE
TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:
a. ESTADO: b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:
d. TELFONO: e. FAX: f. E-mail:
7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :
III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA
1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA
EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA:
2. NMERO DEL RIF: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE
TRABAJADORES:
5.NMERO DEL IVSS: 6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA
EMPRESA:
7. DIRECCIN DE LA EMPRESA:
a. ESTADO: b. MUNICIPIO:
c. TELFONO: d. FAX: e. E-MAIL:
8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :
NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN: NOMBRE Y
APELLIDO DEL FUNCIONARIO:
CDULA DE IDENTIDAD: CDULA DE IDENTIDAD:
FECHA FECHAFIRMA: FIRMA:
