ANNALS DE

MEDIC INAEDITORIALQue realment l’Any 2012 sigui Nou i Millor! X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

VIDRE I MIRALL: SEGURETAT DEL PACIENT (5)Seguretat dels pacients en els hospitals en obres: limitacions de l’estudi microbiològic de l’airei possible utilitat del recompte de partícules.L. Armadans-Gil, V. Rodríguez Garrido, M. Campins Martí i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Avaluació i maneig dels pacients amb via aèria difícil. Estudi QUAVA.R. Valero, C. Orrego, A. López i col·ls.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Implantació del Codi Sèpsia des del triatge en els serveis d’urgències.M. R. Chanovas, J. L. Echarte, G. Olivé i col·ls.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSLa mort d’Ivan Ilitx, de Tolstoi: un model de tenir cura. Societat Catalano-Balear d’Infermeria . . . . . . . . . . . . . . . 157

PROVES I EVIDÈNCIESCom mesurar l'eficiència dels blocs quirúrgics en els hospitals catalans?Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

RECERCA AUTÒCTONA, ESPÈCIE A PROTEGIRConeixement i innovació als hospitals: un bon tàndem. L. Blanc, G. Palomar, R. Maspons . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. El sistema d’estadificació del càncer de fetge del Clínic de Barcelona.J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Anatomia d’una decisió. D. M. Eddy . . . . . . . . 175

DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Elizabeth Fondal Neufeld. G. Marfany Nadal . . . 179

Relacions de la medicina catalana amb les diferents escoles mèdiques d’Europai Amèrica durant el període 1890-1939. À. Net . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

FENT DE...Premi Jordi Gol i Gurina, 2011. A. Fernández Sabaté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

DE LLIBREMiquel Pallarés. “Emociones y sentimientos. Dónde se forman y cómo se transforman”. J. Llopis . . . . . . . . . . . 191

INCLOU L’Informatiu

PUBLICACIO DE L’ACADEMIA DE CIENCIES MEDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

VOLUM 94 NÚMERO 4 OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE 2011

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Bargay LleonartLluïsa Guarner AguilarCarme Gomar SanchoLluís Blanch Torra

Consell EditorialManuel Algara LópezRaul Álvarez MathieuAdrià Arboix DamuntJosep Arimany MansoFrancisco Baigorri GonzálezAlfredo Bardají RuizMº Carme Bertral LópezAnna Bielsa CarrafaJoan Birbe ForasterPau Bosch NicolauMateu Cabré RoureJordi Camarasa GarciaJosep Maria Campistol PlanaCarles Camps PlanasMercè Canela CardonaAntoni Cañellas TrobatRamon Carreras ColladoM. Àngels Casals FontMontserrat Casamitjana AbellaJosep Maria Casanellas BassolsElena Catalá PuigbóIsabel Catalá CostaGabriel Coll de TueroRamon Cristòfol AlluéAlfons Cuxart MelichJulio de la Cámara HermosoÁngela Felip BenachMaría Ferrándiz MachFrancesc Josep Ferrer MasipRamon Fitó MoratoMaria Dolors Fores GarciaPilar Galán ÁlvarezJosep M. Galcerán GuiM. Carme García AmeijeiraJuan N. García-Nieto PortabellaAntonio Giménez GaibarPere Gines GibertIrene Halperin RabinovichEduardo Henríquez

de GastañondoPablo Manuel Hernando RoblesManel Honrado EgurenRamon Jiménez MontoyaManel Juan OteroCarles Liébana Pérez

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:

Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: mgorgues@santpau.cat

Consultora lingüística i d’estil:

Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:

Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: academia@academia.catPàgina web: http://www.academia.cat

Distribució

Annals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació Editorial

Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 40433-2010ISSN-2013-7109Maquetat per Graficbisbal, s.l.l. - La Bisbal

Antoni Llovet BruguéAlfonso López SotoMercè López SoquesAlbert J. Lorda RossinyachÀngels Mach BuchSònia Magán MuñozJosep Maria Malet CarrerasFrancesc Marco RevertéPere Marco AznarSara Marsal BarrilAlbert Miralles CassinaLlorente Miralles SerranoRafael Molina PortoVicente Molina MoralesSalvador Molist FondevillaLluis Moner CorominasEduard Monsó MolasEduard Montanya MiasJosep Muñoz MárquezM. Africa Muxí PradasSílvia Nogareda CuixartMontse Nuevo GayosoBartomeu Oliver AbadalDiego J. Palao VidalGuillem Paluzie ÁvilaJoan Manuel Peña RocaIsabel Pera FábregasAnna C. Pérez MuñozAnna Maria Pita MercèFederico Portabella BlaviaJoan M. Pou FernándezNeus Prat PuigpelatRamon Pujol VallverdúRosa Maria Quintana TomásJosep M. Ramon TorrellJoan Carles Reverter CalatayudIsmael Roldan BermejoJoan Sala PedrósCarme Sala RoviraMiquel Sánchez SánchezJose Mª Sánchez ColomManuel Santiña VilaJordi Saus SarriasMontserrat Saus ArúsJoan Antoni Schoenenberger

ArnaizMaria Dolors Sintes MatheuJosep Maria Solé PobletSusana Subira ÁlvarezIsabel Trias Puig-SuredaAntonio Luis Valero SantiagoJaume Valls CanalsMiquel Vilardell TarrésAntoni Viñas Céspedes

Editorial

Que realment l’Any 2012 sigui Nou i Millor!

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

145

Habitualment, en arribar el darrer número de l’any, deixemla felicitació per a les festes i els desitjos d’Any Nou peral final. Però enguany no: ha d’estar ben bé al principi i demanera destacada perquè la situació que actualmenttravessem és molt greu. El nostre sistema de salut estàpatint la crisi més important des que el coneixem com atal. La reducció pressupostària derivada de la crisieconòmica és de tal magnitud que acaba gairebémonopolitzant l’agenda a tots els nivells del sistema.Professionals i gestors, pacients i ciutadans estemimmersos en una dinàmica de tensió i d’incertesa per alfutur. No sabem quan s’acabarà aquesta situació ni comalbirarà el futur. Tant de bo trobem els mecanismes dediàleg i de confrontació ordenada de les diferents idees ipropostes per tal que es vagin obrint pas aquelles mesuresque permetin assolir l’objectiu compartit per tothom: quepuguem seguir disposant d’un sistema de salut equitatiu iresolutiu, sostenible i amigable per a tots i totes. Per això,lluny de repetir tòpics per obligació, toca expressar elsmillors desitjos: que tingueu un Bon Nadal i un Feliç Any2012.

A Vidre i mirall fem la següent entrega de la sèriededicada a la seguretat del pacient. En aquest cas, ambsengles articles sobre els riscos dels hospitals en obres, elmaneig dels pacients amb via aèria difícil i el codi sèpsia.Juntament amb els ja publicats, aquests materialsconstitueixen una referència molt útil per a totes lespersones que treballen en aquests camps.

A Roda contínua de formació i consens, l’article dela Comissió Deontològica del Col·legi Oficial d’Infer-

meres i Infermers de Barcelona, escrit en aquesta ocasióper Ester Busquets, dibuixa un model ideal de tenir curadels pacients a partir de la manera de ser i fer de Gueràssim,personatge de l’obra de ‘La mort d’Ivan Ilitx’, de Tolstoi.

A Proves i evidències, l’informe de l’Agènciad’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, elaborat ambles contribucions de nombrosos professionals del sector,constitueix un punt de partida molt interessant per poderavaluar i comparar el grau d’eficiència en la utilització delsquiròfans.

ARecerca autòctona, espècie a protegir, des del ParcTaulí ens recorden la importància i el valor de potenciar lainnovació al sistema de salut en general i als hospitals enparticular, per tal de buscar rendiment econòmic en el quefins ara en donava només de tipus científic.

Com vàrem anunciar, la nova etapa de l’Eponímiamèdica catalana recollirà altres epònims que no sónestrictament noms de persones. El primer està dedicat alsistema d’estadificació en càncer de fetge de l’HospitalClínic de Barcelona, que tanta acceptació ha tingut arreudel món.

A la mateixa secció de Sense amnèsia publiquem elclàssic ‘Anatomia d’una decisió’, article escrit per DavidEddy el 1990, amb la sempre curosa traducció de Joan M.V. Pons i Gaietà Permanyer; la glossa de la figurad’Elisabeth Fondal Neufeld, escrit per Gemma Marfany,encara del grupDotze dones en la Biomedicina del segleXX; i, alhora, l’anàlisi de les relacions de la medicinacatalana amb les diferents escoles mèdiques d’Europa iAmèrica en el primer terç del segle XX, a càrrec del Dr.Àlvar Net, president de l’Acadèmia.

Enguany, el premi Jordi Gol i Gurina fou atorgat altraumatòleg Alfons Fernández Sabaté, de qui reproduïm,adaptat, el seu discurs d’acceptació. I per acabar aquestdarrer número de l’any 2011, podem fer nostre el títol queJaume Llopis ha proposat per ressenyar el llibre de MiquelPallarés ‘Emociones y sentimientos’: transformar la mentper tal de controlar sentiments i emocions i, en definitiva,ser millors i més feliços. Que així sigui!

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 17108041 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: xbonfill@santpau.cat

Annals de Medicina 2011; 94: 145.

Vidre i mirall: seguretat del pacient (5)

Seguretat dels pacients en els hospitals en obres: limitacions de l’estudimicrobiològic de l’aire i possible utilitat del recompte de partícules

Lluís Armadans-Gil1,Virginia Rodríguez Garrido2,Magda Campins1, Julita Gil1, Josep Vaqué1

1Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.2Servei de Microbiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

Nota:projecte realitzat amb el suport econòmic de l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya,Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Correspondència: Dr. Lluís Armadans-GilServei de Medicina PreventivaHospital Universitari Vall d'HebronPasseig Vall d’Hebron, 119-12908035 Barcelona.Tel. 934 894 214Fax 934 894 111Adreça electrònica: larmadan@vhebron.net

Annals de Medicina 2011; 94: 146-147.

146

IntroduccióL’aspergil·losi invasora és una infecció per fongs delgènere Aspergillus spp. que constitueix l’exemple méscaracterístic d’infecció nosocomial relacionada amb obresen centres sanitaris. Aquests fongs generen esporesasexuades (conidis) de 2-3 µm de diàmetre, viables en elmedi ambient inanimat i amb una densitat prou baixa comper a restar suspeses en l’aire durant períodes de tempsperllongats; quan es realitzen obres en un hospital, isobretot si es mobilitza la pols de falsos sostres o altresestructures, els conidis d’Aspergillus spp. que hi havia enel medi ambient es poden dispersar a través de la pols iaugmenta la probabilitat que els pacients els inhalin i queels més susceptibles desenvolupin una aspergil·losiinvasora, una malaltia de letalitat molt elevada1. Elsprincipals factors de susceptibilitat a l’aspergil·losi són laneutropènia greu i prolongada i haver rebut un trasplanta-ment de precursors hematopoètics o d’un òrgan sòlid2.

L’aparició de brots d’infeccions nosocomials peraquests fongs és un fet documentat en la literatura mèdica3:Aspergillus fumigatus i Aspergillus flavus són les espèciesque més sovint s’hi impliquen; les localitzacions mésfreqüents són la infecció respiratòria, la de feridaquirúrgica i la cutània; la majoria de brots s’ha associat aepisodis d’obres en el mateix hospital o a anomalies en elsistema de ventilació o de climatització3.

En la investigació dels brots d’infeccions nosocomialsper Aspergillus spp. és freqüent realitzar estudis microbio-lògics de l’aire, però les limitacions dels que s’han publicat

no permeten conèixer la relació entre les concentracionsde conidis d’Aspergillus en l’aire i el risc d’infeccions peraquest fong, sobretot perquè aquestes concentracionsvarien molt en el temps i la majoria d’estudis es vanrealitzar després de la detecció del brot3.

Per a prevenir infeccions durant la realització d’obresen un hospital, abans d’iniciar-les cal aplicar unametodologia d’avaluació dels riscos en què es tinguin encompte tant el tipus d’obra que es realitzarà com els riscosdels pacients atesos en la zona afectada, perquè laprevenció dels riscos es basarà, entre d’altres, en mesuresde contenció i sectorització (plàstics, pantalles estanques,etc.), que dependran de les diferents combinacions de tipusd’obra i zona hospitalària. Aquesta avaluació dels riscosl’ha de realitzar un grup interdisciplinari, que pugui valoraradequadament tant les característiques de l’obra com lesdels pacients atesos en la zona1. Durant les obres cal fervigilància activa de les infeccions nosocomials per fongs(sobretot dels casos d’aspergil·losi invasora) i verificar elcompliment de les mesures de contenció que s’haginindicat1.

Estudi microbiològic de l’aireen hospitals en obres

El mostreig d’aire per a estudi microbiològic només esconsidera apropiat al final d’algunes obres o abans deposar en funcionament un quiròfan o habitació ambambient protector1. Segons els Centers for Disease Controland Prevention (CDC) dels EUA, l’estudi microbiològicde l’aire és una pràctica d’utilitat limitada perquè hi hapoques evidències sobre la seva efectivitat per a prevenirinfeccions, així com sobre la relació entre la concentraciód’espores de fongs en l’aire i el risc d’infeccions2.

Malgrat aquestes limitacions, alguns autors3 considerenque el seguiment prospectiu de les concentracionsd’espores d’Aspergillus spp. durant els períodes de mésrisc d’infeccions (obres, etc.) podria ser útil per a detectar-ne precoçment els augments i adoptar mesures correctoresabans que es produïssin casos d’aspergil·losi.

El seguiment de la qualitat microbiològica de l’aired’un centre sanitari en obres és objecte de debat. Algunsestudis4 han conclòs que l’estudi microbiològic de l’aireno és una forma efectiva de predir les infeccionsnosocomials per Aspergillus spp., perquè és freqüentdetectar-ne espores en habitacions convencionals, però ésexcepcional que aquestes deteccions s’associïn a casosd’aspergil·losi. En un altre estudi5 es va arribar a unaconclusió semblant després de seguir, durant set anys, lesconcentracions de fongs en l’aire dels passadissos d’unaunitat de trasplantament de precursors hematopoètics.

A més, algunes observacions suggereixen que lavariabilitat dels estudis microbiològics de l’aire ésimportant: si les concentracions d’Aspergillus spp. sónbaixes, només es detecten quan el volum de la mostrad’aire és suficient6; en mostreigs consecutius realitzats enun quiròfan amb condicions molt controlades només esvan detectar fongs en una minoria de les mostres7. Aquestavariabilitat dels resultats de l’estudi microbiològic de l’airedificulta que es puguin relacionar amb el risc d’infeccions.

Aplicacions del recomptede partícules de l’aireActualment es disposa d’aparells portàtils que, mitjançantmètodes òptics o tecnologia làser, mesuren la quantitat i midade les partícules en suspensió d’una mostra de l’aire d’unahabitació; l’anàlisi estadística d’aquests recomptes permetestimar, de forma gairebé immediata, la mitjana de lesconcentracions (nombre de partícules per unitat de volum) departícules de mida superior a un diàmetre determinat.

Tot i que els conidis d’Aspergillus spp. que es detectenen els estudis microbiològics de l’aire formen part del totalde partícules en suspensió, hi ha pocs estudis sobre larelació entre les concentracions de conidis de fongs i departícules en l’aire dels centres sanitaris; els CDC2 hanproposat investigar la utilitat d’aquest recompte departícules per a avaluar la bioseguretat ambiental.

En un estudi, Landrin et al.8 no van observar cap relacióentre les concentracions de partícules i les de microorga-nismes (bacteris inclosos) en l’aire de quiròfans amb filtresd’alta efectivitat, però aquests resultats no es podengeneralitzar a la resta de zones dels hospitals, que tenen unambient menys controlat. Els resultats d’un estudi deBergeron et al.7 en quiròfans amb condicions molt controla-des suggereixen que la variabilitat del recompte de partícu-les seria menor que la de l’estudi microbiològic de l’aire. Elnostre grup9 ha observat que un resultat negatiu per a fongsen l’aire d’una habitació era compatible amb un ampliventall de recomptes de partícules; per tant, el recompte departícules permetria complementar la informació delsestudis microbiològics.

Millora de la seguretat dels pacientsdurant les obres en centres sanitarisTenint en compte els riscos de les obres en un centresanitari, i les incerteses sobre la utilitat del seguimentmicrobiològic de l’aire per a prevenir-les, l’objectiu d’undels projectes associats a l’Aliança per a la Seguretat delsPacients a Catalunya ha estat aportar més evidències sobrela utilitat del recompte de partícules per a detectar lessituacions amb més risc d’infeccions per fongs i, de formaespecífica, les relacionades amb obres en els hospitals.

Mitjançant aquest projecte s’ha adquirit experiència enl’aplicació simultània del recompte de partícules i l’estudimicrobiològic de l’aire en diferents sales d’un hospital que,posteriorment, ha començat a aplicar-se al seguiment dela qualitat de l’aire de determinades zones assistencials;aquest seguiment constituirà una bona oportunitat per adetectar (o descartar) l’impacte de les obres en curs sobrela qualitat de l’aire.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Prevenció de la infecció nosocomial relacionada amb el desenvo-

lupament d’obres als centres sanitaris. Barcelona: Departament deSalut. Generalitat de Catalunya; 2007.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guideline for environmental infection control in health-care facilities:recommendations of CDC and HICPAC. Atlanta, GA: Centers forDisease Control and Prevention 2003. (accés el 16 d’abril de 2011).Disponible a: http://www.cdc.gov/HAI/prevent/prevent_pubs.html.

3. Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreaksettings. J Hosp Infect. 2006;63:246-54.

4. Falvey DG, Streifel AJ. Ten-year air sample analysis of Aspergillusprevalence in a university hospital. J Hosp Infect. 2007;67:35-41.

5. Rupp ME, Iwen PC, Tyner LK, Marion N, Reed E, Anderson JR.Routine sampling of air for fungi does not predict risk of invasiveaspergillosis in immunocompromised patients. J Hosp Infect.2008;68:270-1.

6. Thio CL, Smith D, Merz WG, Streifel AJ, Bova G, Gay L et al.Refinements of environmental assessment during an outbreakinvestigation of invasive aspergillosis in a leukemia and bone marrowtransplant unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21:18-23.

7. Bergeron V, Reboux G, Poirot JL, Laudinet N. Decreasing airbornecontaminations levels in high-risk hospital areas using a novel mobileair-treatment unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:1181-6.

8. Landrin A, Bissery A, Kac G. Monitoring air sampling in operatingtheatres: can particle counting replace microbiological sampling? JHosp Infect. 2005;61:27-9.

9. Armadans Gil L, Rodríguez Garrido V, Albero Andrés I, MauleónIturralde MA, Ronda Sabaté P, Vargas-Leguás H et al. Comparaciónde dos procedimientos para evaluar la bioseguridad de quirófanos yáreas de alto riesgo. Medicina Preventiva. 2009;XV (Especial XVCongreso Nacional y IV Internacional de la Sociedad Española deMedicina Preventiva, Salud Pública e Higiene):109.

147

LLUÍS ARMADANS-GIL i col·ls. - SEGURETAT DELS PACIENTS EN ELS HOSPITALS EN OBRES

Annals de Medicina 2011; 94: 148-152.

Vidre i mirall: seguretat del pacient (5)

Avaluació i maneig dels pacients amb via aèria difícil. Estudi QUAVA

Ricard Valero1, Carola Orrego2, Anna López1, Jaume Canet3 i Grup QUAVA1Servei d’Anestesiologia. Hospital Clínic. Barcelona.2Institut Universitari Avedis Donabedian. Barcelona.3Servei d’Anestesiologia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.

Correspondència: Dr. Ricard ValeroServei d’AnestesiologiaHospital ClínicCarrer Villarroel, 170.08036 BarcelonaTel. 932 278 558Adreça electrònica: rvalero@clinic.ub.es

IntroduccióLes dificultats per ventilar el pacient amb mascareta faciali per intubar la tràquea estan entre les principals causes demorbimortalitat relacionada amb l’anestèsia1,2. La majoriad’aquests esdeveniments adversos apareixen per ladificultat de predir que la via aèria serà difícil de manejari pel risc que comporta mantenir la ventilació il’oxigenació d’aquests pacients en apnea després de lainducció anestèsica. Per evitar aquesta situació, lesdiverses guies de pràctica clínica de maneig de la via aèriaressalten la importància de detectar els casos de via aèriadifícil (VAD), abans de la intubació traqueal, per poderplanificar una estratègia d’abordatge segura3.

Existeix consens entre els experts en via aèria en quèels punts fonamentals per millorar la qualitat i la seguretaten aquesta àrea són: optimitzar la formació delsanestesiòlegs en les tècniques d’abordatge de la via aèria,disposar de guies de pràctica clínica d’actuació i laidentificació preoperatòria dels pacients amb intubaciótraqueal difícil2. De la mateixa manera, en molts dels casosen què s’han ocasionat complicacions associades almaneig de la via aèria, aparentment, no hi havia dificultatd’intubar. Per detectar aquests casos s’han descrit diversesexploracions o proves com el grau de mobilitat cervical, lamesura de la distància tiromentoniana, el test deMallampati-Samsoon, etc. S’ha comprovat que per si solesaquestes proves tenen poca especificitat i sensibilitat però,si s’associen, millora la capacitat de detectar els casosd’intubació difícil. El valor predictiu pot millorarcombinant, en les escales de valoració de la via aèria, lesproves predictives amb els antecedents de VAD, patologiaassociada i símptomes de compromís de la via aèria4.

Gràcies a l’estudi ANESCAT sobre activitat anestèsicaa Catalunya fet l’any 20035, es coneix que el 3,3% delspacients anestesiats mostra una dificultat imprevista en elcontrol de la via aèria, definida com qualsevol situació noprevista que requereix més de 3 intents d’intubaciótraqueal sota laringoscòpia convencional, la ventilaciódificultosa amb mascareta facial o la utilització detècniques especials d’intubació difícil.

En el nostre context, l’avaluació preoperatòria de la viaaèria i l’aplicació de protocols de VAD varien conside-rablement entre professionals i entre hospitals. La SocietatCatalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica delDolor promou, a través de les seves seccions de via aèria(SEVA) (http://www.scartd.org/seva/sevaindex.html) id’avaluació preoperatòria (http://www.scartd.org/sap/index.html), homogeneïtzar la pràctica clínica utilitzantguies i algorismes consensuats i basats en la millorevidència disponible (Figures 1, 2 i 3)6.

Dins d’aquest marc estratègic i de l’Aliança per a laSeguretat dels Pacients a Catalunya, es va tenir l’oportu-nitat de desenvolupar mesures que fomentin l’aprenentatgei la consolidació dels coneixements amb la finalitat demillorar l’atenció al pacient.

Hipòtesi i objectiusLa hipòtesi de l’estudi QUAVA va ser millorar la seguretatrelacionada amb el maneig de la VAD a través del’aplicació d’algorismes basats en l’evidència científica.Paral·lelament, es volia millorar el compliment per partdels anestesiòlegs d’unes guies clíniques d’avaluaciópreoperatòria de la via aèria i maneig de la VAD mitjançantuna estratègia formativa i de difusió de bones pràctiques i,finalment, disminuir la VAD no prevista fins al 50% i lescomplicacions associades al maneig de la via aèria.

Els objectius plantejats per l’estudi van ser: conèixer lamagnitud dels problemes relacionats amb la VAD prevista iimprevista en els hospitals participants; avaluar si l’aplicaciód’un protocol d’avaluació i maneig de la via aèria té impacteen la reducció de les complicacions; avaluar l’impacte d’unaestratègia de formació i difusió del protocol d’avaluació imaneig de la VAD en la reducció de la VAD no prevista, lamillora de l’avaluació preoperatòria de la via aèria i delmaneig dels pacients amb VAD i la reducció de lescomplicacions derivades del maneig anestèsic de la VAD.

148

MetodologiaL’estudi es va basar en un disseny quasiexperimental ambavaluació abans/després, amb dues fases separades per unperíode de formació intensiva, entre novembre de 2007 igener de 2008. En una primera fase (octubre de 2007),sense intervenció formativa, es va recollir i auditar lapràctica habitual en el període perioperatori i l’actuacióintraoperatòria. En una segona fase (febrer de 2008), i jaamb la formació específica en avaluació i maneig de la viaaèria seguint les guies consensuades, es va auditar de noula pràctica habitual.

Amb una hipòtesi d’una reducció del 50% d’intubacionsimprevistes (error tipus I: 0,05 i error tipus II: 0,20), lamesura mínima de la mostra era de 1.616 pacients en la faseinicial i de 1.616 en la segona fase. A partir de l’activitatanestèsica recollida en l’estudi ANESCAT5 i el nombre decentres inclosos es va plantejar aconseguir la mostra suficienten tres setmanes per fase deixant 2 mesos per a la formació.L’estudi es va realitzar en dos períodes de temps en els qualses van incloure de manera consecutiva tots els pacients quehavien de ser sotmesos a anestèsia general (amb necessitat decontrolar la via aèria i amb valoració de la predicció de VAD,excloent els pacients d’edat menor a 16 anys o en situaciód’emergència que no permetia la valoració de la via aèria)fins a aconseguir una grandària de la mostra suficient per al’estudi. Dels pacients que van entrar en l’estudi es vanregistrar en un qüestionari preoperatori les variablesdemogràfiques i de l’avaluació en la consulta preanestèsicaque estaven recollides i, en el postoperatori immediat, latècnica anestèsica de maneig de la via aèria utilitzada, ladificultat a la intubació i les complicacions que apareguessin.Les dades recollides es van introduir en una base de dadesinformatitzada i centralitzada que feia el seguiment del’estudi i establia el final de cada període d’estudi.

Per a les variables quantitatives es van calcular mitjanesi desviacions estàndard. La prova t de Student i l’anàlisi dela variància s’utilitzaren per a comparar les variablescontínues independents seguint una distribució normal i laprova de Mann-Witney U o la prova de Kruskal-Wallis siles condicions no estaven presents. Les variablesqualitatives es van expressar com a nombre i freqüènciesrelatives (percentatges). La khi quadrat de Pearson es vautilitzar per a la comparació de freqüències entre lapreintervenció i els períodes posteriors a la intervenció.Totes les proves estadístiques es van realitzar mitjançant elprogramari SPSS, versió 15 (SPSS Inc, Chicago, IL).

ResultatsEs van adherir a l’estudi 22 hospitals de Catalunya (21hospitals públics i 1 hospital privat). Segons les dadesd’ANESCAT, aquests centres realitzaven el 55% de lesanestèsies generals a Catalunya i representaven el 67% del’activitat anestèsica pública de la comunitat. Un total de3.753 pacients van ser finalment inclosos en l’anàlisi (1.947en la primera fase i 1.806 en la segona). Les dades demogrà-fiques dels pacients no van variar entre ambdues fases.

Es va trobar un augment estadísticament significatiu enl’avaluació de tots els paràmetres analitzats en la segonafase a excepció del test de Mallampati-Samsoon i elsparàmetres demogràfics (edat, talla) que ja van tenir unelevat índex d’emplenament a la primera fase. Elpercentatge de pacients en els quals es van recollir almenys7 dels 8 paràmetres de valoració analitzats es vaincrementar des del 25,1% dels pacients en la primera faseal 49,3% en la segona fase (p < 0,0001). Igualment, elregistre de paràmetres de ventilació facial difícil registratses va incrementar de manera significativa en la segona fase.

VAD prevista

La predicció de VAD prevista es va incrementar des del9,76% (190/1.947) en la primera fase al 13,01%(235/1.806) en la segona (p = 0,0016). Es va considerar quel’anestesiòleg va fer un seguiment correcte de l’algorismeenfront d’una VAD prevista quan es va realitzar unaintubació amb el pacient en ventilació espontània ambfibrobroncoscopi, ventilació amb dispositiu supraglòtic ouna laringoscòpia diagnòstica. Per contra, es va considerarque no se seguia l’algorisme quan l’anestesiòleg vaprocedir a l’anestèsia general i a la laringoscòpiaconvencional. El seguiment de l’algorisme recomanat enaquesta situació va ser correcte en el 43,7% d’ocasions dela primera fase. En la segona fase, després de la divulgacióde l’algorisme, el seu seguiment va ser del 41,3% de casos,sense que s’observés un increment significatiu.

VAD imprevista. Fracàs de la tècnica escollida

En 1.757 pacients de la primera fase no es va predir unaVAD (o la VAD no es va avaluar). En 72 casos (4,1%) dels1.757 pacients de la primera fase va fracassar la primeratècnica de maneig de la via aèria escollida. En la segonafase, dels 1.571 pacients en què no es va predir una VAD,la primera tècnica escollida només va fracassar en 48pacients (3%) encara que aquesta reducció no va sersignificativa (p = 0,10).

Quan va fracassar la tècnica d’elecció, es va seguirl’algorisme en la major part d’ocasions. Quan va aparèixerun fracàs de la laringoscòpia, l’anestesiòleg no va seguirl’algorisme de maneig de VAD imprevista en 1 de 65 casos(1,5%) en la primera fase i en 1 de 39 casos (2,6%) en lasegona fase; en ambdues ocasions per la realització d’unaquarta laringoscòpia no indicada.

Complicacions

La incidència de complicacions en les dues fases es mostraa la Taula 1. No hi va haver diferències entre les dues fases.No es va observar cap complicació greu (mort, coma) ni ambseqüeles permanents en cap pacient de l’estudi. La compli-cació més freqüent va ser l’aparició d’hipertensió arterialdurant la manipulació de la via aèria. La taxa decomplicacions va ser major en els pacients amb previsiópreanestèsica de VAD a la consulta, respecte d’aquells ambprevisió de via aèria fàcil.

149

RICARD VALERO i col·ls. - AVALUACIÓ I MANEIG DELS PACIENTS AMB VIA AÈRIA DIFÍCIL. ESTUDI QUAVA

150

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

FIGURA 1.Quadríptics divulgatius de l’algorisme demaneig de la via aèria difícil (VAD). 1a: anvers,VAD prevista; 1b: revers,VAD no prevista

151

RICARD VALERO i col·ls. - AVALUACIÓ I MANEIG DELS PACIENTS AMB VIA AÈRIA DIFÍCIL. ESTUDI QUAVA

FIGURA 2.Tríptic divulgatiu de l’avaluació de la via aèria difícil. 2a: anvers; 2b: revers

Discussió i conclusionsL’estratègia de formació i difusió del protocol d’avaluaciói maneig de la VAD va millorar l’avaluació preoperatòriade la via aèria, va incrementar la predicció de VAD i vareduir l’aparició de VAD imprevista. No obstant això, noes va aconseguir canviar l’actitud dels anestesiòlegs en elmaneig dels pacients amb VAD prevista i no es va produiruna reducció de les complicacions derivades del maneiganestèsic de la VAD.

Aquests resultats subratllen la suposició quequalsevol iniciativa de millora ha de ser adequada anivell local però s’ha de tractar com un problemaacadèmic a nivell global. Cal una anàlisi més detalladacas per cas, l’anàlisi de les condicions de cada hospital(disponibilitat de dispositius, aprenentatge individual)abans de poder trobar una explicació completa delsresultats. Està en marxa l’estudi QUAVA-II per avaluarl’eficàcia d’una intervenció més personalitzada enfocadaals factors que poden limitar una millor adherència alsalgorismes de maneig de la via aèria.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems - a five-year

review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth. 2002;49(6):545-53.2. Massó E. Los retos de futuro de la vía aérea en anestesiología. Rev

Esp Anestesiol Reanim. 2007 Mar;54(3):137-9.3. Henderson J, Popat M, Latto Y, Pearce A, Difficult Airway Society.

Difficult Airway Society guidelines for management of theunanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59(7):675-94.

4. Pearce A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. BestPract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(4):559-79.

5. Canet J, Gomar C, Castillo J, Villalonga A, Sabaté S, Hervás C.Perspectivas a la luz de la encuesta de 23.136 anestesias en Cataluna(ANESCAT 2003). Med Clin (Barc). 2006;126(Suppl 2):75-9.

6. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Sabaté S, Villalonga R et al.Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista:adopción de guías de práctica clínica. Rev Esp Anestesiol Reanim.2008; 55:563-70.

152

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

FIGURA 3.Pòster divulgatiu de l’algorisme de maneig de la viaaèria difícil de la Societat Catalana d’Anestesiologia,Reanimació i Terapèutica del Dolor

TAULA 1.Complicacions secundàries al maneig de la via aèriaen les dues fases de l’estudi QUAVA

*Valors expressats en nombre de complicacions i percentatgede pacients respecte al total de pacients de cada fase

Fase 1 Fase 2Complicacions n = 1.947 n = 1.806

n (%)* n (%)*

Lesió dental / sagnat 31 (1,6) 27 (1,5)

Respiratòries 50 (2,6) 43 (2,4)

Hemodinàmiques 55 (2,8) 49 (2,7)

Total pacients amb alguna complicació 107 (5,5) 102 (5,6)

Pacients amb més d’una complicació 22 (1,2) 13 (0,72)

Vidre i mirall: seguretat del pacient (5)

Implantació del Codi Sèpsia des del triatge en els serveis d’urgències

Manel Ramon Chanovas1, José Luís Echarte2, Gemma Olivé3, Dolors García Pérez4,Carola Orrego5 i Grup de Treball* “Codi Sèpsia”de la Societat Catalana de Medicinad’Urgències i Emergències de Catalunya (SoCMUE)1Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV; 2Hospital del Mar. Barcelona; 3Consorci Parc Taulí. Sabadell; 4Fundació Althaia.Manresa;5Fundació Universitària Avedis Donabedian. Barcelona; 6Hospital Municipal de Badalona-Badalona Serveis Assistencials.

*Grup de Treball Codi Sèpsia de la SoCMUE:M. R. Chanovas Borràs1, J. L. Echarte Pazos2, G. Olivé Olivé3, D. García Pérez4, C. Orrego Villagrán5,I. Campodarve Botet2, A. Aguirre Tejedo2, N. León Bertrán2, M. Pech Solà1, M. A. Leza Acha1, L. F. Casa Méndez3, E.Mauri Nicolás4,F. Roqueta Ejea4, S. Tomás Vecina6, M. Secanell Espluga5.

Correspondència:M. R. Chanovas BorràsServei d’UrgènciesHospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPVEsplanetes s/n43500 TortosaTel. 977 519 134Adreça electrònica: chanovas@academia.cat

Annals de Medicina 2011; 94: 153-156.

153

IntroduccióLa sèpsia greu (SG) suposa una infecció capaç d’induir can-vis hemodinàmics que donen lloc a una hipoperfusió i dis-funció d’òrgans, que augmenten de manera notable la mor-talitat. Es tracta d’un autèntic problema sanitari amb unimportant cost humà i econòmic. En la Conferència deConsens de l’any 1991 patrocinada per l’American Collegeof Chest Physicians i la Society of Critical Care Medicinees van proposar les definicions de les síndromes sèptiquesacceptades en l’actualitat, la qual cosa ha permès conèixermillor la història natural d’aquesta patologia. Els esforçosde les societats mèdiques d’arreu del món per donar unasolució a aquest problema es va traduir en la campanya“Surviving Sepsis Campaign” (SSC) iniciada el 2002 ambla intenció de reduir el 25% la mortalitat de la sèpsia greuen un període de 5 anys. Aquesta campanya es va desenvo-lupar en tres fases: 1) “Declaració de Barcelona”, l’any2002, on es van donar a conèixer els objectius de la cam-panya i les fases per posar-los en pràctica. 2) Desenvo-lupament de protocols d’actuació clínica basats en l’evidèn-cia en la sèpsia greu i el xoc sèptic (SG/XS). 3) Implantacióde mesures terapèutiques basades en els “Paquets de mesu-res de la sèpsia” promogudes per l’Institute of HealthcareImprovement (IHI), on es diferencien les mesures aplicablesdurant les primeres 6 hores d’atenció al pacient i les aplica-bles durant les primeres 24 hores.

El coneixement d’aquestes mesures del tractamentguiat per objectius que ja ha demostrat resultats positiusquant a la disminució de la mortalitat requereix progra-mes educacionals adreçats als professionals de la salutimplicats en el procés del tractament de la SG/XS.

Amb aquest propòsit, s’ha instat als serveis d’urgèn-cies i medicina intensiva a aplicar les noves guies clíni-ques per al maneig de l’SG/XS. En les guies es diferencial’aplicació de dos paquets de mesures; el primer s’aplicaen les primeres 6 hores als serveis d’urgències hospitala-ris (Taula 1) i el segon en les primeres 24 hores. Aquestúltim inclou mesures que habitualment són pròpies delsserveis de medicina intensiva, com les referents a la ven-tilació mecànica o la utilització de proteïna C recombi-nant humana.

Amb aquest enfocament, l’SG/XS es converteix enuna patologia temps-dependent més, entenent com a talsa aquelles en les quals el retard en el diagnòstic i el trac-tament influeix negativament en l’evolució, com ara l’ic-tus o la síndrome coronària aguda. Així doncs, els serveisd’urgències passen a tenir un paper crucial tant en ladetecció precoç com en l’inici del tractament de l’SG/XS.

Per garantir una assistència ajustada al factor tempss’han creat uns codis, l’activació dels quals es basa endades clíniques, com ara el Codi Ictus o el Codi Infart.Aquests codis han demostrat que disminueixen la morbi-mortalitat en prioritzar l’assistència i el tractament. Ladetecció precoç de l’SG/XS es veu dificultada perquè enla seva definició s’inclouen dades analítiques, com laxifra de leucòcits i l’obtenció de lactat. La realitat demolts serveis d’urgències al nostre país, en permanentsituació de sobresaturació, és que l’assistència es potretardar diverses hores i, per tant, un protocol de deteccióprecoç, que inclogui dades analítiques, podria resultarpoc eficaç. Per això, la Societat Catalana de Medicinad’Urgències i Emergències (SoCMUE), en el marc de

l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya,va realitzar un projecte de recerca i va elaborar un CodiSèpsia Greu (CSG), l’activació del qual es basa en parà-metres clínics que es poden obtenir des de l’arribada delpacient a urgències i abans que sigui assistit.

L’objectiu d’aquest treball fou descriure la implantaciód’un CSG en els serveis d’urgències hospitalaris deCatalunya i analitzar el seu grau d’aplicació de les mesures ila consecució dels objectius hemodinàmics en les primeres 6hores; els resultats es van comparar amb un grup històric.

Materials i mètodesEs va realitzar un estudi de cohorts, prospectiu i observacio-nal de tots els casos consecutius d’SG/XS en què es va acti-var el CSG a l’àrea medicoquirúrgica d’adults dels serveisd’urgències dels següents hospitals: Hospital del Mar deBarcelona, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, ConsorciParc Taulí de Sabadell i Fundació Althaia de Manresa, desde l’1 de gener de 2008 fins al 31 d’agost de 2008.

Els serveis d’urgències hospitalaris disposen d’unaàrea de triatge, on es realitza una valoració inicial queinclou la presa de constants vitals. Es va elaborar un codid’activació basat en criteris clínics aplicable des delmoment del triatge o durant l’estada del pacient en el ser-vei d’urgències, així com un protocol d’actuació durantles primeres 6 hores, basat en les guies clíniques propo-sades per l’SSC. Es va dissenyar un full de recollida dedades que incloïa el protocol d’actuació. Es van realitzarsessions formatives a metges residents, adjunts i inferme-res d’urgències orientades a la detecció precoç dels casos

d’SG/XS i a l’aplicació del paquet de mesures i objectiusterapèutics. Es van elaborar díptics de butxaca i pòstersde suport a la formació efectuada.

Els criteris utilitzats per activar el CSG foren: A)Sospita d’infecció; B) Temperatura < 36 ºC o > 38 °C ofreqüència cardíaca (FC) > 90 bpm o freqüència respi-ratòria (FR) > 20 per minut o alteració del nivell de cons-ciència; C) Pressió arterial sistòlica (PAS) < 90 mm Hg opressió arterial mitjana (PAM) < 70 mm Hg o disminucióde la pressió arterial > 40 mm Hg en hipertensos.

L’activació del CSG a urgències implicava prioritzar l’a-tenció i la ubicació del pacient. En cas que no hi hagués boxdisponible, el pacient era situat en un box d’atenció imme-diata. El codi podia ser activat tant per metges com per per-sonal d’infermeria, des del triatge o en l’àrea de boxes.

En tots els pacients inclosos es van registrar lessegüents variables: tensió arterial, PAM, FC, FR, satura-ció arterial d’oxigen i valoració de l’estadi de consciènciamitjançant l’escala de Glasgow, tant en el moment deltriatge com en el moment de la seva activació. També esvan recollir variables com l’edat, el sexe, els antecedentspatològics i les dades analítiques, en les quals es vaincloure l’equilibri àcid-base arterial, la determinació delactat i resultats microbiològics, així com les mesuresaplicades i els objectius aconseguits, dades sobre l’estadahospitalària i la mortalitat intrahospitalària.

Es van excloure aquells pacients amb indicació delimitació de l’esforç terapèutic.

A més es va realitzar un estudi retrospectiu a partirdels informes d’alta hospitalaris d’un grup de pacients

154

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

TAULA 1.Paquets de mesures de ressuscitació en la sèpsia greu i el xoc sèptic i mesures hemodinàmiques durant les 6 primeres horesde tractament

Paquet de mesures de ressuscitació a la sèpsia

1. Obtenció d’hemocultius abans d’iniciar el tractament antibiòtic2. Inici precoç del tractament antibiòtic en les 3 primeres hores si el pacient és atès a urgències3. En presència d’hipotensió o lactat > 4 mmol/l:

3.1. Iniciar la ressuscitació amb un mínim de 20-30 ml/kg de cristal·loides (o dosi equivalent de col·loides)3.2. Emprar vasopressors per tractar la hipotensió durant i després de la ressuscitació amb líquids (dopamina o

noradrenalina)4. En presència de xoc sèptic o lactat > 4 mmol/l:

4.1. Mesurar i mantenir la pressió venosa central (PVC) ≥ 8 mm Hg4.2. Mesurar i mantenir la saturació venosa central (SvcO2) ≥ 70% mitjançant transfusió si l’hematòcrit < 30% i/o

dobutamina si l’hematòcrit ≥ 30%

Objectius hemodinàmics

1. Pressió arterial mitjana (PAM) ≥ 65 mm Hg2. Diüresi ≥ 0,5 ml/kg/hora3. PVC = 8-12 mm Hg*4. SvcO2 ≥ 70%**

*En presència de xoc sèptic o lactat > 4 mmol/l**Un cop aconseguida la PVC ≥ 8 mm Hg, mantenir l’SVcO2 ≥ 70% mitjançant transfusió si l’hematòcrit < 30% i/o dobutamina si l’hematòcrit ≥ 30%fins un màxim de 20 µg/kg/min

amb SG/XS des de l’1 de gener fins al 30 juny de 2006;aquest grup es va denominar ‘grup històric’.

El grau de compliment de les mesures en les primeres6 hores s’expressa com el nombre de pacients als qualsse’ls van aplicar respecte al nombre de pacients en elsquals estaven indicades.

El grau de compliment dels objectius s’expressa com elnombre de pacients en els quals es van aconseguir pel quefa al nombre de pacients en els quals estaven indicades.

Es va realitzar una anàlisi descriptiva amb el paquetestadístic SPSS 15.0 per a Windows. Es va considerar quehi havia significació estadística amb un valor de p < 0,05.

ResultatsEl CSG es va activar en 171 casos. La mitjana d’edat foude 65 anys i el 56% eren homes. El grup històric vaincloure 84 pacients, amb una mitjana d’edat de 72 anysi el 58% d’homes.

El focus infecciós més freqüent va ser el respiratoriseguit de l’urinari en els dos grups. Les característiquesdels pacients es mostren a la Taula 2.

El compliment de les mesures, així com el grau decompliment dels objectius, fou significativament majoren el grup CSG, si es compara amb l’històric (Taula 3).

Es va observar una disminució de l’estada hospitalàriaamb una mitjana de 14 dies en el grup CSG vs. 15 dies enel grup històric.

La mortalitat intrahospitalària en el grup CSG va serdel 16% i en el grup històric del 38% (p < 0,001).

DiscussióSembla raonable detectar precoçment una elevació delsegment ST en una síndrome coronària o la presència defocalitat neurològica en un ictus. La implantació d’unCSG com un nou codi enfront de patologies urgentstemps-dependents no és tasca fàcil i implica canviarhàbits i actituds dels professionals, ja establerts, en unàmbit heterogeni com són els serveis d’urgències. Unaaltra de les dificultats per a la instauració del CSG éstrobar un símptoma o signe guia que permeti una detec-ció precoç. A més, els factors que limiten una aplicacióprecoç del codi i que es pugui complir amb els temps

155

MANEL RAMON CHANOVAS i col·ls. - IMPLANTACIÓ DEL CODI SÈPSIA DES DEL TRIATGE EN ELS SERVEIS D’URGÈNCIES

TAULA 2.Característiques dels pacients

GSG* H** p

N 171 84Edat (anys) 64,5 71,8 < 0,05Sexe (%)

Home 57,9 56Dona 42,1 44

Patologia subjacent (%)Cardiopatia 25,3 28,6Hipertensió arterial 42,6 44Oncològica 14,6 17,9VIH 6,2 8,3Pneumopatia crònica 19,6 40,5Diabetis 19 25,9Postquirúrgica 3,7 2,4Hepatopatia crònica 11,7 34,4Insuficiència renal crònica 13 21,4

Constants inicialsPressió arterial mitjana (mm Hg) 60 58 nsFreqüència cardíaca (bpm) 103 106 nsFreqüència respiratòria (rpm) 26 28 nsTemperatura (ºC) 37,4 37,3 nsSaturació arterial d’oxigen (%) 92 94 nsGlasgow Coma Scale 14,7 13,6 < 0,05

Focus infecciósRespiratori 50 34,6 < 0,05Urinari 25,3 30,9% nsAbdominal 18,8 19,8% nsNeurològic 1,2 2,5% nsCutani 0,6 9,9% < 0,05Origen desconegut 4,1 2,4% < 0,05Altres 2,4 2,5% ns

Estada hospitalària (dies) 14,71 14,24 < 0,05

TAULA 3.Aplicació de les mesures i consecució dels objectiushemodinàmics en les primeres 6 hores

MESURES CSG* GH* pn = 171 n = 84

Determinació de lactat 97% 45% < 0,05

Obtenció d’hemocultius abansdel tractament amb antibiòtic 96% 62% < 0,05

Antibiòtic en les primeres 3 hores 93% 54% < 0,05

Volum suficient en la primera hora 71% 24% < 0,05

Ús de noradrenalina 75% 33% < 0,05

Medició de la PVC* 77% 16% < 0,05

Medició de l’SvcO2* 63% 7% < 0,05

Transfusió 72% 41% < 0,05

Dobutamina 68% 39% < 0,05

Totes les mesures 34% 2% < 0,05

OBJECTIUS

PAM* ≥ 65 mm Hg. 90% 65% < 0,05

Diüresi ≥ 0,5 ml/kg/hora 79% 45% < 0,05

PVC* 8-12 mm Hg 72% 14% < 0,05

SvcO2* ≥ 70% 58% 10% < 0,05

Tots els objectius 54% 2% < 0,05

*CSG: Grup Codi Sèpsia Greu; **H: Grup històric

*CSG: Grup Codi Sèpsia Greu; GH: Grup històric; PVC: Pressió veno-sa central; SvcO2; Saturació venosa central d’oxigen; PAM: Pressióarterial mitjana.

marcats són, d’una banda, la demora en l’assistència lli-gada a la saturació freqüent que pateixen els serveisd’urgències i, per altra banda, la demora en l’obtencióde resultats analítics que permetin identificar pacientsen situació d’SG/XS, com són els nivells de lactat, laxifra de leucòcits i l’equilibri àcid-base, així com elsresultats que permetran identificar la presència de dis-funció d’òrgans.

Per tot això, la SoCMUE dins del marc de l’Aliançaper a la Seguretat dels Pacients a Catalunya va realitzarun projecte de recerca per a la detecció precoç d’aquestspacients que arriben als serveis d’urgències amb SG/XS;així, es va dissenyar un codi basat en l’obtenció de cons-tants vitals que utilitza com a signe guia la presència dedisminució del nivell de consciència i la presència d’hi-potensió.

Els resultats del projecte mostren que després d’haverrealitzat sessions formatives sobre el nou codi d’activacióa metges residents, adjunts i personal d’infermeria delsserveis d’urgències implicats s’obté una possible milloraen la detecció i en l’aplicació de mesures i objectiusterapèutics.

Després de la instauració del CSG es va aconseguirque l’aplicació de determinades mesures com ara la deter-minació de lactat, l’extracció d’hemocultius prèvia a l’ad-ministració d’antibiòtics, l’administració de tractamentantibiòtic en les primeres tres hores, la ressuscitació ambun volum suficient i l’administració de noradrenalina encas de manca de resposta, es realitzin en més del 70%dels casos.

En l’actualitat és recomanable que un serveid’urgències disposi d’un protocol que agiliti l’obtencióde l’analítica i l’inici d’una ressuscitació hemodinàmi-ca precoç (amb sèrums i noradrenalina en cas necessa-ri), així com la ràpida administració d’un antibiòticd’ampli espectre. A la pràctica, i tal com es va observaren l’estudi, tot i estar protocolitzat, la mesura de lapressió venosa central (PVC) i de la saturació venosacentral d’oxigen (SvcO2) són més difícils d’aconseguiren les 6 primeres hores, de manera que, quant a resul-tats, assolir els objectius de la PVC i l’SvcO2 han estatper sota, encara que són semblants als d’altres sèries dela literatura. No obstant això, hi ha autors que elsexclouen del seu paquet de mesures, al·legant que lacol·locació precoç d’un catèter central a urgències éspoc segura, donada la limitació de recursos humans, lamanca de domini de la tècnica i la poca disponibilitatde control ecogràfic.

L’objectiu de l’SSC és disminuir la mortalitat del’SG/XS en un 25%. En el nostre estudi volia dir dismi-nuir-la en un 9,5%, és a dir, passar del 38% del gruphistòric al 28,5%. La mortalitat del grup CSG va ser del16%, és a dir, hi va haver una disminució de la mortalitatde gairebé el 58%.

Aquests resultats són discutibles ja que el CSG de laSoCMUE pretén tenir una alta sensibilitat de forma pre-coç des del triatge d’urgències i això podria tenir un biaixen la selecció dels pacients. Una altra limitació del nostreestudi és que els dos grups analitzats no eren comparablesen totes les seves característiques basals, de manera quealguns resultats podrien estar esbiaixats. A més, el CSGes basa en paràmetres hemodinàmics de manera que elspacients normotensos, amb consciència preservada i ambpresència de disfunció d’òrgans no van ser inclosos al’hora d’activar el codi; com ja s’ha comentat anterior-ment, es va dissenyar buscant una detecció precoç aplica-ble des del triatge.

En conclusió, la implantació del CSG podria permetremillorar de forma significativa el procés assistencial del’SG/XS. S’ha constatat una disminució de la mortalitatdels pacients amb SG/XS. Els pacients amb SG/XS esbeneficien de l’administració d’antibioteràpia precoç,volum endovenós suficient i monitoratge hemodinàmicestricte durant les 6 primeres hores.

La consecució de totes les mesures i objectius no sem-pre és fàcil. Sembla més efectiu intentar adaptar el CSG ales característiques de cada servei d’urgències.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J

et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30:536-55.

2. León C, García-Castrillo L, Moya MS, Artigas A, Morges M, CandelFJ, et al. Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC).Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y mul-tidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospi-talarios. Emergencias. 2007;19:260-72.

3. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E,Trzeciak S. Severe sepsis and septic shock: Review of the literatureand emergency department management guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

4. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR etal. Implementation of a bundle of quality indicators for the earlymanagement of severe sepsis and sepsis shock is associated withdecreased mortality. Crit Care Med. 2007;35(4):1105-12.

5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke Ret al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for mana-gement of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.2008;36:296-327.

156

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

Roda contínua de formació i consens

La mort d’Ivan Ilitx, de Tolstoi: un model de tenir cura

Ester Busquets

Universitat de Vic; Institut Borja de Bioètica. Universitat Ramon Llull. Comissió Deontològica del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermersde Barcelona; Societat Catalano-Balear d’Infermeria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears. Barcelona.

Correspondència: Ester Busquets i AlibésC/ Sagrada Família, 708500 VicTel. 938 816 025 (ext. 2013)Adreça electrònica: ester.busquets@uvic.cat

Annals de Medicina 2011; 94: 157-159.

157

IntroduccióLa literatura, com el cinema o el teatre, ens permetendinsar-nos en les experiències més profundes que vivimles persones. L’amor, la felicitat, el sofriment, la mort...són vivències que han inspirat moltes obres de la literaturauniversal. En aquest article ens proposem, a partir de lalectura de la novel·la La mort d’Ivan Ilitx, del rus LevTolstoi, analitzar com vol ser cuidada i acompanyada lapersona en el seu procés de malaltia i mort.

El propòsit d’aquest article sobre La mort d’Ivan Ilitxno coincideix amb exactitud amb el propòsit de l’autor. Enaquesta novel·la, Tolstoi vol mostrar com el dolor físic ipsicològic indueixen a una metamorfosi, a unatransformació de la pròpia existència. La intuïció de laproximitat de la mort “empeny Ivan Ilitx a unimmisericordiós examen de consciència, a revisargradualment i mentalment les diverses etapes de la sevavida. I aquesta revisió el persuadeix que de fet, la sevavida ha estat “mal viscuda”“1. Així, el tema central del’obra es troba en aquesta pregunta d’Ivan Ilitx: “I si lameva vida hagués estat una equivocació?”. Segons elprestigiós escriptor rus Vladimir Nabokov, “en realitataquesta no és la història de la mort d’Ivan, sinó la històriade la vida d’Ivan”2. Tanmateix, la narració –tal vegadasecundària– de la mort d’Ivan Ilitx és un bon instrumentper ajudar els professionals de la salut a reflexionar sobrel’experiència de la malaltia i comprendre com tenir curad’un malalt d’una manera excel·lent.

Veurem com el protagonista, Ivan Ilitx, s’irrita davantel sofriment provocat per la malaltia i com es tranquil·litzadavant Gueràssim, el seu criat, que és l’única persona queel cuida, el comprèn i no li menteix. Per contribuir a poderfer aquesta reflexió, l’article s’estructurarà en tres parts.

En la primera se situarà breument La mort d’Ivan Ilitx enel marc general de l’obra de Lev Tolstoi. En la segona partes presentarà, més que un resum de l’argument de La mortd’Ivan Ilitx, un text de la novel·la que permeti veure comGueràssim té cura del malalt. La tercera part consistirà enuna anàlisi sobre l’acompanyament exquisit de Gueràssim,el criat, envers Ivan Ilitx.

Lamort d’Ivan Ilitx en l’obra de Tolstoi

La celebració del centenari de la mort de Lev Tolstoi(Iàsnaia Poliana, 1828 – Astapovo, 1910) ha desencadenat–com diu el crític literari Carles Barba– “una autènticaallau d’edicions de les seves obres i de la seva persona”3.Tolstoi és considerat, juntament amb Dostoievski,l’escriptor més important de la segona meitat del segle XIX

i un dels novel·listes més excepcionals de tots els temps.Com diu Francesc Torralba: “En el panteó dels clàssics dela literatura universal és precís situar l’obra novel·lísticade l’escriptor rus L. Tolstoi que, junt amb F. Dostoievski,representa un dels moments estel·lars de les lletresrusses”4.

En l’extensa producció literària de Tolstoi cal destacartres grans novel·les llargues:Guerra i pau, Anna Kareninai Resurrecció. Entre les seves millors novel·les curtessobresurten: La mort d’Ivan Ilitx, Els cosacs,Hadji Muradi El pare Sergi. El belga Daniel Gillès, autor d’unabiografia clàssica de Tolstoi, afirma que de totes les obresdel literat rus, La mort d’Ivan Ilitx, publicada l’any 1886,és “una novel·leta magistral, sens dubte la millor que hasortit de la seva ploma”5. Tot i que molts dels crítics del’obra de Tolstoi no sostindrien exactament aquestaafirmació, segons V. Nabokov La mort d’Ivan Ilitx és“l’obra més artística, la més perfecta i la més refinada deTolstoi”6. Més encara, Mahatma Gandhi consideravaaquesta obra la millor novel·la de tota la literatura russa.

El procés demalaltia i mort d’Ivan Ilitx

Ivan Ilitx era un funcionari gris que aspirava a l’ascenslaboral per tal de garantir el seu benestar i continuarformant part del món burgès. Casat per conveniència ambPrascóvia Fiódorovna es va veure forçat, després d’untemps de relació entranyable amb la seva dona, a crear unmón al marge d’una família que no suportava. La seva vida

centrada en el treball i guarnida d’aparença va canviarsobtadament quan es va posar malalt. Ivan Ilitx veia que esmoria i tant el dolor com l’angoixa eren permanents, peròva trobar el consol en Gueràssim:

“Gueràssim era un mugic jove, net i fresc, que s’haviaengreixat amb el menjar de ciutat. Sempre estava alegre,tranquil. Al començament, la presència d’aquell homevestit a la russa, sempre polit, que feia aquella feinarepugnant, torbava Ivan Ilitx.Un dia es va alçar de l’orinal incapaç de tirar-se els

pantalons amunt, es va deixar caure sobre una butacaflonja amb horror, va contemplar-se les cuixes nues i senseforces, amb els músculs marcats nítidament.Va entrar Gueràssim amb pas ferm i lleuger, escampant

al seu voltant una agradable olor de quitrà de les botesfeixugues i de frescor de l’aire d’hivern. [...] i, sense mirarIvan Ilitx, contenint-se de forma evident per no ofendre elmalalt amb l’alegria de viure que li brillava a la cara, vaanar cap a l’orinal.–Gueràssim –va dir fluixet Ivan Ilitx.Gueràssim es va estremir, visiblement temorós d’haver

comès algun error, i amb un moviment ràpid va girar capal malalt la cara fresca, bondadosa, senzilla i jove, en quètot just començava a insinuar-se la barba.–Què mana?–Suposo que això deu ser desagradable per a tu. M’has

de perdonar. Jo no ho puc fer.–I ara, Senyor! –i els ulls li van brillar i va ensenyar les

dents blanques i joves–. Per què no m’he d’esforçar? Vostèestà malalt.I amb mans fortes i hàbils va fer la feina habitual i va

sortir amb pas lleuger. Al cap de cinc minuts va tornarigualment lleuger.Ivan Ilitx continuava assegut a la butaca.–Gueràssim –va dir, quan aquest va haver deixat

l’orinal net–, ajuda’m, si us plau, vine aquí –Gueràssim hiva anar–. Aixeca’m. Jo sol no puc i he enviat Dmitri afora.Gueràssim s’hi va acostar; amb braços forts, tan

lleugers com el seu pas, el va agafar amb destresa, el vaalçar suaument i el va sostenir amb una mà; li va tirar elspantalons amunt amb l’altra mà i va voler asseure’l. PeròIvan Ilitx li va demanar que l’acompanyés al sofà.Gueràssim, sense cap esforç ni pressió aparent, el vaconduir, gairebé el va portar, al sofà i l’hi va asseure.–Gràcies. Que bé que ho fas tot, amb quina traça...Gueràssim va tornar a somriure i va voler anar-se’n.

