FORMATODEPOSTULACIÓNFORMACIÓNDEENTRENADORESPROGRAMAFAMILIASFUERTES

NÚMERO

1. Apellidos

2. Nombres 3. Docdeidentidad

4. FechadenacimientoDía–Mes–Año

5. Lugardenacimiento

6. Ciudadderesidencia 7. Direcciónderesidencia 8. Teléfonodecontacto

9. Correoelectrónico

10. EducaciónLugardeestudio Desde

MesyañoHasta

MesyañoTituloobtenido

Otrotipodeeducación,cursoodiplomadoqueaportanalperfildeentrenadordelprogramaFamiliasFuertesLugardeestudio Desde

MesyañoHasta

MesyañoTituloobtenido

11. ExperienciaLaboralEnumereloscargosquehadesempeñado,empezandodesdesuocupaciónactualyterminandoconlamásantigua.Escriba solo los que aplican para la experiencia solicitada. Si necesita espacio adicional agreguemás páginas delmismotamañotomandocomoreferenciaestapágina.

Nombredelcargodesempeñado:

Fechadeinicio: Fechadefinalización:

Nombredelaempresaoinstituciónempleadora:Direccióndelaempresa:

Teléfonodelaempresa:

Nombredeljefeinmediatoosupervisor:

Númerodeteléfonodecontacto:

Descripcióndefunciones:Nombre del cargodesempeñado:

Fechadeinicio: Fechadefinalización:

Nombredelaempresaoinstituciónempleadora:

Direccióndelaempresa:

Teléfonodelaempresa:

Nombredeljefeinmediatoosupervisor:

Númerodeteléfonodecontacto:

Descripcióndefunciones:12. UstedestácapacitadoycertificadocomofacilitadordelprogramaFamiliasFuertes:SiNoLugaryfechadelaformación:14. ExperienciacomofacilitadordelProgramaFamiliasFuertes.

Nombredelainstituciónquerealizólaimplementacióndelprograma.

Lugaryfechadelaimplementacióndel

programa.

Número de réplicas (Se considera unaréplica la realizaciónde siete sesiones conun número de entre 10 y 15 familias. Sedebe precisar cuántas replicascorrespondieron a padres y cuántas aadolescentes).

15. EscribasustresprincipalesfortalezasparaserunentrenadordelprogramaFamiliasFuertes.

16. ¿EstaríausteddispuestoarealizarréplicasdeformaciónafacilitadoresdelprogramaFamiliasFuertes?SINO17. Conlafirmadeesteformularioaceptoparticiparenelentrenamientoylascondicionesquesederivan

dedichaparticipaciónencuantoalaexpansióndelPrograma,fidelidaddesuaplicaciónylacoordinaciónyarticulaciónpermanenteconlasentidadesintegrantesdelequiponacional.

Nombre:______________________________________________________________________Firma:________________________________________________________________________Fecha:__________________________________________________________________________