Análisis de ecosonogramas para apoyar el diagnóstico prenatalrepositorios.unimet.edu.ve/docs/25/TA168M44F6.pdf · Obstetricia, donde se utilizan dispositivos de ultrasonido que

FACULTAD DE INGENIERÍA ESCUELA DE INGENIERÍA DE SISTEMAS

Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal

María E. Mejía Fossi Alejandro J. Silva Avila

Tutor: José Font Caracas, julio 2001

Derecho de autor

Cedo a la Universidad Metropolitana el derecho de reproducir y difundir el presente trabajo, con las únicas limitaciones que establece la legislación vigente en materia de derecho de autor. En la ciudad de Caracas, a los 11 días del mes de julio del año 2001.

________________________ María E. Mejía Fossi

________________________ Alejandro J. Silva Avila

Aprobación

Considero que el Trabajo Final titulado

ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

Elaborado por los ciudadanos

MARÍA E. MEJÍA FOSSI ALEJANDRO J. SILVA AVILA

Para optar al título de

INGENIEROS DE SISTEMAS

reúne los requisitos exigidos por la Escuela de Ingeniería de Sistemas de la Universidad Metropolitana y tiene méritos suficientes como para ser sometido a la presentación y evaluación exhaustiva por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Caracas, a los 11 días del mes de julio del año 2001

________________________ Prof. José Font

Acta de veredicto

Nosotros, los abajo firmantes constituidos como jurado examinador y reunidos en Caracas, el día 11 de julio de 2001, con el propósito de evaluar el Trabajo Final titulado

ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL.

presentado por los ciudadanos

MARÍA E. MEJÍA FOSSI ALEJANDRO J. SILVA AVILA

para optar al título de

INGENIEROS DE SISTEMAS

emitimos el siguiente veredicto: Reprobado ___ Aprobado ___ Notable ___ Sobresaliente ___ Sobresaliente con Mención Honorífica ___ Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________ ____________________ __________________ Prof. Susana Romagni Prof.Yurayh Velásquez Prof. José Font

DEDICATORIA

A Dios,

A todas las madres y a las que quieren serlo...

Alejandro y María Eugenia

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Hernández, por su incondicional apoyo, su disposición a ayudarnos y

por sumergirnos en el maravilloso mundo de la Medicina...

Al Ing. Luis Estanislao, por dedicarnos la atención y el apoyo en todos

los momentos que lo necesitamos...

A la Dra. Lina Figueira, siempre dispuesta a compartir con nosotros...

Al Dr. Orlando Arcia, por sus sabios consejos...

A nuestro querido tutor, por todo su apoyo y dedicación...

A todos nuestros amigos, que estuvieron siempre dispuestos a

darnos una mano para seguir adelante...

A nuestras familias, que nos dieron unas bases sólidas para enfrentar los retos

que se nos presentan en la vida, y nos brindan todo el amor y

comprensión que necesitamos...

A todas las personas que, de una u otra manera, han hecho posible

que este proyecto se convierta en realidad...

A ustedes, amigos lectores, por permitirnos compartir con

Ustedes nuestro gran logro...

...Gracias!!!

“Carpe Diem” Quintus Horatius Flaccus Latin Lyric Poet (23 A.C)

ÍNDICE DE CONTENIDO

Lista de tablas y figuras................................................................................................iii

Resumen.......................................................................................................................iv

Introducción...................................................................................................................1

Capítulo I. MARCO TEÓRICO

- El Diagnóstico Prenatal basado en el uso de Equipos de Ultrasonido

I.1. Obstetricia y Ginecología...........................................................................6

I.2. Ultrasonido.................................................................................................7

I.3. Síndromes y anomalías...............................................................................9

I.4. Examen ecográfico obstétrico...................................................................17

I.5. Evaluación ecográfica del feto a partir del segundo trimestre..................19

I.5.1. Determinación ecográfica de la edad menstrual..........................19

I.5.2. Evaluación ecográfica del crecimiento fetal................................25

I.6. Sistemas expertos.....................................................................................28

Capítulo II. DESARROLLO

- ¿Cómo se desarrolla el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el

Diagnóstico Prenatal?

II.1. Planeación y Elaboración..........................................................................34

II.2. Análisis.....................................................................................................42

II.3. Diseño.......................................................................................................45

II.4. Construcción.............................................................................................56

II.5. Prueba.......................................................................................................80

Capítulo III. RESULTADOS

III.1. ¿Qué es el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico

Prenatal?....................................................................................................84

III.2. ¿Cómo hace el Sistema el Análisis de Ecosonogramas para

Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal ii

Apoyar el Diagnóstico Prenatal? .............................................................84

III.3. Componentes principa les..........................................................................86

III.3.1 Módulo: Manejo de historias de los pacientes...............................89

III.3.2 Módulo: Embarazo........................................................................91

III.3.3 Módulo: Eco..................................................................................93

III.3.4 Módulo: Administrador de imágenes............................................97

III.3.5 Módulo: Síndromes.......................................................................99

III.3.6 Módulo: Reportes .......................................................................103

Conclusiones..............................................................................................................106

Recomendaciones......................................................................................................109

Glosario......................................................................................................................111

Bibliografía................................................................................................................114

Apéndice A: Modelo Conceptual..............................................................................122

Apéndice B: Caso de uso: “Tomar Medidas al Feto”................................................124

Apéndice C: Modelo de la Base de Batos.................................................................130

Apéndice D: Tablas de la Base de Datos...................................................................132

Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal iii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Hallazgos ecográficos del síndrome de Down.............................................11

Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar nuevos síndromes y anomalías en

el Sistema.......................................................................................................66

Tabla 3. Controles definidos para navegar a los módulos del Sistema.......................87

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Semiejes de una elipse..................................................................................37

Figura 2. Esquema de captura de flujo de video..........................................................41

Figura 3. Modelo general de casos de uso...................................................................46

Figura 4. Modelo detallado de Tomar Medidas al Feto...............................................47

Figura 5. Diagrama de secuencia: Tomar Medidas al Feto.........................................48

Figura 6. Diagramas de clases.....................................................................................51

Figura 7. Arquitectura del Sistema..............................................................................56

Figura 8. Regiones de la elipse....................................................................................58

Figura 9. Árbol de Medidas.........................................................................................64

Figura 10. Cálculo de la edad gestacional...................................................................69

Figura 11. Síndromes y anomalías asociadas al comportamiento de las medidas.......70

Figura 12. Pantalla principal del Sistema....................................................................86

Figura 13. Pantalla de búsque da inteligente................................................................87

Figura 14. Manejo de los colores de las etiquetas de los datos...................................88

Figura 15. Consulta de los datos representados por íconos.........................................88

Figura 16. Módulo de Historia.....................................................................................90

Figura 17. Módulo de Embarazo.................................................................................92

Figura 18. Módulo de Ecosonogramas........................................................................94

Figura 19. Administrador de Imágenes.......................................................................98

Figura 20. Módulo de Síndromes..............................................................................100

Figura 21. Módulo de Reportes.................................................................................104

Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal iv

RESUMEN

ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

Autor(es): María E. Mejía Fossi Alejandro J. Silva Avila Tutor: José Font Caracas, julio de 2001 El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal se fundamenta en los diversos avances que ha tenido la medicina en los últimos años, especialmente la ginecología, gracias a los cuales ahora los padres tienen la posibilidad de conocer información acerca del embarazo que anteriormente sólo podía observarse después del nacimiento. Los médicos ahora son capaces de reconocer posibles inconvenientes y tomar acción durante el embarazo. La profundización de estudios acerca del desarrollo embrionario ha hecho posible la formulación de diversas teorías y le ha dado vida a un nuevo tipo de medicina que busca solucionar enfermedades fetales antes del nacimiento. El diagnóstico ecográfico está basado en distintos modelos matemáticos, que permiten adaptar formas humanas a figuras geométricas, y en la utilización de tablas que describen la evolución esperada de un feto desde su concepción hasta su nacimiento. El conocimiento de medidas básicas como el DBP (Diámetro Biparietal), CC (Circunferencia Cefálica), CA (Circunferencia Abdominal) y F (Fémur) ha permitido estandarizar la manera de realizar análisis ecográficos, ya que son variables sobre las cuales se puede obtener un diagnóstico básico sobre la condición del feto en un momento dado. Para diagnósticos más complejos, es necesario establecer variables como antecedentes personales, antecedentes familiares, medidas biométricas fetales adicionales, entre otros. El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal es un Sistema Experto que utiliza una señal de televisión para obtener y capturar, mediante imágenes, los ecosonogramas provenientes de la máquina de ultrasonido. Luego, hace posible tomar las medidas de las estructuras que se observan en los ecosonogramas capturados. Esto proporciona un conjunto de variables que indican el desarrollo del feto, y que permiten establecer un diagnóstico preliminar sobre posibles anomalías o síndromes. Si es necesario, permite consultar otros factores que deben ser considerados para lograr un diagnóstico más preciso sobre algún problema que pueda estar sufriendo el feto. El Sistema almacena todas estas variables para consultas o análisis posteriores, y posee una interfaz amigable que facilita el aprendizaje y uso del mismo. Adicionalmente, proporciona la posibilidad de realizar gráficas sobre los datos que se obtienen, para proveer una visualización del crecimiento del feto en un momento dado y comparar el desarrollo de distintos embarazos.

INTRODUCCIÓN

El avance de la tecnología ha estimulado el desarrollo de herramientas poderosas que

han servido para enriquecer todas las áreas de interés humano. Una de las áreas que

se ha visto beneficiada es la medicina, particularmente la rama de Ginecología y

Obstetricia, donde se utilizan dispositivos de ultrasonido que son capaces de

reconstruir imágenes que han permitido conocer y analizar el desarrollo del feto

durante el embarazo.

Los equipos de ultrasonido hicieron posible el diagnóstico de deficiencias en el feto

antes del parto, permitiendo así tomar las medidas o acciones para cada caso.

Actualmente, se conocen innumerables defectos (síndromes o anomalías) que pueden

presentarse durante el desarrollo del feto. La detección de cada uno de ellos requiere

de evaluaciones continuas de gran cantidad de parámetros. Sin embargo, conocer los

parámetros que deben ser evaluados y el comportamiento esperado de los mismos

requiere de cierto grado de experticia.

La evolución acelerada de la medicina ha provisto tanta cantidad de información que

se ha vuelto prácticamente imposible que los profesionales de esa área sean capaces

de recordarla y manejarla. Para proveer un diagnóstico prenatal, lo más ajustado

posible a la realidad, sería de gran utilidad contar con una herramienta capaz de

ayudar a realizar el análisis necesario.

Este proyecto tiene como objetivo desarrollar un sistema experto que sea capaz de

proponer un diagnóstico prenatal, basado en las correspondencias de las medidas

presentadas por el feto en un momento determinado de su desarrollo y las tablas de

normalidad.

Dado que existe una gran cantidad de defectos presentados por el feto, se determinan

las anomalías que serán consideradas, así como los parámetros que deben evaluarse

Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 2

para detectar o descartar la presencia de las mismas. Adicionalmente, el análisis

requiere de tablas de normalidad que contengan los percentiles para cada una de las

medidas y las proporciones corporales, en cada momento de desarrollo del feto.

Para obtener las medidas del feto, se define una interfaz que permita la comunicación

entre la máquina de ultrasonido y el computador. La interfaz utilizada permite que la

herramienta obtenga un video del ecosonograma, desde el cual se capturan las

imágenes necesarias para tomar las medidas del feto. El análisis de los valores

obtenidos para cada una de las medidas determina si el feto se desarrolla acorde con

los estándares. Luego, el Sistema, basándose en el conocimiento y esquema de

razonamiento de un experto del área, analiza los parámetros adicionales relacionados

con el síndrome o anomalía se está evaluando.

El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal

mantiene una historia médica completa de las madres y sus hijos, que sirven como

datos adicionales para realizar los diagnósticos. Igualmente, se manejan reportes

comparativos del desarrollo de embarazos, que facilitan y enriquecen el diagnóstico

prenatal.

Para el desarrollo de este trabajo se utiliza la metodología de Proceso Unificado,

planteada por Larman (1999), que propone un desarrollo iterativo del sistema y está

compuesta por cinco fases principales: planeación y elaboración, análisis, diseño,

construcción y pruebas.

El informe se ha estructurado de la siguiente manera: el capítulo I contiene los

conceptos y fundamentos teóricos relacionados con el contexto de la herramienta. Se

exponen conceptos como Ginecología y Obstetricia, Ultrasonido y Sistemas

Expertos. Igualmente, se describen las anomalías y síndromes seleccionados para ser

detectados por medio de la herramienta. Además, se describen las consideraciones

teóricas necesarias para estimar la edad gestacional y evaluar las medidas biométricas


del feto, así como la relación de estos parámetros con las anomalías y síndromes

seleccionados. En el capítulo II, se describe el proceso de desarrollo, diseño e

implementación de la herramienta, utilizando la metodología de Proceso Unificado.

El capítulo III presenta los resultados obtenidos, es decir, el Sistema para el Análisis

de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal; la descripción de los

módulos principales del sistema y sus funciones. Finalmente, se presentan las

conclusiones y recomendaciones que se derivan del estudio.

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

El Diagnóstico Prenatal basado en el uso de Equipos de Ultrasonido

Hoy en día, los equipos de ultrasonido se han convertido en una herramienta

fundamental para el diagnóstico prenatal. El Sistema para el Análisis de

Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal hace uso de esta tecnología para

analizar el desarrollo del feto dentro del útero y, de esta manera, apoyar el

diagnóstico prenatal.

Hace más de dos décadas que se usó por primera vez la ecografía para evaluar a

pacientes obstétricas. Según Callen (1995, p.1), la ecografía buscaba responder

interrogantes básicas, tales como si existía o no un embarazo, si el feto estaba vivo, si

el embarazo era único o gemelar, cuál era la localización de la placenta, cuál era la

edad gestacional, entre otras. Pocas personas imaginaban que llegaría un momento en

el cual la ecografía sería utilizada para investigar la existencia de defectos anatómicos

sutiles en el feto. Callen (1995, p.1) asegura que, aún cuando en un principio fue

difícil convencer a los clínicos sobre la utilidad de esta nueva modalidad diagnóstica,

actualmente es poco frecuente que no se solicite al menos una ecografía durante el

embarazo.

“Poco después del comienzo de la evaluación ecográfica surgieron interrogantes

acerca de la seguridad de esa nueva modalidad” (Callen, 1995, p.1). Sin embargo, el

mismo autor cita estudios realizados por Merrit (1989, p.p.173-304) que demuestran

que existe poca evidencia que acuse a la ecografía de provocar anormalidades en el

feto humano. De hecho, Callen (1995, p.p.1-2) expone diferentes estudios que han

confirmado que no hay efectos biológicos, sobre las pacientes ni sobre sus fetos, que

hayan sido causados por la práctica de ecografía y que los beneficios que arroja el uso

prudente de la ecografía superan los riesgos.


Para realizar un diagnóstico prenatal, es crítico recabar antecedentes familiares

completos, pues las parejas con un trastorno genético familiar presentan, con

frecuencia, otros factores de riesgo. De igual forma, se debe conocer el patrón de

herencia de cualquier trastorno en evaluación para suministrar cifras exactas, pues

algunos trastornos tienen patrones de herencia distintos en familias distintas.

Asimismo, deben verificarse los antecedentes étnicos de la pareja, dado que éstos

influyen en la incidencia de ciertos trastornos (Callen, 1995, p.p.18-19).

El ultrasonido no es la única técnica utilizada para el diagnóstico prenatal. De hecho,

existen distintas técnicas, entre las cuales Callen (1995, p.p.19-25) destaca la

amniocentesis transabdominal, la biopsia coriónica , la sensibilización Rhesus, el

muestreo de sangre fetal, el muestreo de tejido fetal y la metodología de ADN.

Tanto Goldberg (1995, p.25) como Callen (1995, p.15) afirman que la evaluación

ecográfica ha desempeñado, y continuará desempeñando, un papel central en el

desarrollo de los diversos enfoques de diagnóstico prenatal.

Filly et al. (1995, p.p.33-37) consideran que, para realizar cualquier diagnóstico, se

debe efectuar un examen obstétrico general que comprenda documentación de los

datos biométricos, incluyendo diámetro biparietal, circunferencia cefálica,

circunferencia abdominal y longitud del fémur, ya que estos parámetros pueden ser

utilizados para calcular la edad ecográfica compuesta y relaciones de

proporcionalidad corporales. En consecuencia, el Sistema para el Análisis de

Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal toma en consideración estos

cuatro datos biométricos al momento de realizar el análisis del desarrollo del feto.


I.1.- Ginecología y Obstetricia

El desarrollo del Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el

Diagnóstico Prenatal almacena el conocimiento de especialistas del área de

Ginecología y Obstetricia, y lo utiliza para apoyar el diagnóstico del feto en

evaluación. Según la Enciclopedia Británica (2001), la Ginecología y la Obstetricia

son especialidades médico/quirúrgicas relacionadas con el cuidado de la mujer, desde

la fecundación hasta después del parto, así como con el diagnóstico y tratamiento de

desórdenes del aparato reproductivo femenino. La Obstetricia se dedica al cuidado

médico de mujeres embarazadas, mientras que la Ginecología se dedica al cuidado

médico del aparato reproductivo femenino.

Desde que los médicos europeos comenzaron a atender los partos de las familias

reales en el siglo XVII, la práctica de estas especialidades creció y se extendió a la

clase media. La invención del fórceps, la anestesia y la introducción de métodos

antisépticos en la sala de parto fueron grandes avances para la Obstetricia. A

comienzos del siglo XIX, la Obstetricia fue establecida como una disciplina médica

reconocida en Europa y Estados Unidos (Enciclopedia Británica, 2001).

En el siglo XX, la Obstetricia se desarrolló significativamente en las áreas de control

de fertilidad y la promoción de nacimientos sanos. Se comenzó a tomar en cuenta el

cuidado prenatal y la instrucción de mujeres embarazadas para reducir defectos de

nacimiento y embarazos problemáticos. Con el desarrollo de la amniocentesis, el

ultrasonido y otros métodos para el diagnóstico prenatal de defectos de nacimiento,

los gineco-obstetras han sido capaces de practicar abortos de fetos defectuosos y

embarazos no deseados. Al mismo tiempo, nuevos métodos de fertilización artificial

le han permitido a los gineco-obstetras ayudar a parejas infértiles a tener hijos

(Enciclopedia Británica, 2001).


Las funciones principales del obstetra son: diagnosticar embarazos, asistir a las

mujeres durante el embarazo, atender partos y prestar servicio postnatal para las

madres; mientras que el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad requiere esfuerzos

combinados de Obstetricia y Ginecolgía (Enciclopedia Británica, 2001).

Tanto la Ginecología como la Obstetricia se han visto ampliamente beneficiadas por

el uso de técnicas de ultrasonido, ya que los equipos de ultrasonido han permitido

obtener grandes avances en la obtención de la información básica necesaria para el

diagnóstico prenatal y la evaluación del aparato reproductivo femenino.

I.2.- Ultrasonido

De acuerdo con la Enciclopedia Británica (2001), el ultrasonido (también llamado

ultrasonografía) es el uso de ondas de sonido de alta frecuencia para producir

imágenes de estructuras del cuerpo humano. Las ondas ultrasonoras son ondas de

sonido que están por encima del rango de sonidos que los humanos pueden escuchar.

Estas ondas son producidas mediante la estimulación eléctrica de un cristal

piezoeléctrico y pueden ser dirigidas a un área del cuerpo específica. Cuando las

ondas sonoras viajan a través de los tejidos del cuerpo humano, son reflejadas en

cualquier punto donde haya un cambio de la densidad del tejido. Los ecos reflejados

son recibidos por un aparato electrónico que determina el nivel de intensidad de los

ecos y la posición del tejido que los genera. Las imágenes que se forman pueden

mostrarse de forma estática o con movimiento.

De acuerdo al Dr. Willocks (1996), la ultrasonografía se inicia a finales de los años

50 en The University Department of Midwifery (Glasgow, Scotland) por el Profesor

Ian Donald. Desde entonces, se han conseguido grandes avances. Woo (2000) indica

que los equipos que se utilizan actualmente son conocidos como equipos de tiempo

real, con los cuales se obtiene una imagen continua de los movimientos del feto en


una pantalla. Para lograrlo, se utilizan ondas sonoras de alta frecuencia, entre 3.5 y

7.0 megahertz. Estas ondas se emiten desde un transductor que se pone en contacto

con el abdomen de la madre y se mueve para ver cualquier contenido particular del

útero. Me diante el uso de ultrasonografía, se pueden tomar medidas precisas en las

imágenes presentadas por pantalla, además de valorar movimientos como el latido del

corazón fetal y detectar malformaciones en el feto.

El ultrasonido es comúnmente utilizado para examinar los fetos en el útero,

permitiendo así definir la talla, posición o anormalidades que éstos puedan presentar.

Sin embargo, también es utilizado para obtener imágenes del corazón, hígado,

riñones, vejiga, pecho, ojos y vasos sanguíneos principales (Enciclopedia Británica,

2001).

Según Joseph Woo (2000), las áreas en las que más se utiliza la ultrasonografía son

las siguientes:

?? Diagnóstico y valoración del embarazo

?? Amenazas de aborto

?? Determinación de la edad gestacional y valoración de la talla fetal

?? Localización de la placenta

?? Embarazo múltiple

?? Polihidramnios y Oligohidramnios (volumen del líquido amniótico

anormalmente alto y bajo, respectivamente)

?? Malformaciones fetales

Asimismo, Joseph Woo (2000) considera que la ultrasonografía tiene gran valor para

realizar tareas como confirmación de muerte fetal, confirmación de presencia fetal en

casos inciertos, evaluación de movimientos fetales y diagnóstico de anomalías en el

útero o en la pelvis durante el embarazo. El uso de esta técnica tiene gran valor en la

evaluación del desarrollo del feto y, por ende, es utilizada por el Sistema para el

Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal.


Durante un embarazo se pueden presentar gran número de inconvenientes.

Dependiendo de los defectos que presente el feto se puede detectar la presencia de

numerosos síndromes o anomalías.

I.3.- Síndromes y Anomalías

Callen (1995, p.7) expone: “Si bien la detección precoz de una anormalidad es útil, la

detección confiable inequívoca de una anormalidad es aún más importante. A menos

que se esté en extremo confiado respecto de la existencia de una anormalidad durante

el primer trimestre, es necesario llevar a cabo un examen de seguimiento.”

Según Callen (1995, p.13), la detección de anomalías debe hacerse mediante un

examen dirigido, pues existe un gran número de estructuras anatómicas que pueden

ser evaluadas por estudios ecográficos. Así como el feto, las malformaciones

anatómicas crecen durante el embarazo, por lo cual un defecto observado en el

nacimiento puede haber sido demasiado pequeño para ser detectado en etapas

gestacionales más tempranas. Por ende, cuando se sospecha de una malformación y

se tiene poca experiencia con la anormalidad relacionada, debe consultarse a un

profesional más experimentado para definir un diagnóstico.

