INSPECCION A CAMIONES PARA TRANSPORTE DE PRODUCTOS QUIMICOSFECHA: CELULAR: 09-CHOFER:PEONETA:

CAMION Comentarios:PATENTE CAMION Y ACOPLADO:____________//_____________EMPRESA:CAPACITACIÓN CHOFER SI NOCAPACITACIÓN PEONETA SI NOINFORMACION ¿Cumple?:1 REVISION TECNICA VIGENTE CAMIÓN SI NO Fecha próx.rev2 REVISION TECNICA VIGENTE RAMPA SI NO Fecha próx.rev3 LICENCIA CONDUCIR CHOFER SI NO Fecha próx.renov.4 TIENE HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD DE TRANSPORTE (HDST) SI NO N / R

5 PERMISO DE CIRCULACION SI NO6 AÑO DEL VEHICULO DENTRO DE LA NORMA (10 AÑOS) SI NO N / R

7 ANTIGÜEDAD ESTANQUE (20 AÑOS) SI NO N / R

INSPECCION PRECARGAA- ELEMENTOS DE SEGURIDAD Comentarios:

Chofer Peoneta N/R: No Requiere1 Máscara de Protección Respiratoria para ácidos y vapores orgánicos SI NO SI NO N / R2 Zapatos de Seguridad (Bototo) SI NO SI NO3 Casco de Seguridad SI NO SI NO4 Anteojos de Seguridad (tipo Norton 180) SI NO SI NO N / R5 Guantes (neopreno o acrílico nitrilo y de cuero) SI NO SI NO N / R6 Traje Impermeable de PVC SI NO SI NO N / R7 Equipo Respiración Autónomo y Kit de Emergencia (Fenol Gas Cloro) SI NO SI NO N / R8 Delantal de PVC (Camión de reparto) SI NO SI NO N / R9 Botas o cubre calzado de seguridad (descarga corrosivos) SI NO SI NO N / R10 Arnés para trabajar en altura SI NO SI NO N / R

B- GRANELES LIQUIDOS Comentarios:1 Tapas Gorro SI NO N / R2 Conexión a Tierra SI NO N / R3 Unión Rápida macho 3" SI NO N / R4 Manhole con Empaquetadura SI NO N / R5 Escala y Plataforma de acceso al Manhole SI NO N / R6 Estanque y Chasis con conexión a tierra SI NO N / R7 Placa de Identificación del Estanque SI NO N / R8 Prueba Hidrostatica vigente. SI NO N / R

C- CARGA PLANA1 Plataforma Diamantada en Buen Estado SI NO N / R2 Elementos para Estibar la carga. SI NO N / R2 Carpas, Cordeles SI NO N / R Comentarios:3 Canoas de Madera SI NO N / R4 Twin lock (fijación contenedores) SI NO N / R

D- OTROS1 Extintores con carga vigente y al alcance SI NO Fecha Revision____/____2 Extintor cabina con carga vigente y al alcance SI NO Fecha Revision____/____3 Celular Operativo para realizar y recibir llamadas SI NO4 Tacógrafo SI NO N / R5 Conos de Señalización (4 Un.) SI NO6 Botiquín SI NO7 Cubre Escape SI NO N / R8 Cuñas (para inmovilización 2/u) SI NO9 Cinta Reflectante SI NO10 Neumáticos en Buen Estado SI NO11 Neumático y Porta Neumatico de repuesto en buen estado SI NO12 Tiene Rótulos, Letrero de Carga Peligrosa y del Expedidor SI NO N / R13 Platarforma Hidraulica en buen estado SI NO N / R14 Carro traslado de mercadería SI NO N / R15 Luces Operativas SI NO16 Alarma de Retroceso SI NO17 Uniforme limpio y en buen estado (chofer y peoneta) SI NO18 Cuenta con elementos para control de emergencia indicadas en HDST SI NO

Marque la opción que corresponda, de acuerdo a la inspección.

INSPECCION POSTCARGAA- GRANELES LIQUIDOS B- CARGA PLANA1 Verificar filtraciones 1 Verificar estiba de la carga2 Verificar sellado de escotillas 2 Verificar estado general del camión3 Verificar estado general del camión 3 Verificar estado general de la carga

A.- Indicar Profundidadde los neumáticos que no cumplen

B.- Los neumaticos del trendelanteros y de tracción, no deben ser reacondicionados

Los abajo firmantes declaran conocer y haber actuado en consecuencia con el resultado de la presente inspección y las características físicoquimicas y de seguridad del producto cargado.

Firma Nombre y Firma Inspectorchofer

PRP-R-20-0-1 REV : 4FECHA : ABRIL 2007

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