ANEXOS DE LAS BASES a) Postulantes - pronabec.gob.pe · Anexo N° 12 : Declaración Jurada de no tener vínculo de parentesco. Anexo N° 13 : Declaración Jurada de no estar estudiando

"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016” "Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ANEXOS DE LAS BASES

Los formatos que deberá completar el postulante y subir digitalmente al SIBEC son los

siguientes. Se presentarán debidamente sustentadas como se solicite.

a) Postulantes:

Anexo N° 01 : Glosario de Términos.

Anexo N° 02 : Requisitos que debe cumplir el garante del postulante apto.

Anexo N° 03 : Directorio de las Unidades de Enlace Regional (UER)

Anexo N° 04 : Ficha de Inscripción-Posgrado descargado del SIBEC. Anexo N° 05 : Ficha de información socioeconómica, descargada del SIBEC,

Anexos 5-A, 5-B y 5-C (Suscrita por el postulante y el personal

CAS que realiza la visita domiciliaria).

Anexo N° 06 : Declaración Jurada de Ingresos y Rentas

Anexo N° 07 : Declaración Jurada de Bienes del Postulante y de familiares

Anexo N° 08 : Declaración Jurada de domicilio.

Anexo N° 09 : Declaración Jurada de residencia en el Perú.

Anexo N° 10 : Declaración Jurada de Gozar de Buen Estado de Salud

Anexo N° 11 : Declaración Jurada de Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM Anexo N° 12 : Declaración Jurada de no tener vínculo de parentesco. Anexo N° 13 : Declaración Jurada de no estar estudiando o haber culminado estudios de posgrado Anexo N° 14 : Formato de Hoja de vida.

b) Postulantes aptos:

Anexo N° 15 : Ficha de aceptación de la Beca Posgrado.

Anexo N° 16 : Convenio para la ejecución de becas de posgrado entre

PRONABEC y el becario.

Anexo N° 17 : Compromiso del Servicio al Perú del becario de posgrado

Anexo N° 18 : Declaración Jurada de veracidad de información.


ANEXO 01

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Para efectos de lo dispuesto por la presente Base, se emplearán los siguientes

términos:

1. POSTULANTE: Persona que con el uso conjunto de su clave de acceso y

código de postulante participa en un concurso de becas convocado por

PRONABEC, con el fin de obtener una beca financiada o gestionada por el

Estado Peruano y, en tal virtud, se somete expresa y voluntariamente a las

obligaciones y consecuencias de la información que proporcione con tal fin, la

cual tiene calidad de declaración jurada, y que, en caso de descubrirse su

falsedad o inexactitud, lo hará merecedor de las sanciones legalmente

establecidas.

2. BUZÓN ELECTRÓNICO: Sección ubicada dentro del Sistema de Postulación

en Línea y asignada al postulante, donde se depositan las copias de los

documentos en los cuales constan los actos administrativos que son materia

de notificación, así como comunicaciones de tipo informativo.

3. CLAVE DE ACCESO: Texto conformado por números y letras de conocimiento y uso exclusivo del usuario, que asociado al Código de Postulante otorga privacidad en el acceso a las postulaciones en línea. La clave es de carácter intransferible y otorga seguridad respecto de la veracidad de la postulación y que ésta ha sido realizada personalmente por el postulante al cual se le haya otorgado.

4. CÓDIGO DE POSTULANTE: Texto conformado por el número de Documento

Nacional de Identidad del postulante validado por RENIEC, con el cual ingresa de manera personal al sistema de postulación en línea. Utilizado conjuntamente con la clave de acceso otorga al Programa seguridad respecto de la identidad y de la postulación exclusiva y personal realizada y de los datos consignados.

5. EXPEDIENTE VIRTUAL: Conjunto de documentos relacionados y actuaciones

producidas virtualmente, interrelacionados y vinculados entre sí, manteniendo la integridad y orden dado durante el desarrollo del concurso de becas.

6. GOBIERNO ELECTRÓNICO: El Gobierno Electrónico, según lo define la

Organización de las Naciones Unidas (ONU), es el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), por parte del Estado, para brindar servicios e información a los ciudadanos, aumentar la eficacia y eficiencia de la gestión pública, e incrementar sustantivamente la transparencia del sector público y la participación ciudadana.

7. FIRMA ELECTRÓNICA: Conjunto de datos basado en medios electrónicos

utilizado o adoptado con la intención precisa de vincularse o autenticar un


documento cumpliendo todas o algunas de las funciones características de la

firma manuscrita. Ésta firma solo podrá ser utilizada por los postulantes

mediante el uso de su Código de Postulante y Clave de Acceso.

8. FIRMA DIGITAL: Mecanismo criptográfico que permite al receptor de un

documento firmado digitalmente determinar a la entidad originadora de dicho

mensaje (autenticación de origen), y confirmar que el mensaje no ha sido

alterado desde que fue firmado por la persona que origina el mensaje

(integridad). La firma digital únicamente será utilizada por funcionarios y/o

servidores civiles del PRONABEC que participen en el proceso de postulación,

así como por los postulantes declarados aptos para aceptar su beca y las

declaraciones juradas de veracidad de información proporcionada en su

postulación.

9. POSTULACIÓN ELECTRÓNICA: Proceso integrado al Sistema Integrado de

Becas – SIBEC, que permite realizar la postulación electrónica o virtual de los

postulantes a las becas que otorga el PRONABEC y operaciones asociadas al

concurso.

10. POSTULANTE APTO (A): Postulante que al aprobarse los resultados de un

concurso de becas, resulta ganador. Si acepta la beca dentro del plazo

previsto en el Reglamento de la Ley 29837 o las bases del concurso, se

convierte en becario postulante que ha cumplido satisfactoriamente con los

requisitos estipulados.

11. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN: Acto por el cual un interesado pide

expresamente al PRONABEC, a través del SIBEC, se le otorguen los

mecanismos necesarios para ser aceptado como postulante a una beca

otorgada por el PRONABEC mediante su sistema electrónico de postulación,

se somete expresa y voluntariamente a las obligaciones y consecuencias de la

información que proporcione con tal fin, la cual tiene calidad de declaración

jurada, y que, en caso de descubrirse su falsedad o inexactitud, lo hará

merecedor de las sanciones legalmente establecidas.

12. BECARIO (A): Postulante apto (a) que aceptó la beca dentro del plazo

establecido, presentando la documentación correspondiente, que ha sido calificado apto en todos los procesos y cumplió con los requisitos dispuestos por el PRONABEC.

13. COSTOS ACADÉMICOS: Montos que implican la inscripción, matrícula,

pensión adelantada y completa, semestral o anual según el plan de estudios.

14. DERECHO DE MATRÍCULA: Son los gastos que la entidad educativa solicita

al PRONABEC o los becarios de ser el caso en el proceso de matrícula. En el

caso de los becarios de posgrado, realizado el pago de la matrícula, le será


otorgado la Carta o Constancia de matrícula, necesaria para que el becario

obtenga la visa de estudiante.

15. GASTOS DE TITULACION/GRADUACION: Costos por asesoría de tesis,

informe de graduación y la obtención del grado o título y el correspondiente

diploma que lo acredite.

16. COMITÉ DE VALIDACIÓN REGIONAL: Integrado por Servidores de

PRONABEC de las Unidades de Enlace Regional.

17. INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR (IES) Y CENTROS DE

FORMACIÓN (CF): Institutos y universidades públicas y privadas y otros centros de formación en general que formen parte o no del sistema educativo, en los cuales los becarios de las becas desarrollarán sus estudios.