De acuerdo a Goldberg (1995, p.17), todo embarazo tiene un riesgo de 3% a 4% de

presentar un defecto de nacimiento para las anomalías congénitas mayores. Goldberg

considera que las causas que originan estos defectos de nacimiento se dividen en

cuatro categorías principales:

?? Trastornos cromosómicos (0,5%)

?? Trastornos de un solo gen o mendelianos (1%)

?? Trastornos poligenéticos o multifactoriales (1%)

?? Efectos teratogénicos o ambientales (menos del 1%)


Crane (1995, p. 40) expone que “las anormalidades citogenéticas afectan a uno de

cada 200 niños, y que la aneuploidía autosómica , las anormalidades de cromosomas

sexuales y las redisposiciones estructurales se observan aproximadamente con la

misma frecuencia”. De igual forma, Crane (1995, p.40) afirma que numerosas

anormalidades citogenéticas están asociadas con defectos congénitos estructurales

que pueden ser diagnosticados por medio de evaluación ecográfica durante el

segundo trimestre.

Hook et al. (1983, p.249) concluyeron que las ma dres de 35 años, o más, y los bajos

niveles de ? -fetoproteína (SM-AFP) son indicaciones ampliamente aceptadas de

amniocentesis genética.

Síndrome de Down

“El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es la anormalidad

citogenética aislada más común entre los recién nacidos vivos y se observa en uno de

cada 710 nacimientos” (Crane, 1995, p.43).

Según Crane (1995, p.p.40-44), existen características, como talla baja y pliegues

cutáneos, que suelen presentarse en los individuos con síndrome de Down y pueden

ser detectadas por ecografía durante el segundo trimestre de embarazo (véase la

Tabla 1).

De hecho, Hall (1966, p.p.4-5), citado por Crane (1995, p.40), expone que “el 80% de

los recién nacidos con síndrome de Down presentan pliegues cutáneos en la nuca”.

El espesor del pliegue cutáneo de la nuca se determina entre las 15 y las 21 semanas.

Los estudios de Benacerraf et al.(1987, p.p.317-330) y Crane y Gray (1991, p.p.77-

103) demostraron que el espesor del pliegue cutáneo tiene mayor valor predictivo que

la edad materna avanzada y el bajo nivel de SM-APF. Por ende, consideran que debe


proponerse una amniocentesis genética cuando se observa un pliegue cutáneo igual o

mayor a 6 mm.

La longitud del fémur es un parámetro indirecto de la talla. Los fetos con síndrome de

Down presentan fémures más cortos que los fetos normales. La longitud del fémur

puede ser evaluada entre las 15 y 23 semanas de edad menstrual, por medio de la

relación DBP/F (diámetro biparietal/fémur). Se considera que todo feto con una

relación DBP/F superior a 1,5 desviaciones estándar (DE) para la edad menstrual

tiene una prueba de “screening” (o indicador) positivo (Benacerraf, 1987, p.p.330-

345).

Tabla 1. Hallazgos ecográficos del síndrome de Down

Engrosamiento del pliegue cutáneo Higroma quístico Ligera dilatación de los ventrículos cerebrales Cardiopatía congénita (40%) Comunicaciones interventricular e interauricular Canal auriculoventricular Atresia esofágica Atresia duodenal (8%) Hernia diafragmática Hidrops no inmune Pieloectasia renal (17% a 25%) Fémur y húmero cortos Clinodactilia del quinto dedo Primero y segundo dedos del pie ampliamente espaciados

Fuente: Callen, 1995.

De igual forma, Fitzsimmons et al. (1989, p.p.161-170) afirman que la longitud del

húmero es menor que la esperada en los fetos que padecen Trisonomía 21. Sin

embargo, Benacerraf et al. (1991, p.p.77-92) encontraron resultados contradictorios


con respecto a la utilidad de la longitud del húmero como factor predictivo del

síndrome de Down.

De acuerdo a Crane (1995, p.p.43-44), el 8% de los fetos con síndrome de Down

presenta atresia duodenal. A menudo, hay polihidramnios debido a la alteración de la

reabsorción intestinal de líquido amniótico. Normalmente, la detección de atresia

duodenal no es posible hasta después de 22 ó 24 semanas de edad menstrual y tiene

un riesgo de síndrome de Down asociado del 30%.

Por otro lado, Crane (1995, p.44) expone que, “en términos generales, del 14% al

18% de los fetos hidrópicos presentarán un trastorno citogenético de base. Por lo

tanto, el cariotipo fetal debe formar parte de la evaluación diagnóstica de esta

complicación gestacional”.

Adicionalmente, Benacerraf et al. (1990, p.p.58-76) notificaron una asociación entre

la dilatación ligera de la pelvis renal y el síndrome de Down. Asimismo, Corteville et

al. (1992, p.p.79-90) confirmaron una mayor frecuencia de Trisonomía 21 en fetos

con pieloectasia. Sin embargo, la pieloectasia aislada no parece justificar la

investigación invasiva.

Craneosinostosis

López et al. (1985, p.p.32-35) definen la craneosinostosis como “una entidad que se

caracteriza por el cierre precoz de una o más suturas craneales, lo que produce un

crecimiento y desarrollo anormal del cráneo”.

Kee et al. (1985, p.p.1-2) indican que la sutura “es una delgada capa de tejido

intermedio que se origina entre los huesos y en el cráneo existen dos tipos:

sindermosis, que ocurre en la bóveda y sincondrosis, en la base”.


Displasias musculoesqueléticas

Según Carreras (1995, p. 427), “las displasias esqueléticas constituyen un grupo de

alteraciones de crecimiento óseo que se manifiestan como una forma y tamaño

anómalos del esqueleto”. De hecho, Mahony (1995, p.281) indica que “el

acortamiento anormal de la longitud ósea implica la presencia de una displasia

esquelética”. El mismo autor señala que muchos síndromes de enanismo causan un

acortamiento significativo de los huesos entre las 12 y 22 semanas de gestación,

haciendo posible identificarlos durante el segundo trimestre de embarazo. Sin

embargo, aclara que puede que no sea posible identificar el acortamiento de los

huesos en las primeras etapas del desarrollo fetal.

Las cuatro displasias más frecuentes son: la displasia tanatofórica, la acondroplasia ,

la ostogénesis imperfecta y la acondrogénesis. Cada una de ellas presenta una serie

de características específicas que las diferencian entre sí. Por lo tanto, Carreras (1995,

p.428) considera que todos los huesos deben ser revisados al momento de hacer una

exploración ecográfica para realizar un diagnóstico correcto.

Gastrosquisis

Goncalves y Jeanty (1995, p.405) definen la gastrosquisis como “un defecto

paraumbilical derecho que compromete todas las capas de la pared abdominal, y mide

por lo regular de 2 a 4 cm. El intestino delgado siempre se enviscera a través del

defecto y, por definición, no está rotado y carece de fijación secundaria a la pared

abdominal posterior. Rara vez, hay piel interpuesta entre el defecto y el cordón

umbilical ”.

Las asas intestinales no están cubiertas por ninguna membrana, por lo cual se

encuentran en contacto directo con el líquido amniótico. Esto trae como consecuencia


un aumento significativo de los niveles de ? -fetoproteína (Ramos et al.,1995,

p.p.218-223).

Según Ramos et al. (1995, p.220), los órganos herniados en caso de gastrosquisis,

ordenados de mayor a menor frecuencia, son: intestino delgado, intestino grueso,

estómago, sistema genitourinario y porciones del hígado (en muy pocos casos).

Hidrocefalia

“La hidrocefalia es un proceso dinámico que provoca un aumento progresivo del

volumen ventricular debido a una obstrucción relativa o completa entre los sitios de

producción y absorción del LCR (líquido cefalorraquídeo) o, con mucha menos

frecuencia, a sobreproducción” (Filly, 1995, p.227).

Si se observa agrandamiento del ventrículo, es necesario determinar si existe una

hidrocefalia aislada o si se asocia con otras anomalías del desarrollo del Sistema

Nervioso Central (SNC) o extra-SNC (Filly, 1995, p.p.227-230).

Según el mismo autor, no es correcto diagnosticar hidrocefalia a menos que el feto

presente una cabeza agrandada o se tengan exámenes ecográficos seriados en los

cuales los valores del tamaño ventricular y cefálico se encuentren aumentados.

Ramos et al. (1995, p.251) indica que el tamaño ventricular se evalúa a través del

diámetro transversal a nivel del atrio. Este diámetro se mantiene constante

independientemente de la edad gestacional. El diámetro medio del atrio ventricular es

de 6,5 mm, con una desviación estándar de 1,3 mm. El tamaño definido como límite

máximo de normalidad es 10 mm.


Macrocefalia

La macrocefalia es una anomalía representada por un “aumento de tamaño excesivo

del cerebro” (www.epilepsia.org). Ramos et al. (1995, p.286) la definen como “la

presencia de un PC (circunferencia cefálica) por encima de tres DE (desviaciones

estándares) respecto de la media”.

Macrosomía

Hadlock (1995, p.155) define la macrosomía como “una entidad en la que el

crecimiento fetal intrauterino acelerado determina un lactante grande para la edad

gestacional en el momento del nacimiento”.

El mismo autor indica que todo feto con un peso estimado superior al percentil 90

para su edad gestacional presenta macrosomía in útero. La indicación clínica más

común para la detección de esta anomalía es la diabetes materna.

Los factores de riesgo más significativos para el parto de un feto macrosoma son:

multiparidad, edad materna mayor de 35 años, talla materna superior a 169 cm, peso

preembarazo superior a 70 kg. y parto siete días o más después del término (Hadlock,

1995, p.155).

En los fetos macrosomas todos los parámetros de crecimiento se encuentran

aumentados. Sin embargo, la circunferencia abdominal es la medida más sensible de

todas, y el límite entre lo normal y lo anormal lo marca el percentil 90 de la edad

gestacional del feto (Hadlock, 1995, p.p.156-157).


Microcefalia

Según Ramos et al., (195, p.286) la microcefalia “se define, ecográficamente, como

la existencia de un perímetro cefálico por debajo de 3 DE (desviaciones estándares)

con respecto de la media”. El mismo autor indica que, desde el punto de vista

fisiopatológico , la microcefalia “representa una marcada reducción de la masa

cerebral, lo que implica una reducción del número de neuronas”. Clínicamente, el

retraso mental es la consecuencia más importante.

Filly (1995, p.242) indica que cuando hay microcefalia es posible identificar la

bóveda craneana y tejido cortical cerebral. Cuando la microcefalia es muy severa, se

debe realizar un diagnóstico diferencial para descartar la presencia de anancefalia.

Este diagnóstico consiste en la identificación de la bóveda craneana.

Onfalocele

Goncalves y Jeanty (1995, p.409) indican que el onfalocele “consiste en un defecto de

la pared abdominal anterior en el que hay extrusión del contenido abdominal hacia la

base del cordón umbilical”.

Por otro lado, Ramos et al. (1995, p.224) afirman que “el onfalocele representa un

defecto central de todas las capas de la pared abdominal, en el cual las vísceras que se

encuentran fuera de ella se hallan cubiertas por una membrana”. Esta es una de las

diferencias más significativas entre la onfalocele y la gastrosquisis.

Ramos et al. (1995, p.225) indican que la insuficiencia de la cavidad abdominal se

considera responsable del defecto presentado por los fetos que presentan onfalocele.

Adicionalmente, Goncalves y Jeanty indican que la magnitud del defecto depende de

la cantidad y el tipo de vísceras herniadas en el saco amniótico.


I.4.- Examen Ecográfico Obstétrico

A principios de la década de los 80, se hizo evidente que los estudios ecográficos

obstétricos estaban siendo efectuados por una variedad de personas con distinto nivel

de entrenamiento, generando entonces resultados diferentes entre los distintos

profesionales. Mientras el número de exámenes aumentaba, la calidad de los mismos

disminuía. Por lo tanto, se volvió necesario definir una serie de normas que sirvieran

de estándar para la práctica de dicho examen (Leopold, 1989, p.p153-155).

Filly (1995, p.p.161-163) definen la ecografía como una técnica tomográfica, por lo

cual es conveniente que el feto tenga una posición adecuada para poder conseguir el

mejor plano posible. De igual forma, la posición del feto juega un papel muy

importante para poder visualizar un órgano por medio de ecografía, ya que la

posición de cualquier estructura suele incidir en la interpretación del especialista.

Según Callen (1995, p.p.3-5), existen dos tipos de exámenes ecográficos: el estándar

(nivel 1) y el dirigido (nivel 2). El estándar se practica en cualquier mujer

embarazada, mientras que el dirigido se practica en busca de anormalidades, bien sea

porque la paciente es de riesgo o porque se hayan tenido indicios de la presencia de

alguna anormalidad en exámenes anteriores.

Filly et al. (1995, p.32) expone que, según el American Institute of Ultrasound in

Medicine (1986) y el American College of Radiology (1991), una ecografía nivel 1 es

una ecografía obstétrica estándar, que tiene como objetivo la determinación del

número de fetos, la reunión de datos biométricos fetales, la estimación del volumen

de líquido amniótico, la localización de la placenta y la detección de masas uterinas y

anexas. Los mismos autores consideran que toda paciente debe ser sometida a un

examen de este tipo en el segundo o tercer trimestre del embarazo.


Por otro lado, de acuerdo con Filly et al. (1995, p.p.33-37), una ecografía nivel 2 está

dirigida a responder interrogantes específicos, normalmente relacionados con el

padecimiento de alguna anormalidad morfológica por parte del feto. Esta ecografía se

le practica a aquellas pacientes cuya amniocentesis refleja un nivel elevado de AFP,

con la intención de detectar alguna anomalía que explique la elevación observada.

Existe gran variedad de equipos de ecografía. Callen (1995, p.5) considera que “la

mayoría de los ecógrafos utilizan la tecnología de activación fásica (phased-array) y

de tiempo real. Esta tecnología permite obtener imágenes más regulares y en menor

tiempo debido a la ausencia de partes móviles en los transductores”.

Los transductores más comunes son el transductor de activación lineal (lineal array),

el sensorial (3-5 MHz) y la sonda endovaginal (5-10 MHz). Los transductores de alta

frecuencia son utilizados para obtener estudios de alta resolución, mientras que los

de frecuencia más baja son utilizados cuando se requiere mayor penetración del haz

de ultrasonido (Callen, 1995. p.5).

Según Callen (1995, p.p.5-6), se han desarrollado nuevas tecnologías orientadas al

diagnóstico prenatal que aún no forman parte del examen ecográfico estándar, como

lo son la tecnología Doppler y el estudio por imágenes del flujo Doppler color.

Existen dos áreas de la ecografía obstétrica en las que la terminología suele ser mal

aplicada o mal entendida: la viabilidad y la edad fetal. Callen (1995, p. 6) define

viabilidad como “la capacidad para sobrevivir en el medio extrauterino” y expone

que, incluso en caso de exámenes al final del tercer trimestre, no es posible afirmar

con 100% de certeza que un feto es viable. Igualmente, indica que la edad

gestacional, tomada literalmente, se refiere a la edad real del feto desde la concepción

hasta el presente. Por otro lado, la edad menstrual se refiere al período calculado

desde el primer día de la última menstruación normal hasta el momento en que se está

evaluando la gestación.


Callen (1995, p.6) indica que “la verdadera edad del embrión o el feto, edad fetal, rara

vez se conoce con precisión, a menos que la paciente haya sido sometida a

fertilización asistida o tenga períodos menstruales sumamente regulares y conozca el

día de la concepción”.

La mayoría de los hallazgos ecográficos pueden ser observados a partir del segundo

trimestre del embarazo. Por consiguiente, el diagnóstico prenatal mediante el uso de

ecografía adquiere mayor importancia una vez que se ha culminado el primer

trimestre de embarazo. En consecuencia, el Sistema para el Análisis de

Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal está orientado a la evaluación

del crecimiento del feto a partir de l segundo trimestre del embarazo.

I.5.- Evaluación Ecográfica del feto a partir del segundo trimestre

La evaluación ecográfica del feto durante el segundo trimestre permite, además de

realizar el cálculo de la edad gestacionaria, evaluar la morfología fetal en un feto más

grande y formado, proporcionando mayores beneficios que las evaluaciones más

tempranas.

I.5.1.- Determinación Ecográfica de la Edad Menstrual

La edad gestacional puede ser estimada por varios métodos, dependiendo del

trimestre del embarazo. Durante el primer trimestre, los métodos más utilizados son

el diámetro medio del saco gestacional y la longitud coronilla -nalgas. Ambos

métodos tienen una precisión de ± 3 días (Callen, 1995, p.7). Durante el segundo

trimestre, se pueden utilizar métodos con una precisión similar, tales como la

circunferencia cefálica y la longitud del fémur. Por ende, Callen (1995, p.7) considera

que “el examen ecográfico del primer trimestre no se debe practicar con el único


propósito de obtener determinaciones más precisas si no existe una razón clínica por

la que no se pueda efectuar durante el segundo trimestre”.

Hadlock (1995, p.96) considera que, “si se conoce la edad de concepción, se debe

estandarizar la edad menstrual para que refleje la edad desde la concepción,

asumiendo que la ovulación se produce en la mitad del ciclo”. Adicionalmente,

Callen (1995, p.6) indica que “algunos examinadores restan 2 semanas de la edad

menstrual para calcular la edad fetal”.

El conocimiento de la edad menstrual es importante para el obstetra porque repercute

sobre el manejo clínico. Durante el primer trimestre del embarazo, es utilizada para

programar los procedimientos invasivos e interpretar pruebas bioquímicas. Por otro

lado, permite al obstetra anticipar un parto espontáneo normal o planificar un parto

programado, dentro del marco temporal de un embarazo de término (38 a 42

semanas). De igual manera, el conocimiento de la edad menstrual es importante para

evaluar el crecimiento fetal, pues el rango del tamaño normal de cualquier parámetro

se ve modificado conforme pasa el tiempo (Hadlock, 1995, p.96).

Sin embargo, Hadlock (1995, p.96) advierte que, para basar decisiones clínicas

importantes en el conocimiento de la edad menstrual, es ideal establecer o corroborar

la edad menstrual en etapas gestacionales tempranas.

Según Beazley y Underhill (1970, p.4), cuando no se disponía de evaluación

ecográfica, la edad menstrual se determinaba durante el período prenatal por los

antecedentes menstruales, se corroboraba durante el embarazo por medio de la altura

uterina y se confirmaba en el período postnatal mediante el examen físico del recién

nacido. Tanto Campbell et al. (1985, p.65) como Waldenström et al. (1990, p.76)

encontraron que, incluso en pacientes con antecedentes menstruales óptimos, una sola

determinación del DBP (Diámetro Biparietal) durante el segundo trimestre permitía

calcular una fecha probable más acertada que los parámetros anteriormente utilizados.


Los estudios ecográficos destinados a evaluar la duración del embarazo se basan en

mediciones del feto, usando el tamaño como un indicador indirecto de la edad

menstrual. Por lo tanto, Hadlock (1995, p.p.96-98) considera de suma importancia

recordar que lo que se realiza es una estimación de la edad a partir del tama ño del feto

y, por ende, hay una variabilidad asociada a dicha estimación.

De acuerdo a Hadlock (1990, p.p.28-39), las mediciones fetales básicas utilizadas

para estimar la edad durante el segundo y tercer trimestre de embarazo son el

Diámetro Biparietal (DBP), Circunferencia Cefálica (CC), Circunferencia Abdominal

(CA) y Longitud del Fémur (F). Estas son las cuatro mediciones que son consideradas

en el Sistema para el Análisis para Apoyar el Diagnóstico Prenatal. A continuación se

presenta una descripción del comportamiento y valor predictivo de cada una de estas

medidas.

Diámetro Biparietal

El DBP ha recibido la máxima atención como medio para establecer la edad

menstrual. Se han realizado numerosos estudios que demuestran que el DBP es un

factor predictivo de la edad menstrual bastante preciso cuando es evaluado antes de

las 20 semanas de embarazo. Como producto de estos estudios, Hadlock (1992,

p.p.10-19) demostró que la variabilidad era de ± 1 semana. Adicionalmente,

Campbell et al. (1985, p.p.66-73) y Waldenström et al. (1990, p.p.76-93)

demostraron que el DBP es un mejor factor predictivo que los antecedentes

menstruales óptimos cuando es evaluado entre las 14 y las 20 semanas.

Aunque existen diferentes opiniones entre distintos autores, Hadlock (1995, p.p.101-

104) indica que la variabilidad de la predicción aumenta aproximadamente a ± 3 ½

semanas, después de las 20 semanas de embarazo.


El mismo autor señala que, para reconocer los cambios en la forma de la cabeza, debe

determinarse el índice cefálico a partir del DBP y el DFO (diámetro frontooccipital)

mediante la siguiente fórmula:

IC = DBP/DFO * 100

Circunferencia Cefálica

Hadlock (1995, p.p.104-105) considera que la CC es un parámetro importante del

crecimiento de la cabeza del recién nacido, pues es más independiente de la forma

que el DBP. La manera ideal de calcularla es mediante la fórmula de una elipse, pero

en su defecto puede ser calculada por medio de la siguiente fórmula:

CC = [(DBP + DFO) * 1.57]

Hadlock et al. (1982, p.p.138-150) y Law y MacRae (1982, p.p.1-28) demostraron

que la CC es uno de los parámetros más confiables para estimar la edad menstrual

cuando se utiliza aislado. Sin embargo, al igual que con el DBP, la variabilidad

aumenta a medida que avanza la edad menstrual. Hadlock (1992, p.p.20-25) indica

que, si es calculada antes de las 20 semanas de gestación, presenta una variación de ±

1 semana. Por otra parte, Benson y Doubilet (1991, p.p.157-175) demostraron que

puede alcanzar una variabilidad de hasta ±3,8 semanas cua ndo se calcula a finales del

tercer trimestre.

Circunferencia Abdominal

Hadlock et al. (1987, p.p.156-160), Benson y Doubilet (1991, p.p.175-183) y Hill et

al. (1992, p.p.151-166) consideran que, de los cuatro parámetros ecográficos básicos,

la circunferencia abdominal es la que presenta la mayor variabilidad en el cálculo de

la edad menstrual, ya es el parámetro más afectado por alteraciones de crecimiento.

Sin embargo, Hadlock (1995, p.p.105-107) afirma que la variación que ha observado

en la CA es sólo ligeramente mayor a la del resto, lo cual atribuye a la rigurosa


atención en su técnica de medición y a la exclusión de fetos que presentan riesgo de

anormalidades de crecimiento. Por otro lado, Hill et al. (1992, p.p.151-166)

demostraron que las variabilidades de las estimaciones de la edad menstrual por

medio del DBP y por medio de la CA son similares y varían a medida que avanza la

edad menstrual.

La CA se calcula utilizando los diámetros anteroposterior y transverso del abdomen

fetal en la fórmula de la elipse o, en su defecto, mediante la siguiente fórmula:

CA = [(D1 + D2) * 1.57]

Hadlock (1995, p.105) considera que se debe tener mucho cuidado al obtener esta

medida, pues debe ser lo más redonda posible y la presión excesiva del transductor

puede distorsionar la imagen del abdomen.

