ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLETratamiento conservador Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivovs Tratamiento Invasivo

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLETratamiento conservador Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivovs Tratamiento Invasivo

CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍACLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA

OBRA DE LA CONGREGACIÓN MARIANAOBRA DE LA CONGREGACIÓN MARIANA

Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo

Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo

BajoBajoBajoBajo IntermedioIntermedioIntermedioIntermedio AltoAltoAltoAlto

Largo plazoLargo plazoLargo plazoLargo plazoAgudoAgudoAgudoAgudo

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Puntaje de riesgo TIMI Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable / infarto no Angina inestable / infarto no

STST

Puntaje de riesgo TIMI Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable / infarto no Angina inestable / infarto no

STST

0/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/7

Número de factores de riesgoNúmero de factores de riesgoNúmero de factores de riesgoNúmero de factores de riesgo

% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4

Edad Edad >> 65 años 65 años

>> 3 CAD factores de riesgo 3 CAD factores de riesgo

Estenosis previa > 50%Estenosis previa > 50%

Desviación STDesviación ST

>> 2 eventos angina 2 eventos angina << 24 h 24 h

ASA en últimos 7 díasASA en últimos 7 días

Marcadores cardiacosMarcadores cardiacos

Edad Edad >> 65 años 65 años

>> 3 CAD factores de riesgo 3 CAD factores de riesgo

Estenosis previa > 50%Estenosis previa > 50%

Desviación STDesviación ST

>> 2 eventos angina 2 eventos angina << 24 h 24 h

ASA en últimos 7 díasASA en últimos 7 días

Marcadores cardiacosMarcadores cardiacos

Mu

erte

/ I

M /

Rev

asc

(%)

Mu

erte

/ I

M /

Rev

asc

(%)

Mu

erte

/ I

M /

Rev

asc

(%)

Mu

erte

/ I

M /

Rev

asc

(%)

Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000

4.74.74.74.7

8.38.38.38.3

13.213.213.213.2

19.919.919.919.9

26.226.226.226.2

40.940.940.940.9

Efectos del tratamiento de Efectos del tratamiento de acuerdo con estratificación por acuerdo con estratificación por

TIMITIMI

Efectos del tratamiento de Efectos del tratamiento de acuerdo con estratificación por acuerdo con estratificación por

TIMITIMI

UFHUFH

EnoxEnox

UFHUFH

EnoxEnox

Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02

0.50.5

0.40.4

0.30.3

0.20.2

0.10.1

0.50.5

0.40.4

0.30.3

0.20.2

0.10.1

TIMITIMITIMITIMI

0 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 7Pro

bab

ilid

ad d

e m

uer

te /

IM

/ r

evas

cP

rob

abil

idad

de

mu

erte

/ I

M /

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Pro

bab

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mu

erte

/ I

M /

rev

asc

PuntajePuntaje

TratamientoTratamiento

NNTNNT

PuntajePuntaje

TratamientoTratamiento

NNTNNT

PrincipiosPrincipiosLas preguntas específicasLas preguntas específicas

PrincipiosPrincipiosLas preguntas específicasLas preguntas específicas

Tratamiento inicialTratamiento inicial Heparina vs Heparina de bajo pesoHeparina vs Heparina de bajo peso ASA vs ASA/ClopidogrelASA vs ASA/Clopidogrel Uso temprano IIb/IIIaUso temprano IIb/IIIa Invasivo vs ConservadorInvasivo vs Conservador Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorioSi es invasivo, que tan pronto en el laboratorio Si es conservador, transferir o noSi es conservador, transferir o no

Tratamiento posteriorTratamiento posterior Si es refractario, al laboratorio o aumentar drogaSi es refractario, al laboratorio o aumentar droga Necesidad de definir anatomíaNecesidad de definir anatomía Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazo

Tratamiento inicialTratamiento inicial Heparina vs Heparina de bajo pesoHeparina vs Heparina de bajo peso ASA vs ASA/ClopidogrelASA vs ASA/Clopidogrel Uso temprano IIb/IIIaUso temprano IIb/IIIa Invasivo vs ConservadorInvasivo vs Conservador Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorioSi es invasivo, que tan pronto en el laboratorio Si es conservador, transferir o noSi es conservador, transferir o no

Tratamiento posteriorTratamiento posterior Si es refractario, al laboratorio o aumentar drogaSi es refractario, al laboratorio o aumentar droga Necesidad de definir anatomíaNecesidad de definir anatomía Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazo

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

ConservadorConservadorConservadorConservador InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo

Más fácilmente aplicableMás fácilmente aplicable

Menos recursos terciariosMenos recursos terciarios

Es bueno para pacientes sin riesgo altoEs bueno para pacientes sin riesgo alto

Más fácilmente aplicableMás fácilmente aplicable

Menos recursos terciariosMenos recursos terciarios

Es bueno para pacientes sin riesgo altoEs bueno para pacientes sin riesgo alto

Menos efectivo para pacientes de alto riesgoMenos efectivo para pacientes de alto riesgo

La anatomía no es corregidaLa anatomía no es corregida

Hospitalización más largaHospitalización más larga

Menos efectivo para pacientes de alto riesgoMenos efectivo para pacientes de alto riesgo

La anatomía no es corregidaLa anatomía no es corregida

Hospitalización más largaHospitalización más larga

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

ConservadorConservadorConservadorConservador InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo

Corrección rápida de la anatomíaCorrección rápida de la anatomía

Definición del problema anatómicoDefinición del problema anatómico

Hospitalización más cortaHospitalización más corta

Más efectiva en pacientes de alto riesgoMás efectiva en pacientes de alto riesgo

Corrección rápida de la anatomíaCorrección rápida de la anatomía

Definición del problema anatómicoDefinición del problema anatómico

Hospitalización más cortaHospitalización más corta

Más efectiva en pacientes de alto riesgoMás efectiva en pacientes de alto riesgo

Riesgo del procedimientoRiesgo del procedimiento

Recursos terciariosRecursos terciarios

CostosCostos

Disponibilidad permanenteDisponibilidad permanente

Riesgo del procedimientoRiesgo del procedimiento

Recursos terciariosRecursos terciarios

CostosCostos

Disponibilidad permanenteDisponibilidad permanente

TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoConservadorConservadorConservadorConservador

ASAASAASAASAManejo inicialManejo inicialManejo inicialManejo inicial

No isquemiaNo isquemiaNo isquemiaNo isquemia

Tto. médicoTto. médicoTto. médicoTto. médico

isquemiaisquemiaisquemiaisquemia

TienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaTienopiridina

CABGCABGCABGCABG PCIPCIPCIPCI

Cateterismo Cateterismo urgenteurgente

Cateterismo Cateterismo urgenteurgente

Antagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa

Antagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa

Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?

UFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWH

Transferir? Transferir? Transferir? Transferir?

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

ASAASAASAASA

Manejo inicialManejo inicialManejo inicialManejo inicial UFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWH

Manejo Manejo médicomédicoManejo Manejo médicomédico

Cateterismo Cateterismo prontopronto

Cateterismo Cateterismo prontopronto

CABGCABGCABGCABG PCIPCIPCIPCI

TienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaAntagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaAntagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa

Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?

InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo

VANQWISHVANQWISHVANQWISHVANQWISH

Mortalidad mayor en pacientes Mortalidad mayor en pacientes

revascularizadosrevascularizados La mayoría de muerte ocurrió por La mayoría de muerte ocurrió por

cirugía 11.6%cirugía 11.6% A los 23 meses no hubo diferencia en A los 23 meses no hubo diferencia en

infarto y muerte entre tratamiento infarto y muerte entre tratamiento

invasivo y conservadorinvasivo y conservador

Mortalidad mayor en pacientes Mortalidad mayor en pacientes

revascularizadosrevascularizados La mayoría de muerte ocurrió por La mayoría de muerte ocurrió por

cirugía 11.6%cirugía 11.6% A los 23 meses no hubo diferencia en A los 23 meses no hubo diferencia en

infarto y muerte entre tratamiento infarto y muerte entre tratamiento

invasivo y conservadorinvasivo y conservador

FRISC IIFRISC IIFRISC IIFRISC II

Dalteparina 4 días antes de angioplastiaDalteparina 4 días antes de angioplastia

Al año de seguimiento el tratamiento Al año de seguimiento el tratamiento

invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%

Infarto 8.6% vs 11.6%Infarto 8.6% vs 11.6%

Readmisiones 37% vs 57%Readmisiones 37% vs 57%

Dalteparina 4 días antes de angioplastiaDalteparina 4 días antes de angioplastia

Al año de seguimiento el tratamiento Al año de seguimiento el tratamiento

invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%

Infarto 8.6% vs 11.6%Infarto 8.6% vs 11.6%

Readmisiones 37% vs 57%Readmisiones 37% vs 57%

TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18

2.220 pacientes2.220 pacientes

Infarto, muerte y rehospitalización Infarto, muerte y rehospitalización

15.9% en invasivo vs 19.4% 15.9% en invasivo vs 19.4%

Mejores resultados en troponina +Mejores resultados en troponina +

2.220 pacientes2.220 pacientes

Infarto, muerte y rehospitalización Infarto, muerte y rehospitalización

15.9% en invasivo vs 19.4% 15.9% en invasivo vs 19.4%

Mejores resultados en troponina +Mejores resultados en troponina +

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Relación de TnT y perfusión en Relación de TnT y perfusión en TACTICSTACTICS

Relación de TnT y perfusión en Relación de TnT y perfusión en TACTICSTACTICS

TnT posTnT pos

TnT NegTnT Neg

TnT posTnT pos

TnT NegTnT Neg

TrombosisTrombosisTrombosisTrombosis

43434343

29292929

72727272

65656565

16161616

7777

58585858

42424242

Severidad de Severidad de la estenosisla estenosis

Severidad de Severidad de la estenosisla estenosis

Arteria Arteria culpable culpable ocluidaocluida

Arteria Arteria culpable culpable ocluidaocluida

FlujoFlujo

microvascular microvascular alteradoalterado

FlujoFlujo

microvascular microvascular alteradoalterado

Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Troponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínica

Control ExpControl ExpControl ExpControl Exp

CAPTURECAPTURE(NEJM 1999)(NEJM 1999)CAPTURECAPTURE

(NEJM 1999)(NEJM 1999)

19.619.619.619.6

5.85.85.85.8

17171717

10101010

5555

TIMI 11BTIMI 11B(JACC 2000)(JACC 2000)

TIMI 11BTIMI 11B(JACC 2000)(JACC 2000)

TACTICSTACTICS(JAMA 2001)(JAMA 2001)

TACTICSTACTICS(JAMA 2001)(JAMA 2001)

% 3

0 d

– m

uer

te /

IM

% 3

0 d

– m

uer

te /

IM

% 3

0 d

– m

uer

te /

IM

% 3

0 d

– m

uer

te /

IM

10101010

0

5

10

15

20

25

30

0

5

10

15

20

25

30

Beneficio de la estrategia invasiva según Beneficio de la estrategia invasiva según troponinas y cambios del STtroponinas y cambios del ST

Muerte, IM, rehospitalización 6 mesesMuerte, IM, rehospitalización 6 meses

Beneficio de la estrategia invasiva según Beneficio de la estrategia invasiva según troponinas y cambios del STtroponinas y cambios del ST

Muerte, IM, rehospitalización 6 mesesMuerte, IM, rehospitalización 6 meses

TnT -TnT -TnT -TnT - TnT +TnT +TnT +TnT + No cambios en STNo cambios en STNo cambios en STNo cambios en ST Cambios STCambios STCambios STCambios ST

Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87

P : NSP : NSP : NSP : NS P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01 P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P : NSP : NSP : NSP : NS

CONS INVCONS INVCONS INVCONS INV

%%%%

14.514.514.514.516.916.916.916.9

24.224.224.224.2

14.814.814.814.8****

****

16.416.416.416.415.615.615.615.615.315.315.315.3

26.326.326.326.3

La superioridad de la estrategia La superioridad de la estrategia

invasiva temprana (TACTICS/TIMI invasiva temprana (TACTICS/TIMI

18) es notoria en el manejo de 18) es notoria en el manejo de

pacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo

La superioridad de la estrategia La superioridad de la estrategia

invasiva temprana (TACTICS/TIMI invasiva temprana (TACTICS/TIMI

18) es notoria en el manejo de 18) es notoria en el manejo de

pacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo

Guías ACC / AHAGuías ACC / AHAGuías ACC / AHAGuías ACC / AHA

RITA - 3RITA - 3RITA - 3RITA - 3

1.810 pacientes1.810 pacientes

Muerte, infarto y angina refractaria Muerte, infarto y angina refractaria

al año 9.6% en invasivo vs 14.5%al año 9.6% en invasivo vs 14.5%

Infarto 8.9% vs 13.3%Infarto 8.9% vs 13.3%

Hubo mejoría en calidad de vida en Hubo mejoría en calidad de vida en

el invasivoel invasivo

1.810 pacientes1.810 pacientes

Muerte, infarto y angina refractaria Muerte, infarto y angina refractaria

al año 9.6% en invasivo vs 14.5%al año 9.6% en invasivo vs 14.5%

Infarto 8.9% vs 13.3%Infarto 8.9% vs 13.3%

Hubo mejoría en calidad de vida en Hubo mejoría en calidad de vida en

el invasivoel invasivo

RITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractaria

ConservadorConservadorConservadorConservador

IntervenciónIntervenciónIntervenciónIntervención

0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12

3030

2020

1010

00

3030

2020

1010

00

Po

rcen

taje

acu

mu

lati

voP

orc

enta

je a

cum

ula

tivo

Po

rcen

taje

acu

mu

lati

voP

orc

enta

je a

cum

ula

tivo

Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)

Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51

ICTUSICTUSICTUSICTUS

1.200 pacientes1.200 pacientes

Infarto del miocardio 14.6% en Infarto del miocardio 14.6% en

invasiva vs 9.4%invasiva vs 9.4%

Muerte, infarto y rehospitalización Muerte, infarto y rehospitalización

al año 21.7% vs 20.4%al año 21.7% vs 20.4%

1.200 pacientes1.200 pacientes

Infarto del miocardio 14.6% en Infarto del miocardio 14.6% en

invasiva vs 9.4%invasiva vs 9.4%

Muerte, infarto y rehospitalización Muerte, infarto y rehospitalización

al año 21.7% vs 20.4%al año 21.7% vs 20.4%

ISAR - COOLISAR - COOLISAR - COOLISAR - COOL

410 pacientes410 pacientes

Revascularización temprana redujo Revascularización temprana redujo

infarto y muerte 11.6% vs 5.9%infarto y muerte 11.6% vs 5.9%

Mayoría de eventos en brazo Mayoría de eventos en brazo

conservador: antes de la angioplastiaconservador: antes de la angioplastia

410 pacientes410 pacientes

Revascularización temprana redujo Revascularización temprana redujo

infarto y muerte 11.6% vs 5.9%infarto y muerte 11.6% vs 5.9%

Mayoría de eventos en brazo Mayoría de eventos en brazo

conservador: antes de la angioplastiaconservador: antes de la angioplastia

ISAR COOL: Invasiva inmediata vs ISAR COOL: Invasiva inmediata vs TardíaTardía

Tiempo para cateterizaciónTiempo para cateterización

ISAR COOL: Invasiva inmediata vs ISAR COOL: Invasiva inmediata vs TardíaTardía

Tiempo para cateterizaciónTiempo para cateterización

Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)

Intervención tempranaIntervención temprana

Media: 2.4 horasMedia: 2.4 horas

Intervención tempranaIntervención temprana

Media: 2.4 horasMedia: 2.4 horas

Enfriamiento Enfriamiento Media: 86 horasMedia: 86 horasEnfriamiento Enfriamiento Media: 86 horasMedia: 86 horas

Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002

Días después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorización

200200

150150

100100

5050

00

200200

150150

100100

5050

00

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5

0

5

10

15

20

25

30

Estrategias invasiva vs Conservadora en Estrategias invasiva vs Conservadora en angina inestable / IMNSTangina inestable / IMNST

Estrategias invasiva vs Conservadora en Estrategias invasiva vs Conservadora en angina inestable / IMNSTangina inestable / IMNST

N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810

TIMI IIIB TIMI IIIB VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICSTACTICS VINOVINO RITA-3RITA-3

1 año1 año 1 año1 año 2 años2 años 1 año1 año TIMI 18 – 6 mesesTIMI 18 – 6 meses 6 meses6 meses 1 año1 año

P:0.42 P:0.42 P:0.025 P:0.025 P:0.6 P:0.6 P: 0.005 P: 0.005 P: 0.0498 P: 0.0498 P<0.001 P<0.001 P:0.007P:0.007

TIMI IIIB TIMI IIIB VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICSTACTICS VINOVINO RITA-3RITA-3

1 año1 año 1 año1 año 2 años2 años 1 año1 año TIMI 18 – 6 mesesTIMI 18 – 6 meses 6 meses6 meses 1 año1 año

P:0.42 P:0.42 P:0.025 P:0.025 P:0.6 P:0.6 P: 0.005 P: 0.005 P: 0.0498 P: 0.0498 P<0.001 P<0.001 P:0.007P:0.007

Muerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatal

4.14.14.14.1 4.44.44.44.4

12.612.612.612.6

7.97.97.97.9

11.011.011.011.0 10.010.010.010.0

2.22.22.22.23.93.93.93.9 3.33.33.33.3 3.53.53.53.5 3.13.13.13.1

13.413.413.413.4 4.64.64.64.63.93.93.93.9

6.77.8

11.4

10.7

3.0

2.0

8.2

10.2

4.0

6.0

3.2

9.0

7.9 13.2

Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons

10.8%10.8%10.8%10.8%12.2%12.2%12.2%12.2%

24.0%24.0%24.0%24.0%

18.6%18.6%18.6%18.6%

14%14%14%14%

12%12%12%12%

10.4%10.4%10.4%10.4%

12.1%12.1%12.1%12.1%

7.3%7.3%7.3%7.3%

9.5%9.5%9.5%9.5%

6.3%6.3%6.3%6.3%

22.4%22.4%22.4%22.4%

17.1%17.1%17.1%17.1%

12.5%12.5%12.5%12.5%

Estrategia óptima para Estrategia óptima para angina inestable / IMNST angina inestable / IMNST Estrategia óptima para Estrategia óptima para

angina inestable / IMNST angina inestable / IMNST

2007200720072007

VANQWISHVANQWISHVANQWISHVANQWISH

MATEMATEMATEMATE

TIMI IIBTIMI IIBTIMI IIBTIMI IIB

ISAR-COOLISAR-COOLISAR-COOLISAR-COOL

RITA-3RITA-3RITA-3RITA-3

VINOVINOVINOVINO

TRUCSTRUCSTRUCSTRUCS

TACTICSTACTICSTIMI 18TIMI 18

TACTICSTACTICSTIMI 18TIMI 18

FRISC IIFRISC IIFRISC IIFRISC II

1674167416741674

ConservadoraConservadoraConservadoraConservadora

7018701870187018# Pts: 920# Pts: 920# Pts: 920# Pts: 920

Estrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva temprana

Clase 1Clase 1

Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A) Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a

pesar del tratamientopesar del tratamiento Troponinas elevadasTroponinas elevadas Nueva depresión del STNueva depresión del ST Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores

o regurgitación mitralo regurgitación mitral Prueba de estrés positivaPrueba de estrés positiva FE < 0.40FE < 0.40 HipotensiónHipotensión Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Revascularización últimos 6 mesesRevascularización últimos 6 meses

Clase 1Clase 1

Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A) Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a

pesar del tratamientopesar del tratamiento Troponinas elevadasTroponinas elevadas Nueva depresión del STNueva depresión del ST Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores

o regurgitación mitralo regurgitación mitral Prueba de estrés positivaPrueba de estrés positiva FE < 0.40FE < 0.40 HipotensiónHipotensión Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Revascularización últimos 6 mesesRevascularización últimos 6 meses

Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002

Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una

estrategia conservadoraestrategia conservadora

Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una

estrategia conservadoraestrategia conservadora

Sospecha de enfermedad de troncoSospecha de enfermedad de tronco Dos episodios isquémicos > 5 minDos episodios isquémicos > 5 min Dolor torácico > 20 minDolor torácico > 20 min Depresión ST > 1 mm mientras recibe Depresión ST > 1 mm mientras recibe

heparinaheparina Depresión ST > 2 mmDepresión ST > 2 mm Isquemia con edema pulmonar Isquemia con edema pulmonar

insuficiencia mitral o hipotensióninsuficiencia mitral o hipotensión

Sospecha de enfermedad de troncoSospecha de enfermedad de tronco Dos episodios isquémicos > 5 minDos episodios isquémicos > 5 min Dolor torácico > 20 minDolor torácico > 20 min Depresión ST > 1 mm mientras recibe Depresión ST > 1 mm mientras recibe

heparinaheparina Depresión ST > 2 mmDepresión ST > 2 mm Isquemia con edema pulmonar Isquemia con edema pulmonar

insuficiencia mitral o hipotensióninsuficiencia mitral o hipotensión

Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una

estrategia conservadoraestrategia conservadora

Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una

estrategia conservadoraestrategia conservadora

Angioplastia dentro de los 6 meses previosAngioplastia dentro de los 6 meses previos Cirugía previa de revascularizaciónCirugía previa de revascularización Arritmias ventriculares significativasArritmias ventriculares significativas Función ventricular izquierda alteradaFunción ventricular izquierda alterada Prueba de esfuerzo anormal durante estado Prueba de esfuerzo anormal durante estado

no agudono agudo Diagnóstico de enfermedad coronaria en Diagnóstico de enfermedad coronaria en

pacientes con síntomas atípicospacientes con síntomas atípicos

Angioplastia dentro de los 6 meses previosAngioplastia dentro de los 6 meses previos Cirugía previa de revascularizaciónCirugía previa de revascularización Arritmias ventriculares significativasArritmias ventriculares significativas Función ventricular izquierda alteradaFunción ventricular izquierda alterada Prueba de esfuerzo anormal durante estado Prueba de esfuerzo anormal durante estado

no agudono agudo Diagnóstico de enfermedad coronaria en Diagnóstico de enfermedad coronaria en

pacientes con síntomas atípicospacientes con síntomas atípicos

Uso reciente de guías en Uso reciente de guías en USAUSA

Uso reciente de guías en Uso reciente de guías en USAUSA

415 hospitales415 hospitales

> 100.000 pacientes> 100.000 pacientes

Angina inestable alto Angina inestable alto riesgo (87% Tn+)riesgo (87% Tn+)

415 hospitales415 hospitales

> 100.000 pacientes> 100.000 pacientes

Angina inestable alto Angina inestable alto riesgo (87% Tn+)riesgo (87% Tn+)

Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003

0

15

30

45

60

75

Procedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivos

Cat Cat PCI PCI CABGCat Cat PCI PCI CABG

< 48 h < 48h < 48 h < 48h

Cat Cat PCI PCI CABGCat Cat PCI PCI CABG

< 48 h < 48h < 48 h < 48h

70%70%70%70%

52%52%52%52%

41%41%41%41%

31%31%31%31%

10%10%10%10%

Tiempo mediosTiempo medios

Cateterismo 22 horasCateterismo 22 horas

Angioplastia 21 horasAngioplastia 21 horas

Cirugía 69 horasCirugía 69 horas

Tiempo mediosTiempo medios

Cateterismo 22 horasCateterismo 22 horas

Angioplastia 21 horasAngioplastia 21 horas

Cirugía 69 horasCirugía 69 horas

Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004 CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003

CRUSADE: Predictores de CRUSADE: Predictores de manejo de invasivo tempranomanejo de invasivo temprano

CRUSADE: Predictores de CRUSADE: Predictores de manejo de invasivo tempranomanejo de invasivo temprano

JóvenesJóvenes Género masculinoGénero masculino Raza blancaRaza blanca Sin falla cardiacaSin falla cardiaca Insuficiencia renalInsuficiencia renal Cambios isquémicosCambios isquémicos Marcadores positivosMarcadores positivos Cuidado por cardiologíaCuidado por cardiología

JóvenesJóvenes Género masculinoGénero masculino Raza blancaRaza blanca Sin falla cardiacaSin falla cardiaca Insuficiencia renalInsuficiencia renal Cambios isquémicosCambios isquémicos Marcadores positivosMarcadores positivos Cuidado por cardiologíaCuidado por cardiología

Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

Las guías son buenas …Las guías son buenas …

pero quien va a pagar los costos por seguirlaspero quien va a pagar los costos por seguirlas

Las guías son buenas …Las guías son buenas …

pero quien va a pagar los costos por seguirlaspero quien va a pagar los costos por seguirlas

Invasivo vs Invasivo vs ConservadorConservadorConclusiónConclusión

Invasivo vs Invasivo vs ConservadorConservadorConclusiónConclusión

La estrategia invasiva es superior en La estrategia invasiva es superior en eficaciaeficacia

Existe beneficio mayor en pacientes con Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y altoriesgos intermedio y alto

Es costo efectivoEs costo efectivo Existe la necesidad para aumentar el uso Existe la necesidad para aumentar el uso

de enfoque invasivode enfoque invasivo

La estrategia invasiva es superior en La estrategia invasiva es superior en eficaciaeficacia

Existe beneficio mayor en pacientes con Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y altoriesgos intermedio y alto

Es costo efectivoEs costo efectivo Existe la necesidad para aumentar el uso Existe la necesidad para aumentar el uso

de enfoque invasivode enfoque invasivo