Però Ivan Ilitx estava tan bé amb ell que no el volia deixarmarxar.–Una altra cosa: acosta’m aquesta cadira, si us plau.

No, aquella posa-me-la sota les cames. Estic més bé quantinc les cames enlaire.Gueràssim va portar la cadira, la va col·locar sense

fer soroll al mateix temps que la deixava a terra, va alçarles cames d’Ivan Ilitx i les hi va posar al damunt; a aquest

li va semblar que estava més bé quan Gueràssim li teniales cames alçades.–Estic més bé quan tinc les cames enlaire –va dir Ivan

Ilitx–. Posa-m’hi a sota aquest coixí.Gueràssim ho va fer. Va tornar a alçar-li les cames i

l’hi va posar. Ivan Ilitx va sentir-se altre cop millor mentreGueràssim li aguantava les cames alçades. Quan les hi vaabaixar, li va semblar que es trobava pitjor.–Gueràssim –li va dir–, tens feina ara?–No, cap, senyor –va dir Gueràssim, que havia après

dels criats de ciutat com es parla als senyors.–Què tens encara per fer?–Què em queda? Ho he fet tot, només em falta tallar

llenya per demà.–Doncs aguanta’m les cames enlaire, ho pots fer?–I tant, que puc –Gueràssim li va alçar les cames més

amunt, i a Ivan Ilitx li va semblar que en aquella posicióno notava gens el dolor.–I la llenya, què?–No s’hi amoïni pas, senyor. Temps hi haurà.Ivan Ilitx va manar a Gueràssim que s’assegués i li

tingués les cames aixecades, i es va posar a parlar ambell. I, cosa estranya, li semblava que es trobava més béquan Gueràssim li aguantava les cames.Des d’aleshores Ivan Ilitx cridava Gueràssim de tant

en tant, li feia sostenir les cames damunt les espatlles i liagradava parlar amb ell. Gueràssim ho feia amb facilitat,de bon gust, senzillament i amb una bondat que commoviaIvan Ilitx. [...]”7.

Anàlisi sobre l’acompanyament compassiuen el procés demalaltia i mort d’Ivan IlitxLa mort d’Ivan Ilitx és una novel·la magnífica per adonar-se, com molt bé assenyala Warren T. Reich, que és “unretrat magistral del que significa la companyia i la curaals moribunds”8. El que pretenem, doncs, en aquestapartat, és veure quin model de tenir cura hi ha darreral’acompanyament de Gueràssim.

Tolstoi descriu la malaltia d’Ivan Ilitx com a quelcom“terrible” tant a nivell físic com psíquic, però de la mateixamanera que s’esforça en mostrar la cara més desagradablede la biologia i les relacions humanes, també dibuixa laseva cara més amable. En la novel·la, l’escriptor rusvincula les relacions humanes amb l’estat de salut delmalalt. Mentre la presència dels metges i la família generaun fort rebuig en Ivan Ilitx i no poden fer res per alleugerirel seu dolor, Gueràssim aconsegueix que Ivan es trobi béal seu costat i fins i tot pot calmar –i, en alguns moments,fer desaparèixer– el seu dolor.

A partir del fragment seleccionat en l’apartat anterior,en el qual Tolstoi presenta la relació entre Ivan Ilitx iGueràssim, veurem quines són les actituds ètiques queformen part d’aquest model del tenir cura que trobem enLa mort d’Ivan Ilitx i que poden ajudar els professionals de

158

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

la salut en la millora de l’exercici de la professió, sobretoten l’aspecte ètic.

Gueràssim, en contraposició als metges i a la famíliad’Ivan, és un model d’humanitat i la personificació de labondat. En els fragments seleccionats es desgranen lesactituds ètiques del cuidador d’Ivan. Gueràssim és alegre,tranquil, bondadós, discret, comprensiu, sensible, traçut,servicial, atent, sincer... Gueràssim té totes les qualitats perconvertir-se en un bon cuidador. Per això, la manera de ferde Gueràssim “commou” Ivan Ilitx i, en la seva situacióde vulnerabilitat, només “està bé amb ell”.

Tolstoi diu que “el secret de la felicitat no és fer sempreallò que es vol, sinó estimar sempre allò que es fa”.Gueràssim és un model de persona que estima allò que fai això es manifesta a través del seu rostre, sempre alegre,tranquil i somrient davant Ivan Ilitx. Gueràssim és tanhumà que considera natural, gairebé instintiu, cuidar lapersona que està malalta. Per això, quan Ivan Ilitx s’estorade veure el seu criat fent una feina tan desagradable ambtanta naturalitat, Gueràssim li respon: “Oi que estàsmalalt? Doncs per què no t’he d’ajudar?”. I l’ajuda deGueràssim és sublim: és discret per no violentar el malalten situacions compromeses, és servicial i atent en totmoment, ja sigui per sostenir les cames a Ivan o bé perescoltar-lo, és sensible en qualsevol acció que decideixportar a terme, i no li escatima el temps, no el cuida acorre-cuita, sinó que li dedica l’estona que necessita elmalalt. I el més important, com ja hem vist, el criat éssincer amb el seu amo.

L’escriptor rus, possiblement sense ser-ne conscient,va dibuixar en la seva novel·la un model de tenir cura. Enaquest sentit, es podria fer perfectament una aplicació deles quatre dimensions del cuidar de J. Tronto9: 1) Gue-ràssim es cuida d’Ivan Ilitx en el sentit que es preocupa is’interessa pel seu estat de salut i està atent a les sevesnecessitats; 2) Gueràssim assumeix la responsabilitat defer alguna cosa perquè Ivan Ilitx estigui millor; 3) Gue-

ràssim actua amb competència; posa totes les sevescapacitats al servei de l’atenció a Ivan Ilitx; i 4) Gueràssimestableix un procés de feedback amb Ivan Ilitx que lipermet captar amb claredat que el malalt se sent cuidat dela manera correcta. Tant és així que fàcilment Ivanmanifesta el seu agraïment a Gueràssim. “Gràcies”, diuIvan a Gueràssim. I afegeix: “que bé que ho fas tot, ambquina traça”.

La personalitat moral de Gueràssim representa elcontrapunt a la indiferència dels metges i la fredor amb laqual el tracten familiars i amics. Gueràssim era un delscriats més humils de la casa i estava acostumat a fer lesfeines més dures i desagradables. I aquest criatinsignificant esdevé la persona més significativa per a IvanIlitx. Gueràssim no pot salvar la vida d’Ivan, però sí quehumanitza la poca vida que li queda i procura que moriamb la dignitat pròpia d’una persona.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. López-Morillas J. Nota preliminar. A: Tolstói L. La muerte de IvanIlich. Hadyi Murad. Madrid: Alianza Editorial; 2011. p. 13.

2. Nabokov V. Curso de literatura rusa. Barcelona: RBA Libros; 2010.p. 364.

3. Barba C. Tolstoi, un clásico muy bien atendido. La Vanguardia.Dimecres 29 de desembre de 2010; Suplement Cultura/s: 10.

4. Torralba F. Antropología del cuidar. Madrid: Fundación MapfreMedicina – Institut Borja de Bioètica; 1998. p. 365.

5. Gilles D. Tolstoi. Barcelona: Juventud; 1963.

6. Nabokov V. Curso de literatura rusa. Barcelona: RBA Libros; 2010.p. 365.

7. Tolstoi L. La mort d’Ivan Ilitx. Barcelona: Edicions 62; 2008. p. 58-61.

8. Reich WT. El arte de cuidar a los moribundos. A: Morir con dignidad:Dilemas éticos en el final de la vida. Madrid: Fundación de Cienciasde la Salut / Doce Calles; 1996. p. 85.

9. Tronto J. Moral boundaries: a political argument for an ethic of care.New York: Routledge; 1993.

159

ESTER BUSQUETS - LA MORT D’IVAN ILITX, DE TOLSTOI: UN MODEL DE TENIR CURA

Annals de Medicina 2011; 94: 160-165.

160

Proves i evidències

Commesurar l’eficiència dels blocs quirúrgicsen els hospitals catalans?

Vicky Serra-Sutton,Maite Solans-Domènech,Mireia Espallargues

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). CIBER Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP). Barcelona.

Adaptat de: Serra-Sutton V, Solans M, Espallargues M. Eficiencia en la utilización de bloques quirúrgicos. Definición de indicadores.Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.Ministerio de Ciencia e Innovación.Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Catalunya; 2011. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AIAQS núm.2010/04.

Correspondència:Vicky Serra-SuttonAgència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)C/ Roc Boronat, 85-91, 2a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 917Fax 935 517 510Adreça electrònica: vserra@aatrm.catsalut.cat

IntroduccióLa pressió social davant de recursos limitats fa que elsgoverns i les administracions sanitàries centrin la indicaciódels serveis sanitaris en criteris basats en l’eficàcia,l’efectivitat, la seguretat, la qualitat, l’eficiència o l’equitat.Aquest canvi en la cultura de la gestió i l’activitat clínicarepercuteix en el fet que la presa de decisions es basi encriteris d’indicació més transparents i explícits1. D’altrabanda, l’activitat quirúrgica genera un consum importantde recursos en els sistemes públics de cobertura universali també produeix problemes de llistes d’espera. En elprocés quirúrgic s’inclou un circuit assistencial complex,que implica la coordinació entre diferents professionals il’ajust del temps agendat (teòric) i real per a unadistribució equitativa dels recursos2. El rendiment dequiròfans podria variar en funció de la tipologia delpacient, el procediment, així com altres factors com lacapacitat d’absorció de llistes d’espera dels centres, o laseva estructura o organització de recursos humans.

A Catalunya, malgrat les iniciatives existents en algunscentres i grups de professionals, no s’ha identificat capexperiència publicada que descrigui el rendiment delsquiròfans en els hospitals de la xarxa hospitalàriad’utilització pública (XHUP). El Departament de Salut vamanifestar la necessitat de definir un marc conceptual i ungrup reduït d’indicadors d’eficiència del rendiment dequiròfans a partir de la revisió d’experiències a Catalunyai a altres països, així com el consens amb diferents expertsvinculats a la pràctica i/o gestió clínica de blocs quirúrgics

i recerca en serveis sanitaris. Aquests indicadors havien deser prou precisos per avaluar l’eficiència de tot el procésassistencial del bloc quirúrgic en un centre o regió, aixícom per permetre la comparació amb altres hospitals delSistema Nacional de Salut. La definició d’aquestsindicadors permetria disposar d’instruments per a la gestióque facilitarien la programació d’agendes i la identificacióde necessitats i àrees de millora. Com a conseqüència,permetria treure el màxim rendiment possible a aquestsespais i, de forma potencial, millorar la satisfacció deprofessionals i pacients, així com altres aspectes de laqualitat assistencial.

Per poder valorar-ne l’eficiència, és fonamental definirde forma operativa què es vol mesurar i quines dimensionsi aspectes concrets, mesurables i no abstractes del procésassistencial s’avaluaran. És important definir què s’enténper eficiència en la utilització del bloc quirúrgic i quinesparts del procés són necessàries d’avaluar. En definitiva,establir un marc comú per avaluar el rendiment dequiròfans, tenint en compte que per poder establircomparacions o identificar àrees de millora és necessariconèixer el context de l’avaluació que es realitza, a partirde variables d’ajust referides a l’estructura organitzativa, alprocés, a característiques dels professionals o a pacients.L’objectiu del present estudi ha estat definir un marc teòrici uns indicadors d’eficiència en la utilització del blocquirúrgic, així com variables d’estratificació/ajust perfacilitar la interpretació de l’anàlisi comparativa del blocquirúrgic en diferents centres assistencials.

Metodologia

Revisió de la literatura

Es va realitzar una revisió de la literatura amb unadelimitació temporal dels deu últims anys (gener 2000-abril 2010) consultant les principals bases de dadesbibliogràfiques en l’àmbit de la salut: Medline,TRIPDatabase, Índice Médico Español, Índice Bibliográ-fico Español en Ciencias de la Salud i Medicina iinstitucions dedicades a l’avaluació de serveis sanitaris en

161

VICKY SERRA-SUTTON i col·ls. - COM MESURAR L’EFICIÈNCIA DELS BLOCS QUIRÚRGICS EN ELS HOSPITALS CATALANS?

el Sistema Nacional de Salut. En l’àmbit internacional esvan consultar les pàgines web de: a) Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ); b) Organization forEconomic Cooperation and Development (OCDE); c)Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals (PATH); d) Australian Council on HealthcareStandards (Austràlia); e) Methods of Assessing Responseto Quality Improvement Strategies (MARQuis); f)National Indicator Project (NIP); g) Quality Health NewZealand; h) The Dutch Project on Reporting ofPerformance in Hospitals; i) Scotland Clinical IndicatorsSupport System (CIST); j)Healthcare Inspectorate UnitedKingdom; k) International Quality Indicator Project.

Es van identificar iniciatives no publicades i altrestreballs publicats a partir de la consulta a experts clau enl’àmbit de Catalunya (quadres de comandament integral del’Hospital Clínic de Barcelona i l’Hospital de la Valld’Hebron), el projecte ARGOS Assistencial en els hospitalsde l’Institut Català de la Salut a les Terres de l’Ebre i lainiciativa del Club de Gestió de Quiròfans que incorpora laparticipació d’uns cinquanta-tres centres de tot Catalunya.En l’àmbit de la Comunitat de Madrid, es va consultarl’experiència d’un grup de treball sobre indicadors peravaluar blocs quirúrgics de l’Agència Pedro Laín Entralgo.