Longitud del Fémur

Según Hadlock (1995, p.107), el fémur es un factor predictivo preciso de la edad

menstrual durante las primeras etapas del segundo trimestre, presentando una

variabilidad de ±1 semana. Sin embargo, la variabilidad durante el resto del embarazo

no es uniforme entre los distintos autores.

Por otro lado, Benson y Doubilet (1991, p.p.257-270) han observado que este

parámetro tiene una exactitud equivalente a los otros para estimar la edad menstrual,

alcanzando una variabilidad máxima de ±3,5 semanas al final del tercer trimestre.

Hadlock (1995, p.107) considera que el fémur suele preferirse sobre otros huesos

largos para predecir la edad menstrual debido a su tamaño y facilidad de medición.

De acuerdo a Hadlock (1995, p.109), las estimaciones de la edad a partir de

parámetros individuales alcanzan una variabilidad máxima de ± 4 semanas al final del


tercer trimestre de embarazo. Por lo tanto, considera que se debe establecer la edad lo

antes posible. Hadlock et al. (1984d, p.152), consideran que debe evitarse la

tendencia a enfatizar de manera excesiva cualquier medición, pues demostraron que,

en un caso dado, cualquiera de estas mediciones puede aportar la mejor estimación de

edad. De hecho, Hadlock et al. (1987, p.900) postularon que debe utilizarse una

combinación de las mediciones fetales para obtener una estimación de edad

compuesta.

El enfoque inicial de Hadlock et al. (1984d, p.p.400-407) consistía en utilizar una

técnica de promedio, en la cual se suman las distintas mediciones y el resultado se

divide entre el número de mediciones consideradas. Luego, se desarrollaron

ecuaciones de regresión para predecir la edad a partir de mediciones aisladas o

combinaciones de ellas, demostrando que la técnica de promedio y las regresiones

arrojan resultados equivalentes.

Los estudios de Hadlock et al. (1984d, p.p.407-419) corroboraron que el uso de las

cuatro mediciones básicas determina la mayor exactitud, la mayor precisión y el más

pequeño de los errores máximos observados. Según Hadlock (1995, p.110), la

estimación mediante los cuatro parámetros tiene una variabilidad de ± 7%.

Adicionalmente, Hill et al. (1992, p.p.151-166) demostraron que considerar un

parámetro adicional no mejora la exactitud.

Por otro lado, Hadlock (1995, p.110) advierte que, cuando se utiliza la técnica de

múltiples parámetros, se pueden presentar situaciones en las que la estimación entre

parámetros individuales es muy distinta. Para resolver ese problema, Hadlock

propone que se util icen sólo aquellos datos de relación corporal normales.

Hadlock et al. (1984b, p.p.83-84) y Doubilet et al. (1984, p.p.142-147) consideran

que, cuando se utiliza el DBP en la estimación de la edad, debe examinarse el índice

cefálico. Si se obtiene una cabeza de forma anormal, entonces se debe eliminar el


DBP y utilizar la circunferencia cefálica. Luego, se evalúa la relación entre la

longitud del fémur y la circunferencia cefálica. Si ésta es normal, se utilizan ambas

mediciones. Si la relación es alta, debe desecharse la medida de la cabeza debido a

posible microcefalia, mientras que si la relación es baja, debe suprimirse la longitud

del fémur por posible enanismo. Para incluir la circunferencia abdominal, debe

calcularse la relación entre ésta y la longitud del fémur. Si la relación es baja, se

desecha la CA debido a posible macrosomía; mientras que si es alta, se debe evitar la

CA por posible retardo de crecimiento intrauterino (Hadlock et al, 1984c, p.p.3-49).

Sin embargo, Hadlock et al. (1992, p.p.10-55) no han podido demostrar una mejora

estadísticamente significativa del procedimiento de estimación de edad agregando

parámetros adicionales a la combinación de CC y F (8%).

I.5.2.- Evaluación Ecográfica del Crecimiento Fetal

Hadlock (1995, p.143) describe al crecimiento del feto humano como “un proceso

complejo que determina un aumento de tamaño a lo largo del tiempo”, que ha sido

tema de un extenso estudio.

Antes de que existiera la evaluación ecográfica, los médicos sólo podían observar al

recién nacido en el momento en el que naciera e inferir acerca de todo lo que había

sucedido mientras estaba en el útero. Actualmente, el uso de la evaluación ecográfica

en obstetricia permite mejorar la atención prenatal, pues se pueden detectar

anormalidades de fecha y tamaño en el útero (Hadlock, 1995, p.143).

Retardo de Crecimiento Intrauterino

Tanto Hill et al. (1984, p.73) como Patterson et al. (1986, p.p.157) consideran que

definir un Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) es difícil, dado el


desconocimiento del potencial del feto para crecer. Sin embargo, Hadlock (1995,

p.143) indica que los fetos cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10 para su

edad son muy sospechosos de anormalidad de crecimiento, mientras que si se

encuentra por debajo del percentil 3 son considerados como evidencia inequívoca de

anormalidad de crecimiento.

Según Hadlock (1995, p.143), la incidencia de RCIU en una población general de

bajo riesgo es de sólo el 5%, mientras que en pacientes en riesgo se incrementa a un

10% aproximadamente.

Hadlock (1995, p.144) considera que los factores maternos más significativos de

RCIU son:

?? Antecedentes de un feto previo con RCIU

?? Hipertensión materna significativa y/o tabaquismo

?? Anomalía uterina

?? Hemorragia placentaria significativa

De acuerdo con Hadlock (1995, p.p.144-145), el RCIU puede ser clasificado en

simétrico y asimétrico. El RCIU simétrico es el resultado de alguna anormalidad

cromosómica o infección durante el primer trimestre, que trae como consecuencia

que el feto sea proporcionalmente pequeño durante todo el embarazo. Por el

contrario, el RCIU asimétrico comienza en las últimas etapas del segundo trimestre o

a principios del tercero debido a una insuficiencia placentaria. Dado que el flujo

sanguíneo le da preferencia al cerebro fetal, el tamaño del abdomen, las partes

blandas y, por ende, la longitud fetal, se ven afectadas para mantener el tamaño de la

cabeza.

El perfil de evaluación adoptado por Hadlock et al. (1984a, p.p.127-134) para la

detección de RCIU toma en consideración el tamaño de la cabeza, el tamaño del

tronco, la masa de partes blandas, el peso, la longitud y la proporcionalidad corporal.


Tamaño de la cabeza

“La circunferencia cefálica (CC) es la medida de elección para evaluar el crecimiento

cefálico in útero” (Hadlock, 1995, p.146). En caso de RCIU simétrico, el tamaño de

la cabeza fetal se verá comprometido con frecuencia en etapas gestacionales

tempranas. Esto podría deberse a una microcefalia o un retardo de crecimiento más

generalizado, en cuyo caso estarían involucrados otros parámetros. En el RCIU

asimétrico, el crecimiento de la cabeza fetal es normal hasta etapas muy tardías del

embarazo, por lo que se hace difícil diagnosticarlo (Battaglia y Lubcheno, 1967,

p.p.71-79).

Tamaño del Tronco

Hadlock (1995, p.p.148-150) considera que la circunferencia abdominal (CA) es la

mejor medida para analizar el tamaño del tronco y la masa de partes blandas de fetos,

ya que, cuando se presentan problemas en el crecimiento fetal, se ve muy afectada

por la reducción del tejido adiposo y la depleciación de los depósitos hepáticos de

glucógen. Por lo tanto, la CA es el indicador aislado más sensible de retardo de

crecimiento para ambos tipos de RCIU.

Según Hadlock (1995, p.150), cuando no se conocen las fechas exactas es difícil

diagnosticar un RCIU mediante este indicador. De ser así, se deben realizar múltiples

exámenes seriados cada dos semanas para evaluar el crecimiento, ya que Divone et

al. (1986, p.p.155-197) demostraron que un crecimiento menor de 1cm en 14 días

indica un RCIU.

Peso fetal

Hadlock et al. (1985, p.p.151-163), consideran que un modelo que toma en cuenta el

tamaño de la cabeza, el tamaño abdominal y la longitud del fémur es notoriamente


exacto en todo el rango de pesos y edades, presentando una varianza de ±7,5%.

Además, Hadlock et al. (1983, p.141) indican el 87% de los fetos que padecen RCIU

presentan pesos fetales estimados por debajo del percentil 10.

Proporcionalidad Corporal

Campbell y Thoms (1977, p.p.84-85) exponen que la relación CC/CA es utilizada

para evaluar los fetos con RCIU asimétrico. Sin embargo, esta relación presenta dos

limitaciones: la necesidad de conocer la edad menstrual y el alto número de falsos

positivos que arroja.

Según estudios de Hadlock et al. (1983, p.p.145-149), la relación CA/F es bastante

constante después de las 20 semanas, por lo cual puede ser utilizada como un

indicador de RCIU independiente de la edad. Hadlock (1995, p.p.151-152) indica que

esta relación se presenta aumentada, en dos tercios de los fetos con RCIU.

Hill et al. (1989, p.p.73-91) definieron un método para asignarle una probabilidad de

RCIU a un embarazo. El método toma en consideración los antecedentes maternos y

mediciones fetales. Los autores observaron que existía una relación directa entre el

percentil del peso fetal estimado y la probabilidad de que el feto presente RCIU. De

igual forma, existe una relación inversa entre la longitud del fémur y la probabilidad

de padecer RCIU.

I.6.- Sistemas Expertos


realiza el análisis del estado del feto mediante un motor de inferencia capaz de

manipular e interpretar la “data” almacenada en el sistema y definir un diagnóstico


prenatal basado en dicha información. Estas capacidades se corresponden con las

características de los sistemas expertos.

Según Zwass (2001), un sistema experto es un programa de computadora que utiliza

Inteligencia Artificial para resolver problemas de un dominio especial que

normalmente requieren de experticia humana. Los sistemas expertos se originaron en

1960 (Encarta, 2001) y el primero fue desarrollado por Edward Feigenbaum y Joshua

Lederberg en 1965 (Zwass, 2001) .

De acuerdo con la Enciclopedia Británica (2001), los sistemas expertos tienen tres

componentes: una interfaz, una base de datos (llamada base de conocimiento) y un

programa de computadora (llamado motor de inferencia).

La interfaz le permite al usuario interactuar con el sistema (Allison, 1994). Hace

posible que los usuarios formulen consultas, que el sistema experto solicite más

información al usuario en caso de ser necesario y que el sistema explique el

razonamiento empleado para llegar a su respuesta o conclusión (Slamecka, 2001).

La base de conocimiento es una estructura de reglas conectadas que el humano

experto aplica, muchas veces de manera intuitiva, para resolver los problemas. Es un

conjunto de axiomas y reglas para hacer inferencias a partir de hechos específicos.

Este conocimiento es adquirido mediante un análisis func ional del medio ambiente,

de los usuarios y las tareas que hace el experto. Igualmente, es necesario identificar

los conceptos del dominio de experticia y clasificarlos de acuerdo a varias relaciones.

Por último, se deben realizar entrevistas a expertos relacionados con el área. Los

resultados obtenidos son traducidos a reglas condicionales (de la forma “Si la

condición X existe, entonces la acción Y se ejecuta”) que se almacenan en la base de

conocimiento. La base de conocimiento está formada por cadenas de reglas

condicionales que le permiten al sistema experto hacer deducciones de manera

automática y explicar sus acciones a los usuarios. (Slamecka, 2001)


Zwass (2001) indica que, comúnmente, toda regla condicional genera una conclusión

con un factor de probabilidad asociado, porque la conclusión puede no ser una

certeza.

El motor de inferencia interpreta y evalúa los hechos de la base de conocimiento para

proveer una respuesta (Zwass, 2001), siendo entonces el encargado de ejecutar el

proceso de inferencia (Slamecka, 2001). El motor de inferencia provee la capacidad

de razonamiento que le permite al sistema experto sacar conclusiones (Encarta,

2000).

Según la Knowledge Base de Indiana University (1998), una fortaleza de los sistemas

expertos es que pueden presentar un reporte de su cadena de inferencia, permitiéndole

al usuario conocer y evaluar el razonamiento del sistema. Adicionalmente, Zwass

(2001) resalta que esta capacidad hace que los sistemas expertos sean útiles como

herramientas de aprendizaje para estudiantes.

Zwass (2001) considera que las tareas típicas para sistemas expertos incluyen

clasificación, diagnóstico, monitoreo, diseño y planificación.

La Slamecka (2001) expone que los sistemas expertos pretenden replicar el escaso,

no-estructurado y pobremente documentado conocimiento empírico de los

especialistas para que pueda ser utilizado por otras personas.

Los humanos expertos, además de reglas condicionales, frecuentemente emplean

reglas heurísticas. Según Zwass (2001), aún cuando los sistemas expertos pueden

manejar reglas heurísticas, no actúan como un reemplazo de los humanos expertos

sino como un suplemento de los mismos. Sin embargo, la Enciclopedia Británica

(2001) considera que los Sistemas Expertos tienen la intención de reemplazar a un

humano experto por una máquina.


El conocimiento de los sistemas expertos es poco estructurado y es explícitamente

declarado en relaciones o inferido encadenando proposiciones. Para que una

condición pueda ser encontrada tiene que ser descrita por una regla. En consecuencia,

los sistemas expertos basados en reglas no pueden manejar eventos no anticipados y

permanecen limitados a dominios de problemas estrechos y bien definidos

(Slamecka, 2001).

Según Alison (1994), una de las dificultades que se presenta al momento de

desarrollar un sistema experto es la adquisición del conocimiento necesario para

desarrollarlo. Generalmente, el experto encuentra difícil expresar exactamente su

conocimiento y las reglas que utiliza para resolver un problema. La mayor parte de

sus acciones las realiza de manera subconsciente, o le parecen tan obvias que no se

preocupa por mencionarlas. Por lo tanto, Alison considera importante desarrollar un

prototipo inicial basado en información extraída entrevistando al experto, para luego

refinarlo iterativamente según la retroalimentación del experto y del usuario potencial

del sistema experto.

Por otro lado, PC AI (2001) indica que, aún cuando los libros y manuales contienen

una gran cantidad de conocimiento, un humano tiene que leer e interpretar el

conocimiento para poder utilizarlo. Por ende, es de gran utilidad contar con sistemas

expertos que puedan concentrar todo el conocimiento de un área específica y ponerlo

a disposición de los seres humanos.

Entre las ventajas más significativas de los sistemas expertos (SE) se encuentran

(Rodríguez, 2000):

?? Permanencia : los SE no olvidan, mientras que los humanos expertos sí.

?? Reproducibilidad : los SE pueden ser reproducidos muchas veces, mientras

entrenar nuevos expertos consume tiempo y es costoso.

?? Consistencia : los SE tratan problemas similares de una misma manera,

mientras que los humanos son influenciados por efectos recientes o primarios.


?? Totalidad: los SE son capaces de ver un problema desde todos los puntos de

vista y considerar todas las variables, mientras que los humanos no.

?? Amplitud: el conocimiento de varios humanos expertos puede ser combinado

para crear un SE con un nivel más amplio del que una sola persona es capaz

de alcanzar.

Entre las desventajas más significativas de los SE se encuentran (Rodríguez, 2000):

?? Sentido Común: aún cuando los SE pueden manejar gran cantidad de

conocimiento técnico, los humanos expertos cuentan con sentido común.

?? Creatividad : los humanos expertos pueden responder creativamente a

situaciones inusuales, mientras que los SE no.

?? Aprendizaje: los SE deben ser actualizados explícitamente para adaptarse a los

cambios del entorno, mientras que los expertos humanos lo hacen

automáticamente.

?? Degradación: los SE no son capaces de solucionar problemas que no tienen

respuesta o que se encuentran fuera de su área de experticia.

CAPÍTULO II

DESARROLLO

¿Cómo se lleva a cabo el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal?

El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal se

desarrolla utilizando la metodología de Proceso Unificado de Larman (1999) y

Jacobson et al. (1999). El Proceso Unificado es una metodología para sistemas

orientados a objetos que está fundamentada en un enfoque iterativo e incremental de

los casos de uso. Los ciclos de vida iterativos se basan en el perfeccionamiento

secuencial del sistema a través de cada ciclo de desarrollo. Los sistemas expertos

deben ser desarrollados mediante procesos iterativos que permitan adecuarlos al

conocimiento y patrón de conducta de los expertos en el área, por lo cual esta

metodología es conveniente para el desarrollo de este tipo de sistemas. El desarrollo

del Sistema se hace mediante Programación Orientada a Objetos (POO) para

adecuarlo a la metodología seleccionada.

La metodología de Larman está compuesta por cinco fases:

?? Planeación y Elaboración: donde se comprende y conceptualiza el problema a

tratar, investigando las posibles soluciones del problema y especificando los

requerimientos del Sistema.

?? Análisis: se centra en la investigación del problema, no en la manera de

definir una solución. Se procura identificar y describir los objetos (o

conceptos) dentro del dominio del problema.

?? Diseño : se propone una solución lógica del problema. Se producen

descripciones detalladas y de alto nivel de la solución lógica que indique

cómo satisface los requerimientos y las restricciones del sistema.


?? Construcción: se implementan los componentes de diseño mediante un

lenguaje que soporte programación orientada a objetos.

?? Prueba : se realizan las pruebas necesarias para detectar las fallas de diseño

del sistema y garantizar la funcionalidad del mismo.

A continuación se explican las actividades llevadas a cabo en cada una de las fases,

así como los productos obtenidos y los objetivos alcanzados en cada una de ellas.

II.1.- Planeación y Elaboración

Esta fase tiene como objetivo principal la especificación de los requerimientos del

sistema y la definición de un modelo conceptual preliminar. Para llevar a cabo cada

una de las actividades programadas, se realizan reuniones con expertos de las áreas

relacionadas con los objetivos del proyecto propuesto. Adicionalmente, se consulta

bibliografía relacionada con el Diagnóstico Prenatal mediante el uso de equipos de

ultrasonido, para conocer las variables involucradas en el proceso de evaluación del

desarrollo del feto.

Las reuniones con expertos permiten llevar a cabo el levantamiento de información

que sirve como base para establecer los alcances, las necesidades de información y

las bases teóricas sobre las cuales se desarrolla la aplicación.

Los expertos consultados pertenecen a las áreas de Ginecología y Obstetricia de

Medicina, así como Ingeniería Eléctrica enfocada a equipos de obstetricia. Para el

levantamiento de información relacionada con Ginecología y Obstetricia, se

entrevista al Dr. Carlos Hernandez, gineco-obstetra especializado en evaluación de

embarazos de alto riesgo. Del área de ingeniería, se consulta al Ing. Luis Estanislao,

ingeniero eléctrico especializado en equipos de ultrasonido. Adicionalmente, para


definir y caracterizar los síndromes y anomalías presentados por el feto, se consulta

con un genetista experto, el Dr. Orlando Arcia.

Después de realizar el levantamiento de la información, se define el modelo

conceptual. Según Larman (1999, p.87), el modelo conceptual es una representación

de los conceptos u objetos del dominio del problema, que tiene como objetivo lograr

un conocimiento básico de los conceptos que se incluyen en los requerimientos

(véase el Apéndice A).

Hadlock (1990, p.p.28-39) y Filly et al. (1995, p.p.33-37) consideran que las

mediciones fetales básicas que deben ser consideradas en un ecosonograma durante el

segundo y tercer trimestre de embarazo son:

?? DBP: Diámetro Biparietal

?? CC: Circunferencia Cefálica

?? CA: Circunferencia Abdominal

?? F: Longitud del Fémur

De hecho, los autores indican que, para realizar cualquier diagnóstico, debe

efectuarse un examen obstétrico general que comprenda documentación de los datos

biométricos básicos. Estas medidas son utilizadas para calcular la edad ecográfica

compuesta y relaciones de proporcionalidad corporales. En consecuencia, el Sistema

para el Análisis para Apoyar el Diagnóstico Prenatal está basado en el

comportamiento de estas cuatro medidas biométricas.

Los autores consultados enfocan sus estudios al comportamiento de los parámetros

biométricos del feto, para determinar su relación con el desarrollo del feto. De igual

forma, se ha logrado establecer una conexión entre los síndromes y anomalías

presentadas por los fetos y el comportamiento de esos parámetros.


El diámetro biparietal es obtenido de la elipse que representa la circunferencia

cefálica. Por lo tanto, se puede observar que una misma figura, en este caso una

elipse, permite obtener más de una medida. Hay medidas que se refieren al perímetro

de la elipse, como lo son la CC y la CA, mientras que otras se refieren a diámetros de

una elipse, como el DBP o DFO (diámetro frontoccipital). De igual forma, se tienen

medidas como la F que se corresponden con la distancia entre dos puntos, es decir,

con una línea.

Por lo tanto, el Sistema maneja diferentes formas (o shapes ) que permiten representar

sobre la imagen las medidas que son tomadas. Los valores de las medidas son

calculados por medio de la fórmulas matemáticas de la elipse o la distancia entre dos

puntos, según sea necesario.

Según Hearn y Baker (1997, p.p.102-109), una elipse es un conjunto de puntos tales

que la suma de las distancias entre dos posiciones específicas (focos) es la misma

para todos los puntos. Si la distancia a cada uno de los dos focos de la elipse desde

cualquier punto P=(x,y) en la elipse es definida como d1 y d2, entonces la ecuación

general de una elipse puede ser declarada como:

d1 + d2 = constante

Expresando las distancias d1 y d2 en términos de las coordenadas de los focos F1 =

(x1,y1) y F2 = (x2,y2) y sustituyendo (1), se tiene que:

21

21 )()( yyxx ??? + 2

22

2 )()( yyxx ??? = constante

El eje mayor es la línea que se extiende de un lado de la elipse al otro a través de los

focos. El eje menor se extiende sobre la dimensión más pequeña de la elipse,

interceptando al eje mayor en el centro de la elipse, entre los dos focos. Si se define a

como la mitad de la longitud del eje mayor y b como la mitad de la longitud del eje

menor (véase la Figura 1), la ecuación de la elipse puede ser escrita en términos de

(1)

(2)


las coordenadas del centro de la elipse Pc = (xc,yc) y los parámetros a y b de la

siguiente manera:

22

????

?? ?

?????

?? ?

byy

axx cc = 1

Figura 1. Semiejes de una elipse

Fuente: Elaboración propia

Asumiendo que el centro de la elipse se encuentra en el punto Pc = (0,0), sustituyendo

en (3) se obtiene la ecuación:

2

2

2

2

by

ax ? = 1

Según Albert et al. (2000), el perímetro de la elipse se calcula utilizando la siguiente

fórmula:

22

22 baPerímetro

?? ?

Analizando la fórmula (5), se puede observar que ésta se corresponde con la fórmula

para calcular el perímetro de un círculo. Dado que en un círculo sólo existe un foco

(el centro), los valores de a y b son iguales, presentándose la siguiente situación:

Si a = b = r rrrrrPerímetro ???? 222

222

2 2222

??????

Los mismos autores indican que el área de la elipse se calcula mediante la fórmula:

abÁrea ??

(4)

(5)

(6)

(7)

(3)


Nuevamente, si se considera que los valores de a y b son iguales, (7) se transforma en

la fórmula conocida para calcular el área de un círculo:

Si a = b = r 222 rrrÁrea ?? ???

