8/16/2019 Anexo 3 Permiso de Trabajo en Espacios Confinados
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PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
I. INFORMACION GENERAL
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL TRABAJO
FECHA
HORA DE INICIO
HORA DE CULMINACIÓN
II. EVALUACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO – UN ESPACIO CONFINADO SE
DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA OMAS DE LAS SIGUIENTES
CARACTERISTICAS
No está diseñado para ser ocupado en forma continua por una o
varias personas
Cuenta con entradas y salidas limitadas
Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y
desempeñe una tarea asignada
Dispone de ventilación natural limitada o pobre
Existe riesgo de sofocación o intoxicación por presencia de
gases
III. ¿EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACION DE LA
ATMOSFERA?. SI LARESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTE
VALORES:
SI NO
O!"ENO# entre $%&'( y )*&'( REQUIERE
MONITOREOCADA:
VALOR ACTUAL 1 h h ! h " h NA
+ONO!DO DE C,-.ONO# no mayor a )' ppm REQUIERE
MONITOREOCADA:
VALOR ACTUAL 1 h h ! h " h NA
/)0# no mayor a $1 ppm REQUIERE
MONITOREOCADA:
VALOR ACTUAL 1 h h ! h " h NA
E23O0!4!D,D# menor al $1( del 3E3 REQUIERE
MONITOREOCADA:
VALOR ACTUAL 1 h h ! h " h NA
NOMBRE DEL EVALUADOR DEL VIGIA FECHA HORA FIRMA
III. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES
0e 5a asegurado que todos los equipos6l7neas de alimentación y
salida del espacio confinado 5an sidodetenidos y
bloqueados&
SI NO NA
El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material
peligroso para los trabajadores&
SI NO NA
0e 5an purgado y aislado todas las l7neas de alimentación al
espacio confinado&SI NO NA
0e 5a ventilado el espacio confinado&
SI NO NA
0e 5a esperado un tiempo prudencial para que el espacio
confinado se encuentre en la temperaturaadecuada para el ingreso
del personal&
SI NO NA
0e 5a lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar
restos de materiales peligrosos8 inflamables oexplosivos&
SI NO NA
0e 5a señali9ado el lugar con advertencia de ingreso sólo a
personal autori9ado&
SI NO NA
0e 5a comunicado al 0ervicio de Emergencias sobre el trabajo a
reali9ar
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SI NO NA
0e 5an le7do8 entendido y comunicado todas las recomendaciones
del +0D0 del material contenido en elespacio confinado&
SI NO NA
El personal que ingresa al espacio confinado está entrenado
acerca del procedimiento y los riesgosasociados
SI NO NA
0e cuenta con un vig7a a tiempo completo en la 9ona de trabajo
entrenado y con medios de comunicación
operativos
SI NO NA
0e 5a identificado en el ,-O el E22 y la ropa de protección
necesaria y estos se encuentran en buenestado
SI NO NA
0e 5a colocado un equipo de extracción o ventilación en el
espacio confinado&
SI NO NA
0e utili9ará equipo de respiración autónomo y 5a sido
previamente inspeccionadoSI NO NA
V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO
#S$%&' () $*+-($/0) $' ( *$/' II 0$( 23$*$'+$ 4)35+)6
CONTAMINANTE 1 ! " 7 8 9 ; 1<
O!"ENO# entre $%&'( y )*&'(
+ONO!DO DE C,-.ONO# no mayor a )' ppm
/)0# no mayor a $1 ppm
E23O0!4!D,D# no mayor a $1( del 3E3
O:-O0#;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE SE CONSIDEREN
PERTINENTES 4erificar el Estándar !nterno para :rabajo en
Espacios Confinados
4erificar el Estándar !nterno para Control de Energ7a
2eligrosa 3O:O:O
4erificar el 2rocedimiento para