Es van revisar els títols i resums dels documentsidentificats. Es van incloure 121 documents que es vanllegir a text complet per a la seva inclusió final en l’estudi.A partir de la literatura, es van extreure i es van agrupar elsindicadors identificats en els estudis revisats d’acord ambl’enfocament d’avaluació (estructura, procés i resultat);dimensions d’eficiència o qualitat assistencial queemergien en l’anàlisi de contingut dels documents (per ex.rendiment); així com les possibles variables d’estratifi-cació/ajust que poden facilitar la interpretació delsindicadors d’eficiència en futurs estudis comparatius dediferents blocs quirúrgics. Els indicadors que mesuravenun mateix concepte es van agrupar en un mateix indicador.L’equip d’investigació va realitzar la primera prioritzaciód’un conjunt d’indicadors seguint els criteris següents pera la seva posterior discussió en reunions presencials deconsens amb experts: a) indicadors que mesuraven lautilització o rendiment de quiròfans, b) indicadors mesu-rats en més volum d’estudis i c) indicadors que incloïenaspectes mesurables.

Consens d’experts i proposta final

Es van realitzar dues reunions presencials amb un grupintern assessor (GIA) d’experts procedents de diferentsinstitucions, regions sanitàries de Catalunya i disciplines(anestesiologia i reanimació, cirurgia, infermeria, gestióclínica/sanitària, recerca en serveis sanitaris, sistemesd’informació). Una persona de l’equip d’investigació vamoderar ambdues sessions i es va encarregar de realitzarun resum del consens dels indicadors i variablesd’estratificació/ajust. Els experts tenien la possibilitat

d’afegir nous indicadors, així com d’eliminar o modificarels proposats per l’equip de recerca. Es va sol·licitar alsexperts que prioritzessin el grup d’indicadors a partir delscriteris següents: a) que fossin aplicables a les diferentstipologies/complexitat d’hospitals; b) rellevants permesurar l’eficiència en la utilització del bloc quirúrgic; c)factibles de recollir i vàlids en relació amb el fet quemesuressin els aspectes teòrics (proposats en el modelconceptual) que es volien mesurar.

A partir dels resultats del consens presencial, es vanelaborar fitxes més completes dels indicadors per al seuacord final per correu electrònic amb el GIA i altres expertsclau (n = 40). Cada indicador va incloure: a) nom del’indicador, fórmula, dimensió de qualitat que mesurava (enfunció del model conceptual inicial); b) tipus d’indicador(estructura, procés o resultat); c) descripció i justificació del’indicador; d) població d’estudi; e) fonts de dades per alseu càlcul. També es van descriure en més detall lajustificació de les variables d’estratificació/ajust. Enaquesta fase, es va sol·licitar que contestessin unqüestionari per valorar la importància i factibilitat(recorregut: 1-10), i el grau d’acord per part dels experts(“totalment d’acord”, “d’acord amb modificacions” o“l’eliminaria”) amb cada indicador i variable d’estratifi-cació/ajust. Es van calcular les puntuacions mitjanes i ladesviació estàndard d’importància i factibilitat i percentatged’acord amb cada indicador i variable proposada. Es vaconsiderar que s’assolia un acord amb els indicadors ivariables d’estratificació/ajust quan el 80% dels experts vanvalorar que estaven d’acord o d’acord amb modificacionsdel redactat de les fitxes. Es va considerar acord elevat quanel 90% dels experts estaven d’acord o d’acord ambmodificacions, i acord baix quan < 60% dels experts vanvalorar que estaven d’acord o d’acord amb modificacionsen el redactat. Els experts van aportar comentaris de milloraa les fitxes que es van incorporar a la versió final (veureinforme publicat per a més informació).

Resultats

Es van incloure 78 documents dels quals es podien extreureindicadors d’eficiència en la utilització de quiròfans.D’aquests, 11 van ser identificats a partir del contacte ambexperts clau. La majoria d’estudis incorporaven l’avaluacióde tot el procés assistencial del bloc quirúrgic: des de lapreparació del pacient i l’instrumental per a la cirurgia,l’inici i l’acabament de la inducció d’anestèsia, l’inici iacabament de la cirurgia i la sortida de quiròfan del pacient,així com la seva reanimació. A partir de la revisió de laliteratura es va proposar un model conceptual sobreeficiència en la utilització del bloc quirúrgic (Figura 1a).Es van identificar 142 indicadors relacionats ambl’estructura, el procés o resultats de l’activitat assistencialen els blocs quirúrgics que es van agrupar en dimensionsd’eficiència i qualitat assistencial proposades (Figura 1b).La majoria dels indicadors van ser de procés (77%), i entre

162

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

aquests els d’utilització (57 indicadors), els qualsincorporaven principalment la mesura dels temps dequiròfans o blocs quirúrgics (53% dels d’utilització delsquiròfans). Es van identificar un total de 17 indicadors quemesuraven l’ocupació o rendiment global. També es vanidentificar indicadors addicionals que mesuraven aspectesrelacionats amb l’estructura organitzativa del centre o delbloc quirúrgic o altres indicadors de procés (habilitatsprofessionals o de coordinació, costs o nombre depublicacions científiques), així com indicadors de resultat(satisfacció dels professionals o seguretat dels pacients).

Dels 142 indicadors identificats a la literaturad’estructura, procés i resultat, 74 mesuraven la utilització orendiment del bloc quirúrgic. D’aquests últims, se’n vanprioritzar 9 per l’equip de recerca per a la seva posteriordiscussió i consens amb experts. D’altra banda, també esvan proposar 24 variables d’estratificació/ajust per la sevapriorització per part dels experts. Un total de 20 experts vanparticipar en les dues reunions presencials de consens coma membres del GIA i 25 experts van valorar el seu acord percorreu electrònic sobre les fitxes completes dels indicadors(taxa de resposta del 62,5%). En la Figura 2 es presenta lasíntesi d’aquest procés per a l’obtenció de la proposta finaldesprés del consens final d’experts via electrònica dels 6indicadors (2 dels quals de rendiment global) i de 6 variablesd’estratificació/ajust per a estudis comparatius, essent el seugrau d’acord de moderat a elevat (80% al 92%). Lesvariables d’estratificació/ajust per a futurs estudiscomparatius de centres finalment consensuades van ser:a) el tipus de quiròfan, b) el nivell de complexitat del centre,c) l’existència de coordinador del bloc quirúrgic, d)l’existència de quiròfans d’ús exclusiu per a cirurgiesd’urgències, i) la complexitat de la intervenció, if) la presència d’activitat quirúrgica incentivada.

DiscussióAquest projecte ha permès identificar estudis sobreeficiència de quiròfans d’àmbit internacional, així comdescriure les experiències existents a Catalunya i a altrescomunitats autònomes. El contacte amb experts durant totel procés ha estat fonamental per confirmar la utilitat ivalidesa de la revisió de la literatura i dels indicadors derendiment i utilització proposats, així com per localitzardocuments clau d’ús en la gestió clínica. S’han identificatdiferents iniciatives com els quadres de comandamentintegral que constitueixen instruments per facilitar la gestiói millora de l’eficiència, com el projecte ARGOS del’Institut Català de la Salut que inclou un sistema compartitd’història clínica, o els quadres de comandament d’altreshospitals de la XHUP. El Club de Gestió de Quiròfans aCatalunya inclou aproximadament la participació de 53hospitals a Catalunya com a fòrum de discussió en temes degestió, en què s’han definit indicadors de rendiment de blocquirúrgic, integrats a la present revisió de la literatura i

FIGURA 1a.Model teòric general de l’estudiFIGURA 1b.Nombre d’indicadors segons el model teòric

de l’estudi

FIGURA 2.Procés per a l’obtenció i consens d’indicadors

163

VICKY SERRA-SUTTON i col·ls. - COM MESURAR L’EFICIÈNCIA DELS BLOCS QUIRÚRGICS EN ELS HOSPITALS CATALANS?

proposta d’indicadors3. D’altra banda, a la Comunitat deMadrid, hi ha un projecte per analitzar l’eficiència de lallista d’espera quirúrgica en què han participat diversoshospitals4; i, quant a l’àmbit internacional, el projecte PATHde l’Organització Mundial de la Salut proposa un indicadorper mesurar el rendiment d’utilització de quiròfans5.

De la revisió de la literatura i la discussió dels experts,va emergir la necessitat de disposar de recursos humans,estructurals, eines clíniques i de gestió (protocols, guiesde pràctica clínica, sistemes informatitzats per a gestió),així com habilitats personals per a la coordinació, gestió itreball en equip per millorar el rendiment dels quiròfans.Malgrat identificar altres indicadors de procés basats en laproductivitat, costs o resultats, es va prioritzar la propostad’indicadors per mesurar la utilització i el rendiment.Aquesta priorització es va basar en el volum d’estudis iiniciatives que incloïen els esmentats indicadors, lasenzillesa i validesa per mesurar l’eficiència i identificarles àrees de millora, la no penalització de professionalsamb una especialitat determinada, així com el consensd’experts en el seu mesurament. És important tenir presenten futurs estudis les conseqüències sobre la faltad’eficiència en la utilització dels quiròfans, en termes deresultats en la praxi clínica com per exemple la seguretatdels pacients, així com la satisfacció dels professionals iusuaris. En aquest sentit, la satisfacció dels professionalsi el seu benestar van ser els principals indicadors deresultat trobats en la present revisió de la literatura, aixícom altres aspectes de qualitat com la seguretat i lasatisfacció dels pacients6,7. En una estratègia de milloracontínua dels quiròfans del govern britànic, es van incloureestratègies educatives i de gestió adreçades a professionalsper millorar la seguretat dels pacients i la qualitat del’atenció, així com per millorar el rendiment dels equips iel benestar dels professionals8. Aquesta estratègia incloïa lamillora del treball en equip, la millora del temps d’inici deles cirurgies i dels temps de rotació.

Encara que va existir un consens elevat sobre elsindicadors i variables d’estratificació proposats, elscomentaris qualitatius dels experts van evidenciar lanecessitat de millora del redactat de les fitxes. D’altra banda,es va considerar que era important no penalitzar la mesura del’eficiència degut a factors relacionats amb l’estructuraorganitzativa (arquitectura, personal, gestió), complexitat deles intervencions o volum de l’activitat, estratificant elsindicadors segons variables clau. El comentari a l’indicadornúm. 1 i núm. 2 d’un expert participant en l’estudi il·lustraaixò [“... A les 8 a.m. arriba a l’hospital tot el personal de diai surt el personal de nit a través de tres ascensors, dels qualsfuncionen dos amb sort, per evacuar tretze plantes, llavorsbaixen els pacients als 14 quiròfans entre les 9:00 i les 10:00a.m. Som un hospital universitari, el temps de preparació delpacient en quiròfan és de 45 a 60 minuts...”]. SegonsHoundenhoven9, en els estudis de benchmarking dequiròfans, les taxes d’utilització no tenen en compte normal-

ment el case-mix dels pacients, ni aspectes relacionats ambla gestió. Dos exemples són els estudis duts a terme aHolanda i Alemanya, on es van comparar indicadors derendiment ajustats per característiques de l’estructuraorganitzativa i característiques dels pacients9,10.

En definitiva, els experts van manifestar, repetidament,la necessitat d’ajustar els resultats de rendiment per a unacomparació adequada de centres. Els factors d’estratificaciómés votats van ser el tipus de quiròfan, el nivell decomplexitat del centre i de la intervenció, l’existència de lafigura del coordinador del bloc quirúrgic, o la presènciad’activitat quirúrgica incentivada o retribuïda de formaextraordinària. També es va posar de manifest en lesreunions presencials amb experts que no acabava d’existirun consens clar sobre com mesurar la complexitat delcentre o les intervencions. Hi ha diferents aproximacions is’han recollit en les fitxes les més freqüentment utilitzadescom, per exemple, en el CMBD o en estudis ad hoc en elsquals s’han realitzat models d’ajust del risc en estudis debenchmarking11-13. En estudis futurs es necessitarà analitzarla precisió de les variables i indicadors proposats per al’anàlisi comparada del rendiment de bloc quirúrgic.

Altres variables d’estratificació importants que cal tenirpresents en estudis futurs de benchmarking de centres sónla presència d’activitat docent i volum d’activitat irendiment per especialitat quirúrgica. Segons els experts ila literatura identificada, no només afecta al rendiment lapresència d’estudiants/residents MIR, que alenteix elprocés assistencial per la necessitat formativa, sinó tambéaspectes del circuit assistencial, les habilitats dels cirurgianso de l’equip en general. Per exemple, un quiròfand’oftalmologia pot tenir un rendiment del 75% amb vuitprocediments curts i ser adequat, i un quiròfan de cirurgiaortopèdica pot incloure dues cirurgies en una sessió i tenirel mateix rendiment. D’altra banda, hi ha aspectes com leshabilitats professionals i la coordinació que milloren elrendiment de quiròfan, entre els quals es troba la figura delcoordinador de quiròfan14. Malgrat la seva rellevància, ésimportant assenyalar la necessitat suggerida per algunsexperts de l’existència d’una taula de programació amb lapresència/coordinació de diversos professionals entre elsquals es troba el coordinador, que treballa junt amb ladirecció del centre i altres professionals a l’esmentada taula,de forma periòdica i contínua.

En definitiva, a la pràctica clínica quotidiana, és difícilajustar els temps agendats teòrics a la realitat; la cirurgiava més enllà de l’acte quirúrgic i implica un procéscomplex que comprèn des que el pacient arriba al’hospital, se’l prepara, es confirma l’adequació de lacirurgia, es comença l’anestèsia, es prepara la sala, escomença la cirurgia, es finalitza la cirurgia i l’anestèsia, esfa la reanimació, el pacient surt i entra el següent pacient.És important esmentar que, en la mesura del rendiment iutilització del bloc quirúrgic a nivell comparatiu decentres, serveis o regions, hi pot haver problemes de

164

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

qualitat i exhaustivitat en el registre de temps reals iprogramats, per la qual cosa es requerirà definir estratègiesper millorar la informació dels hospitals per poder obtenirestimacions vàlides i fiables de l’eficiència. La fiabilitatde les dades és una qüestió important que s’ha deconsiderar si es desitja comparar centres. Aquest punt ésimportant ja que constitueix una de les majors dificultatsper a la implementació i el càlcul d’indicadors. D’altrabanda, una terminologia comuna i precisa tambécontribuirà a afavorir la fiabilitat de les dades recollidesen termes de reproductibilitat i consistència.