Entonces, el cálculo de la CA y la CC se realiza utilizando la fórmula del perímetro

de la elipse (5), mientras que el DBP se corresponde con el valor del eje menor, es

decir, 2 a ó 2 b , según sea el caso.

Por otra parte, la medida correspondiente a la longitud del fémur se calcula mediante

la distancia entre dos puntos. Según Hearn y Baker (1997, p.p.605-606), un punto es

una posición especificada con valores de coordenadas en un marco de referencia, de

manera que la distancia del origen depende del marco de referencia. Por otro lado, un

vector se define como la diferencia entre dos puntos o posiciones. Entonces, para un

vector de dos dimensiones, se tiene que:

V = P2 – P1 = (x2- x1,y2 – y1) = (Vx,Vy )

donde los componentes Cartesianos (o elementos Cartesianos) Vx y Vy son las

proyecciones de V en el eje x y en el eje y. Dadas dos posiciones, se pueden obtener

los componentes de la misma manera para cualquier marco de referencia.

Un vector puede ser descrito como un segmento de línea dirigido que tiene dos

propiedades fundamentales: magnitud y dirección. La magnitud de un vector

bidimensional se calcula utilizando el teorema de Pitágoras:

22yx VVV ??

Sustituyendo los valores de Vx y Vy en (10) obtenemos la fórmula de la distancia

entre dos puntos P1 y P2 :

212

21221 )()(),( yyxxPPd ????

(8)

(9)

(10)

(11)


Entonces, el cálculo de la longitud del fémur se realiza utilizando la fórmula de la

distancia entre dos puntos (11).

La selección de las medidas manejadas por el Sistema permite determinar las tablas

de valores normales que son consideradas al momento de evaluar el comportamiento

de las medidas. Existe una gran cantidad de tablas que han sido elaboradas por

distintos autores. Sin embargo, cada una de ellas está basada en estudios realizados en

una población determinada y, por ende, sus valores están acordes con dicha

población. En consecuencia, las tablas utilizadas por el Sistema pertenecen a los

estudios realizados por Ramos (1990) y Hadlock (1982), que son las que utilizan los

equipos de ultrasonido y se corresponden con el comportamiento de la población

venezolana. Estas tablas contienen los valores del percentil 10, 50 y 90 de cada una

de las medidas, a partir del segundo trimestre del embarazo.

Además de las medidas biométricas, la información relacionada con los pacientes

juega un papel importante en el diagnóstico prenatal. De hecho, Callen (1995, p.p.18-

19) expone que es crítico recabar antecedentes familiares completos para realizar un

diagnóstico prenatal. Por lo tanto, la información almacenada y manejada por el

Sistema se define con especial atención, considerando las necesidades de los usuarios

y del motor de inferencia.

Todas las medidas seleccionadas son tomadas gracias a la imagen que provee la

máquina de ecosonogramas, que cuenta con los transductores necesarios para emitir

las ondas de ultrasonido e interpretar los reflejos causados por las mismas para

presentarlos por pantalla. Por lo tanto, se desarrolla una interfaz que permita la

comunicación entre la máquina de los ecosonogramas y el computador, logrando así

capturar el ecosonograma.


La capacidad de capturar el ecosonograma dentro del computador represe nta un

problema a nivel de hardware y software. Para definir la interfaz utilizada se evalúan

las diferentes alternativas encontradas para solucionar ambos inconvenientes.

Según el Ing. Luis Estanislao, los diversos protocolos y técnicas mediante las cuales

es posible capturar la información que maneja una máquina de ultrasonido son:

?? El uso del protocolo de red llamado DICOM para la interconexión de la

máquina de ultrasonido con el computador. Esta protocolo se encuentra

disponible sólo en los últimos modelos de máquinas de ultrasonido que han

salido al mercado, por lo cual su implementación trae como consecuencia que

la aplicación sólo funcione cuando sea utilizada en conjunto con dispositivos

que soporten el protocolo y posean los conectores necesarios para lograr la

comunicación.

?? La utilización de puertos seriales (o paralelos) que permiten grabar imágenes

que pueden ser leídas para que la aplicación las utilice. Sin embargo, estos

puertos de comunicación sólo se encuentran disponibles en algunos modelos

de las máquinas de ultrasonido, y requieren que la forma y estructura en la que

son enviados los datos sean procesadas. Además, la forma y la estructura de

los datos enviados varía dependiendo del fabricante de la máquina.

?? La utilización del puerto de video existente en todos los modelos de máquinas

de ultrasonido, debido a su utilidad para que los pacientes puedan observar lo

que el médico evalúa en las consultas que le realizan. Este puerto de

comunicación permite recibir la misma información que es observada en la

máquina en tiempo real y, debido al auge de las tecnologías, permite la

manipulación del flujo de video dentro de un computador.


Por lo tanto, se selecciona el método que utiliza el puerto de video, pues proporciona

compatibilidad directa con cualquier equipo de ecosonogramas, sin importar el

modelo que sea. Todas las máquinas tienen un conector VNC para la salida de video

que, por medio de un cable coaxial, puede ser conectado a un computador que

contenga una tarjeta de video con un conector de cable coaxial (véase la Figura 2).

Figura 2. Esquema de captura de flujo de video


Sin embargo, la interconexión entre los equipos no es suficiente para resolver el

problema de la interfaz, pues es necesario realizar la lectura, mediante software, de

los datos que se encuentran en la memoria de la tarjeta de video. Las posibles

alternativas evaluadas para solucionar este problema son:

?? El uso de alguna de las librerías del sistema operativo Windows que permiten

el acceso a los datos de video. Entre ellas se encuentra la Librería

DirectShow®, que proporciona la posibilidad de obtener el flujo de video que

recibe la tarjeta de video en tiempo real. Esta librería permite realizar una

copia del video en un momento específico y enviarla al Clipboard (un área de

memoria reservada para datos que son ‘copiados’ y ‘pegados’), de donde

luego puede ser leída por cualquier aplicación. Sin embargo, la copia realizada

por esta librería continúa en movimiento, es decir, la librería no obtiene la

copia de una imagen estática (o frame) sobre el cual sea posible tomar las

medidas del feto. Por ende, esta opción se descartó.

Máquina de

Ecosonogramas Tarjeta de video (con conector de

cable coaxial)

Microsoft Visual Basic®

Cable coaxial


?? El uso del programa que trae la tarjeta de video para controlar el flujo del

mismo. Aún cuando esta alternativa permite obtener una imagen estática, es

necesario tener dos programas abiertos (el de la tarjeta y el Sistema) para

capturar la imagen, dado que es imposible comunicarlos entre sí. Por lo tanto,

esta alternativa también fue descartada.

?? El uso de un control de Visual Basic® 6.0 desarrollado por Ray Mercer que,

en conjunto con la librería VFW (Video for Windows), funciones API

(Aplication Programming Interface) de Windows y WDM (Windows Driver

Model), permite capturar una imagen estática de un flujo de video en un

momento determinado. En consecuencia, esta alterativa se seleccionó para

solucionar el problema de comunicación a nivel de software entre la máquina

de ecosonogramas y el computador.

II.2.- Análisis

La información obtenida en la fase anterior sirve como base para realizar los casos

esenciales de uso. En esta fase se realiza el análisis de dicha información, para

identificar y describir los conceptos relacionados con el dominio del Sistema.

La definición de los casos de uso juega un papel fundamental en el desarrollo del

Sistema, pues la Metodología de Proceso Unificado está fundamentada en ellos.

Según Larman (1999, p.47-49), “un caso de uso es un documento narrativo que

describe la secuencia de eventos de un actor (agente externo) que utiliza un sistema

para completar un proceso”. Los casos de uso ejemplifican los casos en los que el

sistema puede ser utilizado, y no necesariamente son los requerimientos ni las

especificaciones funcionales del mismo.


Es importante definir unos casos de uso de calidad, que permitan ilustrar la

funcionalidad del sistema y que satisfagan los requerimientos del usuario. Para

realizarlos, es necesario analizar las necesidades de los usuarios definidas en la fase

anterior y conocer la funcionalidad esperada del sistema.

El modelo de los casos de uso está formado por tres componentes: actores, casos de

uso y roles.

Según Larman (1999, p.52-53), un actor es una entidad externa del sistema que, de

alguna manera, participa en el caso de uso. Generalmente, estimula al sistema de

alguna manera o recibe algo de él. Los actores definidos para el Sistema son los

siguientes:

?? Médico : es la persona que está en contacto directo con el Sistema, que indica

la ubicación de las estructuras del feto que desea medir en la imagen del

ecosonograma, manipula las historias de los pacientes y solicita al Sistema

apoyo para el diagnóstico prenatal.

?? Equipo de Ecosonogramas: es la máquina que, por medio de una conexión de

hardware, le proporciona al Sistema el ecosonograma del feto.

Los principales casos de uso del Sistema son los siguientes:

?? Mantener Historia: representa todas las funciones relacionadas con las

historias de los pacientes. El médico puede realizar cualquiera de las

siguientes acciones: consultar, crear, actualizar y eliminar una historia.

?? Capturar Ecosonograma: el equipo de ecosonogramas genera un video del

ecosonograma y el Sistema lo recibe por medio de la conexión de hardware.


El Sistema le permite al médico manipular el video y obtener la imagen (o

frame) deseada para realizar las medidas del feto.

?? Administrar Imagen: permite al médico enviar o eliminar una imagen de un

ecosonograma del administrador de imágenes del Sistema. Una vez que se

envía la imagen al administrador, el médico puede almacenarla para luego

manipularla más fácilmente.

?? Tomar medidas al feto : permite que el médico tome las medidas del feto en la

imagen del ecosonograma capturada. El médico indica la medida que será

tomada, dónde se encuentra ubicada en la imagen del ecosonograma y el

Sistema presenta el valor obtenido para la misma.

?? Analizar Síndrome/Anomalía : realiza el análisis necesario para detectar la

presencia de alguna anomalía o síndrome. Cuando el médico solicita el

diagnóstico, el Sistema realiza un análisis de las medidas del feto obtenidas y

evalúa el comportamiento de patrones adicionales para diagnosticar la

presencia de los síndromes o anomalías.

?? Comparar Fetos : presenta reportes de las medidas de un feto, así como la

comparación con fetos hermanos o cualquier otro feto registrado en el

Sistema. El médico selecciona los embarazos que desea consultar y el Sistema

grafica los resultados obtenidos, de manera que el médico realice

comparaciones fácilmente y defina un diagnóstico más acertado.

Dada la necesidad de permitir que el Sistema crezca, es necesario replantear la

situación y modificar el modelo propuesto. Las modificaciones realizadas agregan los

siguientes casos de uso:


?? Mantener Medidas: permite ingresar nuevas medidas al Sistema, además de

consultar, eliminar y modificar los datos de las medidas que ya existen. El

médico puede definir nuevas medidas y relacionarlas con las medidas

existentes.

?? Mantener Adicionales: permite ingresar, consultar, modificar y eliminar los

datos adicionales del sistema. De esta manera, el médico puede definir nuevas

consideraciones que deben tomarse al momento de evaluar el desarrollo fetal.

?? Mantener Síndromes/Anomalías: representa todas las funciones que se

pueden realizar con los síndromes/anomalías para que el sistema sea capaz de

detectar o descartar la presencia de los mismos. Las funciones incluyen crear,

modificar, consultar y eliminar síndromes/anomalías. El médico debe ingresar

el comportamiento esperado de los parámetros que son evaluados al momento

de detectar o descartar la presenc ia del síndrome o anomalía.

La definición de los actores y los casos de uso relacionados con el Sistema es

utilizada como base para definir el diseño conceptual de la herramienta

II.3.- Diseño

Durante esta fase se definen los casos de uso expandidos , tomando como base los

casos esenciales de uso definidos en la fase anterior. Cada uno de ellos es analizado

detenidamente, describiendo cada una de las actividades que deben llevarse a cabo

para realizarlo satisfactoriamente. Igualmente, se consideran los flujos alternos de los

mismos.

Existen dos tipos de modelos que representan los casos de uso de un sistema: el

modelo general y el modelo detallado. En el modelo general se presentan todos los

casos de uso y sus relaciones con los diferentes actores del sistema (véase la figura


3); mientras que en el modelo detallado se indican las secciones que componen un

caso de uso, los actores que participan en él y sus relaciones con otros casos de uso

del sistema. Todo sistema tiene un modelo general y tantos modelos detallados como

casos de uso.

Mantener Historia

Analizar Sindrome/Anomalía

Administrar Imagen

Mantener Medidas

Mantener Síndromes/Anomalías

Mantener Adicionales

Tomar Medidas al Feto

Comparar Feto

Maquina Eco

Capturar Ecosonograma

Medico

Figura 3. Modelo general de casos de uso


La Figura 4 presenta el modelo detallado del caso de uso Tomar Medidas al Feto.

Este modelo permite identificar las cuatro secciones que componen el caso de uso y

la relación entre ellas. A su vez, la sección Tomar Medida Nueva está formada por

dos secciones.


Actualizar Cita

Maquina Eco

Tomar Medidas al Feto

Capturar Ecosonograma

Medico

Mantener Historia

<<Uses>>

Tomar Medida Nueva

Borrar Medida

Borrar Todas

Modificar Medida Tomada

<<Extend>>

<<Extend>>

<<Extend>>

<<Extend>>

Medida Lineal

Medida Elipsoidal<<Uses>>

<<Extend>>

<<Extend>>

<<Uses>>

<<Uses>>

Figura 4. Modelo detallado de Tomar Medidas al Feto


Adicionalmente, cada uno de los casos de uso es descrito como un conjunto de

acciones, realizadas por los actores y el sistema, que representan el curso normal y los

cursos alternos que se pueden presentar (véase el Apéndice B).

Los casos de uso se utilizan como base para la realización de los diagramas de

secuencia y de contratos. Según Larman (1999, p.135 y p.145), los diagramas de

secuencia representan la interacción del actor con el sistema, mientras que los de

contratos representan la respuesta del sistema a dichas acciones. Sin embargo, autores

como Jacobson et al. (1999), creadores de UML, representan ambas relaciones en un

solo diagrama que denominan diagrama de secuencia. Los diagramas de secuencia

realizados presentan, entonces, tanto la interacción del usuario con el Sistema como

la del Sistema con el usuario (véase la Figura 5).


: MedicoInterfaz de

UsuarioManejador de la Base de Datos

: Eco : Medida : Coordenada : Tabla : CitaAdministrador de Imágenes

Imagen a Consultar

Reporte de Resultados

Datos por pantalla

Reporte()

Reporte Completo de Cita

Chequear_Valor_Normal( )

Chequear_Valor_Inversa( )

Edad_Gestacional( )

Edad_Gestacional_Cita( )

Edad G, Edad G Cita

Edad GValores Normales, Valor Cita

Obtener Imagen

Buscar( )

Imagen

Imagen Seleccionada

Seleccionar Medida

Medida Marcada

Dibujar MedidaActualizar( )

Coordenada Insertada en la BD

Medida(s) Insertada en la Imagen

Buscar( )

Medida

Dibujar( )

Medida Dibujada

Figura 5. Diagrama de secuencia: Tomar Medidas al Feto



Dada la naturaleza del sistema, se requiere una interfaz de usuario que sea cómoda e

interactiva, permitiendo una rápida navegación entre las pantallas. De hecho, según el

Dr. Hernández, es de gran utilidad contar con una interfaz interactiva que maneje los

datos de la paciente y que permita tener acceso a toda la información sin tener que

navegar en exceso entre las pantallas. Tomando en cuenta estas consideraciones, la

interfaz del Sistema es desarrollada de manera tal que presenta a sus usuarios gran

cantidad de información fácilmente accesible. La interfaz no presenta una estructura

jerárquica rígida que requiera que el usuario navegue más de lo necesario, sino una

estructura plana que le permite al usuario tener un acceso rápido a la información.

El Sistema cuenta con un menú principal para el acceso a los módulos. Todas las

pantallas contienen una barra en la parte izquierda para navegar al resto de los

módulos. El usuario sólo tiene que hacer “click” en la etiqueta correspondiente al

módulo que desee utilizar. Igualmente, las diferentes pantallas pueden ser

“accesadas” por medio del teclado, sin necesidad de utilizar el ratón o mouse,

mediante los controles definidos en el menú principal.

Debido a que el espacio en las pantallas es muy valioso y limitado, se utilizan íconos

ilustrativos que permiten visualizar información adicional. De esta manera, se

dispone de más espacio para información relevante.

Una vez que el modelo conceptual inicial es perfeccionado, se realiza el diseño de

clases, que contiene todas las clases que participan en el sistema y sus relaciones

(véase la Figura 6). Las clases utilizadas por el Sistema son:

?? Adicional: contiene datos relacionados con el paciente que han sido

solicitados durante un diagnóstico, así como el fundamento teórico de la

evaluación de una anomalía en el feto.

?? Cita : datos de una cita correspondiente a un paciente en una fecha específica.


?? Coordenada : valor de los puntos requeridos para indicar la posición de una

medida tomada al feto de un paciente en una cita determinada.

?? DescarteDetección: comportamiento de un parámetro (medida o adicional)

que permite detectar o descartar la presencia de un síndrome.

?? Eco: contiene la información necesaria para recuperar el archivo donde está

almacenada la imagen de un ecosonograma, así como la escala y el equipo

con el que fue tomado.

?? Feto : datos correspondientes a un embarazo de una paciente.

?? Hijo: datos del niño al momento del parto, así como cualquier acontecimiento

durante su desarrollo.

?? Medida : datos asociados a las medidas que son manejadas por el Sistema.

?? Paciente: datos personales, datos médicos y antecedentes personales,

quirúrgicos y familiares, del paciente.

?? Padre: datos del padre del feto (embarazo).

?? Síndrome_Anomalía: contiene el síndrome que está siendo evaluado por el

sistema.

?? Tabla: valores esperados para una medida en una etapa de desarrollo del feto

dada.


HijoID : longFeto : FetoNombre : stringPesoNacimiento : doubleFechaNaciemiento : dateAlturaNacimiento : doubleAcontecimientos : stringSexo : string

Actualizar()Eliminar()Buscar()Edad()

Paciente

Nombre : stringApellido : stringCI : stringDireccion : stringFechaNacimiento : dateLugarNacimiento : stringOcupacion : stringTelefono : stringAntPersonales : stringAntFamiliares : stringAntQuirurgicos : stringAntOtros : stringMenarquia : stringRitmo : stringGestas : integerParas : integerCesareas : integerAbortos : integerPesoMaxFetal : doubleFechaUltimaRegla : dateTipoSangre : LongTalla : Long

Actualizar()Eliminar_Historia()Actualizar_Telf()Eliminar_Telf()Buscar()Edad()

Padre

Feto : FetoNombre : stringApellido : stringFechaNacimiento : dateTipoSangre : stringAntecedentes : stringTelefono : string

Actualizar()Eliminar()Buscar()Edad()

Feto

ID : LongPaciente : PacienteFechaConcepcion : dateFechaNacimiento : dateStatus : stringObservaciones : string

Actualizar()Buscar()

+ 1

+ 1

se convierte en +1

+ N

Tiene+ 1

+ 1

esta_relacionado_a

Cita

ID : LongFeto : FetoPaciente : PacienteFecha : dateHora : timePeso : doubleTension : doubleObservaciones : string

Actualizar()Buscar()Edad_Gestacional()Edad_Gestacional_Cita()Peso_Fetal()

+ N

+ 1

tiene

Eco

ID : LongNombreArchivo : stringCita : CitaEscala : DoubleEscalaTipo : Long

Actualizar()Eliminar()Buscar()

+ 1+ N es realizado en

TablaMedida : MedidaBase : integerMedia : doubleLimiteInferior : doubleLimiteSuperior : double

Actualizar_Normal()Actualizar_Inversa()Eliminar_Normal()Eliminar_Inversa()Chequear_Valor_Normal()Chequear_Valor_Inversa()Buscar_Normal()Buscar_Inversa()

Coordenada

Eco : EcoMedida : MedidaX1 : doubleY1 : doubleX2 : doubleY2 : doubleX3 : doubleY3 : doubleX4 : doubleY4 : double

Actualizar()Buscar()Dibujar()Eliminar()

+ 1

+ N

t iene

Medida

ID : LongNombre : stringAbreviatura : stringTipo : stringRaiz : LongHoja : Long

Actualizar()Eliminar()Buscar()Buscar_Arbol()Eliminar_Arbol()Actualizar_Arbol()Medir()Valor_Cita()

+ 1

+N

tiene

+ 1

+N

tiene

Sindrome_Anomalia

ID : LongNombre : string

Actualizar()Eliminar()Buscar()Detectar()

Descarte_Deteccion

Sindrome : Sindrome_AnomaliaAdicional : AdicionalMedida : MedidaComparacion : IntegerY : doubleZ : doubleDatoY : stringDatoZ : string

Buscar_Descarte()Buscar_Deteccion()Actualizar_Descarte()Actualizar_Deteccion()Eliminar_Descarte()Eliminar_Deteccion()Checkear_Patron()

+ N

+1

tiene

+1

+N

pretenece_a

AdicionalID : LongNombre : stringPregunta : stringClase : IntegerTipo : IntegerDato : BooleanDatoMember : stringDatoSource : stringSemana : LongLimInf : DoubleLimSup : Double

Actualizar()Eliminar()Buscar()Establecer_Valor()Auto_Actualizar()Borrar_Valor()Actualizar_Valor_Normal()Eliminar_Valor_Normal()Checkear_Valor_Normal()Valor_Cita()

+ N+1

tiene

Figura 6. Diagrama de clases


Para llevar a cabo el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal

se requiere almacenar gran cantidad de información relacionada con el paciente y con

el comportamiento esperado de un embarazo normal. Por lo tanto, la Base de Datos

juega un papel muy importante en el desarrollo del mismo y su diseño permite

conocer mucho mejor la información que va a estar disponible en el Sistema. Cabe


destacar que, dado que el diseño inicial es conceptual, la Base de Datos física es

alterada para mejorar los tiempos de respuesta del Sistema (véase el Apéndice C).

La Base de Datos definitiva utilizada para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar

el Diagnóstico Prenatal está formada por las siguientes tablas:

?? Adicionales: esta tabla le permite al sistema crecer. Contiene los datos

adicionales que el sistema necesita conocer para descartar la presencia de las

anomalías y proponer un diagnóstico.

?? Adicionales Evolución: describe el comportamiento esperado de los

adicionales que tienen tablas registradas en el sistema, indicando los valores

de los percentiles correspondientes a cada edad gestacional.

?? Cita : contiene el diagnóstico obtenido para un embarazo de un paciente en

una fecha específica, así como el resultado de la evaluación de rutina de la

paciente.

?? Cónyuge: corresponde a los datos personales del cónyuge, así como sus

antecedentes.

?? Feto : contiene los datos de un embarazo de una paciente y las fechas

relevantes del mismo.

?? Hijo: donde se almacenan los datos del nacimiento del feto de alguna paciente

y los acontecimientos que se presenten durante su desarrollo.

