ANGIOPLÀSTIA DE RESCAT - academia.cat · Clinical Trial Results . org 7,3 12,7 6,1 3,4 16,6 10,4 17,8 10,7 0,7 3,6 0 5 10 15 20 Mortality CHF ReMI Stroke Minor Bleed Rescue PCI Conservative

www.bellvitgehospital.cat

ANGIOPLÀSTIA DE RESCAT

Dr. Lluis Teruel Gila

Unitat de Cardiologia Intervencionista

Hospital Universitari de Bellvitge


ANGIOPLÀSTIA DE RESCAT

Definició, justificació, criteris d’indicació.

Estudis randomitzats (RESCUE, MERLIN, REACT) i metanàlisi.

Aspectes tècnics (tractament antiagregant i anticoagulant, IIbIIIa, aspiració trombo, stent directe, tipus de stent).

Experiència a l’H. U. Bellvitge.

Conclusions.


Tractament del IAMEST

El tractament d’elecció del IAMEST és l’angioplàstia primària (redueix mortalitat, reinfart, reoclussió de l’artèria causal, hemorràgia intracranial i la isquèmia recurrent).

S’administrarà trombolisi si la angioplàstia no és troba disponible o no es pot fer en un temps adequat.


www.bellvitgehospital.cat Guidelines STEMI of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909–2945.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47


Angioplàstia després de trombolisi. Definicions.

Angioplàstia de Rescat: Després de trombolisi fallida (no aconsegueix obrir l’artèria o persisteix amb fluxe reduït).

Angioplàstia Facilitada: Immediatament després de trombolisi per intentar obrir l’artèria i intentar optimitzar la reperfusió. S’han estudiat trombolítics a dosi plena, a meitat de dosi i amb o sense IIb/IIIa. No s’aconsella.

Angioplàstia Sistemàtica després de Trombolisi: Dintre de les primeres 3-24 hores després de trombolisi eficaç, per tractar la lesió residual.


Angioplàstia de Rescat. Justificació.

Eficàcia limitada dels fibrinolítics*: (Coro. als 90 min.)

Fluxe TIMI 0/1 : 27%

Fluxe TIMI 2 : 20%

El fluxe TIMI <3 comporta major mortalitat. Aquests són els candidats per l’angioplàstia de rescat.

Com definim l’absència de reperfusió. Paràmetres clínics: persistència elevació de l’ST, persistència del dolor, inestabilitat hemodinàmica, absència d’arrítmies de reperfusió...

Guies: persistència elevació de l’ST > 50% de la màxima elevació inicial en la pitjor derivació de l’ECG i/o persitència del dolor.

*Anderson JL, et al. Am J Cardiol. 1996;78:1-8



2004


ICP 54% (stent 50%, IIb/IIIa 3%, retraso 5.5 h)



2005

ICP 74%

www.bellvitgehospital.catGershlickT et al. N Engl J Med 2005; 353:2758-68


2007

Wijeysundera HC, et al. JACC. 30 Jan 2007:49(4): 422-30.

www.bellvitgehospital.catWijeysundera HC, et al. JACC. 30 Jan 2007:49(4): 422-30.

www.bellvitgehospital.catWijeysundera HC, et al. JACC. 30 Jan 2007:49(4): 422-30.

Clinical Trial Results . org

7,3

12,7

6,1

3,4

16,6

10,4

17,8

10,7

0,7

3,6

0

5

10

15

20

Mortality CHF ReMI Stroke Minor

Bleed

Rescue PCI Conservative treatment

Rescue PCI vs Conservative Treatment

p = 0.09

p = 0.05p < 0.001

Patie

nts

(%

)

• The overall absolute

reduction in the

composite endpoint

of all-cause mortality,

heart failure, or

reinfarction was

substantial in the

rescue-PCI group,

requiring only 9

patients to be treated

to yield 1 patient with

benefit.

Rescue PCI vs Conservative Treatment: Outcomes

p = 0.04

p = 0.04


http://www.clinicaltrialresults.org/

Clinical Trial Results . org

10,711,8

4,3

14,615,7

6,5

2,7

7,8

0

5

10

15

20

Mortality ReMI Major Bleed Minor Bleed

Repeat fibrinolysis Conservative treatment

Repeat Fibrinolysis vs Conservative Treatment

p = 0.14

p = 0.09

p = 0.03

• On the contrary, repeat

fibrinolysis was not

associated with

significant

improvements in all-

cause mortality or

reinfarction, and it also

showed an increased

risk for minor bleeding.

Repeat Fibrinolysis vs Conservative Treatment: Outcomes


Patie

nts

(%

)

p = 0.42

http://www.clinicaltrialresults.org/


Aspectes tècnics del ICP de Rescat

STENT millor que l’angioplàstia simple (STOPAMI-4: miocardi salvat per SPECT i tendència a menor mortalitat a l’any. IIb/IIIa 97%, hemorràgies 4%).STENT DIRECTE millor que amb predilatació (en ICP 1ª disminueix no-reflow i millora la resolució de l’ST; en ICP rescat millora el TMPG3).BMS vs DES (?). (En ICP 1ª TYPHON ok, PASSION ns, Registres i metanàlisi ok, EXAMINATION actualment). Triar segons característiques clíniques i anatòmiques del pacient. CATÈTERS D’ASPIRACIÓ (TAPAS en ICP 1ª disminueix mortalitat)VIA RADIAL. Disminueix risc hemorràgic.


Tractament farmacològic durant ICP

AAS + clopidogrel 600 mg (prasugrel?, ticagrelor?)

Trombolisi.

HBPM o HNF. Evitar crossover. Bivalirudina no estudis en angioplàstia de rescat. Fondaparinux no adequat (en cas de haber rebut, administrar HNF adicional)

IIb/IIIa. Durant el procedimient, al laboratori, en pacients d’alt risc (trombo, mal fluxe, oclusió...).


Experiència H. U. Bellvitge

“Importància de les complicacions hemorràgiques en els pacients sotmesos a angioplàstia de rescat. Experiència en un hospital terciari”.

Martinez V., Ariza A., Sánchez Salado J.C., Lorente V., et al.

Congrés SEC 2009

Congrés Europeu ESC 2010

Congrés Acute Cardiac Care 2010


MÈTODE

Estudio retrospectiu. Criteris d’inclusió: Juliol 1999 – Març 2009, pacients amb SCACEST trombolitzats sense criteris de reperfusió (dolor, >50% ST) als 90 minuts. Revisió d’històries clíniques:

Dades demogràfiques.Característiques IAM (localització, pic enzimàtic, FEVI)

End Points:1- Mortalitat intrahospitalària.2- Incidència complicacions arrítmiques i mecàniques.3- Fenòmens hemorràgics (TIMI):

- Major: >15% hto o >5g/dL Hb o intracraneal.- Minor: 10-15% hto o 3-5 g/dL Hb.- Minimal: < 10% hto o <3g/dL Hb.


RESULTATS I

Localització Anterior = 47’1%

Inferior = 51’5%

Pic marcadors CK-MB = 8’6 ukat/L (VN<0’42), 13’5h

Tn I = 158’16 ug/L (VN<0’20), 14’57h

Funció ventricular Inicial = 45’5%

A l’alta = 49’7%

Característiques Infart

Característiques clíniques basals Variable N %

Homes 126 85’71%

Fumadors 84 57’14%

HTA 68 46’26%

DM 32 21’76%

DLP 69 46’9%

IAM previ 13 9%

Shock 13 9%

N = 147 p

Edat = 57’4 anys


RESULTATS II

6,8

19,2

4,13

44

5,88

0

25

50

Glo

bal

Hem

orrag

ia

No h

emorr

agia

H.M

ayor

H.M

enor

Mortalidad

Complicacions

9,53,4

17,7

6,8

0

25

50

Arr

itmic

as

Mec

ánic

as

Hem

orrág

icas

Éxi

tus

p=0,045 p=0,021


Localització sagnat:

Major: 2 digestiu, 3 intracraneal, 1 respiratori (hemorràgia pulmonar), 1 musculoesquelètic, 1 retroperitoneal, 1 posquirúrgic.

Menor: 9 via d’accés (2 minor, 7 mínimal), 1 respiratori (minor), 3 via urinària (mínimal), 2 múscul-esquelètic (mínimal), 2 no localitzat (mínor).

RESULTATS II


GUIES EUROPEES 2010







CONCLUSIONS

L’angioplàstia de rescat es beneficiosa en pacients després de Trombolisi fallida (>50%ST, als 60-90 min) en les primeres 12 hores d’evolució.

L’angioplàstia de rescat disminueix la taxa de reinfart i insuficiència cardiaca, amb clara tendència a disminuir la mortalitat. Però això suposa un lleuger augment d’AVC i un clar augment d’hemorràgia menor.


CONCLUSIONS

L’angioplàstia de rescat s’hauria de realitzar preferentment per via radial, amb catèter d’aspiració, stent directe i amb una utilització selectiva dels IIb/IIIa.La retrombolisi no millora mortalitat i reinfart, i augmenta clarament el sagnat.En el nostre medi, la mortalitat de l’angioplàstia de rescat és baixa. La taxa de complicacions arrítmiques y mecàniques és similar a la població global de l’infart agut de miocardi.La incidència de complicacions hemorràgiques en els pacients sotmesos a angioplàstia de rescat és important. Els esdeveniments hemorràgics s’associen de forma significativa a una elevada mortalitat, sobretot els esdeveniments hemorràgics majors.


Documents

ANGIOPLÀSTIA DE RESCAT - academia.cat · Clinical Trial Results . org 7,3 12,7 6,1 3,4 16,6 10,4 17,8 10,7 0,7 3,6 0 5 10 15 20 Mortality CHF ReMI Stroke Minor Bleed Rescue PCI Conservative