18. Lista de Servicios de Confianza (Trusted Services List-TSL) –

INDECOPI

Además de la RENIEC (que emite el DNIe y el Certificado de la firma digital), INDECOPI también ha autorizado a otras Entidades de Certificación Extranjeras, como se detalla:

Nº Empresa Servicio o Producto Dirección Teléfono

1 ANF Generador de certificados

digitales

España Sede Corporativa y Dirección General:

Paseo de la Castellana,

79, 28046 Madrid

Administración, Ingeniería y Departamento Jurídico:

Gran Via de les Corts Catalanes, 996. 08018

Barcelona.

Puede contactar con ANF Autoridad de Certificación por las

siguientes vías:

Llamando al servicio de atención telefónica al número (+34) 902

902 172 Enviando un correo electrónico a

las siguientes direcciones: Información General [email protected]

Departamento de Administración:

[email protected] Departamento Jurídico:

[email protected] Departamento de Soporte:

[email protected]

2 COMODO Generador de certificados

digitales

United States Comodo Group, Inc. 1255 Broad Street

Clifton, NJ 07013 , United States

Clifton, NJ, United States Louisville, KY, United

States [email protected]

www.dns.com

Tel: +1 (888) 266-6361 Tel: +1 (703) 581-6361 Fax: +1 (973) 777-4394

[email protected] Comodo Security Solutions, Inc. Tel: +1 (877) 712 1309 Tel: +1 (888) 256 2608

[email protected] DNS.COM LLC


Nº Empresa Servicio o Producto Dirección Teléfono

3 DIGI-SIGN Generador de certificados

digitales

Digi-Sign Limited United States

525 Washington Boulevard, Jersey City, NJ 07310

Telephone: +1 (212) 933-9913

EU: +353 1 685 3680

[email protected]

4 ENTRUST INC Generador de certificados

digitales

Three Lincoln Centre - 5430 LBJ Freeway, Suite

1250 - Dallas, Texas 75240, USA

+1-888-690-2424

5 CAMERFIRMA Generador de certificados

digitales 28042 MADRID C/ Ribera

del Loira, 12 902361207

6 SWISS SIGN AG Generador de certificados

digitales

Sägereistrasse 25 8152 Glattbrugg

Suiza CHE 109 357 012

CHE 116 302 542 IVA

41 848 77 66 55 [email protected]

7 WISEKEY Generador de certificados

digitales

WISeKey SA route de Pré-Bois 29

P.O. Box 853 CH-1215 Geneva 15

Switzerland

Phone: +41 22 594 3000 Fax: +41 22 594 3001 General Information: [email protected]

Sales: [email protected] Technical Support:

[email protected]

8 EDICOM Generador de certificados

digitales.

Colombia Edicom SAS

Centro empresarial Sarmiento Angulo

Calle 26 #59-51 Oficina 308 Torre 3

CP: 111051 Bogotá DC

Teléfono Colombia +51 (1) 795 3970

TELÉFONO PERÚ

+51 17052264

mailto:[email protected]



ANEXO N° 02

REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL GARANTE DEL POSTULANTE APTO

Contar con buena solvencia económica. Percibir un ingreso mensual bruto superior o igual a dos mil (S/. 2 000) soles. Tener estabilidad y continuidad laboral no menor a un año. No podrá ser cónyuge del postulante apto Deben ser menores de 70 años. No poseer Reporte Negativo en las centrales de riesgo. En caso de que el garante tenga un préstamo vigente, deberá tener los

ingresos suficientes para respaldar. No ser garante de algún crédito financiero. Al momento de que el garante no cumpla con estos parámetros, se convierte

en una restricción, y se le solicitará al postulante realizar el cambio del garante.

Los documentos requeridos para los garantes son (Firma digital en el Anexo 16)

Copia de DNIe ( DNI electrónico ) Último recibo de luz o agua. Tres últimas boletas o recibo por honorarios y/o Programa de Declaración

Telemática (PDT)de la SUNAT

En caso de tener cónyuge el garante este deberá cumplir con lo siguiente:

Los requisitos básicos para el cónyuge del garante son:

No poseer Reporte Negativo en las centrales de riesgo. En caso de que el cónyuge del garante tenga algún préstamo vigente, deberá

tener los suficientes ingresos para respaldar. No ser garante de algún crédito financiero. Al momento de que el cónyuge del garante no cumpla con estos parámetros,

se convierte en una restricción, y se le solicitará al postulante realizar el cambio de garante.

Los documentos requeridos para el cónyuge del garante son (Firma digital en el

Anexo 16):

Copia del DNIe (DNI electrónico ) Último recibo de luz o agua. Tres últimas boletas o recibo por honorarios y/o PDT de la SUNAT.


ANEXO N° 03

UNIDADES DE ENLACE REGIONAL-PRONABEC

"PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONVOCATORIA 2016"

N° UNIDADES

DE ENLACES

DIRECCIÓN CORREO

ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL

TELEFONO FIJO

RPC

1 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - AMAZONAS

JR. TRIUNFO N° 776 CHACHAPOYAS

[email protected] 041-477468 941412124 980935235

2 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - ANCASH

JR. 28 DE JULIO N° 706 HUARAZ

[email protected] 043-429073 941416569

3 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - APURÍMAC JR. JUNIN N° 230

ABANCAY [email protected] 083-324064 941416047

4 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - AREQUIPA CALLE MISTI N° 401

YANAHUARA [email protected] 054-272680 941432607

5 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - AYACUCHO

URB. MARISCAL CÁCERES MZ. B LT.

27 AYACUCHO [email protected] 066-314063 941413416

6 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - CAJAMARCA

AV. VIA DE EVITAMIENTO

NORTE N° 1329 CAJAMARCA

[email protected] 076-506973 941434692

7 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - CUSCO

CALLE JOSÉ CARLOS

MARIATEGUI I - 10 URB. CRUZPATA

CUSCO

[email protected] 084-262718 986996630 980947408

8 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - HUANCAVELICA

JR. AGUSTIN GAMARRA N° 327

CERCADO [email protected]

(067)-453769

941410964

9 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - HUÁNUCO JR. AYANCOCHA Nº

487 HUÁNUCO [email protected] 062 - 517752

941437454 980935244

10 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - ICA URB. SAN LUIS E-15

ICA [email protected] 056-210153 941412158

11 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - JUNÍN

AV. 13 DE NOVIEMBRE N° 627

EL TAMBO / HUANCAYO

[email protected] 064 -

388637 941412924

12 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - LA LIBERTAD

CALLE LOS ARCES MZ. G LOTE 24 - URB. SAN ELOY

[email protected] 044-283703 986906833

13 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - LAMBAYEQUE

MZ. E LOTE 24 URB. EL INGENIERO I -

CHICLAYO [email protected] 074-271989 941422722












14 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - LIMA PLAZA BOLOGNESI

N° 598 BREÑA [email protected] 01-4336277 941525325

15 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - LORETO

CALLE CONDAMINE N° 367 IQUITOS

[email protected] 065-222587 941416614

16 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - MADRE DE DIOS

AV. MADRE DE DIOS 314 PUERTO MALDONADO

(FRENTE AL PODER JUDICIAL)