?? Imagen_Ecosonograma: contiene el nombre del archivo en el que está

almacenado la imagen de un ecosonograma del embarazo de alguna paciente

del Sistema, así como datos relacionados con la escala y el equipo utilizados.


?? Medida : almacena las medidas del feto que pueden ser tomadas en alguna

imagen de un ecosonograma y que son manejadas por el sistema.

?? Paciente: contiene los datos personales de la paciente, así como sus

antecedentes y sus datos médicos.

?? Tabla Normal: es utilizada para predecir la edad gestacional del feto a partir

del resultado obtenido para una medida específica. Almacena el percentil 10,

50 y 90 de la edad gestacional correspondiente a un valor específico de una

medida.

?? Tabla Normal2: es utilizada para predecir el valor de una medida específica

para una edad gestacional conocida. Almacena el percentil 10, 50 y 90 del

valor de la medida para una edad gestacional específica.

Las tablas de la Base de Datos correspondientes a las relaciones N-N entre los

diferentes objetos son:

?? Cita Adicionales: representa a la relación entre Adicionales y Cita,

almacenando el valor o comportamiento que tiene uno de los datos adicionales

variables de la tabla al momento de ser solicitado por el Sistema en una cita

específica.

?? Coordenada : corresponde a la relación existente entre Imagen_Ecosonograma

y Medida. Contiene las coordenadas de los puntos utilizados para indicar la

ubicación de una estructura fetal y tomar la medida en un ecosonograma de un

embarazo determinado.


?? Feto Adicionales : almacena los valores de los adicionales fijos, es decir, que

no varían durante un embarazo, que han sido evaluados en un feto (o

embarazo).

?? Medida_Arbol: almacena la relación existente entre las diferentes medidas que

se encuentran en la tabla Medida. Esta tabla es utilizada para permitir que

nuevas medidas sean ingresadas al sistema y relacionadas con las ya

existentes. De esta manera, si varias medidas pueden ser tomadas en una

misma figura, sólo hace falta indicar la ubicación de la figura una vez y todas

las medidas asociadas a ella son calculadas automáticamente.

?? Paciente_Teléfono: dado que el teléfono es un valor multivaluado de Paciente,

esta tabla permite almacenar todos los teléfonos del paciente que sean

necesarios.

?? Síndrome Descarte: contiene la información necesaria para descartar el

padecimiento de un síndrome, evaluando el comportamiento de los

parámetros (medidas y/o adicionales) relacionados con el mismo.

?? Síndrome Detección: contiene la información necesaria para detectar el

padecimiento de un síndrome, evaluando el comportamiento de los

parámetros (medidas y/o adicionales) relacionados con el mismo.

Según Jacobson (1995, p.p.4-6), el desarrollo de un sistema, utilizando la

metodología de UML, está íntimamente relacionado con los casos de uso pero, de

igual forma, no pueden dejarse a un lado las consideraciones tecnológicas y

arquitectónicas en las cuales estará basado el proyecto. En consecuencia, el desarrollo

de los casos de uso y la arquitectura del sistema deben realizarse paralelamente. Por

un lado, los casos de uso deben poder desarrollarse en la arquitectura del sistema. Por

el otro, la arquitectura debe permitir que se cumplan todos los requerimientos de los


casos de uso. Para definir la arquitectura del Sistema se consideran las funciones

claves del mismo, es decir, los casos de uso más importantes. Dicha arquitectura está

representada por subsistemas, dependencias, interfaces y clases activas.

La arquitectura del Sistema está basada primordialmente en el equipo, accesorios y

software necesarios para conectar la máquina de los ecosonogramas y el computador.

La opción seleccionada para comunicar ambos equipos requiere de un cable coaxial,

conectado desde la salida de video hasta la entrada BNC (Bayonet Neil-Concelman o

British Naval Connector) de la tarjeta de video del computador. De igual forma, la

manipulación del flujo de video y la programación del Sistema se lleva a cabo

mediante Microsoft Visual Basic 6.0®. El Manejador de Base de Datos utilizado para

almacenar la información es Microsoft Access 2000®.

Los componentes principales del sistema son: el administrador de imágenes, el motor

de inferencia y manejo de la Base de Datos, el motor de anomalías y síndromes y el

constructor de reportes (véase la Figura 7).

Jacobson (1999) afirma que, además de la arquitectura funcional que se enfoca en los

objetivos, como lo son el hecho de que el sistema sea entendible, reutilizable y

aceptable a cambios futuros, existe una arquitectura no funcional que tiene que ver

con el desempeño, tiempo de respuesta, disponibilidad, exactitud, seguridad, tiempo

de recuperación, portabilidad, entre otros. Las consideraciones de diseño no

funcionales del Sistema son tomadas en cuenta, aunque no representan una exigencia

del usuario.

El desarrollo del proyecto en Visual Basic 6.0® y Microsoft Access 2000® permite

crear un archivo ejecutable de la aplicación, de manera que pueda ser instalada en

cualquier computador cuyo sistema operativ o sea Windows. De hecho, la arquitectura

seleccionada para comunicar las máquinas toma en consideración la disponibilidad

del medio de conexión en la mayoría de los equipos disponibles en el mercado. Los


tiempos de respuesta del sistema son cortos, aunque no representan un aspecto crítico

para el tipo de aplicación desarrollada.

Cable Co-Axial oCable S-Video

Cable Co-axial conconector BNC o

Conector S-Video

Tarjeta de Videocon entrada Co-

Axial o con entradaS-Video

Cable Co-axial oConector S-Video

Fuentes Externas deInformación

Computador Personal

Hardware

Software

Control de Videomediante las

librerías VFW yWDM

Administrador deImágenes Manejador

BD

Motor deAnomalías

y de Síndromes

MáquinaEcosonograma Microsoft Visual Basic 6.0

Motor de Inferenciay Manejo de laBase de Datos

Constructor deReportes

Figura 7. Arquitectura del Sistema


II.4.- Construcción

Para tomar las medidas del feto se utilizan figuras geométricas (rectas y elipses) que

indican la ubicación de las estructuras. Dado que la posición del feto es variable, las

figuras no siempre se encuentra orientadas con los ejes cartesianos. Para implementar

este módulo del Sistema se utilizan fórmulas matemáticas que permiten crear estas

figuras y rotarlas para adecuarlas a la forma de las estructuras del feto que se desean

medir.


Las medidas representadas por medio de líneas rectas son implementadas utilizando

el control shape disponible en Visual Basic 6.0®, mientras que las representadas por

elipses son generadas por medio de funciones matemáticas. Esto se debe a que los

controles disponibles en el lenguaje utilizado generan figuras paralelas a los ejes x y y

del plano cartesiano únicamente, haciéndose imposible ajustarlas a las estructuras del

feto.

Según Hearn y Baker (1997, p.p.102-110), para generar los puntos que forman una

elipse es necesario conocer las coordenadas del punto medio de la elipse (xc,yc), el

semieje mayor (ry) y el semieje menor (rx). Inicialmente, los puntos generados están

centrados en el origen y alineados con los ejes x y y. Los puntos de la elipse que son

generados por medio del algoritmo corresponden al primer cuadrante y, luego, son

reflejados en el resto de los cuadrantes para obtener la figura completa. De igual

forma, una vez que todos los puntos han sido generados centrados en el origen, son

trasladados al centro de la elipse.

Las coordenadas del primer punto generado son (0, ry) y el resto de los puntos del

primer cuadrante es generado en el sentido de las manecillas del reloj. El valor de la

coordenada x es incrementado en una unidad hasta que la pendiente (m) sea menor

que -1. Luego, la coordenada y es alterada en una unidad.

Si se define la función de la elipse con (xc, yc) = (0,0) como 222222),( yxxyelipse rryrxryxf ???

con las siguientes propiedades

??

??

?

?

??

0

00

),( yxf elipse

Esta función puede ser utilizada como parámetro de decisión al momento de generar

los puntos del borde de la elipse.

si (x,y) está dentro del borde de la elipse si (x,y) está en el borde de la elipse si (x,y) está fuera del borde de la elipse

(1)


Al alterar la coordenada x o y, la pendiente de la curva es evaluada mediante la

fórmula obtenida al derivar la función

yr

xr

dxdy

x

y

2

2

2

2??

Si la sección de la elipse contenida en el primer cuadrante se divide en dos regiones

(véase la Figura 8), en el límite entre la región 1 y la región 2 se cumple que

1??dxdy

y yrxr xy22 22 ?

Figura 8.- Regiones de la elipse


Entonces, los puntos pertenecen a la región 2 cuando se cumple que

yrxr xy22 22 ?

Suponiendo que el punto (xk,yk) pertenece al borde de la elipse, el próximo punto se

obtiene evaluando la función de la elipse en el punto (xk + 1, yk - ½)

? ? 222

222

211

21,11 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ??

??

??? ?????

??

??? ???

(2)

(3)

(5)

1

2

y

x

ry

rx

pendiente = -1

(4)


Si p1k < 0, el punto se encuentra dentro de la elipse y su coordenada y es igual a yk.

En caso contrario, el punto se encuentra fuera de la elipse o en el borde de la misma y

su coordenada y es igual a yk – 1.

Para calcular el siguiente punto (xk+1 + 1 = xk + 2), la función de la elipse es evaluada

en el punto (xk+1 + 1, yk+1 - ½)

? ?? ? 222

1222

111 21

1121

,11 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ????

??? ??????

??

??? ??? ????

es decir,

? ????

?

???

????

??? ???

??

??? ?????? ??

22

1222

1 21

211211 kkxykykk yyrrxrpp

donde yk+1 puede ser yk o (yk - 1), dependiendo del signo de p1k.

Los parámetros de decisión son incrementados de la siguiente manera:

??

???

??

??

??

?

122

12

21

2

22

2

kxyky

yky

yrrxr

rxrincremento

En la posición inicial (0,ry), los dos parámetros son:

yxx

y

rryr

xr22

2

22

02

?

?

A medida que x e y varían, se obtienen valores actualizados de los parámetros

sumándole 22 yr a (8) y restándole 22 xr a (9). Estos parámetros son comparados cada

vez que se genera un número nuevo y los puntos de la región 2 se comienzan a

generar una vez que se cumple la condición (4).

En la región 1, el valor inicial del parámetro de decisión se obtiene al evaluar la

función de la elipse en el punto inicial (x0,y0) = (0,ry):

(6)

(7)

(8) (9)


222

22

21

21

,11 yxyxyyelipseo rrrrrrfp ????

??? ????

??

??? ??

es decir,

2220 4

11 xyxy rrrrp ???

En la región 2, se resta una unidad a la coordenada y para generar los puntos del

borde de la elipse. Por ello, la función es evaluada de la siguiente manera

? ? 22222

2 121

1,21

2 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ??????

??? ???

??

??? ???

Si p2k > 0, el punto se encuentra fuera de la elipse y se selecciona el valor xk para la

coordenada x. Si p2k = 0, el punto se encuentra dentro de la elipse o en el borde de la

misma, y se selecciona el valor xk+1 para la coordenada x.

Para determinar la relación entre los sucesivos parámetros de decisión en la región 2,

se evalúa la función de la elipse para yk+1 - 1 = yk – 2

? ?? ? 22222

12

111 1121

1,21

2 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ???????

??? ???

??

??? ??? ????

es decir,

? ????

?

???

????

??? ???

??

??? ?????? ??

22

1222

1 21

21

1222 kkyxkxkk xxrryrpp

donde xk+1 es igual a xk o (xk+1), dependiendo del signo de p2k.

El punto inicial de la región 2 (x0,y0) es igual al último punto calculado en la región 1,

y la función es evaluada en el punto (xo + ½,yo – 1)

? ? 2220

22

02

000 121

1,21

2 yxxyelipse rryrxryxfp ??????

??? ???

??

??? ???

(10)

(11)

(12)

(13)


Una vez que todos los puntos de la elipse son generados y trasladados al centro de la

misma, se calcula el ángulo de rotación de la figura para adecuarla a los puntos

señalados por el usuario. El ángulo se calcula con la función arcoseno, utilizando

como parámetro el resultado de la división de la coordenada x de uno de los puntos

señalados entre rx o ry , según sea el caso.

Los puntos son rotados con respecto al centro de la elipse (xc,yc) y no con respecto al

origen (0,0). Según Hearn y Baker (1997, p.p.186-187), la rotación de un punto con

respecto a otro, distinto del origen, se calcula mediante las fórmulas

? ? ? ?? ? ? ? ??

??cossin'sincos'

rrr

rrr

yyxxyyyyxxxx

??????????

donde

x’, y’ = coordenadas x,y del punto rotado

x, y = coordenadas x,y del punto antes de rotarlo

xr, yr = xc ,yc; coordenadas x,y del centro de la elipse

De esta manera el Sistema permite que el usuario genere figuras que se ajusten, lo

mejor posible, a las estructuras del feto. Sin embargo, para calcular el tamaño de las

estructuras señaladas en la imagen del ecosonograma se requieren cálculos

adicionales, que permiten ajustar los resultados obtenidos por medio de ecuaciones

matemáticas a las proporciones reales del feto y a la escala utilizada en la máquina de

ecosonogramas al momento de obtener la imagen.

Según el Ing. Luis Estanislao, “el equipo de ultrasonido no sabe realmente el tamaño

de las estructuras, pero sí tiene una correspondencia entre el tamaño de las mismas en

la imagen en pantalla y una regla que la acompaña. Cuando el operador activa los

cálipers para medir, se mueve en una matriz milimetrada invisible que le permite al

equipo saber el tamaño de las estructuras que se marcan con los cálipers. Si la imagen

se amplía o magnifica, la regla se expande para mantener la correspondencia”.


Sánchez et al. (1999, p.p.70-71) afirman que, desde que se utilizan los computadores

para conseguir imágenes por medio de técnicas de ultrasonografía, la imagen

obtenida por los equipos de ultrasonido es convertida en una imagen digital. Para

lograrlo, se define una matriz que divide la imagen en pequeños cuadrados y, a cada

uno de ellos, se le asigna un valor, que representa el nivel medio de gris que tiene la

zona contenida en el cuadrado (o píxel). Entonces, la información contenida en cada

píxel viene dada por su ubicación en el eje x , su ubicación en el eje y y el nivel de gris

que le corresponde.

De acuerdo con el Ing. Luis Estanislao, “la señal de video que sale de los equipos de

ultrasonido es conocida como Video Compuesto o video base estándar del sistema

NTSC (National Television Standards Committee), lo que garantiza su

compatibilidad con cualquier equipo de video como un monitor, un VHS o un

impresor de video comercial”.

La tarjeta de video utilizada para comunicar el equipo de ultrasonido con el

computador recibe una señal de televisión con una resolución de 640x480 pixeles;

también llamada formato 4/3, pues la pantalla tiene una relación de 4 en horizontal

contra 3 en vertical. Según el Ing. Estanislao, “la resolución cumple con esa relación

para que haya la misma nitidez en ambas dimensiones”.

El Ing. Estanislao señala que “un equipo ultrasonido conoce perfectamente la relación

entre la realidad y lo que se presenta en pantalla”. De hecho, eso forma parte de las

funciones intrínsecas del equipo. Por ende, existe una regla milimetrada a un lado de

la imagen que indica la escala que está siendo utilizada. Si la escala utilizada es 1:1,

se tiene que 1 cm. en la pantalla equivale a 1 cm. real. Pero, si la imagen se magnifica

(1,5:1 ó 2:1), la regla se expande para mantener la relación.

Por lo tanto, el Sistema ajusta la relación entre las medidas reales y las medidas

obtenidas de acuerdo a la proporción indicada por la regla de la imagen utilizada.


Para permitir que el Sistema crezca fácilmente en un futuro, se toma en consideración

la posibilidad de agregar medidas, adicionales y síndromes/anomalías al Sistema.

Para lograrlo, se eva lúan las contradicciones que pueden generarse y ocasionar

inconsistencia en el funcionamiento del Sistema.

Para permitir que el usuario ingrese nuevas medidas al Sistema es necesario

considerar que algunas de las medidas que se le realizan al feto se obtienen de una

misma figura. Por lo tanto, cuando las medidas son ingresadas al Sistema se genera

un árbol que controla la relación existente entre las mismas.

Por ejemplo, el DBP (diámetro biparietal), el DFO (diámetro frontoccipital) y la CC

(circunferencia cefélica) son medidas que se obtienen de una misma figura: la elipse

que describe la circunferencia cefálica. Por lo tanto, esas medidas deben ser

relacionadas, tomando cualquiera de ellas como raíz del árbol. Cualquier nueva

medida que sea ingresada al sistema, y que se obtenga de la misma figura, será

relacionada con la raíz que haya sido asignada para esa relación. De esta manera,

todas esas medidas estarán relacionadas y el usuario sólo tendrá que indicar dónde se

encuentran mediante una figura. En caso de que una de estas medidas sea eliminada

del Sistema, el árbol es reajustado, asignándose una nueva raíz cuando sea necesario

(véase la Figura 9).

Adicionalmente, cada una de las medidas se clasifica en un tipo: lineal o elipsoidal.

Todas las medidas relacionadas entre sí pertenecen a un mismo tipo. Si la medida es

elipsoidal, se debe indicar qué tipo de dato geométrico le corresponde. Los diferentes

tipos considerados son: área, diámetro mayor, diámetro menor y perímetro.

Para permitirle al usuario ingresar nuevos adicionales, es necesario almacenar ciertos

datos que permiten que el Sistema pueda manejarlos. Los adicionales pueden ser de

tipo si/no , numérico o un dato interno. Los adicionales si/no esperan que el usuario

ingrese un valor cierto/falso al contestar la pregunta; los numéricos esperan que el


usuario ingrese una cantidad, entera o real, y los datos internos pueden ser calculados

por el sistema.

Figura 9. Arbol de Medidas


Por otro lado, los adicionales pueden o no variar sus valores durante un embarazo.

Entonces, deben ser clasificados en una de las dos siguientes clases: variables o fijos.

Los adicionales variables son preguntados por el Sistema tantas veces como sean

requeridos, mientras que los fijos sólo se preguntan una vez durante el embarazo.

Eliminar CC

MMeeddiiddaass

FF

CC AA

MMeeddiiddaass

FF

CCAA

CCCC

MMeeddiiddaass

FF CCAA

CCCC

DDBBPP

MMeeddiiddaass

FF CC AA

CCCC

DDBBPP DDFFOO

MMeeddiiddaass

FF CC AA

DDBBPP

DDFFOO

MMeeddiiddaass

FF CC AA

CCCC

DDFFOO

Ingresar CC Ingresar

DBP

Eliminar DBP

Ingresar DFO


De igual forma, el ingreso de nuevos síndromes o anomalías al Sistema es controlado.

El Sistema maneja objetos de detección/descarte de un síndrome, que contienen el

comportamiento esperado de una medida o un dato adicional para detectar (o

descartar) la presencia de un síndrome o anomalía en el feto. Por lo tanto, al ingresar

un nuevo síndrome/anomalía al Sistema, el usuario debe indicar cuál es el

comportamiento esperado de las medidas y los datos adicionales que se evalúan para

detectar (o descartar) la presencia del mismo.

Para definir el comportamiento del parámetro a evaluar, el Sistema maneja diferentes

condiciones, que indican cómo se debe comportar el parámetro en el feto para

detectar (o descartar) el síndrome o anomalía asociada a ese parámetro. Las diferentes

condiciones manejadas por el Sistema son: igual a, menor que, mayor que, distinto

que, mayor que y1 y menor que y2 (y1 ? y2).

Suponiendo que y es el valor obtenido al evaluar un parámetro x en el feto, y1 es el

valor almacenado en el objeto detectar y la condición a evaluar es igual a; si se

cumple que y es igual a y1, entonces se detecta una de las condiciones del síndrome

asociado a dicho parámetro.

Por otro lado, suponiendo que y es el valor obtenido al evaluar un parámetro x en el

feto, y1 es el valor almacenado en el objeto descartar y la condición a evaluar es

igual a; si y es igual a y1, entonces se cumple la condición asociada con el parámetro

y del síndrome/anomalía, que permite descartar la presencia del mismo.

Las definiciones de los comportamientos esperados para un mismo parámetro en

descartar y detectar no pueden ser contradictorias; es decir, si para descartar un

síndrome x se tiene que cumplir que ‘y sea igual a y1’, entonces, para detectar ese

mismo síndrome, no puede establecerse la condición de que ‘y sea igual a y1’ porque

se generaría una inconsistencia. Por lo tanto, se definen los casos que no generan


contradicción para que el Sistema permita que únicamente esos casos puedan ser

ingresados por el usuario.

Se tienen dos casos distintos para un mismo síndrome: detección y descarte. En

ambos casos se evalúa el comportamiento de un parámetro x. Asumiendo que y1 y y2

son los valores asignados a cada uno de los dos casos (sin importar el orden), es

posible estudiar el comportamiento de las condiciones de ambos parámetros para

determinar cuáles combinaciones generan contradicciones (véase la Tabla 2 ).

Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar nuevos

síndromes y anomalías al Sistema

Caso 1 Caso 2 Representación

gráfica Sólo si....

Menor que y2

y1 > y2

Mayor que y2

y1 < y2

Distinto que y2

y1 = y2

Igual a y2

y1 <> y2

Igual a y1

mayor que y2

y menor que y3

y2<y3 ? y1 ? [y2,y3]

y2>y3 ? y1 ? [y3,y2]

Menor que y2

Contradicción Menor que y1

Mayor que y2

y1 < y2

y1 y2

y2 y1

y3 y2 y1

y2 y3 y1

y1= y2

y1 y2

y2 y1

y2 y1


Distinto que y2

Contradicción

mayor que y2

y menor que y3

y2 < y3 ? y1 < y2

y2>y3,contradicción

Mayor que y2

Contradicción

distinto que y2

Contradicción

Mayor que y1

mayor que y2

y menor que y3

y2 < y3 ? y1 > y3


distinto que y2

Contradicción

Distinto que y1

mayor que y2

y menor que y3

y2 < y3 ,

contradicción

y2 > y3 ,

contradicción

Mayor que y

y menor que y1 si

y < y1

mayor que y2

y menor que y3

y2<y3<y ? y1<y2 <y3

y2>y3 ? y2>y1 ?y3<y

Mayor que y

y menor que y1 si

y > y1

mayor que y2

y menor que y3

y1<y2<y3<y



y2 y3 y1 y

y2 y3 y1 y

y y1 y3 y2

y y1 y3 y2

y2 y1

y1 y2 y3

y1 y3 y2

y2 y1

y3 y1 y2

y2 y3 y1

y2 y1

y2 y3 y1

y3 y1 y2

y2 y1


Cuando el usuario intenta ingresar nuevas condiciones para detectar y/o descartar un

síndrome/anomalía, el Sistema evalúa si los datos ingresados generan alguna

contradicción. Si existe alguna, los datos no son ingresados en el Sistema. En caso

contrario, los datos son almacenados para futuros análisis.

El módulo de resultados presenta los valores obtenidos para cada una de las medidas

realizadas en una cita, además de advertir sobre el posible padecimiento de alguno de

los síndromes manejados por el Sistema. A partir de los resultados obtenidos en las

medidas se presenta una estimación de la edad gestacional del feto, y a partir de la

edad gestacional se obtiene un rango de valores esperados para la medida. Cada

medida tendrá su propia estimación.