Cal assenyalar algunes limitacions del present estudi. Enrelació amb els documents inclosos en la revisió de laliteratura, encara que s’ha seguit un mètode sistemàtic irigorós, és important remarcar que l’heterogeneïtat dedissenys i objectius d’estudi (dissenys d’estudi poc habitualsen epidemiologia, possiblement més habituals en l’avaluacióde gestió clínica i sanitària com a estudis qualitatius,modelització matemàtica, etc.) ha dificultat avaluar la

qualitat metodològica dels treballs. A més dels dissenys, esva manifestar una nova dificultat en el consens sobre lesdefinicions operatives, com el concepte de les intervencionsurgents, el nivell de complexitat de les intervencions ocentres, o el rendiment, eficiència i productivitat. D’altrabanda, per qüestions de factibilitat, no van participarinformants clau en altres comunitats autònomes, tot i que esvan convidar com a revisors externs de l’informe final6.

Com a conclusió, s’ha proposat un model teòric permesurar l’eficiència en la utilització del bloc quirúrgic queinclou la disponibilitat d’instruments de pràctica clínica igestió, habilitats professionals i coordinació de quiròfans,la utilització, el rendiment i la productivitat, així com lasatisfacció dels professionals i altres resultats de la qualitatde l’atenció. No s’han identificat revisions prèvies de laliteratura ni consensos formals d’experts publicatsanteriorment, que defineixin indicadors per a la mesura delrendiment de bloc quirúrgic en el nostre context. Així, s’haproposat en el present estudi un nombre manejable

1. Mitjana de temps 8,3 (0,4) 8,7 (0,3) 55,6 36,0 8,0d’utilització de quiròfans

2. Mitjana de temps 8,6 (0,3) 8,2 (0,4) 56,0 44,0 0,0de rotació entre pacientsals quiròfans

3. Mitjana de temps 8,1 (0,4) 8,2 (0,4) 48,0 44,0 8,0agendat per a quiròfans(temps teòric)

4. Nombre d’intervencions [n] 7,9 (0,4) 9,1 (0,2) 44,0 44,0 4,0quirúrgiques realitzades

5. Índex d’ocupació brut 8,0 (0,5) 8,3 (0,5) 32,0 56,0 12,0de blocs quirúrgics enintervencions programades

6. Índex d’ocupació net 8,2 (0,5) 8,4 (0,4) 48,0 32,0 20,0de blocs quirúrgics enintervencions programades

Indicadors Puntuació (1-10) Grau de consens (%)mitjana (DE)

Títol Fórmula Importància Factibilitat Totalment D’acord amb Totalmentd’acord modificació desacord

[Sumatori de temps entre l’entrada i la sortidadel quiròfan de cada un dels pacients enquiròfans de cirurgia programada en uncentre/nombre d’intervencions quirúrgiquesprogramades en un centre]

[Sumatori de temps reals entre la sortida d’unpacient fins a l’entrada del següent pacient, enun mateix quiròfan de cirurgia programada enun centre/nombre d’intervencions quirúrgiquesprogramades en un centre]

[Sumatori d’hores programades teòriques per acada quiròfan en un centre/nombred’intervencions quirúrgiques agendades en uncentre]

[(Sumatori de temps entre l’entrada i la sortidade quiròfan de cada un dels pacients de cirurgiaprogramada) + (sumatori de temps reals entre lasortida d’un pacient fins a l’entrada del següentpacient en un mateix quiròfan de cirurgiaprogramada)/(sumatori d’hores agendades per acada quiròfan) per 100]

[(Sumatori de temps entre l’entrada i la sortidade quiròfan de cada un dels pacients enquiròfans de cirurgia programada)/(sumatorid’hores agendades per a cada quiròfan en uncentre) per 100]

ANNEX.Descripció dels indicadors i variables consensuats

165

VICKY SERRA-SUTTON i col·ls. - COM MESURAR L’EFICIÈNCIA DELS BLOCS QUIRÚRGICS EN ELS HOSPITALS CATALANS?

d’indicadors centrats en la utilització i el rendiment. Laseva rellevància, factibilitat i validesa, a més de perl’àmplia participació d’experts en el consens, es reafirmaperquè són aplicats a la pràctica i gestió clínica hospitalàriade forma rutinària, per a la planificació d’agendes iassignació de recursos. D’altra banda, s’han identificatestudis internacionals que confereixen robustesa i validesaa la proposta. Els indicadors definits permetran descriurel’eficiència en la utilització dels blocs quirúrgics,aprofundir en factors relacionats amb un millor/pitjorrendiment i detectar aspectes de millora contínua en elcontext de Catalunya i altres hospitals públics del SistemaNacional de Salut.

Recomanacions• Per confirmar la utilitat, la factibilitat, la validesa i la

fiabilitat dels indicadors d’eficiència en la utilització delbloc quirúrgic, serà necessari realitzar una prova pilotque avaluï aquests aspectes i demostri la seva utilitat percomparar i monitorar hospitals.

• Per poder realitzar un monitoratge del rendiment de blocquirúrgic del centres catalans s’hauria de recollir lainformació següent:Informació de cada intervenció/pacient: codi identifi-catiu del pacient, data de naixement, sexe, data de lacirurgia, unitat proveïdora o centre assistencial, en quinquiròfan es va realitzar la intervenció, tipus de quiròfan,hora d’entrada i sortida del quiròfan.Informació de les hores programades teòriques: data dela cirurgia, unitat proveïdora o centre assistencial, codiidentificatiu del quiròfan, tipus de quiròfan, horesprogramades per a cada sessió (matí o tarda) en dieslaborals d’intervencions quirúrgiques programades.

• Per a la implementació dels indicadors, es recomana laimplicació de professionals vinculats al bloc quirúrgic isistemes d’informació (secretaries tècniques/documenta-ció mèdica) en cada hospital.

• Igual que altres iniciatives existents que inclouen elbenchmarking d’hospitals per valorar el seu rendiment, laimplementació dels indicadors proposats requerirà unaanàlisi exhaustiva que tingui en compte factorsrelacionats amb un millor o pitjor rendiment perquè siguid’utilitat per als professionals implicats en els blocsquirúrgics, els gestors clínics i sanitaris.

Agraïments: L’equip de recerca vol agrair la col·labo-ració de tots el experts participants en el present estudi(veure informe publicat complet)6.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Muir Gray JA. Evaluación de los resultados obtenidos. A: Atenciónsanitaria basada en la evidencia. Cómo tomar decisiones en gestióny política sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone; 1997.

2. Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministe-rio de Sanidad y política social; 2009.

3. II Reunió de Club de Gestió de Bloc Quirúrgic (CBQ) a l’Hospitalde Vic [document a Internet]. Sant Cugat: Club de Gestió del BlocQuirúrgic; 2008 [citat 02-11-2010]. Disponible a: www.gestiobq.es

4. Albarracín Serra A. Análisis de la eficiencia en la lista de esperaquirúrgica [presentació]. Madrid: Agencia Laín Entralgo; 2008.

5. PATH. Indicators descriptive sheets 09/10. Krakow (Poland):Performance assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals(PATH). National Center for Quality Assessment in Health Care(NCQA); 2009 [citat 02-11-2010] Disponible a:http://path.cmj.org.pl/upLoad/file/path_20092010_indicators_descriptive_sheets.pdf

6. Serra-Sutton V, Solans M, Espallargues M. Eficiencia en lautilización de bloques quirúrgicos. Definición de indicadores. Plande Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio deSanidad y Política Social. Ministerio de Ciencia e Innovación.Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Catalunya;2011. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. AATRMnúm. 2010/04.

7. Arakelian E, Gunningberg L, Larsson J. Job satisfaction orproduction? How staff and leadership understand operatingroom efficiency: a qualitative study. Acta Anaesthesiol Scand2008;52(10):1423-8.

8. Operating Theatres. Review of National Findings. London (UnitedKingdom): Audit Commission. National Health Service in England& Wales; 2003.

9. Van Houdenhoven M, Hans EW, Klein J, Wullink G, Kazemier G.A norm utilisation for scarce hospital resources: evidence fromoperating rooms in a Dutch university hospital. J Med Syst.2007;31(4):231-6.

10. Berry M, Berry-Stölzle T, Schleppers A. Operating roommanagement and operating room productivity: the case of Germany.Health Care Manag Sci. 2008;11(3):228-39.

11. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anesthesia insurgical mortality. JAMA. 1961;178:261-6.

12. Pons JMV. El ajuste del riesgo en la medida de los resultados decirugía cardíaca. Cir Cardiov. 1997;4(1):4-14.

13. Albarracín Serra A. Sistemas de clasificación de pacientes: losgrupos relacionados por el diagnostic como herramienta de gestiónclínica. JANO. 2008;1713:49-51.

14. Stahl JE, Egan MT, Goldman JM, Tenney D, Wiklund RA, SandbergWS, et al. Introducing new technology into the operating room:measuring the impact on job performance and satisfaction. Surgery.2005;137(5):518-26.

Annals de Medicina 2011; 94: 166-167.

166

Recerca autòctona, espècie a protegir

Coneixement i innovació als hospitals: un bon tàndem

Lluís Blanch1, Glòria Palomar2, Ramon Maspons3

1Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell; CIBER Enfermedades Respiratorias. Instituto Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación;Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.2Fundació Parc Taulí. Institut Universitari UAB. Sabadell.3Fundació Parc de Salut; Unitat de Projectes Estratègics (UPE) de Biocat. Barcelona.

Correspondència: Dr. Lluís BlanchCorporació Sanitària Parc TaulíParc Taulí, 108208 SabadellTel. 937 231 010Adreça electrònica: lblanch@tauli.cat

Sovint veiem als mitjans notícies relacionades ambdescobriments científics que portaran, alguns a mig o llargtermini, millores en el tractament de les malalties en formade nous procediments o avenços tecnològics en la diagnosii cura del pacient. I és lògic pensar que la societat en algunmoment en podrà gaudir, ja que ningú està lliure de cauremalalt durant la seva existència.

La recerca és consubstancial a l’atenció als pacients.L’acte de diagnosticar i tractar una malaltia va en paral·lelal seu estudi, a la formació i docència que hi vanassociades i també al qüestionament sobre els mecanismesque la provoquen o per què afecta a unes i no a altrespersones o com podem incidir en el seu pronòstic. Per tant,la tasca dels professionals de la salut comporta no noméscurar o alleujar la malaltia, sinó millorar, descobrir iensenyar. La recerca, tant per als pacients com per alsprofessionals, institucions i societat, es tradueix en unamillor assistència, major motivació, satisfacció i, endefinitiva, retorn a la pròpia societat1. No obstant això,també ha de significar riquesa i retorn tangible, tant en elfutur immediat (professionals i institucions) com a migtermini (captació de talent, descobriments, patents idesenvolupament empresarial propi). I és per tot això quecal introduir el concepte d’innovació en l’àmbit de la saluti no tenir-ne por en la seva aplicació.

Tradicionalment la recerca s’ha fet en dos entorns:universitat i indústria. La universitat desenvolupa unarecerca basada en el coneixement en benefici del propiconeixement, on la revelació oberta i la llibertat acadèmicasón habituals. La indústria gestiona el coneixement perobtenir beneficis i, per tant, es mou en un entorn deconfidencialitat i revelació pública limitades. En aquestesquema tradicional, institucions com els hospitals o

centres de salut, que tenen un capital humà altamentqualificat i un poder econòmic molt gran –malgrat serpúblics– hi estan poc representats. Per tant, parlem d’uncanvi de paradigma: hospitals com a garants delconeixement i de la millora de la salut de la nostra societatperò, a la vegada, amb visió empresarial per protegir elsseus projectes de recerca que tinguin un caire innovador.No estem parlant de no revelar o alentir el procésd’arribada d’un avenç que pot millorar la salut, sinó deprotegir abans de revelar i, per tant, garantir que el retorneconòmic romangui a la nostra societat, al nostre país.2

Recerca i innovació en salutRecerca i innovació comparteixen els principis bàsics dequalsevol projecte d’investigació: a partir d’uns coneixe-ments es planteja una hipòtesi, després es descriuen elsobjectius per demostrar o no si aquesta hipòtesi es compleixi, finalment, es dissenya l’estudi amb totes les garantiescientífiques i ètiques. Un projecte d’innovació dins el campde la salut ha d’acomplir tots aquests principis, però si amés és susceptible de produir un resultat que pot interessaral mercat, s’ha de protegir la propietat intel·lectual del’investigador i de la institució així com els drets futurs dela seva explotació. Un cop protegit, serà el moment derevelar-ho científicament en congressos, publicacions, etc.ja que nosaltres, com investigadors, tenim el deure dedisseminar-ho a la societat científica. Els resultats de lainvestigació poden ser susceptibles de ser protegits o no apartir del seu grau de novetat i, per tant, de la seva capacitatd’interès per al mercat. Els professionals de la salut valoremmolt aquesta transversalitat de la recerca. Si revelem senseprotegir quelcom transferible al mercat, tindrem un bonpaper i un merescut retorn en forma de prestigi científic,que no és gens menyspreable. No obstant això, si protegimel resultat de la nostra recerca, el seu desenvolupament éssatisfactori i aquest arriba al mercat, assegurem igualmentel reconeixement científic i hi afegim retorn econòmic que,com a país, ens cal per ésser competitius i assolir un bondesenvolupament econòmic. Per tant, tenim per endavantun camí a recórrer: introduir els conceptes de recerca iinnovació de forma associada i no com fets independentso, fins i tot, organitzativament independents dins lesinstitucions.

167

LLUÍS BLANCH i col·ls. - CONEIXEMENT I INNOVACIÓ ALS HOSPITALS: UN BON TÀNDEM

Els centres de salut i els hospitals esdevenenexcel·lents territoris per a la innovació. Innovar no nomésés desenvolupar una nova tecnologia o una molècula, éstambé innovar en serveis, en organització i en qüestionsde caire social i cultural. En tots aquests àmbits hitreballen professionals que en el seu dia a dia han deprendre decisions sobre aspectes molt diversos ja quetracten amb els malalts, s’enfronten directament alsproblemes quotidians i tenen idees per trobar-hi solucions.Tot i això, poques vegades se’ls pregunta quines sónaquestes idees noves per fer millor el que fan o bé quinsproblemes tenen, a fi de trobar-hi una solució. La innova-ció és poc jeràrquica i s’implementa de baix a dalt, moltdiferent a com estan organitzats els nostres hospitals iuniversitats. Les nostres institucions ja tenen profes-sionals que participen i són líders en projectes de recercai innovació, però el que hem d’aconseguir és introduir lacultura de la innovació a tots els nivells d’unaorganització. En altres paraules, de tenir hospitals ongrups aïllats fan innovació, hem d’assolir hospitalsinnovadors en tots els aspectes, on aquesta cultura siguitransversal a tota l’organització.