[email protected] 082-573517 941410985

17 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - MOQUEGUA

CALLE CALLAO N° 320 B 2do. PISO -

MOQUEGUA [email protected] 053-507171 941413673

18 UNIDAD DE EN LACE REGIONAL - PASCO

AV. LOS PRÓCERES N° 98 YANACANCHA

- PASCO [email protected] 063-330155 941415435

19 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - PIURA

AV. GRAU N° 788 - PIURA

[email protected] 073-326738 941414367

20 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - PUNO

JR. IGNACIO MIRANDA N° 562

JULIACA [email protected] 51-331895 941413358

21 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - SAN MARTÍN

JR. SAN MARTÍN N° 360 MOYOBAMBA

[email protected] 042 - 562740 941414695

22 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - TACNA

AV. PINTO N° 714 - TACNA

[email protected] 052-422176 941412926

23 UNIDAD DE ENLACE REGIONAL - TUMBES

CALLE SANCHEZ CARRIÓN N° 298 -

TUMBES [email protected] 072-522765 941412721

24 UNIDAD DE ENLACE

REGIONAL - UCAYALI JR. ZAVALA Nº 469 -

PUCALLPA [email protected] 061-487637 980933329












ANEXO N° 04


ANEXO N° 05 – FICHA DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA

I.- DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. NOMBRES 6. DNI

2. APELLIDOS 7. TELEFONO

3. EDAD 4.FECHA DE NACIMIENTO 5. SEXO 8. Mai l

Especi ficar

9. Lengua Materna: Castel lano Quechua Aymara Ashaninca Otro

10. LUGAR DE NACIMIENTO

Departamento Código Provincia Código Distri to Código

11. POSTULA A: 1 BECA 1.1. Pregrado Universidad Instituto

1.2. Postgrado Maestria Doctorado 1.3. Especiales Academia Centro de idiomas CETPRO Instituto

2 CRÉDITO EDUCATIVO Estudios no universitarios Estudios de postgrado Adquisición de materiales de estudio

Estudios universitarios Obtención de grados académicos Otro: Especificar

12. TIPO DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA O ESTUDIÓ Universidad Instituto I.E. Ninguno Otro: Especificar

II. DATOS DE LA VIVIENDA

1 Departamento Código 2 Provincia Código 3 Dis tri to Código

4 Centro Poblado Categoria 6.¿Cuantos hogares habitan en

esta vivienda? N°

5 Núcleo Urbano (No apl icable para centros poblado rura les ) Categoria

7 Dirección de la Vivienda

Tipo de Vía Avenida Ji rón Cal le Pasaje Otro

Nombre de la Vía N° de la puerta

Blok Piso Interior Manzana Lote K.M.

a. Años b. meses

(Marque con un círculo el N° que corresponda) 10.Lugar de procedencia

1 Con padres y hermanos Departamento Código

2 Con padres

3 Con padres , cónyuge e/o hi jos Provincia Código

4 Con hermanos(as ) 11.Causas de migración

5 Con cónyuge e hi jos Dis tri to Código 1 Por trabajo

6 Con compañeros de pens ión o internado 2 Por sa lud

7 Sólo(a) 3 Por vis i tar a un pariente

8 Con otros fami l iares 4 Por estudios

9 Con otros no fami l iares5

10 Con padres y con otros fami l iares

DATOS DE LA VIVIENDA DE PROCEDENCIA

a . Centro Poblado Categoria c. ¿Cuantos hogares habitan en

la vivienda? N°

b. Núcleo Urbano (No apl icable para centros poblado rura les ) Categoria

d. Dirección de la Vivienda

Tipo de Vía Avenida Ji rón Cal le Pasaje Otro

Nombre de la Vía N° de la puerta

Blok Piso Interior Manzana Lote K.M.

_____________________________

Nombre de la Beca

9. Cantidad de tiempo que ocupa la vivienda actual :

El hogar es un conjunto de personas

sean parientes o no, que ocupan en su

to talidad o en parte una vivienda y

comparten al menos las comidas

principales y atienden en común otras

necesidades básicas, con cargo a un

presupuesto común.

F

8. ¿Con quién vive usted?

M

Las preguntas 10,11 y datos del hogar de procedencia,

sólo se responde en caso el postulante proceda de otro

lugar Otros

En caso de ser menos de un

año, mencione el lugar de

procedencia y la causa de

migración


III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Nota: Datos de la vivienda del lugar donde procede

1. Tipo de vivienda 5. El material predominate en los pisos

(Marque el N° que corresponda) (Marque el N° que corresponda)1

VIVIENDA PARTICULAR 1 ¿Parquet o madera pulida? (Marque el N° que corresponda)

2 ¿Láminas asfálticas, vinilicos o similares 1 ¿Electricidad?

1 ¿Casa o cuarto independiente? 3 ¿Losetas, terrazos o similares 2 ¿Gas?

2 ¿Departamento en Edificio? 4 ¿Madera? (Entrablados) 3 ¿Kerosene? (Mechero/lamparin)

3 ¿Vivienda en quinta? 5 ¿Cemento? 4 ¿Carbón?

4 ¿Vivienda en casa de vecindad (callejon, solar o corralón)? 6 ¿Tierra? 5 ¿Leña?

5 ¿Maloca Familiar, choza o cabaña? 7 ¿Otro? ______________________________ 6 ¿Bosta o estiercol?

6 ¿Vivienda improvisada? 7 No cocinan

7 ¿Local no destinado para vivienda humana? 8 Otro __________________________

8 ¿Otro? ________________________________ (Marque el N° que corresponda) 3. Su hogar tiene:

VIVIENDA COLECTIVA 1 ¿Electricidad? 1 ¿Equipo de sonido? 10 ¿Lavadora?

1 ¿Residencia de la institución y/o internado? 2 ¿Kerosene? (Mechero/lamparin) 2 ¿Televisor a color? 11 ¿Computadora?

2 ¿Hotel, hostal, hospedaje? 3 ¿Petroleo/Gas (Lámpara) 3 ¿DVD? 12 ¿Horno microhondas?

3 ¿Casa Pensión? 4 ¿Vela? 4 ¿Licuadora? 13 ¿Internet?

4 ¿Albergue? 5 No tengo 5 ¿Refrigeradora? 14 ¿Cable?

5 ¿Otros? 6 Otro 6 ¿Cocina a gas? 15 ¿Celular?

7 ¿Teléfono fijo? 16 ¿Plancha?

8 ¿Biclicleta? 17 Ninguno

2. Su vivienda es: 9 ¿Auto?

(Marque el N° que corresponda)

1 ¿Alquilada? 1 ¿Red Pública dentro de la vivienda?

2 ¿Propia pagandola a plazos? 2 ¿Red Pública fuera de la vivienda? Total Hombres Mujeres

3 ¿Propia totalmente pagada? 3 ¿Pillón de uso público?

4 ¿Propia por Invación? 4 ¿Camión cister u otro similar?

5 ¿Cedida por el centro de trabajo? 5 ¿Pozo?

6 ¿Cedida por otro hogar o institución? 6 ¿Rio, asequia, manantial o similar?

7 ¿Otro? _____________________________________ 7 ¿Otro? _____________________________________

(Marque el N° que corresponda) (Marque el N° que corresponda)

1 ¿Ladrillo o bloque de cemento? 1 ¿Red pública dentro de la vivienda?

2 ¿Piedra o sillar con cal o cemento? 2 ¿Red pública fuera de la vivienda?

3 ¿Tapia? 3 ¿Pozo séptico?

4 ¿Quincha? 4 ¿Pozo ciego o negro?

5 ¿Piedra con barro? 5 ¿Rio, acequia o canal?

6 ¿Madera/estera? 6 NO TIENE

7 ¿Adobe?

8 ¿Otro? _________________________________

4. El material predominante en los techos

(M arque el N° que corresponda) Anote de 01 a 24 horas en el recuadro

(en caso de ser menor a 1 hora anote 00)

1 ¿Concreto armado? 1 Más de 24 horas

2 ¿Madera? 2 Vive en la ciudad capital

3 ¿Tejas?

4 ¿Planchas /Caña o estera con torta de barro ?

5 ¿Estera?

6 ¿Paja, hojas de palmera?