Luego de conocer la edad gestacional estimada por cada uno de los parámetros, se

calcula una edad gestacional estimada promediando las estimaciones obtenidas en

cada una de las medidas que presentan valores normales.

Para determinar cuáles de las medidas presentan valores normales, se calculan índices

que indican la proporcionalidad de las mismas. Los índices considerados son: el

índice cefálico (IC), la relación F/CC y la relación F/CA (véase la Figura 10).

Según Ramos et al. (1995, p.p.143-150), el IC tiene como objetivo la infravaloración

o supravaloración del Diámetro Biparietal (DBP). Si el valor de IC se encuentra fuera

del rango esperado el feto presenta una cabeza anormal. El resto de las relaciones

permiten evaluar la proporción de las estructuras para detectar anomalías en el feto.

Si la fecha de concepción del feto es desconocida, el Sistema la define a partir de la

primera edad gestacional que se calcula durante el embarazo, ya que los autores

consultados indican que la estimación de la edad gestacional por medio de cualquier

parámetro suele perder precisión a medida que avanza el embarazo.


Figura 10. Cálculo de la edad gestacional

Fuente: Callen, 1995.

El peso fetal es estimado por medio de fórmulas que utilizan los valores de los

parámetros evaluados. Nuevamente, las medidas utilizadas no pueden presentar

valores anormales. Dependiendo de las medidas que se seleccionen las fórmulas

utilizadas son:

?? Utilizando las cuatro medidas (Hadlock, 1985):

)(174,0)(0424,0)(00061,0)(0064,0)(00386,03596,1 FCACADBPCCFCAPE ????????

?? Utilizando CA, F y DBP (Hadlock, 1984):

)(00049,0)(0028,0)(04,0)(05,0)(16,014,1 FCACADBPFCADBPPE ????????

?? Utilizando CA y F (Hadlock, 1984):

)(0037,0)(1844,0)(051,03598,1 FCAFCAPE ?????

?? Utilizando CA y CC (Hadlock, 1984):

)(002184,0)(00063,0)(07057,0)(0273,0182,1 2 CACCCACACCPE ??????

IICC FFoorrmmaa aannoorrmmaall

FFoorrmmaa nnoorrmmaall SSee uuttii lliizzaa eell DDBBPP

NNoo ssee uuttii ll iizzaa eell DDBBPP

FF//CCCC aalltt aa nnoorrmmaall bbaajj aa NNoo ssee uuttii ll iizzaa FF

AAmmbbaass ssee uutt iill iizzaann NNoo ssee uuttii ll iizzaa eell CCCC

FF//CCAA bbaajj aa nnoorrmmaall aalltt aa

NNoo ssee uuttii ll iizzaa CCAA SSee uuttii lliizzaa eell CCAA NNoo ssee uuttii ll iizzaa CCAA


?? Utilizando CA y DBP (Hadlock, 1984):

)(000595,0)(000604,0)(05845,0)(007365,0)(1694,01134,1 22 CADBPCACADBPDBPPE ???????

Para calcular el peso fetal estimado, se sustituye la fórmula seleccionada (PE) en la

siguiente fórmula:

PEdoPesoEstima 10?

Una vez que la edad gestacional y el peso fetal son estimados, el Sistema hace la

evaluación de cada uno de los síndromes y anomalías. La evaluación inicial está

relacionada con los valores obtenidos para cada una de las medidas biométricas


Figura 11. Síndromes y anomalías asociadas al comportamiento de las medidas

Fuente: Elaboración propia.

DDBBPP ?? CCCC

AAuummeennttaaddoo

DDiissmmiinnuuiiddoo MMiiccrroocceeff aall iiaa CCrraanneeoo ssiinnoo ssttoossiiss RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo

HHiiddrroocceeff aall iiaa MMaaccrroocceeff aalliiaa

CCAA

AAuummeennttaaddaa

DDiissmmiinnuuiiddaa GGaassttrroo ssqquuiissiiss OOnnff aalloocceellee RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo

MMaaccrroossoo mmííaa ffeettaall

FF

AAuummeennttaaddoo

DDiissmmiinnuuiiddoo DDiissppllaassiiaass mmuussccuullooeessqquueelléétt iiccaass

RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo

SSíínnddrroommee ddee DDoowwnn

MMaaccrroossoo mmííaa ffeettaall


Luego, cada uno de los síndromes o anomalías tiene un grupo de parámetros

asociados, los que a su vez tienen un comportamiento esperado. El Sistema evalúa

todos los parámetros relacionados e indica cuáles de ellos se cumplen, cuáles no se

cumplen y cuáles son desconocidos.

Para diagnosticar la presencia de microcefalia se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran disminuidos para la edad gestacional

(Dr. Carlos Hernández).

??Se pregunta si es posible identificar la bóveda craneana, pues en caso de

microcefalia siempre es posible hacerlo (Filly, 1995, p.242).

??Se pregunta si es posible identificar tejido cortical cerebral, pues en caso de

microcefalia es frecuente que se identifique (Filly, 1995, p.242).

??Se evalúa la relación CC/CA, pues si ésta presenta un valor menor al percentil 10

de la edad gestacional es necesario valorar la presencia de microcefalia (Ramos y

Ferrer, 1995, p.286).

Para descartar la presencia de microcefalia se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores de CC y el de DBP son mayores que el percentil 90 se descarta la

presencia de microcefalia (Dr. Carlos Hernández).

??Se evalúa la relación F/DBP, pues si se encuentra entre sus valores normales sirve

para descartar la presencia de microcefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.286).

??Si no es posible identificar la bóveda craneana, entonces se descarta la presencia

de microcefalia (Filly, 1995, p.242).

??Si no es posible identificar tejido cortical cerebral, entonces se descarta la

presencia de microcefalia , pues se estaría tratando de un caso de anancefalia

(Filly, 1995, p.242).


Para diagnosticar la presencia de craneosinostosis se evalúan los siguientes

parámetros:

??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentra por debajo del percentil 10

correspondiente a la edad gestacional del feto (Dr. Carlos Hernández).

??Se evalúa si el índice cefálico (IC) se encuentra por debajo del percentil 10 o por

encima del percentil 90 (Dr. Carlos Hernández).

Para descartar la presencia de craneosinostosis se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores de CC y el de DBP son mayores que el percentil 10 (Dr. Carlos

Hernández).

Para diagnosticar la presencia de hidrocefalia se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran aumentados para la edad gestacional


??Se pregunta si es posible observar plexo coroideo en la dimensión transversal del

cuerpo del ventrículo lateral, pues si no es posible observarlo hay

hidrocefalia (Filly, 1995, p.231).

??Se solicita la medida del atrium ventricular. Este parámetro se evalúa mediante el

diámetro transversal a nivel del atrio. Ese diámetro se mantiene constante

independientemente de la edad gestacional, presentando un valor medio de 6,5

mm, con una desviación estándar de 1,3 mm. Cuando se obtiene un valor mayor

que 10 mm se diagnostica hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.251-253).

??Se evalúa la relación CT/CC, pues ésta se presenta disminuida en caso de

hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.249)

Para descartar la presencia de hidrocefalia se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores de CC y el de DBP son menores que el percentil 90 se descarta la

presencia de hidrocefalia (Dr. Carlos Hernández).

??Si es posible observar plexo coroideo, entonces no hay hidrocefalia (Filly, 1995,

p.231).


??Si se obtiene una valor menor que 10mm para el atrium ventricular, entonces se

descarta la presencia de hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.251-253).

Para diagnosticar la presencia de macrocefalia se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran aumentados para la edad gestacional


??Se evalúa la relación CC/CA, pues en caso de macrocefalia esta relación se

encuentra aumentada (Ramos y Ferrer, 1995, p.286-87).

??Se evalúa la relación F/CC, pues en caso de macrocefalia se encuentra disminuida

(Ramos y Ferrer, 1995, p.286).

Para descartar la presencia de macrocefalia se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores de CC y el de DBP son menores que el percentil 90 se descarta la

presencia de macrocefalia (Dr. Carlos Hernández).

Para diagnosticar la presencia de gastrosquisis se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si la CA se encuentra disminuida para la edad gestacional (Dr. Carlos

Hernández).

??Se pregunta si es posible observar múltiples asas intestinales flotando libremente

en el líquido amniótico, pues cuando el feto presenta gastrosquisis cumple con

esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.221).

??Se evalúa si los niveles de ? -fetoproteína se encuentran aumentados, pues cuando

hay presencia de gastrosquisis los niveles de ? -fetoproteína presentan un notorio

aumento (Goncalves y Jeanty, 1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.223).

??Se pregunta si el defecto se localiza a la derecha del cordón umbilical, pues esta

condición se cumple en la mayoría de los casos de gastrosquisis (Goncalves y

Jeanty, 1995, p.407).

??Se pregunta si el cordón umbilical se inserta en la pared abdominal, pues esta

condición se cumple en caso de gastrosquisis (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409).


Para descartar la presencia de gastrosquisis se evalúan las siguientes condiciones:

??Si el valor de CA es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de

gastrosquisis (Dr. Carlos Hernández).

??Si no es posible observar las asas intestinales en contacto directo con el líquido

amniótico entonces se descarta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y Jeanty,

1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.221).

??Se pregunta si es posible observar ascitis en la cavidad abdominal. Si la respuesta

es afirmativa entonces se descarta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y

Jeanty, 1995, p.407).

Para diagnosticar la presencia de onfalocele se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si la CA se encuentra disminuida para la edad gestacional (Dr. Carlos

Hernández).

??Se pregunta si es posible observar las asas intestinales flotando libremente en el

líquido amniótico, pues en onfalocele el defecto está cubierto por una membrana,

es decir, no se cumple esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409 y Ramos

et al., 1995, p.229).

??Se pregunta si el cordón umbilical se inserta en el saco, pues en caso de

onfalocele se debe cumplir esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409).

??Se evalúa si los niveles de ? -fetoproteína se encuentran aumentados, pues cuando

hay presencia de onfalocele los niveles de ? -fetoproteína están aumentados

(Goncalves y Jeanty, 1995, p.410).

??Se pregunta si es posible observar ascitis en la cavidad abdominal. Si la respuesta

es afirmativa entonces se detecta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y

Jeanty, 1995, p.410).

Para descartar la presencia de onfalocele se evalúan las siguientes condiciones:

??Si el valor de CA es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de

onfalocele (Dr. Carlos Hernández).


??Si es posible observar las asas intestinales en contacto directo con el líquido

amniótico se descarta la presencia de onfalocele, pues se trataría de una

gastrosquisis (Goncalves y Jeanty, 1995, p.411 y Ramos et al., 1995, p.229).

Para diagnosticar la presencia de macrosomía se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si la CA se encuentra aumentada para la edad gestacional (Dr. Carlos

Hernández).

??Se evalúa si el F se encuentra aumentado para la edad gestacional (Dr. Carlos

Hernández).

??Se evalúa si el peso fetal está por encima del percentil 90 para la edad gestacional,

ya que según Hadlock (1995, p.155) “todo feto cuyo peso estimado supera el

percentilo 90 para la edad en cualquier momento del embarazo presenta

macrosomía in utero”.

??Se pregunta si la madre es diabética, pues ésta es la indicación clínica con

macrosomía más común (Hadlock, 1995, p.155).

??Se evalúa una serie de riesgos significativos (Hadlock, 1995, p.155), como lo son:

o Si la madre es multípara

o Si la edad de la madre es mayor que 35 años

o Si la talla de la madre es mayor que 1,69 m

o Se pregunta si el peso pre-embarazo era mayor que 70 kg.

??Se evalúa la relación F/CA, pues en caso de macrosomía se encuentra disminuida

(Hadlock, 1995, p.156).

??Se evalúa la relación CC/CA, pues en caso de macrosomía se encuentra

disminuida (Hadlock, 1995, p.156).

Para descartar la presencia de macrosomía se evalúan las siguientes condiciones:

??Si el valor de CA es menor que el percentil 90 se descarta la presencia de

macrosomía (Dr. Carlos Hernández).

??Si el valor de F es menor que el precentil 90 se descarta la presencia de

macrosomía (Dr. Carlos Hernández).


Para diagnosticar la presencia de displasias musculoesqueléticas se evalúan los

siguientes parámetros:

??Se evalúa si el F se encuentra disminuido para la edad gestacional (Dr. Carlos

Hernández).

??Se pregunta si existe algún familiar que presente displasias musculoesqueléticas


??Se pregunta si el feto presenta extremidades deformes (Mahony, 1995, p.282 y

Carreras, 1995, p.447).

??Se pregunta si el feto presenta anomalías en el cráneo (Mahony, 1995, p.282 y

Carreras, 1995, p.447).

??Se pregunta si el feto presenta anomalías en la columna vertebral (Mahony, 1995,

p.283).

??Se pregunta si el feto presenta fracturas en los huesos (Mahony., 1995, p.282 y

Carreras, 1995, p.447).

??Se evalúa la relación F/DBP, pues en caso de displasias se encuentra disminuida

(Ramos y Ferrer, 1995, p.149).

??Se solicita la medida de la circunferencia toráxica (CT). Según Mahony (1995,

p.282), los fetos que sufren de displasias presentan un tórax anormalmente

pequeño.

Para descartar la presencia de displasias musculoesqueléticas se evalúan las

siguientes condiciones:

??Si el valor de F es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de displasias

musculoesqueléticas (Dr. Carlos Hernández).

??Si el valor de la CT es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de

displasias musculoesqueléticas (Mahony, 1995, p.282).


Para diagnosticar la presencia de Retardo de Crecimiento Intrauterino simétrico

(RCIUs) se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si los valores del DBP, CC, CA y F se encuentran disminuidos para la

edad gestacional (Dr. Carlos Hernández).

??Se evalúa la relación F/CA, pues esta relación se encuentra aumentada (Cabeza y

Pérez, 1995, p.469).

??Se evalúa si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para

la edad fetal correspondiente, pues la mayoría de los fetos con RCIUs cumplen

con esta condición (Hadlock, 1995, p.151).

??Se pregunta si el doppler aórtico se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez, 1995,

p.469).

??Se pregunta si el doppler umbilical se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,

1995, p.469).

??Se pregunta si el doppler carotídeo se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,

1995, p.469).

??Se evalúa el índice del líquido amniótico. Si se encuentra aumentado o

disminuido sirve como indicador de RCIUs (Hadlock, 1995, p.152 y Doubilet y

Benson, 1995, p.525).

??Se evalúa la edad gestacional del feto, pues el RCIUs se presenta antes de las 28

semanas de embarazo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).

??Se pregunta si la madre sufre de tabaquismo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469 y

Hadlock, 1995, p.p.153-154).

??Se pregunta si la madre es hipertensa (Hadlock, 1995, p.p.153-154).

??Se pregunta si la madre ha tenido un feto previo con RCIU (Hadlock, 1995,

p.144).

Para descartar la presencia de RCIUs se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores del DBP, CC, CA y F son mayores que el percentil 10 se descarta la

presencia de RCIUs (Dr. Carlos Hernández).


??Se evalúa la relación CC/CA, pues debe presentar un valor normal, es decir, entre

el percentil 10 y el percentil 90 (Cabeza y Pérez, 1995, p.469). Si presenta un

valor fuera de lo normal, entonces el feto no presenta RCIUs.

Para diagnosticar la presencia de Retardo de Crecimiento Intrauterino asimétrico

(RCIUa) se evalúan los siguientes parámetros:

??Se evalúa si los valores del DBP, CC y CA se encuentran disminuidos para la

edad gestacional (Dr. Carlos Hernández).

??Se evalúa la relación F/CA, pues esta relación se encuentra aumentada (Cabeza y

Pérez, 1995, p.469).

??Se evalúa la relación CC/CA, pues debe presentar un valor aumentado, es decir,

mayor al percentil 90 (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).

??Se evalúa el crecimiento placentario, que se encuentra disminuido (Cabeza y

Pérez, 1995, p.469). El valor normal de crecimiento placentario es 2-3 cm.

Cuando el feto padece RCIUa el crecimiento placentario es menor que 1,5 cm


??Se evalúa si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para

la edad fetal correspondiente, pues la mayoría de los fetos con RCIUs cumplen

con esta condición (Hadlock, 1995, p.151).

??Se pregunta si el doppler aórtico se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez, 1995,

p.469).

??Se pregunta si el doppler umbilical se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,

1995, p.469).

??Se pregunta si el doppler carotídeo se encuentra disminuido (Cabeza y Pérez,

1995, p.469).

??Se evalúa el índice del líquido amniótico. Si se encuentra aumentado o

disminuido sirve como indicador de RCIUa (Hadlock, 1995, p.152 y Doubilet y

Benson, 1995, p.525).

??Se evalúa la edad gestacional del feto, pues el RCIUa se presenta después de las

28 semanas de embarazo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).


??Se pregunta si la madre sufre de tabaquismo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).

??Se pregunta si la madre es hipertensa (Hadlock, 1995, p.p.153-154).

??Se pregunta si la madre ha tenido un feto previo con RCIU (Hadlock, 1995,

p.144).

Para descartar la presencia de RCIUa se evalúan las siguientes condiciones:

??Si los valores del DBP, CC y CA son mayores que el percentil 10 se descarta la

presencia de RCIUa (Dr. Carlos Hernández).

Para diagnosticar la presencia de síndrome de Down se evalúan los siguientes

parámetros:

??Se evalúa si el valor del F se encuentra disminuido para la edad gestacional

(Crane, 1995, p.p.40-41 y Borrell, 1995, p.416).

??Se evalúa si el valor del H se encuentra disminuido para la edad gestacional

(Crane, 1995, p.42 y Borrell, 1995, p.416).

??Se evalúa si la relación F/DBP se encuentra disminuida, pues los fetos con

síndrome de Down cumplen con esta condición (Crane, 1995, p.41 y Borrell,

1995, p.416).

??Se evalúa el pliegue cutáneo de la nuca. Según Crane (1995, p.p.40-41), “los

individuos con síndrome de Down suelen tener talla baja y pliegues cutáneos

redundantes en la nuca”. Los valores superiores a 6mm se consideran anormales.

??Se pregunta si es posible observar hipoplasia de la segunda falange del quinto

dedo, pues Borrell (1995, p.416) y Crane (1995, p.46) indican que los fetos con

síndrome de Down suelen presentar este signo.

??Se evalúan si los niveles de ? -fetoproteína son bajos (Crane, 1995, p.40).

??Se evalúa si la edad de la madre es mayor que 35 años (Crane, 1995, p.40).

??Se pregunta si existe algún familiar que presente el síndrome de Down (Dr. Carlos

Hernández).

??Se pregunta si el feto presenta algún higroma quístico (Crane, 1995, p.46).


??Se evalúa si el atrium ventricular presenta un valor mayor que el percentil 90

(7,8mm), pues los fetos con síndrome de Down presentan una ligera dilatación

ventricular (Crane, 1995, p.46).

??Se pregunta si hay cardiopatía congénita (Crane 1995, p.46).

??Se pregunta si el feto presenta atresia duodenal (Crane 1995, p.46).

??Se evalúa el índice del líquido amniótico, ya que según Crane (1995, p.p.43-44),

frecuentemente se encuentra elevado(polihidramnios).

??Se pregunta si el feto presenta atresia esofágica(Crane 1995, p.46).

??Se pregunta si es posible observar dilatación de la pelvis renal o pieloectasia

(Crane 1995, p.46).

Para descartar la presencia de síndrome de Down se evalúan los siguientes

parámetros:

??Se evalúa si el valor del F es mayor que el percentil 10 correspondiente a la edad

gestacional (Crane, 1995, p.p.40-41 y Borrell, 1995, p.416).

??Se evalúa si el valor del H es mayor que el percentil 10 correspondiente a la edad

gestacional (Crane, 1995, p.42 y Borrell, 1995, p.416).

??Si el pliegue cutáneo de la nuca no presenta un valor elevado se descarta la

presencia del síndrome (Crane, 1995, p.p.40-41).

II.5.- Prueba

Según Jacobson et al. (2000, p. 282), el objetivo de esta fase es verificar el resultado

de la implementación mediante la realización de pruebas a cada construcción del

sistema. Los resultados obtenidos en cada prueba pueden ser manejados a

conveniencia, es decir, aquellas áreas que presenten defectos durante la prueba

pueden devolverse a fases anteriores para adecuarlas al funcionamiento esperado.


Las pruebas iniciales buscan evaluar el funcionamiento del módulo de Historias

Médicas. La inserción, modificación y eliminación de los datos son las principales

funciones a evaluar, incluyendo el correcto almacenamiento y recuperación de los

datos.

El proceso implementado para la búsqueda de la historia de un paciente es inteligente,

pues el usuario no tiene que indicar el tipo de dato por medio del cual está realizando

la búsqueda. Este proceso realiza la búsqueda en todos los datos y presenta por

pantalla sólo aquellos pacientes que, en cualquiera de sus campos, coinciden con toda

la información ingresada por el usuario. Este proceso es utilizado por todos los

módulos y su funcionamiento es vital para la recuperación de la información del

paciente.

Para ingresar la información presentada por medio de íconos se habilitan ventanas

adicionales. Estas ventanas son probadas para asegurar el correcto almacenamiento de

los datos, así como la correcta recuperación de los mismos.

El Sistema controla el ingreso de los datos por medio de colores que indican si los

datos ingresados se corresponden con el tipo de dato esperado por la Base de Datos y

cuáles de ellos son necesarios. Este proceso es igualmente probado para asegurar su

correcto funcionamiento.

La interfaz que comunica al equipo de ultrasonido con el computador es de gran

importancia para el funcionamiento del Sistema. Se realizan pruebas a la conexión,

que evalúan el envío y la captura del flujo de video por medio del computador. De

igual forma, se prueba el almacenamiento, la recuperación y la presentación de las

imágenes.

Las imágenes de ecosonogramas almacenadas en el Sistema pueden ser recuperadas

por medio del administrador de imágenes. El proceso de recuperación del


administrador permite combinar diferentes condiciones de búsqueda. Por lo tanto, las

pruebas realizadas en este módulo tienen como objetivo garantizar el correcto

funcionamiento del proceso de búsqueda, asegurando que el resultado obtenido se

adecue a la solicitud del usuario, y que la navegación al módulo donde se toman las

medidas presente la imagen seleccionada correctamente.

El módulo donde se toman las medidas del feto es muy importante para el Sistema,

pues las medidas son la base del diagnóstico prenatal. Por lo tanto, las pruebas

realizadas permitieron descartar el uso de shapes para las medidas elipsoidales, ya

que la figura no podía adecuarse a la forma del feto. Una vez que la elipse fue

generada y rotada por el Sistema, la figura se pudo adaptar correctamente a las

estructuras del feto. Sin embargo, las medidas reportadas por el sistema no se

adecuaban a la realidad. Para resolver este problema se utilizó la regla de los equipos

de ultrasonido que permiten ajustar las medidas de la imagen a los valores reales de

las estructuras. El usuario debe indicar la marca del equipo que está utilizando para

que el Sistema ajuste sus cálculos a la escala correspondiente y presente los

resultados adecuados. Las pequeñas variaciones que se puedan presentan son

producto de la forma en que el usuario indique la ubicación de la figura y la precisión

del computador. Por lo tanto, los usuarios deben ser capaces de identificar las

estructuras en el ecosonograma y conocer cómo medir cada una de ellas.

