8/16/2019 Anexo 5 -Análise de Acidente
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9. Análise das causas (Por que ocorreu o acidente?)
10. Atendimento Médico:
Data: Horário: Natureza da Lesão:
11. Parte do Corpo atingida:
Cabeça Olho Braço Mão R. Lombar Joelho Pé Tornozelo
Face Tronco Punho Dedo da Mão/Pé Perna Partes Múltiplas
Enfermeiro: Data: Médico: Data:
Hospital:
Danos materiais: Custo estimado:
12. Testemunhas (Obrigatórias para acidente com lesão)
Nome:
Função:
Reg.: Área:
13. Análise do Acidente – Assinalar cuidadosamente
segundo os eventos relacionados abaixo -
Preenchimentoobrigatório.
A. TIPO DE ACIDENTE PESSOAL:
Impacto de pessoa contra objeto
Impacto de objeto contra pessoa
Queda por diferença de nível
Queda de pessoa em mesmo nível
Prensamento em , sob ou entre
Atrito, abrasão, perfuração ou corte
Movimento voluntário / involuntário do corpo
Esforço excessivo ao erguer, puxar / empurrar objeto
Exposição a energia elétrica
Contato ou exposição a temperatura muito alta ou baixa
Inalação, ingestão ou absorção de produto químico
Imersão (conseqüência afogamento)
Exposição a radiação nãoionizante
Exposição a radiação ionizante
Exposição ao ruído
Exposição a vibração
Exposição à poluição água, ar oudo solo
Não classificado:
Matéria Prima
Método
Máquina Medida
Meio Ambiente Mão de Obra
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B. AGENTE DO ACIDENTE OU FONTE DA LESÃO :
Superfície ou estrutura (Piso, escada, passarela, etc.)
Escada móvel ou fixada (exceto de alvenaria)
Ponte, plataforma, doca, andaime, bandeja de cabos
Galeria, canal, poço, túnel, etc
Ferramenta manual (sem força motriz)
Ferramenta portátil (com força motriz)
Máquina, equipamento ou componente
Transportador
Equipamento de guindar (guindaste, ponte ou similar)
Motor, bomba, turbina
Dispositivo de transmissão de energiamecânica
Equipamento elétrico (condutor, motor, etc.)
Equipamento hidráulico, pneumático
vaso sob pressão
Equipamento emissor de radiação nãoionizante
Peça (produto / matéria prima)
Veículo (inclusive bicicleta),etc.
Fogo ou material incandescente, ou fumaça
Substância química
Aerodispersóide – poeira, gás ,vapor,
névoa
Produto químico (corrosivo,inflamável, tóxico)
Mobiliário: cadeira, mesa,banco, arquivo, etc.
Vestuário e adornos (anéis,
colar e outros) Equipamento de Proteção
Individual – EPI
Não classificado:
C. CONDIÇÃO DO AMBIENTE – IMEDIATAS:
Problemas de espaço e circulação
Ventilação inadequada (do ambiente)
Existência de ruído
Existência de vibraçãoIluminação inadequada
Ordem e limpeza inadequadas
Gasto, rachado, quebrado
Posição inadequada de objetos(empilhamento inadequado)
Má fixação, amarração ou calçamento
Proteção coletiva inadequada ou
inexistente Equipamento ou material perigoso sem
identificação
Procedimento / operação arriscada,perigosa e
inadequada
Falta do adequado EPI ouvestuário adequado
Risco a propriedade
Áspero ou escorregadio
Risco relacionado a transporte
Não identificado:
C. CONDIÇÃO DO AMBIENTE – BÁSICAS:
Método ou processo perigoso
Mal projetado, construído ou montado
Manutenção inadequada
Pendência de projeto / verba / instalação
Ferramenta, equipamento e materialinadequado
Falta de aterramento / isolamento / bloqueioe travamento
Compra inadequada
Falta de instrução, supervisãoou orientação
Não identificado:
D. AÇÃO QUE FAVORECEU O ACIDENTE:Usar equipamento ou material de
maneira imprópria / fora de sua finalidade
Tornar inoperante ou ineficiente dispositivo de segurança
Usar mão ou outra parte do corpo como ferramenta ou
dispositivo
Expor-se em área de risco ou de forma arriscada ou trabalhar sem
autorização
Expor-se desnecessariamente com objeto ou equipamento em
movimento
Movimentar carga de maneira imprópria
Correr ou saltar (com ou sem veículo) em área de trabalho
Jogar objeto em vez de carregá-lo ou passá-lo
Limpar, lubrificar ou consertar equipamento em movimento ou
energizado
Deixar, colocar, veículo ou objeto de maneira insegura
Fazer brincadeira ou agredir
Dirigir ou trafegar incorretamente ou desrespeitar asregras de
trânsito
Não usar EPI ou vestir-se de forma insegura
Deixar de desligar, bloquear , sinalizar local de risco
Atividade de terceiros
Ação insegura inexistente
Não Classificado:
E. FATOR PESSOAL DE INSEGURANÇA:
Falta de conhecimento ou treinamento
Falta de experiência ou especialização
Problemas físicos (visual, auditivo, orgânico, etc.)
Fadiga
Desajuste emocional ou mental
Alcoolismo ou toxicomania
Epilepsia, perda de consciência, etc.
Fator pessoal inexistente
Não classificado:
F. POTENCIAL DE DANO:
Dano Baixo (SPT) Dano Moderado (CPT) Dano Alto (Fatal /
Incapacitante)
G. MEIO AMBIENTE:
Descomprometimento dasupervisão imediata
Falta de análise de risco
Falta de IST ou PT
Comunicação inexistente /insuficiente
Ausência de revisão de pré-partida
Ausência de programa de inspeção
Falta de manutençãopreventiva
Ausência de inspeções
Ato abaixo do padrão de
Resposta a emergência falhaou inexistente
Falta de treinamento
Não classificado
