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8/16/2019 Angina Definitiva 2
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10 Primeras causas de mortalidad en Venezuela10 Primeras causas de mortalidad en VenezuelaAnuario Epidemiológico 2006Anuario Epidemiológico 2006
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Mortalidad por Enfermedad del Corazón en VenezuelaMortalidad por Enfermedad del Corazón en Venezuela
Anuario Epidemiológico 2006Anuario Epidemiológico 2006
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Clasifcación de la anginaClasifcación de la angina
La angina de pecho es consideradaLa angina de pecho es considerada estableestable cuando los síntomas nocuando los síntomas nohan cambiando recientemente, son precipitados por un grado dehan cambiando recientemente, son precipitados por un grado de
esuerzo que es predecible de día a día y son aliviados por el reposo.esuerzo que es predecible de día a día y son aliviados por el reposo. La angina es consideradaLa angina es considerada inestableinestable cuando existe una disminucióncuando existe una disminución
del umbral al dolor, con un incremento de la recuencia, gravedad, odel umbral al dolor, con un incremento de la recuencia, gravedad, oduración de los síntomas.duración de los síntomas.
La anginaLa angina típicatípica es defnida por una respuesta afrmativa paraes defnida por una respuesta afrmativa para trestres de las siguientes preguntasde las siguientes preguntas
!.!. "#s el dolor subesternal$"#s el dolor subesternal$%.%. "#s precipitado por el esuerzo$"#s precipitado por el esuerzo$
&.&. "#s aliviado r'pidamente por el reposo o la nitroglicerina$"#s aliviado r'pidamente por el reposo o la nitroglicerina$
(os respuestas afrmativas es considera angina de pecho(os respuestas afrmativas es considera angina de pecho atípicaatípica..
)no o ninguna respuesta afrmativa es)no o ninguna respuesta afrmativa es dolor toráxico nodolor toráxico no
cardiacocardiaco.. (Grupos atípicos: mujeres, ancianos y diabéticos)(Grupos atípicos: mujeres, ancianos y diabéticos)
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No cardiaco Angina atípica Angina típica Posible SCA SCA defnitivo
Dolor Toráxico
Alto riesgo
ST
Factorescontributorios
Primarios, secundarios
FactorescontributoriosPrimarios, secundarios
ProgresivoReposo
ProlongadoInvestigación
Orientada
Tratamientoapropiado
Tratamiento
MédicoIC Perc Pente AC
!iagnóstico "estratifcaciónde riesgo
Angiogra#íacoronaria
Troponina T$ICambio ST%T!olor rec &rrente
Preba de es#er'o(nción )I!eterioro #ncional
Observación
Terapia de
reper#sión
Negativo
P o s
t
P o s
t
InestableEstable
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Probabilidad (%) de Enfermedad Arterial Coronaria por síntomas, edad y género
Género*dad
+a,os-Anginatíica
Anginaatíica
Dolor toráxicono cardiaco
!asculino
#$%#& '# () #
./&.0 11 23 45
2/&20 0. 34 41
6/&60 02 31 74
83/ 03 0. 67
Femenino
7/&70 9 5/ .
./&.0 26 74 .
2/&20 61 7/ 6
6/&60 14 .1 4/
83/ 06 26 9
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*isiopatología*isiopatología
#l desencadenante inmediato es una demanda#l desencadenante inmediato es una demandade oxígeno mioc'rdico excesiva o unade oxígeno mioc'rdico excesiva o una
capacidad reducida de suministro de la misma.capacidad reducida de suministro de la misma.
#n la angina estable, el desencadenante es el#n la angina estable, el desencadenante es ele+ercicio en presencia de une+ercicio en presencia de un estenosis queestenosis quereduce el lumenreduce el lumen de una arteria coronariade una arteria coronariaepic'rdica porepic'rdica por 50 % ó más50 % ó más, correspondiendo a, correspondiendo a
un - ó m's de reducción en el di'metroun - ó m's de reducción en el di'metroseccional de la arteria.seccional de la arteria.
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#nerg/tica mioc'rdica#nerg/tica mioc'rdica
#l metabolismo mioc'rdico es esencialmente#l metabolismo mioc'rdico es esencialmenteaeróbicoaeróbico..
Los 'cidos grasos libres y los protones se acumulanLos 'cidos grasos libres y los protones se acumulan
pocos segundos despu/s de la privación de oxígenopocos segundos despu/s de la privación de oxígeno y los cambios del segmento de 01, aparecen en y los cambios del segmento de 01, aparecen enminutos, seguido por la aparición de la angina.minutos, seguido por la aparición de la angina.
Los actores determinantes principales 2en ordenLos actores determinantes principales 2en ordendecreciente de importancia3 deldecreciente de importancia3 del consumo deconsumo de
oxígenooxígeno mioc'rdico son la recuencia cardiaca,mioc'rdico son la recuencia cardiaca,postcarga, contractilidad y la precarga.postcarga, contractilidad y la precarga.
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Circulación coronariaCirculación coronaria
La circulación coronaria seLa circulación coronaria se autoregulaautoregula en respuesta a losen respuesta a los
cambios en la presión de perusión y la demanda decambios en la presión de perusión y la demanda deoxígeno. #sta autoregulación es determinada por el sistemaoxígeno. #sta autoregulación es determinada por el sistemasimp'tico4parasimp'tico, mediadores metabólicossimp'tico4parasimp'tico, mediadores metabólicos2adenosina3 y por muchas otras sustancias de2adenosina3 y por muchas otras sustancias de vasoactivas vasoactivas como el óxido nítrico y la endotelina.como el óxido nítrico y la endotelina.
La perusión coronaria del ventrículo izquierdo ocurreLa perusión coronaria del ventrículo izquierdo ocurreprincipalmente duranteprincipalmente durante diástolediástole, cuando la tensión de la, cuando la tensión de lapared y la resistencia coronaria son m's ba+as.pared y la resistencia coronaria son m's ba+as.
0eg5n la ley de0eg5n la ley de Laplace Laplace, existe un gradiente tensional, existe un gradiente tensionalintramural con un 6u+o sanguíneointramural con un 6u+o sanguíneo menor en elmenor en el
subendocardiosubendocardio que en el epicardio.que en el epicardio.
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Circulación coronaria 2continuación3Circulación coronaria 2continuación3
La presiónLa presión distal a la estenosisdistal a la estenosis es ba+a y est' relacionada con laes ba+a y est' relacionada con la vasodilatación, que limita aun m's la reserva coronaria y el vasodilatación, que limita aun m's la reserva coronaria y elconsecuente aumento adicional en la circulación.consecuente aumento adicional en la circulación.
EstenosisEstenosis de m's de - del 'rea de superfcie 2correspondientede m's de - del 'rea de superfcie 2correspondientea di'metro de lumen mayor de -7 por angiograía3 resulta ena di'metro de lumen mayor de -7 por angiograía3 resulta enisquemia cuando lasisquemia cuando las demandas de energía son altasdemandas de energía son altas, como, como
durante el e+ercicio.durante el e+ercicio. #stenosis coronarias graves con circulación colateral inadecuada,#stenosis coronarias graves con circulación colateral inadecuada,
ormación de trombos en los síndromes coronarios agudos,ormación de trombos en los síndromes coronarios agudos,espasmo en la angina variante de 8rinzmetal determinan isquemiaespasmo en la angina variante de 8rinzmetal determinan isquemiacoronaria.coronaria.
#l#l modulador más potente de la función de endothelialmodulador más potente de la función de endothelial es eles el
óxido nítrico, incrementa el contenido intracelular de 9:8c yóxido nítrico, incrementa el contenido intracelular de 9:8c ymedia la reacción vasodilatora de las uerzas de ;cizallamiento< ymedia la reacción vasodilatora de las uerzas de ;cizallamiento< yde una variedad de productos vasoactivos, como acetilcolina, =(8,de una variedad de productos vasoactivos, como acetilcolina, =(8,bradi>ininas y serotonina.bradi>ininas y serotonina.
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#ndotelio#ndotelio
LaLa prostaciclinaprostaciclina producto del metabolismo delproducto del metabolismo del'cido araquidónico rela+a las c/lulas musculares'cido araquidónico rela+a las c/lulas musculareslisas e impide la agregación plaquetaria a trav/s delisas e impide la agregación plaquetaria a trav/s deun aumento en la concentración intracellular deun aumento en la concentración intracellular de
=:8c. =:8c.
LaLa endotelinaendotelina sintetizada por el endotelio vascularsintetizada por el endotelio vasculares el vasoconstrictor m's potente del organismo.es el vasoconstrictor m's potente del organismo.
#l#l síndrome síndrome o angina microvascular seo angina microvascular secorrelaciona con la disunción microvascular.correlaciona con la disunción microvascular.
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!acr*+agosAntiadesi*n-migraci*n
AntitrombosisFlu.o laminarNo +actores de riesgo
/élula mus0cular lisa
!atrix Extracelular
1asa1asorum
Fibroblasto
Adventicia
!edia
Endotelio
Fibrinolisis
tPAN2PGI3
N2
4!/ rela.aci*nAnticrecimiento
/élula mus0cular lisa
!atrix Extracelular
1asa1asorum
Fibroblasto
Adventicia
!edia
Endotelio
!acr*+agosProadesi*n-migraci*n
ProtrombosisFlu.o reverso
Factores de riesgo me%cánicos 5 bioumoral
6D6
/A!s
T7A3
Agregaci*n la8uetaria
Fibrinolisis
TF!!Ps
PDGF ET
4!/ contracci*n!igraci*n
roli+eraci*n
Endotelio
Fibrina
Fibrin*geno
/omle.o rotrombinasa
!onocito!onocito
!acr*+ago!acr*+ago
/ora9*n rico en líidosInicio de tromboPla8uetas 5 :brina
Protrombina trombina
TF 0 vesículas
/omle.oIIb-IIIa-Ib
trombina
/adena al+aFibronectinav;F
Pla8ueta
/omle.o
IIb-IIIa
Fibrin*geno/adena al+a
/olágeno Ia
TF /a3<
1IIa
7 7a < 1a
/a3<
7a < 1a<
/a3<
I7a <
1IIIa<
/a3<
I7 4uer:cie contacto
7II 7IIa 7I 7Ia
7
Endotelio: aterosclerosis, trombosis e inflamación
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:aniestaciones clínicas:aniestaciones clínicas
#l dolor anginoso aparece r'pidamente en &7 segundos y desaparece en#l dolor anginoso aparece r'pidamente en &7 segundos y desaparece endecrescendo endecrescendo en 5 a 15 minutos5 a 15 minutos. #s descrito de orma variable pero. #s descrito de orma variable perogeneralmente tiene car'cter opresivo? algunos pacientes lo describengeneralmente tiene car'cter opresivo? algunos pacientes lo describencomo dolor constante, malestar sordo, ;indigestión< , o dolor urente.como dolor constante, malestar sordo, ;indigestión< , o dolor urente.
#l dolor es com5nmente medioesternal y se#l dolor es com5nmente medioesternal y se irradiairradia tradicionalmente altradicionalmente alcuello, hombro izquierdo, y a el brazo izquierdo. 1ambi/n puede sercuello, hombro izquierdo, y a el brazo izquierdo. 1ambi/n puede serprecordial, y podría irradiarse al brazo derecho o a la espalda, mandíbula,precordial, y podría irradiarse al brazo derecho o a la espalda, mandíbula, y dientes o al epigastrio. y dientes o al epigastrio.
LaLa intensidadintensidad del dolor puede ser de leve a muy grave intensidad. =ldel dolor puede ser de leve a muy grave intensidad. =ldescribir el dolor el paciente aprieta el pu@o sobre el esternón 2signo dedescribir el dolor el paciente aprieta el pu@o sobre el esternón 2signo de Levine Levine3.3.
LaLa isquemia silenteisquemia silente es diagnosticada cuando el paciente no presentaes diagnosticada cuando el paciente no presentasíntomas o /stos son mínimos, a pesar de la documentación ob+etiva desíntomas o /stos son mínimos, a pesar de la documentación ob+etiva deisquemia mioc'rdica 2a menudo, reinterrogando a los pacientes se puedenisquemia mioc'rdica 2a menudo, reinterrogando a los pacientes se puedenconseguir síntomas sutiles3.conseguir síntomas sutiles3.
#l#l estatus anginosoestatus anginoso es la angina de pecho clase uncional AB, resistentees la angina de pecho clase uncional AB, resistenteal tratamiento y est' relacionada con la aterosclerosis extensa que noal tratamiento y est' relacionada con la aterosclerosis extensa que noresponde a la reperusion coronaria.responde a la reperusion coronaria.