El Sistema maneja un árbol de medidas para identificar las medidas que provienen de

una misma figura. El funcionamiento del árbol se evalúa para asegurar que el Sistema

relaciona las medidas correctamente.

El resultado obtenido para cada una de las medidas es utilizado para aproximar la

edad gestacional y el peso fetal. Sin embargo, sólo las medidas que presentan valores

normales son consideradas para el cálculo de estos parámetros. El Sistema descarta

aquellas medidas que se encuentran alteradas para proporcionar una estimación más


acertada. Para ello, se utilizan fórmulas definidas por los autores consultados y se

realizan pruebas que aseguren que se utilicen las fórmulas adecuadas para cada caso.

Una vez que se conocen las medidas, la edad estacional y el peso fetal estimados, se

evalúan los valores obtenidos. El Sistema evalúa el comportamiento de los

parámetros asociados a cada uno de los síndromes, indicando si existen sospechas de

que el feto padezca alguno de los síndromes manejados por el sistema. La correcta

definición de los síndromes garantiza el correcto funcionamiento del Sistema. Por lo

tanto, el comportamiento de los parámetros relacionados con los síndromes

ingresados al Sistema es definido con la ayuda de especialistas de Obstetricia. El

Sistema se somete a pruebas que evalúan los pasos que se siguen al momento de

realizar el diagnóstico preliminar. De igual forma, se evalúa si el Sistema es capaz de

presentarle al usuario los valores obtenidos en cada una de las condiciones evaluadas.

CAPÍTULO III

RESULTADOS

III.1. ¿Qué es el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico

Prenatal?

El Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal es un sistema

experto que presenta un diagnóstico prenatal preliminar. El análisis que define el

diagnóstico se fundamenta en el comportamiento de las medidas biométricas del feto

y parámetros adicionales relacionados con los síndromes o anomalías evaluadas.

El análisis está basado en los síndromes y anomalías manejados por el Sistema. Cada

síndrome o anomalía tiene parámetros relacionados que permiten detectar o descartar

la presencia de los mismos en un feto con unas características específicas. El Sistema

puede crecer, pues permite que el usuario ingrese nuevos síndromes o anomalías, e

indique el comportamiento esperado para los parámetros que permiten detectar o

descartar la presencia de los mismos.

Adicionalmente, el Sistema permite manejar historias médicas de los pacientes y sus

embarazos; obtener, almacenar y manipular imágenes de ecosonogramas; tomar

medidas del feto y consultar reportes que presentan el desarrollo de los embarazos.

III.2. ¿Cómo hace el Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el

Diagnóstico Prenatal?

El Sistema maneja las historias de las pacientes. Cada paciente tiene sus embarazos y

cada embarazo tiene sus citas respectivas. Durante la cita, el usuario obtiene el flujo

de video del equipo de ecosonogramas y captura las imágenes que requiere para

tomarle medidas biométricas al feto. Las imágenes capturadas son recuperadas por

Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 85

medio del administrador de imágenes, para que el usuario indique la ubicación de

cada una de las estructuras que desea medir.

Los resultados obtenidos para cada una de las medidas se presentan en una tabla. De

acuerdo con las tablas de normalidad manejadas por el Sistema, se indica la edad

gestacional estimada para cada medida y el valor esperado de la medida para la edad

gestacional real del feto.

Para estimar la edad gestacional y el peso fetal, el Sistema evalúa la proporcionalidad

del feto y descarta las medidas que se encuentran fuera del rango esperado. Luego, se

evalúan los valores obtenidos en las medidas y los parámetros adicionales (del

paciente, cónyuge o feto). Si el comportamiento de alguno de ellos coincide con el

comportamiento definido para detectar o descartar un síndrome o una anomalía, el

Sistema marca el síndrome/anomalía respectivo para advertir la posible presencia del

mismo.

Si se requieren parámetros adicionales para completar el análisis, el Sistema solicita

la información requerida. Al finalizar el análisis, se presenta el número de

condiciones que se cumplen de la lista de descarte y la lista de detección de cada uno

de los síndromes/anomalías. El usuario puede consultar las condiciones que son

manejadas por el Sistema y cuáles de ellas se cumplen. Esto permite que el usuario

realice su diagnóstico apoyándose en el diagnóstico realizado por el Sistema.

Adicionalmente, y como parte del apoyo que brinda el Sistema, el usuario puede

consultar reportes gráficos que le permiten observar cómo ha sido la evolución del

feto, cómo se encuentra con respecto a los percentiles (10, 50 y 90) y en relación con

otros fetos. Estos reportes tienen una influencia significativa en el diagnóstico

definitivo, pues permiten que el usuario analice la información como un todo y no de

manera aislada.


III.3. Componentes principales

El Sistema cumple con ciertos estándares que permiten que el usuario se familiarice

más rápidamente con el funcionamiento del mismo. Existen distintas maneras de

accesar cada uno de los módulos. En la pantalla principal se presentan tres opciones

principales: Historia , Ecosonograma y Reportes. La etiqueta Historia permite buscar,

crear, actualizar y eliminar historias, así como consultar las citas de una paciente;

Ecosonograma permite capturar un ecosonograma o ver las imágenes que se tienen

almacenadas en el administrador de imágenes, y en Reportes se crean nuevos reportes


Figura 12. Pantalla Principal del Sistema

Fuente: Elaboración Propia

El menú que se encuentra en a barra superior de la pantalla principal presenta las

opciones Archivo e Ir a. Al seleccionar Archivo, el usuario podrá seleccionar la

opción de Salir del Sistema (Ctrl. + Q) o ir a la pantalla del Menú Principal.


La opción Ir a permite accesar los módulos del Sistema, presentando las mismas

opciones de la pantalla principal. Igualmente, el usuario tiene acceso a los módulos

por medio del teclado, presionando ‘Ctrl + letra de identificación’ (véase la Tabla 4).

Tabla 3. Controles definidos para navegar a los módulos del Sistema

Pantalla Control + letra asignada Historia Ctrl. + H

Cita Ctrl. + N Ecosonogramas Ctrl. + E

Administrador de imágenes Ctrl. + I Reportes Ctrl. + R


Al intentar entrar a cualquier módulo, el Sistema presenta la pantalla de búsqueda

inteligente para que el usuario indique con qué paciente desea trabajar (véase la

Figura 13 ).

Figura 13. Pantalla de Búsqueda “inteligente”


Para controlar los datos que son ingresados al Sistema, se utilizan etiquetas de colores

que indican si los datos son requeridos o no. La etiquetas de los datos requeridos son

de color rojo, mientras que las de los datos no requeridos son de color azul. Cuando el


usuario ingresa un dato requerido, y el tipo de dato ingresado es igual al tipo de dato

esperado, su etiqueta cambia a color azul (véase la figura 14).

Antes Después

Figura 14. Manejo de los colores de las etiquetas de los datos


Para el diseño de las pantallas del Sistema se utilizaron íconos ilustrativos que

permitieran una mayor comprensión del Sistema por parte del usuario, así como una

óptima utilización del espacio de las pantallas. Para consultar los datos que se

presentan en los íconos, el usuario debe colocar el ratón o mouse encima de los

mismos. De lo contrario, sólo se presenta el ícono sin información (véase la figura

15).

Antes Después

Figura 15. Consulta de los datos representados por íconos



Adicionalmente, el Sistema maneja estados en cada una de sus pantallas. Esto

permite controlar las actividades que pueden realizar los usuarios en un momento

dado. Los campos y botones que se encuentran inhabilitados en un estado específico

se presentan en color gris, para respetar los estándares utilizados en Windows.

Las pantallas que permiten ingresar, modificar y eliminar datos presentan las

siguientes opciones:

Aceptar, para almacenar los cambios realizados.

Cancelar, para cancelar la operación que se está realizando.

Volver, para volver a la pantalla principal.

El Sistema está formado por seis módulos principales. A continuación se presenta una

descripción de cada uno de ellos, explicando cuáles son sus funciones y cómo

pueden ser utilizados.

III.3.1 Módulo: Manejo de historias de los pacientes

El módulo de Historia presenta todos los datos relacionados con el paciente. Las

historias manejan datos personales y médicos del paciente, datos del cónyuge y las

citas médicas (véase la Figura 16).

Para realizar cualquier modificación en las historias, el usuario utiliza los botones que

se encuentran en la parte superior derecha de la pantalla. Entre las posibles acciones

que el usuario puede realizar se encuentran:


Crear una nueva historia:

El usuario debe ingresar todos los datos requeridos del paciente. Los datos que se

presentan por medio de íconos ilustrativos pueden ser ingresados en las pantallas que

se presentan al presionar los “links” que se encuentran disponibles. Por ejemplo, para

ingresar los datos del cónyuge, se hace click en Ingresar datos del cónyuge... y

aparece una pantalla solicitando los datos correspondientes. Una vez ingresados los

datos requeridos, puede volver a la pantalla de historia presionando Volver. Para

finalizar la operación puede presionar el botón correspondiente a Aceptar (si desea

que los datos sean almacenados) o presionar Cancelar (si desea cancelar la

operación).

Figura 16. Módulo de Historia



Para consultar, modificar o ingresar los datos del cónyuge es necesario seleccionar un

embarazo, dado que un paciente puede tener embarazos con padres diferentes. Una

vez que el embarazo es seleccionado, los datos del cónyuge pueden ser manipulados.

Modificar una historia:

Permite modificar todos los datos del paciente seleccionado. El usuario puede

modificar los datos deseados y presionar Aceptar para que sean almacenados. Para

modificar los datos de un cónyuge, es necesario seleccionar el embarazo

correspondiente. La operación puede ser cancelada oprimiendo el botón Cancelar.

Eliminar una historia:

Elimina la historia del paciente que se encuentra seleccionado en el momento en el

que se presiona el botón. El usuario puede cancelar la operación presionando

Cancelar o eliminar el registro permanentemente oprimiendo Aceptar.

Buscar una historia:

Presenta la pantalla de búsqueda inteligente para que el usuario seleccione un nuevo

paciente de la lista o realice la búsqueda que desee.

El usuario puede navegar a cualquiera de los módulos del Sistema mediante la barra

izquierda de la pantalla, haciendo click en la etiqueta corresponde al módulo deseado.

III.3.2 Módulo: Embarazo

El módulo de Embarazo permite ingresar, modificar o consultar algún embarazo de

un paciente. Igualmente, se presentan las citas realizadas durante cada uno de los


embarazos, los resultados obtenidos en cada una de ellas y los datos del hijo (véase la

Figura 17 ).

Figura 17. Módulo de Embarazo


Para consultar las citas de un embarazo, se debe seleccionar el embarazo deseado.

Todas las citas realizadas durante el embarazo seleccionado serán presentadas en

Citas.

Para consultar los resultados obtenidos en una cita específica, el usuario debe

seleccionar la cita deseada de la lista de Citas. El Sistema presentará los valores de

cada una de las medidas tomadas, los adicionales y el diagnóstico realizado por el

doctor.


Crear una nueva cita o un nuevo embarazo:

Al presionar el botón, el usuario debe seleccionar una de las dos opciones

presentadas: cita o embarazo , dependiendo de la operación que desee realizar. Los

datos requeridos deben ser ingresados y, si es un nuevo embarazo, la hora puede ser

ingresada haciendo click en Ingresar hora.... Para finalizar, el usuario puede presionar

Aceptar si desea que se ingrese la nueva cita/embarazo o Cancelar en caso contrario.

Modificar una cita o embarazo :

Al presionar el botón, el usuario debe indicar si desea modificar una cita o un

embarazo. En ambos casos es necesario que el usuario tenga una cita o un embarazo

seleccionado, según sea el caso. Al modificar un embarazo in utero, la FUR (fecha de

última regla) del paciente será eliminada para asegurar que no se haga un cálculo

equivocado de le edad gestacional del feto. El usuario puede modificar todos los

datos que desee y presionar Aceptar una vez que haya finalizado. De igual forma, el

usuario puede cancelar la operación presionando Cancelar.

Buscar un paciente:

Presenta la pantalla de búsqueda inteligente para que el usuario seleccione un nuevo

paciente de la lista o realice la búsqueda que desee.

III.3.3 Módulo: Eco

El módulo Ecosonograma puede ser accesado por medio de la etiqueta Eco de la

barra izquierda de todas las pantallas del programa, además de los métodos


explicados en la pantalla principal. En este módulo se capturan las imágenes de

ecosonogramas deseadas y se toman las medidas del feto (véase la figura 18).

Figura 18. Módulo de Ecosonogramas


Captura de la imagen de un ecosonograma:

El usuario debe indicar la escala que utilizará para captar la imagen del

ecosonograma, además de indicar la marca del equipo de ultrasonido que está

utilizando. Para ello, hace click en Establecer Escala..., ingresa los datos solicitados y

vuelve a la pantalla con Volver.


La imagen del ecosonograma puede obtenerse del equipo de ultrasonido, de un

archivo o del administrador de imágenes, así como puede ser copiada y pegada. La

etiqueta Obtener Imagen... presenta tres posibles opciones:

?? Pegar, para pegar la imagen en el área destinada para ella si la imagen fue

previamente copiada.

?? Desde archivo..., para obtener la imagen desde un archivo en el que se

encuentra almacenada.

?? Desde el Administrador..., para ir al administrador a buscar una imagen

que se encuentra almacenada en el Sistema.

Si la imagen se encuentra en un documento externo, puede ser copiada por el método

tradicional utilizado en Windows. Windows la almacena la imagen copiada en el

clipboard y, cuando el usuario selecciona la opción Pegar, el Sistema recupera la

imagen y la presenta en la pantalla de Eco.

Si la imagen proviene de un archivo, el usuario selecciona la opción Desde Archivo...

y el Sistema presenta el navegador de Windows que permite obtener archivos desde

cualquiera de las unidades del computador.

Si la imagen se obtiene del equipo de ultrasonido, el usuario debe presionar Resumir

Video... para que el Sistema despliegue la pantalla de video. La pantalla de video

presenta el flujo de video que se obtiene de la máquina de ultrasonido. El usuario

debe capturar la imagen deseada para poder manipularla dentro del Sistema.

Capturar Imagen:

El Sistema presentará el video que obtiene del equipo de ultrasonido y el usuario

podrá almacenar cualquier imagen que desee utilizando el botón para capturar

imagen. Al presionar el botón, el Sistema obtiene un frame del flujo de video. Una

vez que la imagen es capturada, el Sistema vuelve a la pantalla de Eco. El usuario


puede almacenar la imagen capturada oprimiendo Aceptar o volver al video sin

almacenarla, presionando Cancelar o solicitando nuevamente el resumen del video.

Tomar medidas al feto :

Para tomar alguna medida del feto es necesario que se encuentre una imagen activa.

El usuario selecciona la medida que desea tomar haciendo click en su etiqueta. Si la

medida es lineal, el usuario debe indicar donde se encuentran los extremos de la línea.

Si es elipsoidal, el usuario indica los extremos de uno de los ejes de la elipse. Los

puntos señalados serán presentados en color azul y el Sistema genera dos puntos rojos

correspondientes al otro eje de la elipse. El usuario puede ajustar los puntos rojos por

medio del ratón para indicar la ubicación de la estructura que se desea medir. Una vez

que los cuatro puntos han sido señalados, el Sistema genera la elipse correspondiente.

Los valores obtenidos para la medida son presentados en el momento en el que se

dibuja la figura.

El Sistema le indica al usuario la medida que tiene seleccionada colocando el símbolo

al lado de su etiqueta. La imagen presenta todas las figuras de las medidas que han

sido tomadas en color azul. Si el usuario selecciona una medida que ya ha sido

tomada el Sistema la coloca en color verde. Si el usuario desea tomar una medida que

ya ha sido tomada en la misma cita, el Sistema le pregunta si desea reemplazar el

valor de dicha medida.

Si se desea Borrar una medida, el usuario debe seleccionar la medida y hacer click en

Borrar. En caso de que se quieran borrar todas las medidas, el usuario debe hacer

click en Borrar todas.

La etiqueta Mas Medidas... presenta opciones adicionales de medidas que pueden ser

tomadas. De esta manera es posible que el Sistema crezca, ya que las nuevas medidas

que sean ingresadas al mismo serán listadas por medio de esta etiqueta.


Modificar datos de las medidas :

El botón de Modificar permite ingresar nuevas medidas al Sistema, así como hacer

cambios en los datos de las medidas manejadas por el mismo. Al oprimirlo, se

presenta una pantalla donde el usuario ingresa los datos relacionados con la nueva

medida, que permitirán que el Sistema pueda controlarla. Para modificar o eliminar

una medida que ya existe, el usuario debe seleccionar la medida correspondiente para

que los botones sean habilitados.

Diagnóstico:

Permite navegar al módulo de Síndromes, donde se presentan los resultados obtenidos

y se solicita el diagnóstico preliminar del Sistema.

Reportes:

Se utiliza para navegar al módulo de Reportes del Sistema, donde se presentan

gráficas que indican cómo se encuentra la evolución del feto con respecto a lo

percentiles 10, 50 y 90 o con respecto a otro embarazo del Sistema.

III.3.4 Módulo: Administrador de imágenes

El Administrador de imágenes es el módulo del Sistema que permite manipular las

imágenes de los ecosonogramas (véase la Figura 19). El usuario puede consultar las

imágenes que cumplan con unas condiciones específicas. Este módulo puede ser

accesado desde el menú principal por medio de Ecosonograma – Ver o por la etiqueta

Imágenes de la barra de la izquierda de todas las pantallas.


Figura 19. Administrador de Imágenes


Búsqueda de imágenes:

El usuario puede indicar si desea consultar las imágenes del paciente que se encuentra

seleccionado o de todos los pacientes. Además, puede indicar cuál embarazo del

paciente desea consultar, si desea consultar los ecosonogramas donde se tomó una

medida específica o los que se tomaron en una cita específica. De esta manera, el

usuario puede establecer un criterio de búsqueda combinado entre paciente,

embarazo, medida y cita.

El Administrador presentará pequeñas fotos de todas las imágenes obtenidas en la

búsqueda. Al hacer doble-click sobre una imagen específica, se le presenta en la

pantalla de Ecosonogramas con su tamaño original.


Eliminar una imagen:

Elimina la imagen del administrador que se encuentre señalada. Para eliminar

definitivamente una imagen, el usuario debe seleccionar la imagen y presionar Si en

el mensaje que se presenta por pantalla. En caso contrario, se presiona No.

Buscar un paciente:

Permite consultar las imágenes de otro paciente. La pantalla de búsqueda inteligente

será presentada para que el usuario escoja de la lista el paciente deseado o realice la

búsqueda correspondiente.

III.3.5 Módulo: Síndromes

El módulo de Síndromes y Anomalías del Sistema contiene el motor de inferencia

que permite detectar o descartar la presencia de un síndrome en el feto. Este módulo

puede ser “accesado” por medio de la etiqueta Síndrome de la barra de la izquierda de

las pantallas del Sistema o el botón Diagnóstico de la pantalla de Eco.

Este módulo presenta los valores de cada una de las medidas tomadas en la cita, la

predicción de la edad gestacional obtenida con dichos valores y la predicción del

valor esperado para cada una de las medidas de acuerdo a la edad gestacional del feto.

Igualmente, se presenta la edad gestacional y el peso fetal estimados con los valores

de las medidas obtenidos (véase la figura 20).

Diagnóstico preliminar:

Al hacer clikc en Diagnóstico Preliminar el Sistema seleccionará con un check

aquellos síndromes/anomalías en los que encontró que al menos una de sus


condiciones de detección se cumple. Todos los síndromes y anomalías son

analizados, por lo que el usuario puede conocer cuáles condiciones se cumplieron,

cuáles no y cuáles datos faltan. Para consultar el resultado de un síndrome/anomalía,

el usuario debe seleccionarlo de la lista y hacer click en Detectar. Los síndromes o

anomalías señaladas le advierten al usuario la neces idad de considerar la presencia

del síndrome o la anomalía en el feto que está siendo evaluado. Por lo tanto, si existen

datos desconocidos para el Sistema que son requeridos para detectar o descartar la

presencia del síndrome o la anomalía, el usuario puede ingresarlos en la opción

Adicionales. Para ingresar el valor de un dato adicional, el usuario selecciona el dato

en el combo y hace click en Establecer para almacenar el valor.

Figura 20. Módulo de Síndromes



El Sistema maneja una lista de detección y una lista de descarte. El usuario puede

seleccionar el tipo de lista que desea consultar y obtener los resultados de cada uno de

los análisis. Al hacer click en Ver Lista de Requerimientos... el usuario obtiene los

datos adicionales que requiere el Sistema para finalizar el análisis de los síndromes o

las anomalías marcados con check .

Despliega la pantalla que permite ingresar los datos de nuevos adicionales al Sistema.

Permite consultar los adicionales que son manejados por el Sistema, así como

eliminar alguno de ellos. El usuario debe indicar si el adicional ingresado es fijo o

variable, pues esto permite optimizar el funcionamiento del Sistema.

Los datos adicionales pueden ser de distintos tipos:

Si/No, cuando la respuesta del usuario esperada es Si o No.

Numérico, cuando el usuario debe ingresar una cantidad. Al

momento de ingresar un nuevo adicional al Sistema, el usuario

indica si el dato esperado es un número real o entero.

Dato interno , cuando el adicional se encuentra almacenado en el

Sistema y puede ser calculado automáticamente.

El usuario puede Aceptar o Cancelar la operación cuando lo desee, presionando el

botón correspondiente.

Algunos adicionales tienen tablas de normalidad definidas, que describen el

comportamiento esperado para una edad gestacional específica. Estas tablas presentan

Ingresar nuevos Adicionales:


los precentiles 10, 50 y 90. Por lo tanto, el Sistema le permite al usuario ingresar los

datos correspondientes a las tablas para que las comparaciones al momento de evaluar

el feto sean más precisas.

Ingresar nuevos Síndromes/Anomalías :

Despliega una pantalla que permite ingresar los datos de nuevos síndromes o

anomalías al Sistema. Permite consultar los síndromes o anomalías, así como

modificar o eliminar alguno de ellos. Al ingresar un síndrome/anomalía el usuario

debe indicar cómo se detecta o descarta la presencia del mismo. Para ello, el usuario

ingresa el comportamiento esperado de los adicionales y de las medidas relacionadas

con el mismo.

Para definir un nuevo síndrome o anomalía, el usuario indica si la condición a

ingresar está relacionada con una medida o con un dato adicional. Adicionalmente, el

usuario debe indicar la comparación que se debe realizar:

?? Si es una medida, la comparación puede ser numérico simple o numérico

complejo, es decir, una comparación simple o un intervalo. Las opciones que

el usuario puede seleccionar se corresponden con los percentiles manejados

por el Sistema.

?? Si es un adicional, la evaluación puede esperar una respuesta si/no, o puede

ser una comparación simple o compleja. En caso de que el adicional tenga una

tabla con los percentiles almacenada en el Sistema, el usuario tendrá la opción

de seleccionar el percentil deseado.

Cada comparación puede ser definida para la lista de detección, la lista de descarte o

ambas. En caso de que una misma condición sea utilizada por ambas listas, el Sistema


asume que el comportamiento especificado corresponde a la lista de detección y el

inverso se cumple para el descarte del síndrome o anomalía.

El usuario puede Cancelar o Aceptar la operación en el momento en el que lo desee,

presionando el botón correspondiente.

III.3.6 Módulo: Reportes

El módulo de reportes puede ser “accesado” desde el menú principal, por medio de la

etiqueta Reportes de la barra de la izquierda de las pantallas del Sistema o el botón

Reportes de la pantalla de Eco. Este módulo presenta gráficas comparativas que

permiten que el usuario conozca el proceso evolutivo presentado por el feto (véase la

figura 21).

Los datos de origen pueden ser:

Nada, cuando el usuario sólo desea consultar los percentiles 10, 50 y

90 de una medida específica, sin conocer los valores de algún

paciente.

Paciente, cuando el usuario desea conocer el comportamiento de un

embarazo. Se debe señalar el paciente que desea consultar, el

embarazo, la medida y el tipo de tabla. Por defecto, el Sistema utiliza

la tabla de semanas-medidas. Para utilizar la tabla medidas-semanas,

el usuario debe seleccionar inversa.

Los datos de comparación pueden ser:

Paciente, cuando el usuario desea comparar dos embarazos de un

mismo paciente o de pacientes distintos. Se debe seleccionar el

paciente y el embarazo. El Sistema ajusta la medida a la opción

seleccionada en datos de origen.


Medida, cuando el usuario desea comparar un embarazo con los

percentiles 10, 50 y 90. Se debe seleccionar la medida, los

percentiles y la tabla que se desea consultar.

Figura 21. Módulo de Reportes


Una vez que el usuario ingresa los datos de origen y los datos de comparación el

Sistema presenta una gráfica con los resultados obtenidos.

Para obtener nuevas gráficas o consultar otras medidas, sólo debe seleccionarse el

información deseada para que el Sistema genere, nuevamente la gráfica

correspondiente.


Cada uno de los módulos descritos tiene una funcionalidad específica, pero todos

están dirigidos a brindar un apoyo al usuario, ya que manejan toda la información

necesaria para definir un diagnóstico acertado, de una manera amigable y fácil de

aprender.

CONCLUSIONES

El proceso de análisis y evaluación para el diagnóstico prenatal requiere de gran

cantidad de información y conocimiento. El análisis en conjunto de medidas

biométricas, proporciones corporales, antecedentes familiares, datos personales de los

padres y el comportamiento de parámetros adicionales hacen posible detectar o

descartar, en etapas tempranas del desarrollo fetal, anomalías o síndromes que pueden

poner en riesgo la salud del hijo y su madre.


presenta un diagnóstico preliminar, luego de analizar las medidas biométricas del

feto, y los parámetros adicionales que se requieran, y evaluar sus proporciones

corporales. Se implementaron funciones matemáticas para calcular las medidas de las

estructuras fetales, así como estimaciones de parámetros significativos en el

desarrollo embrionario. Se aplicaron patrones de comportamiento evaluados por los

expertos del área y sugeridos por la bibliografía consultada para realizar el análisis

necesario para detectar, o descartar, los síndromes o anomalías. Las evaluaciones

consisten en comparaciones entre los valores obtenidos y los valores esperados para

cada uno de los parámetros.

Esto, junto con las facilidades que br inda la herramienta para evaluar gráficamente el

desarrollo del feto durante el embarazo, provee al usuario un apoyo significativo al

momento de determinar el diagnóstico prenatal definitivo.

La información médica, y personal, de los pacientes y sus embarazos, se hace

accesible y portable gracias al manejo automatizado de la información por medio de

un computador.


Se ofrecen mecanismos de información centralizados, que permiten manipular y

considerar toda la información necesaria al momento de evaluar una situación, dada

la importancia de considerar todos los parámetros relacionados con el problema.

La naturaleza cambiante de disciplinas como la medicina requiere que la herramienta

desarrollada sea dinámica y adaptable a los constantes cambios y desarrollos que

surgen en ciencias como ésta.

La utilización de una herramienta con mecanismos de evaluación automatizados, hace

posible que las tablas de normalidad que definen el comportamiento de parámetros

importantes al momento de evaluar el desarrollo fetal sean modificadas para

adecuarlas al comportamiento de la población que está siendo evaluada. Dado que los

valores de las tablas de normalidad varían de una región mundial a otra, la posibilidad

de modificarlas permite utilizar la información debida y de finir un diagnóstico

prenatal más preciso.

La definición del dominio de un sistema experto es de vital importancia. El dominio

del sistema debe ser específico y restringido para poder simular el esquema de

análisis y conocimiento de los expertos. Sin embargo, definir estos patrones mentales

requiere de gran esfuerzo por parte del experto y de los desarrolladores.

Todos los problemas pueden ser vistos de dos maneras esenciales: como un todo o

como un conjunto de elementos aislados. El desarrollo de herramientas con un

enfoque sistémico, que permitan analizar las situaciones desde ambas perspectivas,

brinda a los usuarios la posibilidad de realizar un análisis integral, que considere el

detalle de cada una de las partes, pero, a su vez, no deje a un lado el todo y la

interacción entre las mismas. El Administrador de Imágenes, por ejemplo, es capaz de

realizar búsquedas de imágenes sobre toda la base de datos, o sobre condiciones

puntuales que especifique el usuario que produzcan una búsqueda más especifica y

especializada.


El modelado de las estructuras del cuerpo humano por medio de figuras geométricas

ha permitido el uso de la Matemática como una herramienta poderosa para evaluar el

desarrollo normal del feto. De hecho, la detección de anomalías y síndromes requiere

del uso de modelos matemáticos y medidas biométricas que permiten inferir acerca

de la situación que se presenta en un momento dado del desarrollo del feto.

La recepción de ecosonogramas provenientes de programas de televisión y equipos de

VHS se hace posible gracias a la utilización de señal de video para la captura de

imágenes. Adicionalmente, la herramienta no obliga al usuario a obtener la imagen

sólo por video, sino que también puede ser copiada y pegada desde medios como, por

ejemplo, Internet. Estos medios ponen a disposición de los médicos casos de estudio

de interés, que ilustran deficiencias poco conocidas y permiten intercambiar

opiniones entre los profesionales del área. Estos casos incluyen una descripción del

embarazo, ecosonogramas ilustrativos y diagnósticos preliminares.

Las consideraciones anteriores, derivadas de los resultados de este trabajo, permiten

afirmar que el Sistema cumple con los objetivos que se pretendían alcanzar, y que su

uso será de gran utilidad para el diagnóstico basado en ecosonogramas.

RECOMENDACIONES

?? Utilizar el Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico

Prenatal como una herramienta educativa, que permita enriquecer y fortalecer el

conocimiento de los estudiantes de Medicina; pues el hecho de que estos sistemas

puedan explicar el razonamiento que utilizan para llegar a una conclusión,

permite que sean un instrumento de educación poderoso para la educación.

?? Continuar con el desarrollo de esta herramienta, de manera que sea capaz de

manejar cada vez mayor cantidad de síndromes y anomalías. Adicionalmente,

dado que la medicina se encuentra en constante evolución, se considera

conveniente mantener el Sistema acorde con los avances que se realicen en esta

ciencia. Para lograrlo, es necesario contar con un experto en esta área que tenga la

disponibilidad para comunicar sus conocimientos y sus patrones de evaluación.

?? Implementar la herramienta permitiendo el acceso de distintos usuarios a la base

de datos. De esta manera, sería posible que varios médicos tengan almacenada la

información de sus pacientes y consultas en el Sistema, y compartan información

valiosa. De hecho, si la herramienta es implementada en red, permitiría que el

equipo de médicos de una clínica o asociación contara con una sola máquina de

ultrasonido, desde la cual podrían obtener sus ecosonogramas y, gracias a la

capacidad de almacenamiento que brinda la herramienta, realizar sus análisis y

diagnósticos desde sus consultorios en el momento que lo deseen.

?? Implementar, como complemento de la herramienta, algoritmos de búsqueda

orientados únicamente a obtener la información relacionada con fetos que

cumplan con unas características específicas, o que presenten un síndrome o

anomalía dado.


?? Incorporar al Sistema la información necesaria para manejar embarazos

gemelares, dado que los embarazos múltiples presentan un comportamiento

totalmente distinto a los embarazos normales. Esto trae como consecuencia que,

al momento de evaluar el desarrollo de un embarazo gemelar, el análisis de los

datos adicionales y las tablas normales sean distintas a los de los embarazos

corrientes.

?? Incorporar al Sistema la evolución esperada del feto durante el primer trimestre de

embarazo que, aún cuando no tiene valor para la detección de algún síndrome o

anomalía en el feto, permite conocer la edad gestacional en etapas más tempranas

del embarazo.

?? Implementar, como complemento de la herramienta, una ayuda en línea, que

permita que el usuario consulte información teórica relacionada con las medidas y

conceptos manejados por el Sistema. La manera correcta de tomar las medidas del

feto requiere de cierto conocimiento, pues pequeñas variaciones indican un

desarrollo del feto completamente distinto. Por ende, sería recomendable que el

usuario inexperto contara con un apoyo adicional que le permitiera conocer,

teórica y gráficamente, la técnica para tomar cada una de las medidas.

?? Implementar una herramienta que sea capaz de manipular la imagen del

ecosonograma de manera tal que “limpie” las estructuras que se desean observar

del feto, para permitirle mayor visibilidad al especialista.

?? Implementar una herramienta que sea capaz de diferenciar las estructuras del feto,

mediante la manipulación de una escala de grises. La máquina de ultrasonido

almacena la escala de gris de cada uno de los pixels de la imagen, por lo cual es

posible conocer los valores de cada una de las estructuras. De esta manera, la

herramienta podría manejar solicitudes del usuario, presentando únicamente los

órganos, los huesos, la piel o cualquier otra estructura del feto deseada.

GLOSARIO

Acondrogénesis: “osteocondrodisplasia letal caracterizada por enanismo con nariz

chata y ausencia de mineralización vertebral” (Diccionario terminológico de ciencias

médicas, 1984, p. 13).

Acondroplasia: “defecto del desarrollo de los cartílagos rizomélicos de las

extremidades, causante de una forma de enanismo” (Diccionario terminológico de

ciencias médicas, 1984, p. 13).

? -fetoproteína: glucoproteína sintetizada predominantemente por el hígado fetal

normal, pero también por el saco vitelino y el intestino (Main et al., 1986, p.p. 1).

Amnios: “la más interna de las membranas fetales, que forma el saco que contiene el

líquido amniótico y una vaina para el cordón umbilical” (Diccionario terminológico

de ciencias médicas, 1984, p. 51).

Amniocentesis: punción del amnios para obtener líquido amniótico. (Diccionario

terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 51).

Aneuploidía: “condición en que las células no son euploides” (Diccionario


Ascitis: “acumulación de líquido en la cavidad peritoneal por exhudación o

trasudación” (Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 122).

Atresia: cierre de una abertura natural (Diccionario terminológico de ciencias

médicas, 1984, p. 129 y 802).


Autosoma: “cromosoma no sexual”. (Diccionario terminológico de ciencias médicas,

1984, p. 134).

Autosómica: “dícese del gen, alelo o carácter localizado en un autosoma”

(Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 134).

Biopsia coriónica: extracción y examen, ordinariamente microscópico, de la

membrana del huevo uterino que le sirve de envoltura protectora y nutritiva

(Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p.p. 156 y 267).

Cálipers: calibradores (Sánchez, 1999, p. 70).

Cardiopatía: “término general para las enfermedades del corazón” (Diccionario


Citogenéticas: “parte de la genética que estudia los cromosomas” (Larousse, 1999,

p.249).

Congénita: “nacido con el individuo; innato” (Diccionario terminológico de ciencias

médicas, 1984, p. 260).

Duodenal: “Relativo o perteneciente al duodeno” (Diccionario terminológico de


Euploides: “que tiene un número equilibrado de cromosomas” (Diccionario


Extrusión: “acción de dar a una materia moldeable la forma de un perfil de sección

recta constante” (Larousse, 1999, p. 437).


Líquido cefalorraquídeo: “líqudo claro contenido entre las melinges" (Larousse,

1999, p. 220).

Oligohidramnios: “deficiencia de líquido amniótico” (Diccionario terminológico de

ciencias médicas”, 1984, p. 809).

Osteogénesis: “defecto congénito de desarrollo del sistema óseo, caracterizado por la

fragilidad de los huesos” (Diccionario termino lógico de ciencias médicas, 1984,

p.834).

Piezoelectricidad: “aparición de cargas eléctricas en la superficie de ciertos cuerpos

cuando se someten a una contracción o, inversamente, variación de las dimensiones

de estos cuerpos cuando se les aplica una tensión eléctrica” (Larousse, 1999, p. 790).

Piezoeléctrico: “que está dotado de piezoelectricidad” (Larousse, 1999, p. 790).

Polihidramnios: “exceso de líquido amniótico” (Diccionario terminológico de


Sensibilización Rhesus: “técnica utilizada para determinar si una persona contiene

anticuerpos contra el factor Rh” (Callen, 1995, p. 23)

Tejido cortical: “tejido de la corteza” (Diccionario terminológico de ciencias

médicas, 1984, p. 271).

BIBLIOGRAFIA

Callen, Peter (1995). Ecografía en obstetrica y ginecología (3ª ed.). Madrid: Editorial

Médica Panamericana.

Cornell, Gary (1999). Visual Basic 6.0. Manual de referencia (1a ed.). Madrid: Mc

Graw-Hill.

Diccionario Enciclopédico (1999). Quinta edición. Colombia: Larousse.

Diccionario Terminológico de Ciencia Médicas (1985). Segunda edición. Barcelona:

Salvat.

Estanislao, Luis (1999, mayo). Tablas de mediciones obstétricas. Trabajo presentado

en el III Curso Teórico Práctico de Ecografía en Obstetricia y Ginecología, celebrado

en el Centro Clínico de Maternidad “Leopoldo Aguerrevere”, Caracas, Venezuela.

Hearn, Donald; Baker, Pauline (1997). Computer Graphics. C versión (2a ed.). USA:

Prentice Hall (p.p. 102-110, p.p. 186-187 y p.p. 605-606).

Jacobson, Ivar; Booch, Grady; Rumbaugh, James (2000). El Proceso Unificado de

Desarrollo de Software. Madrid: Pearson Educación, S.A.

Jacobson, Ivar; Booch, Grady; Rumbaugh, James (1999). The Unified Modeling

Language User Guide (1a ed.). USA: Addison Wesley.

Larman, Craig (1999). UML y Patrones. Introducción al análisis y diseño orientado a

objetos. México. Prentice Hall.


Ramos, José María; Ferrer, Manuel; Carreras, María Elena; Farrán, Inmaculada;

Borrell, Antoni (1995). Ecografía Obstétrica. Criterios biométricos y funcionales.

Malformaciones fetales (2ª ed.). Madrid, España: Mosby/Doyma Libros, S.A.

Rodríguez, Lionel (2000). Sistemas Expertos. Universidad Metropolitana. Caracas,

Venezuela.

Sánchez et al. (1999, p.p.70-71). Guía de Ultrasonografía. Universidad Central de

Venezuela.

Allison (1994). Expert Systems.

Disponible en:

http://www.cee.hw.ac.uk/~alison/ai3notes/chapter2_5.html

Callen, Peter (2000)

Disponible en:

http://www.ob-ultrasound.net/

Ellipse.

Disponible en:

http://www.gomath.com/geometry/ellipse.asp

Enciclopedia Británica en línea. http://www.britannica.com.

Expert System. Microsoft® Encarta® Online Encyclopedia 2001.

Disponible en:

http://encarta.msn.com/index/conciseindex/4C/04CAB000.htm?z=1&pg=2&br=1


Kee David, B.;O’Brien, M. A biweekly review of clinical neurological practice.

Surgical management of craniosynostosis. Part I. Pathophysiology and initial

evolution. Contemporary neurosur g. 7.p.p.1-2.

Disponible en:

http://neuroc99.sld.cu/text/craneosinostosis.htm

Knowledge Base de Indiana University (1998)

Disponible en:

http://kb.indiana.edu/data/abvz.html

López, N.M.; Ajler,G.S. Enfoque analítico de nuestra labor en craneosinostosis. Ref.

Argent. Neurocirugía 2. p.p. 32-35.

Disponible en:

http://neuroc99.sld.cu/text/craneosinostosis.htm

Macrocefalia.

Disponible en:

www.epilepsia.org

Meadow, Roy; Monroe, Chester; Lewis, Henry (2001). Childhood disease and

disorder. Diagnosis and general considerations of treatment and prevention.

Disponible en:

http://www.britannica.com/eb/article?eu=108793&hook=209412#209412.hook

Obstetrics and gynecology

Disponible en:

http://www.britannica.com/eb/article?idxref=293751


PC AI (2001)

Disponible en:

http://www.pcai.com/pcai/New_Home_Page/ai_info/expert_systems.html

Slamecka, Vladimir (2001). Information Processing

Disponible en:

http://www.britannica.com/eb/article?eu=109287&hook=315283#315283.hook

Ultrasound.

Disponible en:

http://www.britannica.com/eb/article?idxref=293750

Willocks, James (1996). Medical Ultrasound – A Glasgow Development which Swept

the World. University of Glasgow publication ‘Avenue’ No 19.

Disponible en:

http://www.ob-ultrasound.net/

Woo, Joseph (2000)

Disponible en:

http://www.ob-ultrasound.net/anomaly.html

Zwass (2001). Expert system.

Disponible en:

http://www.britannica.com/eb/article?eu=1640&tocid=0

Battaglia, F.C.; Lubcheno, L.O. (1967). A practical clasification of newborn infants

by weight and gestacional age (p.p.71-79).

Beazley, J.M.; Underhill, R.A. (1970). Fallacy of the fundal height (p.p. 4:18).


Benacerraf, B.R.; Gelman, R.; Frigoletto, F.D. (1987). Sonographic identification of

second-trimester fetuses with Down’s síndrome (p.p. 317:345).

Benacerraf, B.R.; Mandell, J.; Estroff, J.A. (1990). Fetal pyelectasis: A possible

association with Down síndrome (p.p. 58-76).

Benacerraf, B.R.; Neuberg, D.; Frigoletto, F.D. (1991). Humeral shortening in

second-trimester fetuses with Down síndrome (p.p. 77:92)

Benson, C.B.; Doubilet, P.M. (1991). Sonographic prediction of gestational age:

Accuracy of second and third trimester fetal measurements (p.p. 157-183 y p.p. 257-

270).

Campbell, S.; Thoms, A. (1977). Ultrasound measurements of the fetal head to

abdomen circunfrence ratio in the assessment of growth retardation (p.p. 84-85).

Campbell, S.; Warsof, S.L.; Little, D; Cooper, DJ (1985). Routine ultrasound

screening for the prediction of gestational age (p.p. 65-73).

Corteville, J.E.; Dicke, J.M.; Crane, J.P. (1992). Fetal pyelectasis and Down

syndrome: Is genetic amniocentesis warranted? (p.p. 79-90).

Crane, J.P.; Gray, D.L. (1991). Midtrimester sonographically measured nuchal skin

fold thickness as a screening tool for Down’s síndrome (p.p. 77-103).

Divone, M.Y.; Chamberlain, B.F.; Sipos, L. (1986). Identification of the small for

gestacional age fetus with the use of gestacional age-independent indices of fetal

growth (p.p.155-197).


Doubilet, P.M.; Greenes, R.A. (1984). Improved prediction of gestational age from

fetal head measurements (p.p. 142-147).

FitzSimmons, J.; Droste, S.; Sheppard, T.H. (1989). Long-bone growth in fetuses with

Down síndrome (p.p. 161-170).

Hill, R.M.; Verinaud, W.M.; Deter, R.L. (1984). The efect of intrauterine

malnutrition of the human infant (p.73-80).

Hill, L.M.; Guzick, D.; Belfar, H.L. (1989). A combine historic and sonographic

score for the detection of intrauterine growth retardation (pp. 73-91).

Hill, L.M.; Guzick, D.; Hixson, J. (1992). Composite assessment of gestational age:

A comparison of institutionally derived and published regression equations (p.p. 151-

166).

Hadlock, F.B.; Deter, R.L.; Harrist, R.B. (1982). Fetal head circumference: Relation

to menstrual age (p.p.138-150).

Hadlock, F.P.; Deter, R.L.; Harrist, R.B. (1983). A date-independent predictor of

intrauterine growth retardation: Femur length/abdominal circumference ratio

(p.p.141-149).

Hadlock, F.P.; Deter, R.L.; Harrist, R.B. (1984a). Sonographic detection of abnormal

fetal growth patterns (p.p. 127-134).

Hadlock, F.B.; Deter, R.L.; Carpenter, R.L. (1984b). The effect of head shape on the

accuracy of BPD in estimating fetal gestational age (p.p 83-84).


Hadlock, F.P.; Harrist, R.B.; Shah, Y.P. (1984c). The use of femur length/head

circumference relation in obstetrical sonography (p.p. 3-49).

Hadlock, F.P.; Deter, R.L.; Harrist, R.B. (1984d). Estimating fetal age: Computer-

assisted analysis of multiple fetal growth parameters (p. 152 y p.p. 400-419).

Hadlock, F.P.; Harrist, R.B.; Sharman, R.S. (1985). Estimating fetal weight with use

of head, body and fémur measurements: A prospective study (p.p.151-163).

Hadlock, F.P.; Harrist, R.B.; Shah, Y.P. (1987). Estimating fetal age using multiple

parameters: A prospective evaluation in a radically mixed population (p.p. 156-160 y

p.p.900-955).

Hadlock, F.P. (1990). Sonographic Estimation of fetal age and weight (p.p. 28-39).

Hadlock, F.P.; Harrist, R.B.; Martinez-Poyer, J. (1992). How accurate is second

trimester fetal dating? (p.p. 10-55).

Hook, E.B.; Cross, P.K.; Schreinemachers, D.M. (1983). Chromosomal abnormality

rates at amniocentesis and in liveborn infants (p.p.249:253).

Leopold, G. (1989). Responsabilities associated with obstetric sonography (p.p.153-

155).

Law, R.G.; MacRae, K.D. (1982). Head cirumference as an index of fetal age (p.p. 1-

28).

Patterson, R.M.; Poudiot, M.R. (1986). Neonatal morphometrics and perinatal

outcome: Who is growth retarded? (p.p. 157-200).


Waldenström, U.; Axelsson, O.; Nilsson, S. (1990). A comparision of the ability of a

sonographically measured biparietal diameter and the last menstrual period to

predict the spontaneous onset of labor (p.p. 76:93).

Software utilizado:

Visual Basic® 6.0

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Análisis de ecosonogramas para apoyar el diagnóstico prenatalrepositorios.unimet.edu.ve/docs/25/TA168M44F6.pdf · Obstetricia, donde se utilizan dispositivos de ultrasonido que