ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS (Impreso a cumplimentar por las personas no obligadas a realizar Declaración de Renta)

DATOS SOLICITANTE:Nombre y Apellidos DNI núm

Domicilio Código Postal

Localidad Teléfonos

INGRESOS FAMILIARES PERCIBIDOS DURANTE EL AÑO:

Nombre y Apellidos Relación Ingresos(1) Firma

Solicitante

TOTAL INGRESOS FAMILIARES:

(1) Se indicarán como Ingresos, el cómputo anual de las percepciones de Pensiones, Nóminas, Rentas uOtros

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente declaración yautorizo que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos. Quedo enterado/a de la obligación decomunicar al Ayuntamiento de Córdoba cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, así mismo quedoinformado de que la inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial de cualquier dato, manifestación o documentoque acompañe a la presente declaración determinará la imposibilidad de continuar con la tramitación de la ayudasolicitada, pudiendo dar lugar mediante la instrucción del correspondiente expediente, a la obligación de restituir laayuda concedida y a la imposibilidad de instar un nuevo procedimiento de solicitud con el mismo objeto por un tiempodeterminado, todo ello conforme a los términos establecidos en las normas sectoriales de aplicación y al Art. 69.4 de laLey 39/2015 de 26 de noviembre. .

Córdoba, de de

Fdo.:

Cl. José Ramón García Fernández, s/n – 14071 – Córdoba - 957499995 • Fax: 957483824Código RAEL JA01140214 - www.ssm.ayuncordoba.es