7 ¿Otros? Anote la respuesta en los recuadros

_____________________________________ TOTAL

2. ¿Cuál es el combustible que más de utiliza en el

hogar para cocinar

(M arque los N° que correspondan)

__________________________

3. El material predominante en las paredes

exteriores es:

6. ¿Cuál es el tipo de alumbrado que tiene

tu vivienda

(M arque el N° que corresponda)

7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

8 El servicio higienico (Water ,letrin, etc) que tiene su

vivienda esta conectada a:

9. ¿Cuantas horas demoran en llegar desde su vivienda a

la capital distrital?

4. Cuantas personas viven permanentemente en

este hogar?

Incluya:

-A las personas que viven

permanentemente en este hogar.

-A las personas que viven

permanentemente en este hogar pero se

encuentran ausentes temporalmente por

trabajo, negocios, vacaciones, internados

en un establecimiento de salud u otros

motivos por un periodo igual o menor a

seis (6 meses).

No incluya:

.A las personas que viven

permanentemente en instituciones tales

como hospitales psiquiatricos,

instituciones de protección a menores,

asilos, cárceles, conventos, etc.

-A las personas que estan ausentes del

hogar por un periodo de seis meses.

1. Sin contar baño, concina, pasadizos, ni garaje ¿Cuántas

habitaciones ocupa este hogar?

IV. DATOS DEL HOGAR


APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO S/.

NOMBRES

Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N°

D D M M A A A A Par. Nac. No tiene

APELLIDO PATERNO


NOMBRES



VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

APELLIDO PATERNO


NOMBRES




APELLIDO PATERNO


NOMBRES




APELLIDO PATERNO


NOMBRES




COMPOSICIÓN DEL HOGAR

(Personas o familia que conforman el hogar)

V. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

(Se inicia con el nombre del postulante)24. N° de carga familiar:

¿De que programa social es

beneficiario en la actualidad?

(22)

último año o grado de

estudios aprobado

(14)

¿Qué Seguro de

Salud tiene?

(15)

Presenta algún tipo de discapacidad

(17)

(19) ¿Ha presentao alguna de estas enfermedades en los últimos 6 meses? (Marcar las opciones que correspondan)

1 Enfermedades Infecciosas2 Enfermedades Congénitas3 Enfermedades Neo - Formativas (Cáncer)4 Enfermedades Metabólicas (Diabetes)5 Alergicas (Asma)6 Convulsiones (Epilepsia)7 Ninguno8 Otro _________________________

(20) Ocupación1 Trabajador dependiente2 Trabajador Independiente3 Empleador4 Trabajador del Hogar5 Trabajador Familiar No remunerado6 Desempleado7 Estudiante 8 Jubilado9 Sin Actividad

EducaciónEstado Civil (12 a más)

(12)

Sexo (Si es M indicar si

es gestante)

(11)

(13) Nivel Educativo1 Ninguno2 Incial3 Primaria4 Secundaria5 Superior no universitaria6 Superior Universitaria7 Postgrado u otro similar

03

04

01

(P

OS

TU

LA

NT

E)

02

(18) Ha sido Victirma de alguna de estas situaciones 1 Desastres Naturales 2 Violencia Terrorista *3 Violencia Familiar *4 Abuso Sexual *5 Abandono de los padres *6 Delincuencia7 Ninguno 8 Otros_________________________*Presentar documento de prueba de ser el caso.

Ha sido victima de alguna de

estas situaciones

(18)

¿Ha presentado alguna de estas enfermedades

en los últ. 6 meses?

(19)

(8) Y (10) Relación de Parentesco1 Jefe2 Conyuje3 Hijos4 Yerno/Nuera5 Nieto6 Padres /Suegros7 Hermano/a8 Trabajador del Hogar9 Pensionista10 Otros parientes11 Otros no parientes

(16) Donde acude para atender su salud1 Hospital Nacional2 Posta Médica3 Médico Particular4 Naturista5 Farmacia6 NInguno7 Otro

______________

(12) Estado Civil1 Soltero (a)2 Casado(a)3 Conviviente4 Separado(a)5 Divorciado(a)6 Viudo (a)

(14) Último año o grado aprobado Marcar el último añ o grado aprobado del nivel educativo marcado en la pregunta (13)

(15) ¿Qué seguro tiene?1 Essalud2 FF.A - P.N.P.3 Seguro Privado4 Seguro Integral de Salud (SIS)5 Otro6 No Tiene

¿Donde acude para

atender su salud(16)

Apellidos (En el primer reglón registre el apellido paterno y en el segundo el materno, según DNI)Nombres (En el tercer reglón registre los nombres en imprenta de manera legible, según DNI)Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA) /Edad (Años cumplidos. Marque meses solo para los menores de 1año)Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N° de documento (escribir el número del documento.En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el número de CUI, de lo contrario no completar)(1) / (2) / (3) / (4) / (5) / ( 6 ) / (7)

(17)¿ Presenta algún tipo de discapacidad?1 Visual parcial o total (Problemas para ver aún con lentes/no puede ver)2 Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con audifonos/ no puede oír3 Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no puede hablar)4 Para usar brazos y manos/piernas y pies5 Mental o intelectual (Dificultad para entender o para relacionarse con los demás6 No tiene discapacidad

Nivel educativo

(1) ó (2) pase a la

15(13)

Parentesco con el Jefe del Núcleo

Familiar

(10)

N° de núcleo familiar (0) es sin núcleo

(9)

Parentesco con el jefe de hogar

(8)

05

Nú

me

ro

de

ord

en

Factores de Riesgo Social¿En el último mes

era un..?(Para 6 años a +). De (6) a (10) pase

a la pregunta

(20)

OcupaciónSector en el

que se desempeña

(21)

¿Cuál es el monto de

ingreso mencual?

(23)

(21) Sector1 Agricola2 Pecuaria3 Forestal4 Pesquera5 Minera6 Artesanal7 Comercial8 Servicios9 Estado (Gob)10 Otros________________

(22) Beneficiario de:1 Vaso de Leche2 Comedor Popular 3 Desayuno o almuerzo escolar4 Juntos5 Techo propio o Mi vivienda6 Ninguna7 Otros

_______________________

Gestante

Gestante

Gestante

Gestante

Gestante

1

2

2

2

1

2

2

2

1

2

2

2

1

2

2

2

1

2

2

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

6

7

H

M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

6

7

SI

NO

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

H

M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

6

7

1

2

3

6

7

1

2

3

6

7

SI

NO

H

M

SI

NO

H

M

SI

NO

H

M

SI

NO

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

7

8

7

8

7

8

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

7

8

7

8

7

8

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8

9

10

8

9

10

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8

9

10

8

9

10

8

9

10

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6


ANEXO N° 05-A

DECLARACIÓN JURADA DE VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

“BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

Yo,__________________________________________________________________

Identificado(a) con DNI Nº ___________________, DECLARO BAJO JURAMENTO

que la información consignada en el Formulario de información socioeconómica en mi

condición de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”, es

verdadera. y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que

conozco las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo

establece el artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso

1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento

Administrativo General.

________________, _______ de _______________________ de 201___

………………………………………….

Firma del Postulante DNI


ANEXO N° 05-B

ACTA DE INCIDENCIAS “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA 2016-I”

En la ciudad de _______________________, siendo las ______________horas del

día ________de ______________________de 20_______, en la presencia de

don/doña ____________________________________________________________

identificado(a) con DNI Nº ________________ se deja constancia a través de esta

Acta que:

Los firmantes manifestamos que la información proporcionada es verdadera y

autorizamos su verificación, otorgándole al contenido de esta Acta carácter de

DECLARACIÓN JURADA. En caso de falsedad, declaramos conocer las

consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo establece el artículo

427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de

Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo

General.

Siendo las _____________, luego de leída, se firma presente acta en señal de

conformidad con su contenido.

____________________ _____________________ Firma comisionado Firma del Postulante

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

DNI Nº DNI Nº


ANEXO 05 - C

Acta de Recepción y Verificación de Documentación en la Etapa de Visita Domiciliaria

Lugar y fecha

_________________________ ________________________

Postulante………………………… Responsable de la visita……………….………….

DNI……………………. DNI………………………..

DOCUMENTACIÓN DESCRIPCIÓN

SI

NO N°

FOLIOS

Relacionada a los ingresos del postulante como integrantes del núcleo de convivencia

Declaración Jurada Anual de Impuesto a la Renta presentada ante la

SUNAT tanto del postulante como de los integrantes de su núcleo de

convivencia correspondiente a los años 2014 y/o 2015, en caso de

haber percibido ingresos como trabajador independiente ( Renta de

Cuarta Categoría ) durante dichos periodos.

Certificado de Retenciones de Quinta Categoría del postulante y de los

integrantes de su núcleo de convivencia correspondiente a los ingresos

percibidos durante el año 2015, en caso de haberse desempeñado

como trabajador dependiente.

Declaración Jurada Anual de Impuesto a la Renta presentada ante la

SUNAT tanto del postulante como de los integrantes de su núcleo de

convivencia de los años 2014 y 2015 en caso de haber realizado

actividad empresarial o de negocio en dichos periodos o Declaraciones

Juradas Mensuales de Impuesto a la Renta y/o constancias de pago de

impuesto mensual del año 2015, según corresponda a su Régimen

Tributario

Documentos que acrediten los ingresos económicos del postulante como

de los integrantes de su núcleo de convivencia, consignados en la

declaración jurada de ficha socioeconómica, de los últimos seis meses

(recibos por honorarios por ejercicio individual, de cualquier profesión,

arte, ciencia, oficio y/o boletas de pago de remuneraciones y/o recibos por

el desempeño de funciones de director de empresas, síndico, mandatario,

gestor de negocios, albacea y actividades similares, entre otros), según

corresponda.

Relacionada a la vivienda

Recibos de luz o agua

Documentos que acrediten que el inmueble donde habita es propio,

alquilado u otro, según corresponda a lo indicado en su declaración

jurada de ficha socioeconómica; en el supuesto que resida en un

inmueble que no es propio, el documento a presentar deberá indicar la

fecha desde que habita el inmueble.

Relacionada a los estudios de pregrado

Documentos que consignen información respecto a los costos académicos

y/o administrativos de sus estudios de pregrado o posgrado, según

corresponda.

TOTAL DE FOLIOS


ANEXO 06



I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

NOMBRES

APELLIDOS

DNI

ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))

TIPO DE BIEN DIRECCIÓN VALOR AUTOVALUO S/.

III. BIENES MUEBLES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))

DESCRIPCIÓN DEL BIEN VALOR S/.

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))

VALOR S/.

V. OTROS BIENES DEL POSTULANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (EN CASO SEA CASADO(A))

TOTAL S/.

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO

MONTO S/.

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES DEL POSTULANTE Y DE FAMILIARES CON QUIENES MANTENGA PARENTESCO DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD

DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA)

Nº FICHA - REG. PÚBLICO

TOTAL BIENES INMUEBLES

A) RESPECTO AL POSTULANTE

DETALLE DEL BIEN

TOTAL DEUDA

(PAIS O

EXTRANJERO)

(PAIS O

EXTRANJERO)

(PAIS O

EXTRANJERO)

(PAIS O

EXTRANJERO)

TOTAL BIENES MUEBLES

ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO

TOTAL AHORROS

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ANEXO Nº 07

DETALLE DE LOS INGRESOS Y BIENES


NOMBRES

APELLIDOS

DNI

ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DEL PADRE


III. BIENES MUEBLES DEL PADRE

VEHÍCULOS AÑO VALOR S/.

OTROS DESCRIPCIÓN

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL PADRE

VALOR S/.

V. OTROS BIENES DEL PADRE

DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/.

DETALLE DE LOS BIENES


MONTO S/.

B) RESPECTO A LA MADRE (EN CASO DE SOCIEDAD DE GANANCIALES CONSIGNAR INFORMACIÓN SÓLO EN EL RUBRO DEL PADRE

I. DATOS GENERALES DEL PADRE


(PAIS O

EXTRANJERO)


TOTAL AHORROS

(PAIS O

EXTRANJERO)

(PAIS O

EXTRANJERO)

Nº FICHA - REG. PÚBLICO / (opcional)


(PAIS O

EXTRANJERO)

MODELO

CARACTERÍSTICAS



TOTAL DEUDA


NOMBRES

APELLIDOS

DNI

ESTADO CIVIL

II. BIENES INMUEBLES DE LA MADRE


III. BIENES MUEBLES DE LA MADRE

VEHÍCULOS AÑO VALOR S/.

OTROS DESCRIPCIÓN

IV. AHORROS, DEPÓSITOS E INVERSIONES U OTROS EN EL SISTEMA FINANCIERO DE LA MADRE

VALOR S/.

V. OTROS BIENES DE LA MADRE

DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/.

DETALLE DE LOS BIENES


MONTO S/.

LUGAR Y FECHA

(PAIS O

EXTRANJERO)

Nº FICHA - REG. PÚBLICO

B) RESPECTO A LA MADRE (LLENAR ESTE RUBRO SÓLO EN CASO ESTE CASADA BAJO EL RÉGIMEN DE BIENES SEPARADOS)

I. DATOS GENERALES DE LA MADRE


(PAIS O

EXTRANJERO)

MODELO

CARACTERÍSTICAS

FIRM A ELECTRÓNICA

TOTAL AHORROS

(PAIS O

EXTRANJERO)



TOTAL DEUDA


(PAIS O

EXTRANJERO)



ANEXO N° 08

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

LEY No. 28882

LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados Domiciliarios”)


(Maestría o Doctorado Internacional)

Yo,__________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI Nº ___________________, domiciliado (a)

en:___________________________________________________________________

Distrito_______________,Provincia________________,Departamento____________;

en el pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en

la Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444:

DECLARO BAJO JURAMENTO: que, la dirección señalada en las líneas precedentes

es mi domicilio real actual, donde tengo vivencia, física y permanentemente, en

condición

a) Propio: ( )

b) Alquilado: ( )

c) Otros

Especificar:………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

En caso de comprobarse falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas

en el Art. 427° del Código Penal.

________________, _______ de _____________________de 201__

Firma Electrónica


ANEXO N° 09

DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA EN EL PERÚ

Yo,__________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI Nº ___________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

Resido en el Perú desde el______/_______/____ ; hasta la fecha en que suscribo

(Día/ mes/ año)

La presente Declaración Jurada; manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que

conozco las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo

establece el artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso

1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento


________________, _______ de ______________________ de 201__

Firma Electrónica


ANEXO Nº 10

DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUEN ESTADO DE SALUD


(Maestría o Doctorado Internacional)

Yo,…………………………..……………......................................... Identificado (a) con

DNI N°…………………, con mi domicilio en………………………………..………………..

Distrito……………………………………..… Provincia……………………………………..

Departamento……………………………., Ante usted con el debido respeto me

presento en calidad de postulante de la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

2016-I”,convocatoria 2016 declaro lo siguiente:

GOZAR DE BUEN ESTADO DE SALUD FISICA Y MENTAL

Asumo la responsabilidad administrativa, civil, y/o penal por cualquier acto de

verificación que compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración

jurada, así como la adulteración de los documentos que se presenten posteriormente a

requerimiento de la entidad.

_________________, ____ de _____________de 201

Firma Electrónica


ANEXO N° 11

DECLARACIÓN JURADA DE REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM.

“BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA 2016-I”

Yo,……………………………………………………………….............Identificado (a) con

DNI N°………………………, declaro mi domicilio en……………………………………..

Distrito…………………………………………… Provincia…………………………………

Departamento ………………………..………………., ante usted con el debido respeto

me presento en calidad de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA

2016-I”; para declarar lo siguiente:

Declaro bajo juramento que no me encuentro registrado como Deudor Alimentario

Moroso en el REDAM (Registro de Deudores Alimentarios Morosos), conforme señala

la Ley N° 28970 en el artículo 1°,que crea en el órgano de Gobierno del Poder Judicial,

el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, de comprobarse lo contrario me

someto a las sanciones que la Ley indica.

_________________, ____ de _____________ 201

Firma Electrónica

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación” "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

ANEXO N° 12

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER VÍNCULO DE PARENTESCO

Yo, ________________________________________________________________, con

número de Documento Nacional de Identidad N°_______________________, con

domicilio en

________________________________________________________________________

_______, Distrito de ________________________, Provincia de

_______________________ y Departamento de ___________________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO, NO:

9.2 Ser pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos,

hermanos, nietos, tíos, sobrinos y primos hermanos) y hasta el segundo grado de

afinidad (hijos adoptivos, cónyuge, padres e hijos propios del cónyuge o conviviente y

abuelos y hermanos del cónyuge o conviviente) de los funcionarios de dirección y del

personal de confianza de PRONABEC.

9.3 Ser pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos,

hermanos, nietos, tíos, sobrinos y primos hermanos) y hasta el segundo grado de

afinidad (hijos adoptivos, padres e hijos del cónyuge o conviviente y abuelos y

hermanos del cónyuge o conviviente) de aquellos servidores públicos de PRONABEC

que tengan incidencia directa o indirecta en los procesos de selección de beneficiarios

y/o becarios.

9.4 Ser pariente de los miembros que integran los Comités en los procesos de selección

de los concursos de becas que convoca anualmente el PRONABEC, sean servidores

de éste o integrantes de la sociedad civil.

En ese sentido, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los

hechos y que tengo conocimiento que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a los

alcances del Código Penal, que establece pena privativa de la libertad para aquellos que

realizan declaración falsa violando el Principio de presunción de veracidad, así como para

aquellos que incurran en falsedad, simulación o alteración de la verdad intencionalmente.

_______________________, _____ de ____________ del 201__.

Firma Electrónica


ANEXO N° 13

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR ESTUDIANDO O HABER CULMINADO ESTUDIOS DE POSGRADO EN EL MISMO NIVEL AL QUE

POSTULA

Yo,_______________________________________________________________

de Nacionalidad _____________________________ con Documento Nacional de

Identidad Nº___________________, de profesión_______________, Natural del

Departamento de ______________________________ de la Provincia de

__________________ del distrito de _________________________________.

Declaro bajo juramento:

No estar estudiando ni haber culminado estudios de posgrado en el mismo nivel al

que postulo.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de conformidad firmo la presente

Declaración Jurada; manifestando que la información proporcionada es verdadera y

autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que conozco

las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo establece el

artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7)

“Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento


_________________, ____ de _____________de 201

Firma Electrónica


ANEXO N° 14

HOJA DE VIDA

Importante.- la información que proporciona tiene carácter de declaración jurada. Por favor lea con atención y

redacte su respuesta.

I. DATOS PERSONALES:

________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

________________________________________________________________________________

Lugar día mes año

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________

DIRECCIÓN:

________________________________________________________________________________

Avenida/Calle/Jr. / N°.

URBANIZACIÓN: ______________________________________________

DISTRITO: ______________________________________________

PROVINCIA: ______________________________________________

DEPARTAMENTO: ______________________________________________

TELÉFONO: ______________________________________________

CELULAR: ______________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________

COLEGIO PROFESIONAL: ______________________________________________

REGISTRO N°:(sustentar) ______________________________________________


II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los

documentos vía electrónica que sustenten lo informado.

Título Especialidad

Fecha de

Extensión del

Título

(Mes/Año)

Universidad Ciudad/

País

DIPLOMADO*

LICENCIATURA

BACHILLER

De haber realizado más de un diplomado deberá incluir el mismo. Los diplomados deberán tener una duración mínima de 4 meses o una equivalencia de 120 horas académicas.

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar -en cada uno de los cuadros siguientes- SOLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos. La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respectivas certificaciones.

No.

Nombre de

la entidad o

empresa

Cargo

desempeñado

Descripción del trabajo

realizado

Fecha de

inicio(mes/

año)

Fecha de

culminación

(mes/ año)

Tiempo

en el

cargo

1

2

3

4

5

6

Experiencia general acumulada que se califica ________años _________meses

IV. DOCUMENTOS OPCIONALES:

En caso que la opción marcada sea SI, se deberá adjuntar el documento sustentatorio que acrediten lo suscrito:

Pertenecer a pueblos indígenas ( Comunidades nativas, campesinas o afroperuanas)

Poseer alguna discapacidad


Residir en el VRAEM o zonas de focalización por DEVIDA

Estar registrado en el Registro Único de Víctimas

Migrante retornado

Voluntariado

Condición de género

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso sea necesario, autorizo su

investigación.

________________, _______ de ___________________de 201__

Firma Electrónica


ANEXO N° 15

FICHA DE ACEPTACIÓN DE LA BECA POSGRADO – “BECA PRESIDENTE

DE LA REPÚBLICA 2016-I”

Señor Director Ejecutivo del PRONABEC:

Yo, _____________________________________ identificado (a) con DNIe

Nº______________ declaro mi domicilio en ______________________________Distrito

________________, Provincia ___________________, Departamento ______________, ante

usted con el debido respeto me presento en calidad de becario(a) y declaro bajo juramento:

a) Acepto la beca otorgada por el Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo –

PRONABEC para seguir estudios de posgrado en Maestría o Doctorado en el área

de_________________________________________________ con mención en

_________________________________________en la Universidad de

______________________________________,País______________________y me

comprometo a iniciar y culminar mis estudios y obtener el grado correspondiente, conforme al

cronograma y Plan de estudios que adjunto al presente y forma parte integrante de la misma.

b) He tomado conocimiento de la normatividad que rige a la Beca a la cual postulé y estoy de

acuerdo con las condiciones establecidas en ellas.

c) Autorizo al PRONABEC que solicite a la Universidad receptora los reportes de mi rendimiento

académico.

d) Ratifico que no poseo ninguna de las restricciones establecidas en el Art. 9° de las Bases de

la Beca a la cual postulé.

e) Me comprometo a cumplir con las obligaciones del (a) becario(a) establecidas en las Bases de

la Beca a la que accedí y en la demás normatividad sobre la materia.

f) Asumo el compromiso de estudiar a tiempo completo y dedicación exclusiva, durante el

tiempo programado de la Beca.

g) Mantener mi desempeño académico de excelencia durante los estudios que lleven a la

obtención del grado de maestro para el cual fui seleccionado(a).

h) Cumplir con las disposiciones del Comité Especial de Becas Posgrado y de la Oficina de

Becas Posgrado del PRONABEC, según corresponda a sus competencias, en caso de

suspensión, renuncia a la beca, desaprobación de materias, obtener promedio desaprobatorio,

incumplir otras obligaciones como becario o presente información o documentación falsa para

acceder a la Beca o continuar con ella.

i) Autorizo al PRONABEC la difusión de mi historia de vida, testimonio e imágenes personales y

familiares que tengan relación con la obtención de la Beca.

Asimismo, declaro que toda la información y documentación proporcionada al Ministerio de

Educación ,mediante PROANBEC, es veraz, así como los documentos presentados en el

expediente virtual , en caso contrario me someto a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444,

Ley del Procedimiento Administrativo General.

________________, _______ de ___________________ de 201__

Firma Digital


ANEXO N° 16

CONVENIO PARA LA EJECUCION DE BECAS DE POSGRADO ENTRE EL PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRÉDITO EDUCATIVO Y EL BECARIO DE LA


Conste por la presente, el Convenio que celebran de una parte, la Unidad Ejecutora N° 117 – Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo del Ministerio de Educación, en adelante PRONABEC, con RUC N° 20546798152, domiciliado para efectos del presente convenio en la Av. Arequipa N° 1935, Distrito de Lince, Provincia y Departamento de Lima – Perú, debidamente representada por su Director Ejecutivo, señor Raúl Choque Larrauri, identificado con DNI N° 23266921, según Resolución Ministerial N° 108-2012-ED; y, por otra parte, el (la) Postulante Apto(a)______________________________________________________identificado(a) con DNI N° _________________________de nacionalidad peruana, estado civil ______________con domicilio en ______________________________________________________________________ en adelante EL BECARIO, quienes convienen en celebrar el convenio que desarrollará la ejecución de la beca posgrado entregada al postulante apto (a) , el cual se regirá por las siguientes cláusulas: PRIMERO: ANTECEDENTES EL BECARIO, postuló a una beca ante PRONABEC, para realizar estudios de Posgrado Maestría ( ), Doctorado ( ) en _____________________________________________ en adelante LA MAESTRÍA O DOCTORADO en la Universidad de_____________________________________________________________________,País________________ en adelante LA UNIVERSIDAD, de acuerdo a lo previsto por el Reglamento de la Ley 29837 aprobado por el D.S. N° 013-2012-ED, modificada mediante D.S. N° 008-2013-ED, que creó el PRONABEC, así como por las Bases de la Convocatoria 2016, para seguir estudios de Posgrado (Maestrías o Doctorados), aprobadas por Resolución Directoral Ejecutiva N° 670-2015-MINEDU-VMGI-PRONABEC, la misma que le fue adjudicada mediante la Resolución Jefatural N° -2016-MINEDU-VGMI-PRONABEC-OBPOST de la Oficina de Becas Posgrado. SEGUNDO: OBJETO PRONABEC, se compromete a subvencionar al BECARIO los gastos de pasajes (ida al inicio de los estudios y retorno al obtener el grado académico correspondiente), en clase económica hasta el país donde desarrollará sus estudios de posgrado, matrícula, compra de libros y materiales de estudio, manutención, gastos de titulación y seguro de salud, a fin de ejecutar la totalidad de los estudios de posgrado para los cuales ha sido becado, de acuerdo al plan de estudios y cronograma de LA UNIVERSIDAD que lo ha admitido. TERCERO: MANEJO DE LOS FONDOS Los desembolsos que PRONABEC realizará al Becario quedarán condicionados a que el mismo rinda cuenta de los fondos recibidos previamente, a excepción del primer desembolso que se le abonará en la cuenta abierta al efecto por el PRONABEC antes de viajar a LA UNIVERSIDAD, de acuerdo a las normas establecidas en las Normas para Ejecución de Subvenciones para estudios en el Extranjero del PRONABEC. Si EL BECARIO omitiere realizar la rendición o si la misma no fuera satisfactoria a juicio del PRONABEC, se suspenderán los desembolsos ulteriores hasta tanto se subsane la


omisión o se supere la observación. La suspensión de los desembolsos no aparejará la prórroga del plazo de ejecución de la beca. CUARTO: OBLIGACIONES DEL BECARIO EL BECARIO se obliga a: 4.1 Viajar al País donde desarrollará los estudios, a más tardar una semana antes del

inicio de sus clases. 4.2 Durante la vigencia de la Beca, dedicarse en forma exclusiva a las actividades

financiadas y no realizar ninguna actividad remunerada con la excepción de actividades académicas directamente relacionadas con su formación de posgrado.

4.3 Aprobar todas las materias o contenidos en el Plan de estudios con el promedio

mínimo establecido por cada programa de estudios (de no estar establecido, la Oficina de Becas Posgrado aplicará el criterio correspondiente) y brindar toda la información que en ese sentido sea requerida por el PRONABEC. En caso que el Plan de Estudios (malla curricular ofrecida en el proceso de postulación) establecido por la universidad fuese modificado, el becario deberá informarlo, dentro de los quince (15) días posteriores a su ocurrencia, al PRONABEC, adjuntando para ello la documentación que acredite dicha situación.

4.4 Demostrar buena conducta bajo los cánones de la ética moral dentro y fuera de la

institución educativa y cumplir con sus reglamentos y demás disposiciones normativas.

4.5 Contratar un seguro de salud, por el período de duración del programa de

posgrado. 4.6 Presentar al finalizar cada período académico, una constancia de su rendimiento

académico, emitida por LA UNIVERSIDAD, así como su constancia de pre-matrícula o matrícula, según disponga la normatividad interna de LA UNIVERSIDAD, para el subsiguiente período académico. Sin este requisito no se le podrá renovar la Beca para que continúe sus estudios de posgrado.

4.7 Para poder percibir la subvención económica, el becario debe remitir un informe

detallado del avance de estudios de posgrado respectivo, Adjuntando los resultados académicos de sus estudios, posteriores al vencimiento de cada período académico.

4.8 Notificar por escrito al Programa de todo cambio de domicilio, dentro y fuera del

país, tanto propio como de su garante, dentro de los quince (15) días siguientes, contados a partir de la fecha del traslado.

4.9 Notificar por escrito y de manera electrónica al Programa y a la Institución

Educativa donde estudie, toda situación de renuncia a la Beca o solicitud de suspensión en forma inmediata, a fin que PRONABEC resuelva lo que corresponda según sea el caso.

4.9 Durante el último semestre de estudios, mantener comunicación con el Área de

Inserción Laboral, en los términos que esta Área disponga, a fin de brindar información para el seguimiento y evaluación que el PRONABEC estime, y acceder a herramientas que colaboren en mi desarrollo profesional.


4.10 Permanecer en el Perú por el periodo de tres (3) años después de finalizados mis

estudios y facilitar al Área de Inserción Laboral, información sobre la prestación de servicios profesionales que me encuentre realizando.

4.11 Presentar al PRONABEC, dentro de los sesenta días siguientes a la fecha de

finalización del posgrado, un informe final resumiendo el desarrollo del mismo, junto con la documentación probatoria de su culminación satisfactoria, una copia de la tesis de maestría en físico (empastado), digital y una copia legalizada, debidamente apostillada por el Ministerio de Relaciones Exteriores, del grado conferido por LA UNIVERSIDAD.

4.12 Suscribir y cumplir con el “Compromiso de Servicio al Perú” por el cual EL

BECARIO de posgrado se compromete a dictar talleres de un mínimo de 200 horas por un periodo de dieciocho (18) meses posteriores a la fecha de egreso, en universidades públicas o Institutos o Escuelas de Educación Superior del País u Organismos No Gubernamentales (ONGs) o empresas cuyas áreas de responsabilidad Social ejecuten acciones en el área de especialización del becario, y de preferencia en la región de procedencia del becario ,con la finalidad de transmitir los conocimientos adquiridos y revertir en beneficio de su región la inversión realizada por el Estado Peruano.

4.13 Formar parte de la red de becarios egresados de PRONABEC -la cual es administrada por el Área de Inserción Laboral-, la misma que tiene por principal objetivo mantener el contacto entre los miembros de esta red.

Esta actividad se informará con la evidencia respectiva cada tres meses, desde la fecha de egreso al Área de Inserción Laboral. Vencido el plazo de dos (02) años de haber culminado la Maestría y cuatro (04) del Doctorado, el incumplimiento de su Compromiso de Servicio al Perú, el becario y/o su garante, deberá proceder a la devolución del íntegro de lo invertido por el Estado en su Beca, bajo apercibimiento de iniciarse su ejecución coactiva a través de la Unidad de Ejecutoria Coactiva de la Oficina General de Administración del Ministerio de Educación, previo informe de la Oficina de Becas Posgrado del PRONABEC.

QUINTO: SEGUIMIENTO DEL PROYECTO La Oficina de Becas Posgrado del PRONABEC tendrá a su cargo el monitoreo del becario y el resultado de sus estudios. A tales efectos, EL BECARIO se obliga a presentar, dentro de los plazos que le comunique oportunamente la Oficina de Becas Posgrado, los documentos requeridos. SEXTO: EXONERACION DE RESPONSABILIDAD EL BECARIO exonera de toda responsabilidad al PRONABEC por cualquier daño y/o perjuicio que pudiera sufrir, por el manejo de equipos, materiales o a consecuencia de la ejecución de la beca materia de este convenio, declarando, asimismo, que no mantiene con PRONABEC vinculación laboral alguna. SEPTIMO: REINTEGRO EL BECARIO se obliga a reintegrar el monto total del financiamiento, en caso pierda la beca por incumplimiento de sus obligaciones, contempladas en los arts. 35° y 37° del Reglamento de la Ley 29837 aprobado por el D.S. N° 013-2012-ED y modificado por


D.S. N° 008-2013-ED, las Bases de la Convocatoria 2016-I, y los compromisos asumidos en este Convenio. OCTAVO: PAGO DE SUBVENCIONES EL BECARIO declara conocer y aceptar las disposiciones de “Las Normas para Ejecución de Subvenciones” para estudios en el Extranjero del PRONABEC, en cuanto fuere aplicable. NOVENA: GARANTE Interviene en la suscripción de este convenio, don(ña) _________________________________identificado(a) con DNI N° __________de estado civil _______________,casado(a) con ________________con DNI N°____________________, domiciliado(s) en _____________________________________Distrito de_____________, Provincia de_________ y Departamento de __________________en su calidad de garante(s) solidario(s) de las obligaciones pecuniarias que asume el becario con el PRONABEC. La garantía otorgada por el (los) garante(s) es de naturaleza personal, irrevocable y de plazo indeterminado, por lo que se mantendrá vigente en el tiempo hasta que las obligaciones asumidas por EL BECARIO con el Programa sean totalmente canceladas, incluidos sus intereses compensatorios y moratorios, gastos administrativos, costas y costos de cobranza administrativa y, en su caso, coactiva. DÉCIMA: COMUNICACIONES Todas las comunicaciones entre las partes se efectuarán por escrito, por carta certificada con aviso de retorno u otros medios electrónicos de transmisión a distancia, que hayan sido admitidos por la legislación vigente y se reputarán cumplidas cuando el destinatario las haya recibido en el domicilio constituido. DÉCIMA PRIMERA: DOMICILIOS Las partes que suscriben el presente convenio, dejan expresa constancia que sus respectivos domicilios son las direcciones que se mencionan en el inicio de este documento, donde válidamente se les harán llegar las comunicaciones y/o notificaciones a que hubiera lugar. Toda variación de dichos domicilios, deberá ser comunicada por escrito, cobrando vigencia a partir de la fecha comunicada. Suscrito el documento a los ________________días del mes de _________ de 2016,

Con las firmas digitales del becario y de su(s) garante(s).


ANEXO N° 17

COMPROMISO DE SERVICIO AL PERÚ DEL BECARIO DE LA “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA”

Conste por el presente, el que suscribe____________________________________________ identificado con Documento de Identidad N°_______________, con domicilio real en _______________________________, distrito de _______________, Provincia de ______________, Departamento de __________________en mi calidad de becario(a) del PRONABEC, me COMPROMETO a:

1) Durante el último semestre de estudios, mantener comunicación con el Área de Inserción Laboral, en los términos que esta Área disponga, a fin de brindar información para el seguimiento y evaluación que el PRONABEC estime, y acceder a herramientas que colaboren en mi desarrollo profesional.

2) Permanecer en el Perú por el periodo de tres (3) años después de finalizados mis estudios y facilitar al Área de Inserción Laboral, información sobre la prestación de servicios profesionales que me encuentre realizando.

3) Durante los dieciocho (18) meses posteriores a la culminación de mis estudios, dictar talleres, charlas, conferencias o cursos, por doscientas (200) horas. Estas actividades se desarrollarán en universidades públicas o en institutos y escuelas de educación superior del país o en Organismos No Gubernamentales (ONG´s) o en empresas cuyas áreas de Responsabilidad Social ejecuten acciones en el área de mi especialización de posgrado; de preferencia en mi región de procedencia (nacimiento) o postulación, con la finalidad de transmitir los conocimientos adquiridos. Esta actividad se acreditará con la respectiva constancia/certificado emitida por la Institución.

4) Formar parte de la red de becarios egresados de PRONABEC -la cual es administrada por el Área de Inserción Laboral-, la misma que tiene por principal objetivo mantener el contacto entre los miembros de esta red.

De no cumplir con los compromisos asumidos, deberé devolver lo invertido por el Estado Peruano en mi beca, sin perjuicio de las demás sanciones que, acumulativamente, estime pertinente imponerme el PRONABEC.

________________, _______ de _____________________de 201__ Firma Digital


ANEXO N° 18

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION “BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA 2016-I”

Señor Director Ejecutivo del PRONABEC:

Yo,……………………………………………………………............................Identificado (a) con DNI N°………………………, declaro mi domicilio en .…………………………………. Distrito…………………………………………… Provincia….…………………………….. Departamento ………………………..………………., ante usted con el debido respeto me presento en calidad de postulante a la “BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONVOCATORIA 2016-I”, para declarar lo siguiente:

Haber recibido una beca del mismo nivel de

estudios (maestría / doctorado) del Estado

Peruano diferente a las otorgadas por

PRONABEC en los últimos tres (03) años.

SI NO

Mantener compromisos académicos

pendientes o deudas con el Estado Peruano.

SI NO

Tener una beca, total o parcial, para la misma o

diferente mención de estudios de posgrado,

otorgada por alguna institución pública o

privada, nacional o extranjera, la cual sea para

el mismo periodo de estudios de posgrado.

SI NO

Haber sido sancionado con Pérdida de Beca

Haber realizado estudios de pregrado y/o

posgrado en el extranjero.

Postular a programas que no figuren en los

convenios entre las Universidades y Entidades

Extranjeras y el PRONABEC.

SI

SI

SI

NO

NO

NO

Además, declaro bajo juramento que todos los documentos consignados en el expediente

virtual durante el proceso de mi postulación son verdaderos, caso contrario me someto a

las disposiciones previstas en el Código Penal vigente, la Ley N° 29944, y en la Ley

N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General; por la responsabilidad penal,

civil o administrativa en las que pueda incurrir.

_________________, ____ de _____________ 201

Firma Digital

Documents

ANEXOS DE LAS BASES a) Postulantes - pronabec.gob.pe · Anexo N° 12 : Declaración Jurada de no tener vínculo de parentesco. Anexo N° 13 : Declaración Jurada de no estar estudiando