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:ecanismo del dolor anginoso:ecanismo del dolor anginoso
La isquemia determina la liberación de sustanciasLa isquemia determina la liberación de sustanciasactivas, como adenosina, bradi>ininas, subproductosactivas, como adenosina, bradi>ininas, subproductosde la lipoxigenasa y protones, que activande la lipoxigenasa y protones, que activanquimioreceptores y mecanoreceptores y el receptorquimioreceptores y mecanoreceptores y el receptor
B! 2vaniloide !3que extensamente se expresa sobre B! 2vaniloide !3que extensamente se expresa sobrelos nervios capsaicina 4 susceptibles en el sistemalos nervios capsaicina 4 susceptibles en el sistemacardiovascular.cardiovascular.
Las se@ales son transmitidas a nervios aerentes queLas se@ales son transmitidas a nervios aerentes que van al quinto ganglio superior y m/dula tor'cica van al quinto ganglio superior y m/dula tor'cica
superior para converger con otros nervios aerentessuperior para converger con otros nervios aerentessom'ticos y fnalmente ascender al t'lamo y cortezasom'ticos y fnalmente ascender al t'lamo y cortezacerebral.cerebral.
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!O:OR IS;ígeno disminidoAterosclerosis coronariaAterosclerosis coronaria
Aterosclerosis signifcativaAterosclerosis signifcativa Trombosis coronaria Trombosis coronaria
Coronario no ateroscleróticoCoronario no aterosclerótico
!isección aórtica!isección aórtica*spasmo coronario*spasmo coronario*spasmo microvasclar*spasmo microvasclar)asoconstricción por cocaína)asoconstricción por cocaína
!emanda de o>ígeno incrementada!emanda de o>ígeno incrementadaCardiomiopatía ?ipertrófcaCardiomiopatía ?ipertrófca*stenosis aórtica*stenosis aórticaCardiomiopatía dilatadaCardiomiopatía dilatadaPrecarga incrementada +regrgitación aórtica o mitral-Precarga incrementada +regrgitación aórtica o mitral- Ta@icardia Ta@icardiaPente miocrdicoPente miocrdicoAnormalidad congénita de la circlación coronariaAnormalidad congénita de la circlación coronaria
Origen no cardíacoOrigen no cardíaco
Aporte de o>ígeno disminidoAporte de o>ígeno disminido Anemia$ anemia #alci#ormeAnemia$ anemia #alci#orme Bipo>emia +*POC$ embolismo plmonar$ apnea del se,o$ etc-Bipo>emia +*POC$ embolismo plmonar$ apnea del se,o$ etc- Into>icación por COInto>icación por CO Biperviscosidad +policitemia$ ?ipergammagloblinemiaBiperviscosidad +policitemia$ ?ipergammagloblinemia
!emanda incrementada de o>ígeno!emanda incrementada de o>ígeno BipertiroidismoBipertiroidismo BipertermiaBipertermia *stado de alto inotropismo*stado de alto inotropismo
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!O:OR NO IS; Pleritis$ nemoníaPleritis$ nemonía Bipertensión plmonarBipertensión plmonar
NeromsclarNeromsclar CostocondritisCostocondritis (ibromialgia(ibromialgia Sindrome de Tiet'eSindrome de Tiet'e (ractra costal(ractra costal Berpes 'osterBerpes 'oster Artritis esterno%claviclarArtritis esterno%claviclar Sindrome de la salida torcicaSindrome de la salida torcica
PsicogénicoPsicogénico Trastorno de ansiedad +pnico e ?iperventilación- Trastorno de ansiedad +pnico e ?iperventilación- !epresión!epresión Somati'aciónSomati'ación Psicosis cardiacaPsicosis cardiaca
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DiagnósticoDiagnóstico
*>amen #ísico J*>amen #ísico J
!is#nción sistólica$ #actores de riesgo o!is#nción sistólica$ #actores de riesgo odolor torcico no cardíacodolor torcico no cardíaco
:aboratorio J +precipitar o e>acerbar-:aboratorio J +precipitar o e>acerbar-
Bematología completaBematología completalicemia$ rea " creatininalicemia$ rea " creatininaPerfl lipídico completo +Apo A " H J-Perfl lipídico completo +Apo A " H J-Perfl tiroideoPerfl tiroideoProteína C reactivaProteína C reactivaBomocisteina J +sin otra evidencia-Bomocisteina J +sin otra evidencia-
Troponina T e I J Troponina T e I J
*C*C
Sin anginaD B)I$ IM antigo$ arritmiasSin anginaD B)I$ IM antigo$ arritmiasCon anginaD locali'ación " gravedadCon anginaD locali'ación " gravedadin#radesnivel ST o T neg$ spradesnivel ST +ang Prin'metal-in#radesnivel ST o T neg$ spradesnivel ST +ang Prin'metal-Bolter de 5. ? +is@emia silente-Bolter de 5. ? +is@emia silente-
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1!
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1"
#E$&'#()'*(+ ,E+-#(*.&'# #E$&'#()'*(+ ,E+-#(*.&'# ST por encima de lnea de !ase " supradesni#elado ó $
ST supradesni#elado
ST por de!a%o de lnea de !ase " infradesni#elado ó &
ST infradesni#elado
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DiagnósticoDiagnóstico
RadiologíaRadiología
R> tóra>D B)I$ IC$ *P o disección aórticaR> tóra>D B)I$ IC$ *P o disección aórtica TAC simpleD calcifcaciones TAC simpleD calcifcaciones TAC ?elicoidal " RM TAC ?elicoidal " RM
*cocardiogra#ía*cocardiogra#ía
*n#ermedad valvlar*n#ermedad valvlarB)IB)I!rante la angina " ?asta 7/ minD anomalías regionales de la contracción!rante la angina " ?asta 7/ minD anomalías regionales de la contracciónMiocardio atrdido o ?ibernadoMiocardio atrdido o ?ibernado
Prebas de provocaciónPrebas de provocación
Preba de es#er'oD pre#erida$ baFo costo$ fsiológica$ segra$ meFor paraPreba de es#er'oD pre#erida$ baFo costo$ fsiológica$ segra$ meFor parapacientes con pretest intermedio para *C +4/%0/K-L confrmatorio po%pacientes con pretest intermedio para *C +4/%0/K-L confrmatorio po%
sitiva en alto riesgo " negativa en baFo riesgositiva en alto riesgo " negativa en baFo riesgo Casos especialesD intolerancia eFerc$ estenosis aórtica$ A Prin'm$ *C previo anormalCasos especialesD intolerancia eFerc$ estenosis aórtica$ A Prin'm$ *C previo anormalPreba #armacológicaD dobtamina$ adenosina o dipiridamolPreba #armacológicaD dobtamina$ adenosina o dipiridamol ammagra#íaD Talio 5/4 o Sestamibi%Tcammagra#íaD Talio 5/4 o Sestamibi%Tc00m00m +malo para en#ermedad 7 vasos-+malo para en#ermedad 7 vasos- T*PS T*PS
ProtocoloBrce!odificado
Estadio "ración(min)
#rado(%)
$(mp)
E&i' !et
Clasencional
1 3 0 1,7 2,5 III
2 3 10 1,7 5 II
3 3 12 2,5 7 I
4 3 14 3,4 10 I
5 3 16 4,2 13 I
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PruebaPrueba4ensibilida
dEseci:cida
d
=> m1 4T E.erc? $,@$ $,@
=3 m1 4T E.erc? $,## $,&@
=# m1 4T E.erc? $,3$ $,&&
E.ercicio 4PE/T $,'' $,@3
Farmacol*gico4PE/T $,&$ $,'3
Eco E.ercicio $,' $,'>
EcoFarmacol*gicostress
$,'> $,@&
PET $,& $,&
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DiagnósticoDiagnóstico
Coronariogra#íaCoronariogra#ía Recomendaciones basadas en la evidencia o el consenso generalRecomendaciones basadas en la evidencia o el consenso general
Pacientes con sospec?a de angina o con cambio de patrónPacientes con sospec?a de angina o con cambio de patrón Sobreviviente de merte sGbita cardíacaSobreviviente de merte sGbita cardíaca
*l peso de la evidencia opinión es a #avor de s reali'ación*l peso de la evidencia opinión es a #avor de s reali'ación :a diagnóstico es incierto despés de na preba no invasiva$:a diagnóstico es incierto despés de na preba no invasiva$
" el benefcio spera el riesgo %costo de la angiogra#ía coronaria" el benefcio spera el riesgo %costo de la angiogra#ía coronaria :a incapacidad de reali'ar las prebas no invasivas debido en#ermedad :a incapacidad de reali'ar las prebas no invasivas debido en#ermedad obesidad mórbidaobesidad mórbida
Re@isito ocpacional para n diagnóstico defnitivoRe@isito ocpacional para n diagnóstico defnitivo Sospec?a de is@emia cardíaca de casa no ateroscleróticaSospec?a de is@emia cardíaca de casa no aterosclerótica Sospec?a de espasmo coronarioSospec?a de espasmo coronario Probabilidad alta preliminar de en#ermedad de vaso principal o de tres vasosProbabilidad alta preliminar de en#ermedad de vaso principal o de tres vasos Bospitali'ación recrrente por angina sin diagnóstico defnitivoBospitali'ación recrrente por angina sin diagnóstico defnitivo
Coronariogra#ía con EFo #raccional de reservaCoronariogra#ía con EFo #raccional de reserva ((R PdPa + /$32 indica estenosis signifcativa$((R PdPa + /$32 indica estenosis signifcativa$
indctora de is@emia sintomtica-indctora de is@emia sintomtica-
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Coronariografía antes y despés de *CP
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!ortalidad segBn extensi*n de la En+ermedad /oronaria
Extensi*n de la en+ermedad!ortalidad a los
aCos 4% vaso$ 32K 3
4%vaso$ 2/&3.K 3
4%vaso$ 802K 0
5%vasos 45
5%vasos$ ambos 802K 4.
4%vaso$ 802K pro>imal !AI 43
5%vasos$ 802K !A: 43
5%vasos$ 802K pro>imal !AI 54
7%vasos 547%vasos$ 802K al menos en 4 53
7%vasos$ 32K pro>imal !AI 77
7%vasos$ 802K pro>imal !AI .4
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+omografía comptada:simple y coronariografía con reconstrcción "
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#ammagrama con -estamibi . +ercnecio //m
Para diagn*stico 5 estrati:caci*n de
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g 5riesgoEn acientes con dolor torácico 5 unaroba0bilidad intermedia de en+ermedad arterial/oronaria oPara estrati:caci*n de riesgo enacientes conDolor torácico 5 una alta robabilidad deen+er0!edad arterial coronaria
/ontraindicaci*n a la
ruebade stressH
4íntomas o alla9gos clínicos 8ue .usti:can
na angiogra+íaH
Paciente uedeJeali9ar e.ercicioH
Jevasculari9aci*ncoronariaPreviaH
E/G de reosoInterretalbeH
Jeali9* ruebaDe es+uer9oH
DisonibleIn+ormaci*n
adecuada sobreDiagn*stico 5
Pron*sticoH
Prueba4ugestiva deAlto riesgoH
NecesitaGuía de mane.o
!édicoH
/onsidere angiogra+íacoronaria
Estudio de imagen+armacol*gica
Estudio de imagene.ercicio
/onsidere angiogra+ía/oronaria
K revasculari9aci*n
/onsidere estudio deImagen 5
angiogra+ía
/onsidereAngiogra+íacoronaria
In+ormaci*n adecuada4obre diagn*stico 5
Pron*sticoH
Prueba4ugestiva deAlto riesgoH
Figura
sí
sí
sí
no
no
sí
sí
no
sí
no
no no
sí
no
sí
no
no
sí
sí
no sí
no
sí
Estrati:caci*n de riesgo
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1ratamiento1ratamiento
:edidas generales:edidas generales
(escartar y controlar condición(escartar y controlar condición agravanteagravante =sociadas a enermedades no cardíacas =sociadas a enermedades no cardíacas =sociadas a enermedades cardiacas =sociadas a enermedades cardiacas )so de 'rmacos que agravan la angina)so de 'rmacos que agravan la angina
Cesación tab'quicaCesación tab'quica Conse+o diet/tico para control de peso y lipídicoConse+o diet/tico para control de peso y lipídico #stimular el e+ercicio#stimular el e+ercicio
1ratar enermedades asociadas1ratar enermedades asociadas EipertensiónEipertensión (islipidemia(islipidemia (iabetes(iabetes
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1ratamiento armacológico A1ratamiento armacológico A
ecomendado basado en la evidencia o el consenso generalecomendado basado en la evidencia o el consenso general
=spirina en ausencia de contraindicaciones =spirina en ausencia de contraindicaciones
Fetabloqueador como tratamiento inicial en pacientes con o sin inartoFetabloqueador como tratamiento inicial en pacientes con o sin inartoprevio, en ausencia de contraindicaciones.previo, en ausencia de contraindicaciones.
A#C= en todos los pacientes que adicionalmente tienen diabetes oA#C= en todos los pacientes que adicionalmente tienen diabetes odisunción sistólica BA.disunción sistólica BA.
Eipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada yEipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y
colesterol L(L G !&7 mgHdL 2ob+etivo I !77 mgHdL3colesterol L(L G !&7 mgHdL 2ob+etivo I !77 mgHdL3
Jitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de angina.Jitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de angina.
FCC o nitratos de acción prolongada como tratamiento inicial paraFCC o nitratos de acción prolongada como tratamiento inicial parareducción de los síntomas cuando los betabloqueadores est'nreducción de los síntomas cuando los betabloqueadores est'ncontraindicados.contraindicados.
FCC o nitratos de acción prolongada enFCC o nitratos de acción prolongada en combinacióncombinación con betabloqueantecon betabloqueantecuando el tratamiento inicial con /ste no es exitoso.cuando el tratamiento inicial con /ste no es exitoso.
FCC y nitratos de acción prolongada como sustituto del betabloqueanteFCC y nitratos de acción prolongada como sustituto del betabloqueantecuando el tratamiento inicial con /ste produ+o eectos adversos.cuando el tratamiento inicial con /ste produ+o eectos adversos.
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1ratamiento armacológico AA1ratamiento armacológico AA
#l peso de la evidencia o la opinión avorece su uso#l peso de la evidencia o la opinión avorece su uso
Clopidogrel cuando la aspirina est' contraindicada.Clopidogrel cuando la aspirina est' contraindicada.
FCC de acción prolongada 2no dihidropiridínico3 en vez de betabloqueador comoFCC de acción prolongada 2no dihidropiridínico3 en vez de betabloqueador como
tratamiento inicial.tratamiento inicial. Eipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y colesterol L(LEipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y colesterol L(L
de !77 a !%K mgHdL.de !77 a !%K mgHdL.
educción de peso e incremento de la actividad ísica en personas con sindromeeducción de peso e incremento de la actividad ísica en personas con sindromemetabólico.metabólico.
1ratar otros actores de riesgo lipídicos o no? 'cido nicotínico o íbrico para1ratar otros actores de riesgo lipídicos o no? 'cido nicotínico o íbrico parahipertrigliceridemia o E(Lc ba+o.hipertrigliceridemia o E(Lc ba+o.
A#C= en pacientes con coronariopatía u otra enermedad vascular.A#C= en pacientes con coronariopatía u otra enermedad vascular.
)tilidad incierta)tilidad incierta
=nticoagulación de ba+a intensidad con ararina adicional a =0=. =nticoagulación de ba+a intensidad con ararina adicional a =0=.
Jo recomendadoJo recomendado
(ipiridamol.(ipiridamol.
1erapia quelante.1erapia quelante.
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evascularización 2AC8 o F=C3evascularización 2AC8 o F=C3
8acientes con enermedad vaso principal izquierdo.8acientes con enermedad vaso principal izquierdo.
#nermedad de % o & vasos y disunción ventricular#nermedad de % o & vasos y disunción ventricular
izquierda moderada a severa.izquierda moderada a severa.
#nermedad de % vasos con compromiso proximal de la#nermedad de % vasos con compromiso proximal de la(=A independientemente de la unción ventricular(=A independientemente de la unción ventricular
(isunción ventricular con independencia de los(isunción ventricular con independencia de lossíntomas.síntomas.
=ngina clase uncional AAA o AB. =ngina clase uncional AAA o AB.
8resencia de una gran zona isqu/mica en las pruebas no8resencia de una gran zona isqu/mica en las pruebas noinvasivas.invasivas.
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Tratamientoantianginoso
NTGsublingual
Educaci*n 5modi:caci*n de
Factores deriesgo
Inicie rogramaDe educaci*n
Aspirina '1&(2) mg *+
si no contraindicado
Programa de cese
ta!a,uismo
4eguimiento rutinarioinclu5endoL dieta, e.ercicio
!ane.o de la diabetes
Metablo8ueanteesecialmente siI! revio u otraindicaci*n 5 nocontraindicado
ACada o sustitu5aMlo8ueante de canal
de /alcio sino contraindicado
ACada nitrato deacci*n rolongada
sino contraindicado
/onsidererevasculari9aci*n
/ontinBe ttomédico a menos
exista una indica0ci*n ron*stica
ara revas0culari9aci*n
-lo,ueador Canal de Ca
.itrato de acción prolongada
Tratar apro&
piadamente
/Tto
eitoso
/Tto
eitoso
/Tto
eitoso
Contraindicación
seria
Contraindicación
seria
/Tto
eitoso
/uma
/Colesterol
alto
/Tensión
Arterial
alta
Dolor toráxicoProbabilidad intermediaaAlta de EA/Alto riesgo de EA/ ocoProbable?Estrati:caci*n de riesgonoJe8uerida o comleta
3istoria sugiereAngina #aso&esp4stica
5Prinzmetal
7eacción ad#ersa seriao contraindicación
/ Medicacción ocondición ,ue
pro#oca o eacer!aangina
Tratar condición
Tratar condición
sísí
sísí
sísí
sísí sísí
sísí
sísí
sísí
sísí
sísí
sísí
nono
nono
nono
sísí
nono
nono
Clopidogrel
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0so clínico de la nitroglicerina y los nitratos en la Enfermedad Coronaria
Dosis
Duraci*n de laacci*n
Indicaci*n
Nitroglicerina
Sblingalspra" Hcal
/$42&4$2 mg
Alivio de la angina Antes o a la instalación de laangina
is de la angina
Transdérmico /$5&/$1
mg?
1&46 ? Profla>is de la angina
Intravenoso 2&4///mg?
Incrementar dosissegGn necesidad
!olor tor>ico recrrente$Bipertensión arterial$ Insfcienciacardiaca i'@ierda
Dinitrato de isosorbide
Oral 2&./
mg tid
6&1 ? Profla>is de la angina Profla>is de
la angina mononitrato de isosorbide
Oral 5/ mgbid
1&45 ? Profla>is de la angina
Oral$liberaciónlenta
7/&5./mgdía
45&5/ ? Profla>is de la angina
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0so clínico de los Betablo&eantes en la Enfermedad Coronaria
/omuesto oractividadrecetor
1idamedia
Excreci*n so
> AND
3
Propranolol % 4&6 Beptico 5/&1/ mg bid%tid
Propranolol long%act
% 1&44 Beptico 1/&76/ mg od
Nadolol % % ./&1/ Renal ./&1/ mg od
Pindolol 7&. Renal 5$2&3$2 mg tid
Sotalol % % 3&41 Renal ./&46/ mg bid
Timolol % % .&2 Beptico%renal 4/&42 mg bid
> 4E6E/TI1E
Acebtolol 7&. Beptico 5//&6// mg bid
Atenolol % % 6&0 Renal 2/&5// mg od
Hisoprolol % % 0&45 2/K renal 2&5/ mg od
Metoprolol % % 7&3 Beptico 2/&5// mg bid
Metoprolol long%act
% % 4.&52 Beptico 4//&.// mg
*smolol % % .$2 min *sterasas en glob roFos Hols 2// gg
2/&7// ggmin I)
>,
3, O
3
:abetalol % 6 Beptico 5//&6// mg bid
Carvedilol % 6&4/ Beptico 52%2/ mg bid
' c t i v i d a d
/ i m p á t i c a i n t r
E
f e c t o e s t a b 0
1 e m e m b r a n a
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0so clínico de otros f1rmacos en la Enfermedad Coronaria
Droga Dosis usual J P1J E+ectos colaterales
DIKDJ2PKJIDINE4
Ni#edipina PA 4/&./ mg bid 4/ VV WWW
Bipotensión$ mareos$ rbicnde'$ edema$constip
Ni#edipina X: 7/&41/ mg od 5. V WW
Amlodipina 52&4/ mg od 7/&2
/
WWW
Ce#alea$ edema
(elodipina 52&4/ mg od 44&46
V WWW
Ce#alea$ mareos
Isradipina 52&4/ mg bid 1 WWW
Ce#alea$ #atiga
Nicardipina 5/&./ mg tid 5&. V WW
W
Nicardipina SR 7/&6/ mg bid 1&4/ V WW Ce#alea$ mareos$ rbicnde'$ edema
Nisoldipina 4/&./ mg od 3&45 WWW
Como ni#edipina
Nitrendipina 5/ mg od%bid 2&45 V WWW
Como ni#edipina
2TEJ4
Hepridil 5// .// mg od 5. W W Arritmias mareos nsea
, i
d a m e d i a
2 h 3