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(Pgina 1 de 2) ANEXO III

CONSEJERA DE EDUCACIN

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

MATRCULA EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS Y PROFESIONALES DE MSICAANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBA QUE CORRESPONDE A LA ENSEANZA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRCULA.NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS.ESCRIBA CON LETRA MAYSCULA Y CLARA.ESTA MATRCULA EST CONDICIONADA A LA COMPROBACIN DE LOS DATOS, DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE.

N Matrcula

Orden de de de (BOJA n de fecha )

1 DATOS DEL ALUMNO O ALUMNAPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

HOMBRE MUJER DNI/NIE FECHA DE NACIMIENTO TELFONO/S

DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVDA./NMERO/PISO/LETRA LOCALIDAD

PROVINCIA CDIGO POSTAL CORREO ELECTRNICO

2 DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1 DNI/NIE

TELFONO/S DE CONTACTO CORREO ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 2 DNI/NIE

TELFONO/S DE CONTACTO CORREO ELECTRNICO

3 LTIMO CURSO SUPERADO POR EL ALUMNO/A EN EDUCACIN PRIMARIA, E.S.O. O BACHILLERATOCURSO ESCOLAR ETAPA CURSO

CENTRO DOCENTE LOCALIDAD

4 LTIMO CURSO SUPERADO EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS O PROFESIONALES DE MSICACURSO ESCOLAR ENSEANZAS CURSO ESPECIALIDAD

CONSERVATORIO LOCALIDAD

5 DATOS DE MATRCULACENTRO LOCALIDAD CDIGO DEL CENTRO

ENSEANZAS ESPECIALIDAD CURSO

ASIGNATURA/S PENDIENTE/S CURSO

6 DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA

Documento justificativo del abono de tasas o de su exencin, si procede.

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CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 2 de 2) ANEXO III

7 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante, DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se acompaa.

En a de deEL ALUMNO/A, SI ES MAYOR DE EDAD, O

EL REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO

(Denominacin del centro en el que formaliza la matrcula)

PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, al fichero automatizado de nombre "Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado", con la finalidad de recoger los datos personales y acadmicos del alumnado que cursa estudios en centro dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA.