Angioplastia

101RCC Vol. 9 Suplemento 2Octubre 2001

PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR

Introducción

La enfermedad coronaria es la patología de mayorprevalencia en el mundo occidental y nuestro país no esajeno a este fenómeno. Su tratamiento incluye el uso dediversos fármacos antiisquémicos (betabloqueadores,calcioantagonistas y nitratos), adicionalmente el uso deantiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlo-pidina y clopidogrel), anticoagulantes (heparina no frac-cionada, heparinas de bajo peso molecular), antitrombínicos(hirudina), hipolipemiantes (estatinas).

En la década del 70 se inició la revascularizaciónmiocárdica quirúrgica y en el año 1978 el intervencionismocoronario percutáneo mediante la angioplastia simple conbalón (Gruenzig). En la última década se ha presentadouna gran evolución tecnológica de los balones de angio-plastia coronaria e igualmente en el diseño y desarrollo denuevos dispositivos que han permitido tratar la mayoría delesiones coronarias. Así, se han utilizado diversos tipos deaterótomos (direccional, rotacional y por extracción),Excimer láser, dispositivos para trombólisis por ultrasonido(acolisis) y finalmente el stent coronario que unido al usode potentes inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, hapermitido obtener resultados inmediatos favorables delintervencionismo percutáneo.

El éxito angiográfico está entre el 96 y 99%, la tasa deinfarto de miocardio Q 1 a 3%, la cirugía de revasculari-zación de emergencia 0.2 a 3% y una mortalidadintrahospitalaria entre 0.5 y 1.4%. Con base en la eviden-cia de estudios publicados por la ACC/AHA, se presentanuna serie de recomendaciones para el intervencionismopercutáneo en pacientes con enfermedad coronaria.

Clasificación de la evidencia y las recomendaciones

Recomendaciones para el intervencionismopercutáneo

Clase I : Condiciones en las cuales existe evidencia y/o acuerdo general que el procedimiento es útil y/o efectivo.

Clase II: Condiciones en las cuales existe evidenciano conclusiva y/o hay divergencia de opiniones acerca dela utilidad y/o eficacia del procedimiento. Se subdivide en:

Clase II a: El peso de la evidencia o de las opinionesestá en favor de la utilidad y/o eficacia del procedimiento.

Clase II b: La utilidad o eficacia del procedimientono está bien establecida por la evidencia y/u opiniones.

Clase III: Condiciones para las cuales la evidenciaexistente y/o el acuerdo general es que el procedimientono es útil ni efectivo y algunos casos puede ser deletéreo.

Niveles de evidencia

A.Se obtiene de los resultados de múltiples estudiosclínicos aleatorizados.

B.Se logra a partir de datos provenientes de un únicoestudio aleatorizado o de varios estudios no aleatoriza-dos.

C.Se toma a partir de opiniones o paneles de expertosy consenso.

Definición de éxito de intervención coronariapercutánea

El éxito del intervencionismo coronario puede ser defini-do desde tres puntos de vista:

Angiográfico

Se considera éxito angiográfico cuando hay un aumentoimportante de la luz del vaso en el sitio dilatado conestenosis residual menor del 20% y con presencia deflujo TIMI III.

Procedimiento

Una intervención coronaria percutánea exitosa debetener no solo éxito angiográfico sino además presentarse

Intervención coronaria percutánea

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sin complicaciones clínicas intrahospitalarias mayores(muerte, infarto de miocardio y cirugía de revasculariza-ción miocárdica de urgencia). Igualmente la elevaciónsignificativa de la CPK-MB con o sin presencia de ondaQ debe considerarse como una complicación de laintervención. Se puede esperar un aumento del valor deCPK-MB en 10-15% de las angioplastias simples, un15-20% de los stent y un 20-35% de procedimientos deaterectomía y mayor de 25% para cualquier dispositivocuando se intervienen puentes safenos. Un nivel deCPK-MB mayor de tres veces el límite superior normaldebe considerarse clínicamente como un infarto demiocardio significativo. En el momento no hay criteriosdefinidos para los cambios en los niveles de troponina To I, como complicación de la intervención coronariapercutánea.

Clínico

A corto plazo se considera éxito clínico de la intervencióncoronaria percutánea, cuando se incluye tanto el éxitoangiográfico como el éxito del procedimiento y haymejoría de los signos y los síntomas de isquemiamiocárdica. A largo plazo, el éxito clínico requiere quela mejoría clínica a corto término sea perdurable y que elpaciente este libre de signos y síntomas durante más deseis meses. La reestenosis es la principal causa de fallade éxito clínico a largo plazo, cuando el éxito clínico acorto plazo ha sido logrado.

Definición de complicaciones del procedimiento

Las complicaciones del intervencionismo coronario sedividen en seis categorías: muerte, infarto de miocardio,cirugía de emergencia, accidente cerebro-vascular,complicaciones del sitio de acceso vascular y nefropatíapor medio de contraste. A pesar de que ha mejorado elresultado agudo del intervencionismo coronario, su im-pacto a largo término (5 a 10 años) es menos dramático,y está influido por factores como la edad avanzada, lamala función ventricular y la enfermedad coronariacompleja multivaso. Un determinante mayor de lasobrevida libre de eventos que sigue a la intervencióncoronaria es la incidencia de reestenosis la cual hasta eldesarrollo de los stents coronarios permaneció constantea pesar de múltiples ensayos farmacológicos y mecáni-cos para limitar el proceso.

A pesar que la definición de reestenosis ha sidovariable (clínica, angiográfica, nueva intervención delvaso objeto), su incidencia esta entre el 30 y 40% y esmayor en cierto grupo de pacientes con característicasclínicas y angiográficas especiales (diabetes, anginainestable, infarto agudo del miocardio, reestenosis pre-via, lesión de la arteria descendente anterior proximal,vasos de pequeño diámetro, oclusión total, lesiones lar-gas y lesiones de puentes venosos), igualmente existenfactores del procedimiento como diámetro luminal míni-mo pequeño, área luminal pequeña y ganancia agudapequeña que han sido asociados con un incremento en laincidencia de reestenosis. La capacidad para integrarestos factores y predecir el riesgo de reestenosis en cadaindividuo sigue siendo un proceso muy difícil. Potencial-mente se considera que el efecto más promisorio paraatenuar el impacto de la reestenosis se relaciona con lahabilidad para disminuir el rebote elástico y remodela-miento arterial usando los stents coronarios y reduciendola hiperplasia intimal mediante el uso de radiación ionizantepor catéter (braquiterapia) y el uso de sustanciasantiproliferativas como la rapamicina.

Predictores de éxito/complicación

Existen factores anatómicos, clínicos y del procedimien-to que influyen directamente en el éxito o complicacióndel intervencionismo percutáneo.

A. Factores anatómicos:

Riesgo bajo:

• Lesiones cortas (< de 10 mm).

• Concéntricas, de fácil acceso.

• Con segmentos no angulados (ángulo < de 45º).

• Contorno liso, poca o ninguna calcificación.

• Menos que oclusión total.

• Localización no ostial.

• Sin compromiso de ramas mayores.

• Ausencia de trombos.

Riesgo moderado:

• Lesiones tubulares de 10 a 20 mm de longitud.



• Excéntricas con moderada tortuosidad del segmentoproximal.

• Moderada angulación del segmento > de 45º pero < de90º.

• Contorno irregular moderada o calcificación.

• Oclusiones totales de menos de tres meses.

• Localización ostial.

• Lesiones en bifurcación que requieran dobles guías.

• Presencia de trombo intraluminal.

Riesgo alto:

• Enfermedad difusa (lesión > de 20 mm).

• Excesiva tortuosidad del segmento proximal.

• Angulación extrema ( > de 90º).

• Oclusión total de más de tres meses o cuando seobserven colaterales.

• Incapacidad para proteger ramas laterales mayores.

• Lesiones degeneradas o friables en puentes venosos.

B. Factores clínicos

Los factores clínicos asociados con eventos adversosintrahospitalarios han sido definidos con base en riesgosrelativos > 2.0 o por análisis multivariable:

• Edad (mayor de 75 años).

• Sexo (mujeres).

• Función ventricular.

• Angina Inestable.

• Angina Clase IV (CCS).

• Falla cardíaca.

• Infarto de miocardio al ingreso (< 24 H).

• Infarto previo (> 1 día < 7 días).

• Urgencia del procedimiento (electivo, urgencia, emer-gencia).

• Choque cardiogénico.

• Uso de soporte cardiopulmonar o de balón decontrapulsación intraórtico previo al procedimiento.

• Enfermedad valvular aórtica (área < 1.0 cm2 y/oInsuficiencia > II/IV).

• Insuficiencia mitral (> II/IV).

• Diabetes Mellitus.

• Enfermedad vascular periférica sintomática.

• ACV con secuelas.

• Creatinina (> 2 mg/dl) o diálisis.

• Colesterol (> 225 mg/dl).

C. Factores asociados al procedimiento

Se relacionan principalmente con la oclusión aguda delvaso, debida a disección intimal, espasmo coronarioasociado o trombosis con compromiso del flujo coronarioque no revierta rápidamente y progrese a infarto agudode miocardio o muerte.

Comparación con la cirugíade la revascularización miocárdica

La mayor ventaja de la intervención coronaria percutáneaes la relativa facilidad del procedimiento, donde se evitala toracotomía, el uso de anestesia general y de circula-ción extracorpórea, disminuyen las complicaciones delsistema nervioso central y la convalecencia prolongada.La intervención coronaria puede repetirse más fácilmen-te que la cirugía puede ser realizada más rápidamente ensituaciones de emergencia.

La desventajas del intervencionismo coronario son lareestenosis temprana y la incapacidad para tratar algu-nas lesiones (oclusiones totales) y aquellos vasos conenfermedad ateroesclerótica extensa.

La cirugía de revascularización miocárdica tiene comoventajas, una mayor durabilidad (permeabilidad > 90%a 10 años cuando se utilizan conductos arteriales) y unarevascularización más completa independiente de lamorfología de la lesión ateroesclerótica obstructiva. Amayor extensión de la enfermedad coronaria la elección

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más completa es la cirugía, particularmente si la funciónventricular izquierda está deprimida, pacientes con en-fermedad menos extensa y lesiones focales son mejorescandidatos para las intervenciones endovasculares.

A pesar de las múltiples limitaciones para la realizaciónde ensayos aleatorizados entre cirugía e intervencióncoronaria para el tratamiento de pacientes con enferme-dad coronaria multivaso, se han publicado los resultados decinco grandes estudios (de más de 300 pacientes cadauno) que demuestran, que la estrategia inicial de angio-plastia tiene un resultado similar (en cuanto a muerte einfarto de miocardio) comparado con una revasculariza-ción inicial con cirugía. Una excepción importante a estaconclusión de la seguridad relativa de la intervencióncoronaria en enfermedad multivaso es el subgrupo depacientes con diabetes mellitus tratada. En el estudioBARI se observó que los pacientes diabéticos asignadosa angioplastia, tienen una sobrevida a cinco años del 65.5%comparado con el 80.6% de los pacientes operados. Esteresultado está limitado a aquellos pacientes que recibenpor lo menos un puente de arteria mamaria interna.

Comparación con tratamiento farmacológico

Son pocos los esfuerzos que se han realizado paracomparar la terapia médica con el intervencionismocoronario en el manejo de la angina estable e inestable.De acuerdo con los datos existentes es prudente consi-derar la terapia médica para el manejo inicial de lospacientes con angina clase I-II y reservar la angioplastiay la cirugía para pacientes con síntomas más severos eisquemia importante. Aquellos pacientes quienes deseenmantener una buena actividad física independiente de suedad, requieren frecuentemente intervención coronaria.Los resultados del estudio ACIP indican que pacientesde alto riesgo con isquemia sintomática y enfermedadcoronaria significativa que sean revascularizados com-pletamente, ya sea con angioplastia o con cirugía, tienenun mejor resultado comparado con aquellos que sóloreciben tratamiento médico.

Recomendaciones para intervencionismocoronario percutáneo en pacientesasintomáticos o con angina clase I*

Clase I:Paciente no diabéticos con isquemia asintomáticao angina leve con una o más lesiones significativas enuna o más arterias, susceptibles de angioplastia con alta

probabilidad de éxito, bajo riesgo de morbimortalidady área viable grande. (Nivel de evidencia B).

Paciente con angioplastia previa y estenosis recu-rrente, con área de riesgo grande y criterios no invasivosde alto riesgo **. (Nivel de evidencia C).

Clase II a: Las mismas consideraciones clínicas yanatómicas de la clase I, excepto que el área riesgo esde tamaño moderado o el paciente es diabético. (Nivelde evidencia B).

Clase II b: Paciente con enfermedad de tres vasosy lesiones susceptibles de angioplastia con probabilidadreducida de éxito y bajo riesgo de morbimortalidad. Losvasos a dilatar deben perfundir por lo menos un áreamoderada de miocardio viable. (Nivel de evidencia B).

Clase III: Pacientes que no cumplen los criteriosdefinidos para recomendaciones I o II y que tengan:

• Solamente una pequeña área de miocardio viable o ariesgo.

• Sin evidencia objetiva de isquemia.

• Lesiones con baja probabilidad de éxito.

• Síntomas leves que sean improbablemente debidos aisquemia miocárdica.

• Factores asociados que incrementen el riesgo de mor-bimortalidad.

• Enfermedad de tronco principal izquierdo.

• Enfermedad no significativa (< 50%).

Recomendaciones para angioplastia coronariacon angina clase II-IV* o con angina inestable

Clase I: Pacientes con una o más lesiones signifi-cativas en uno o más vasos, susceptibles de angio-plastia con alta probabilidad de éxito, baja morbi-mortalidad con área de riesgo moderado guías gran-de. (Nivel de evidencia B).

Pacientes no diabéticos con enfermedad coronariamultivaso, anatomía coronaria susceptible a angio-plastia y fracción de eyección normal. (Nivel deevidencia A).



Pacientes que no han podido ser tratados exitosamentecon terapia médica y puedan ser susceptibles de angio-plastia con riesgo aceptable. (Nivel de evidencia B).

Clase II a: Pacientes con múltiples lesiones focalesen puentes safenos o múltiples estenosis en malos can-didatos a reoperación. (Nivel de evidencia C).

Pacientes con enfermedad de un vaso DA proximal.(Nivel de evidencia B).

Pacientes con enfermedad de uno a dos vasos sin lesiónsignificativa de la descendente anterior proximal con unárea moderada de miocardio viable e isquemia demostra-da en prueba no invasiva. (Nivel de evidencia B).

Clase II b: Pacientes con una o más lesiones a serdilatadas con probabilidad de éxito reducida o que perfundaun área viable de pequeño tamaño.

Pacientes diabéticos con enfermedad de dos o tres vasoscon lesión significativa de la descendente anterior proximalo con mala función ventricular. (Nivel de evidencia B).

Pacientes con lesión significativa en tronco principalizquierdo que no son candidatos para cirugía. (Nivel deevidencia C).

Pacientes con enfermedad de uno o dos vasos sincompromiso de la descendente anterior proximal que hansobrevivido a muerte súbita cardíaca o taquicardia ven-tricular sostenida. (Nivel de evidencia C).

Clase III: Pacientes sin evidencia de daño miocár-dico o isquemia en una prueba diagnóstica y que no hanrecibido terapia médica o que tienen área a riesgopequeña o las lesiones tienen baja probabilidad de éxitoo alto riesgo de morbimortalidad. (Nivel de evidencia C).

Pacientes con lesiones coronarias no significativas (<50%). (Nivel de evidencia C).

Pacientes con lesión significativa del tronco principalizquierdo que son candidatos a cirugía. (Nivel de evidencia C).

Recomendaciones de intervencionismocoronario percutáneo en pacientes con cirugía

previa

Clase I: Pacientes con isquemia temprana (30 días)luego de la revascularización. (Nivel de evidencia B).

Clase II a: Pacientes con isquemia recurrente (1 a 3años) luego de la revascularización y función ventricularizquierda conservada con lesiones cortas de los puentes.

Angina secundaria a progresión de la enfermedad envasos nativos. (Nivel de evidencia B).

Clase III: Angioplastia para oclusiones crónicas depuentes venosos.

Pacientes con enfermedad multivaso o lesiones múl-tiples de puentes venosos y fracción de eyección dismi-nuida. (Nivel de evidencia B).

*Clasificación de angina de CCS

Clase I: La angina ocurre con ejercicio extremo,rápido o prolongado.

Clase II: Limitación leve por angina para la actividadordinaria, angina con exposición al frío o post-prandial.

Clase III: Limitación moderada para la actividadrutinaria, angina con la marcha de 200 mts o un nivel deescaleras.

Clase IV: Angina con mínimos esfuerzos, limitaciónsevera para cualquier actividad, o, aun en reposo.

** Estratificación no invasiva

Alto riesgo (> 3% de tasa de mortalidad anual).

• Resultado de alto riesgo en la prueba de esfuerzo(<-11).

• Gran defecto de perfusión inducido por estrés (espe-cialmente si es pared anterior).

• Defectos de perfusión inducido por estrés de tamañomoderado.

• Múltiples defectos de perfusión inducidos por estrés odilatación del ventrículo izquierdo o incremento en lacaptación pulmonar de Thallium-201.

• Anormalidad de la motilidad de pared en unecocardiograma que involucre más de dos segmentosdesarrollado a bajas dosis de dobutamina (< 10 mg/kg-min) o con una baja frecuencia cardíaca (< 120 ppm).

• Evidencia en eco estrés de isquemia extensa.

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