Recerca i innovació a Catalunya

Espanya, amb Catalunya al capdavant, està benposicionada en els diferents rànquings de producciócientífica i, més concretament, en publicacions relacio-nades amb ciències de la salut3,4. Aquest fet ens dónaprestigi i reconeix l’esforç de molts professionals al llargde les darreres dècades. Gràcies a aquest esforç tenim undels millors models d’atenció sanitària del món. Però quanexaminem comparativament les nostres universitats fronta les millors del món, estem lluny. El QS Word UniversityRanking de l’any 2010 situa la Universitat de Barcelona ila Universitat Autònoma de Barcelona com a primeresd’Espanya, però en els llocs 176 i 194, respectivament,quan es comparen amb les millors de la resta del món. Iaquest lloc és pitjor que l’obtingut l’any 2009. Hemempitjorat i això ens ha de fer reflexionar. És obvi que unfactor clar de millora és la col·laboració entre elconeixement, la Universitat, l’Administració i l’empresa,i que aquesta és cabdal per dur a terme innovació. I tot aixòfunciona quan el model és obert, col·laboratiu, lliberal irigorosament avaluat; en definitiva, lluny de la nostrarealitat actual. Mitjans científics de molt prestigi com laConfederación de Sociedades Cientificas de España(Cosce) o internacionals, com la revista Nature5, hancriticat durament el decrement sofert en la inversió eninnovació i desenvolupament que s’ha produït a partir del’any 2008. I aquest decrement s’ha produït quan pitjor ésla nostra posició en els rànquings mundials de patentsconcedides i d’exportacions de productes d’alta tecnologia(Informe COTEC). Sense canviar el model, amb pocsrecursos i sense suport a l’emprenedoria, això no pot fermés que seguir empitjorant.

Què cal fer?Per tant, què cal fer en aquest context? En primer llocconsiderar els hospitals com agents de desenvolupamenteconòmic amb capacitat de retorn i amb un efecte multipli-cador amb resultat final d’augment d’ingressos. Els hospitalstenen una capacitat molt bona de generar portafolis deprojectes d’èxit i de col·laboració amb empreses de moltssectors, no només el sector salut, i desenvolupar conjunta-ment empreses (spin off, start up), llicenciar explotació deconeixement o bé acords de codesenvolupament. Exemplesdinamitzadors clars d’aquest entorn són, entre altres, laUnitat de Valorització i Innovació de la Fundació Parc Taulí,que promou la cerca d’idees i de projectes innovadors al’entorn de la Corporació Sanitària Parc Taulí; la creaciórecent de la Fundació Parc de Salut per desenvolupar lafunció d’innovation hub (concentració d’innovació) delsistema de salut per afavorir el desenvolupament de projectesde base tecnològica altament innovadors i de futur. ACatalunya cal destacar la recentment creada Xarxa d’Inno-vació en Salut per Catalunya i, a nivell estatal, la creació dela Red ITEMAS en el marc del Instituto de Salud Carlos III.

En conclusió, hem de buscar rendiment econòmic enel que fins ara ens donava rendiment social i progréscientífic. En un entorn inestable com l’actual de ben segurnecessitarem retorn econòmic per seguir avançantcientíficament. I tot això es pot fer ja que tenim bonsprofessionals; hem de treballar per recuperar l’esperitemprenedor, però es necessita una mica de tot el següent:la implicació convençuda i decidida de l’Administració,pactes universitat/hospital amb empreses que promoguininnovació i progrés, la col·laboració del sector empresarialamb models públics-privats molt ben definits –considerantsempre la internacionalització– i una cultura d’avaluaciómolt més rigorosa que l’actual.

Un reputat científic català té la següent frase de CharlesDarwin en un full de paper penjat a la paret de seudespatx: “Qui sobreviurà no seran els més forts, ni els mésintel·ligents, sinó aquells amb capacitat de reaccionar alcanvi”. No estem davant de res nou, però encara tenimmolt per aprendre.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Zerhouni EA. US biomedical research: basic, translational, and

clinical sciences. JAMA. 2005;294(11):1352-8.

2. Maspons R, Blanch L. Innovació als hospitals: d’oportunitat a repte.Referent. Papers de la Fundació Unió. 2010;9:110-5.

3. Generalitat de Catalunya. Comissió Interdepartamental de Recerca iInnovació. Informe trimestral en R+D+I del Govern de la Generalitat.Juliol - octubre 2010. Núm. 2. Accés el 30 d’agost de 2011. Disponiblea: http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/docs/2010/11/02/18/33/df67254c-f3f2-4fb9-9dc4-3b2ce04ace87.pdf.

4. Moya Anegón F de, Gros B (dirs.). Indicadores bibliométricos de laactividad científica de Cataluña (Scopus, 2003-2008). Síntesis.Novembre de 2010. Accés el 30 d’agost de 2011. Disponible a:http://openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/5341/1/Catalunya_ResumenSCHIMAGO_ES.pdf.

5. No turning back. Nature. 2009;462(7270):137-8.

Annals de Medicina 2011; 94: 168-174.

168

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana. El sistema d’estadificació del càncerde fetge del Clínic de Barcelona

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep-E. BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca BiomèdicaDr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: josepeladi.banos@upf.edu

L’epònimEl sistema d’estadificació del càncer de fetge del Clínic deBarcelona:”Today, there is better knowledge of the survivalof early tumors radically treated and the natural history ofnonsurgical hepatocellular carcinoma (HCC) patients.These data have provided the rationale for the Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging Classification, whichcomprises four stages –early, intermediate, advanced, andend-stage HCC– and allows for the best therapy for eachcandidate”1. Es coneix també com sistema d’estadificaciódel Barcelona-Clinic Liver Cancer, Barcelona-Clinic LiverCancer Staging Classification, Barcelona-Clinic LiverCancer Staging System i BCLC.

El centreLa primera notícia de l’existència d’un ensenyament reglatde medicina a Barcelona prové de la intenció del rei Martíl’Humà de fer un studium generale, l’antecedent immediatde la universitat medieval, a Barcelona2. El projecte no vareeixir i finalment el rei va decidir la creació d’unaestructura més petita, anomenada Estudi de Medicina iArts, que va començar l’ensenyament oficial de lamedicina a Barcelona l’any 1401, justament el mateix enquè es va posar la primera pedra de l’Hospital de la SantaCreu. Finalment, el rei Alfons V aconseguí crear l’EstudiGeneral de Barcelona l’any 1450, que es considera l’anyde la fundació de la Universitat de Barcelona. No obstantaixò, el centre no va començar les seves activitats finsl’any 1536 i els estudis de medicina s’hi incorporaren tresanys més tard. Per alguns autors2, això va suposar el finald’una etapa de tranquil·litat ja que, des d’aleshores, elsestudis de medicina van seguir a la Universitat en tots elsproblemes que va patir al llarg dels segles següents.

L’exemple més dramàtic fou la supressió de lesuniversitats catalanes pel Decret de Nova Planta i el trasllatdels estudis de medicina a la nova Universitat de Cerveral’any 1717. En aquesta ciutat no hi havia malalts suficientsni institucions per assegurar la formació pràctica, motiupel qual l’autèntica formació mèdica va continuar al’Hospital de la Santa Creu de Barcelona. Els estudiantsque podien fer-ho van emigrar a altres universitats que elsoferien millor formació com les d’Osca, Gandia, Valènciai Tolosa de Llenguadoc2.

La situació va començar a canviar amb la reforma delpla d’estudis del 10 d’octubre de 1843, estimulada per PereMata des del seu lloc en el Ministeri de Governació, d’ondepenia Educació. Aquesta reforma va suposar la supressiódels antics ensenyaments de medicina a tot el país i lasupressió dels col·legis de cirurgia, que foren substituïtsper la creació de les noves facultats de ciències mèdiquesa Madrid i Barcelona. La decisió afectà també als estudisde medicina de Cervera, pràcticament paralitzats des de1814. Les esmentades facultats intentaven reunir elsestudis de medicina, cirurgia i farmàcia en un mateixcentre. La reforma fracassà parcialment, ja que la farmàciatingué aviat la seva pròpia facultat, mentre que s’hamantingut la unió de les dues primeres fins a l’actualitat.

En aquell temps les classes teòriques es feien a l’edificidel Reial Col·legi (avui seu de la Reial Acadèmia deMedicina), seu de la Facultat, i les pràctiques clíniques alveí Hospital de la Santa Creu (avui Biblioteca deCatalunya)3. Aquesta situació era font constant deconflictes amb els metges responsables de la cura delspacients quan aquests no eren professors de la Universitat,un problema que s’intentava arreglar amb un acord de laFacultat amb l’Hospital (un antecedent dels actualsconcerts hospitalaris). Ben aviat es va veure que l’edificidel carrer del Carme era clarament insuficient per a unafacultat moderna i cap a la dècada de 1880 es plantejà elseu trasllat a un nou edifici. Les coses van anar lentes demanera que, quan es va fer el trasllat definitiu, la majoriadels promotors d’aquest projecte ja eren morts. Després dediverses vicissituds, les obres es realitzaren en un grandescampat en mig de l’Eixample, ben lluny de l’Hospitalde la Santa Creu pels mitjans de transport de l’època.

El procés de construcció ha estat explicat amb detallper Corbella2. La proposta del nou edifici fou aprovada pel

169

JOSEP-ELADI BAÑOS i col·ls. - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. EL SISTEMA D’ESTADIFICACIÓ DEL CÀNCER DE FETGE DEL CLÍNIC DE BARCELONA

Claustre de la Facultat, presidit pel rector, el 31 de maig de1879. Les coses, però, es van anar embolicant. L’any 1882laDirección General de Obras Públicas del Ministerio deFomento va aprovar el pressupost. La tria de l’empla-çament va ser motiu de llargues discussions. L’any 1884 esva proposar un espai prop de l’actual plaça de Lesseps, queva ser rebutjat. Tretze propostes més seguiren el mateixdestí i no va ser fins el 1888 que es va escollir l’emplaça-ment actual. Les propietàries no van rebre, però, els dinersprevistos i van entrar en plets. Aquests es van acabar quanel Consejo de Ministros va aprovar el pressupost definitiuel 22 de febrer de 1895. Les obres començaren el 25 dejuny del mateix any i el 1901 estaven oficialmentacabades. En realitat, l’any 1903 encara s’havia d’aprovarel pressupost per la dotació del material fix i el problemaprincipal per obrir-lo era qui es faria càrrec delmanteniment, que es calculà en 400.000 pessetes anuals.No s’arribà a un acord fins el 1906: ho pagarien l’Estat i laDiputació de Barcelona. Finalment, el nou centres’inaugurà el 2 d’octubre de 1906 però no sense mésproblemes. Un nombre no petit de professors era fortamentreticent a anar-hi ja que vivien en el casc antic, tenien lesseves consultes prop de l’Hospital de la Santa Creu i elcarrer de Casanova quedava molt lluny. Finalment, tot esprecipità quan el catedràtic de terapèutica, Valentí Carulla,organitzà amb els seus alumnes una processó pública detrasllat passant pels carrer del Carme, Rambla, Passeig deGràcia i Provença. Això, i la insistència d’en Carulla, vafer definitiu l’inici d’activitats en un hospital nou peròabandonat fins aleshores3.

L’actual Hospital Clínic fou inaugurat com un projectede la Facultat de Medicina per permetre que els seusestudiants poguessin realitzar l’ensenyament pràctic deforma adequada. El canvi va ser substancial. Per exemple,Danon3 destaca que per primera vegada anatomia ifisiologia disposaven d’instal·lacions adequades, desapa-reixia l’amuntegament de les sales clíniques i els departa-ments de cirurgia tenien quiròfans adequats a les novesorientacions de l’especialitat. Després de l’atorgament del’autonomia universitària, l’any 1933, es va imposar uncanvi substancial en la manera d’ensenyar a la Facultat deMedicina, dins de l’anomenada Universitat Autònoma deBarcelona; és així com va canviar el seu nom la tradicionalUniversitat de Barcelona. Aquest procés de modernitzaciófou tallat sobtadament el 28 de gener de 1939 per una ordrede l’exèrcit franquista on s’establia que “la Universidadde Barcelona ha de cesar en el régimen establecido porDecreto del 1 de junio de 1933 y a partir de ahora se hande regir por las disposiciones que regulan el resto decentros universitarios en España”. Només havien passatdos dies des de l’ocupació de Barcelona.

En els anys següents, l’Hospital Clínic passà perdiversos processos de reorganització i d’adaptació a lesnoves necessitats. Dins d’aquests, volem referir-nos a lacreació de la Clínica Mèdica C que fou la conseqüència de

la dotació de la tercera càtedra de Patologia Mèdica, queocupà inicialment el doctor Máximo Soriano2. Al morir enFerrer i Solervicens, titular de la segona càtedra dePatologia Mèdica, aquesta va ser ocupada per Joan Gibert-Queraltó l’any 1943. Entremig s’havia creat la terceracàtedra, que ocupava la Clínica C i de la qual se n’ocupavaen Soriano. Al morir Ferrer, es va produir un traspàs dinsde l’Hospital: en Soriano passà a ocupar la Clínica MèdicaB mentre que deixava vacant la Clínica Mèdica C. Aquestava ser ocupada per Gibert-Queraltó; era un problemad’escalafó ja que en Soriano ja ocupava una càtedra a laUniversitat de Barcelona quan Gibert va venir ‘de fora’:en ser l’últim li tocava la C i no la B. Més tard, en morirPedro i Pons, Gibert va ocupar la A mentre que elcatedràtic que en realitat ‘substituïa’ a Pedro i Pons, CirilRozman, va passar a ocupar la C. Eren, però, altres temps.

La creació del Servei d’Hepatologia fou un procésderivat de la nova organització de l’hospital en lesaleshores anomenades ‘subespecialitats’, com també hoeren la nefrologia, la cardiologia, l’oncologia o lesmalalties infeccioses. Dins de la Clínica Mèdica C esformaren diversos internistes, entre els quals es trobavaJoan Rodés i Teixidor qui fou professor adjunt des de l’any1975 dins del servei de Joan Gibert i fou nomenatcatedràtic l’any 1986.

Jordi Bruix i el BCLCEl Grup de Càncer de Fetge de l’Hospital Clínic deBarcelona (Barcelona-Clinic Liver Cancer Group, BCLC)es troba dins de la Unitat d’Hepatologia de l’hospital;diagnostica anualment més de 250 casos i lideranombrosos protocols i assaigs clínics de la malaltia. Elgrup ha complert els seus vint-i-cinc anys d’activitat sotala denominació de BCLC. La Figura 1 mostra els membresactuals del grup.

La gènesi de l’interès per la recerca en el càncer de fetgeprové de la incorporació a l’Hospital Clínic de Barcelona

FIGURA 1.El Grup de Càncer de Fetge (Barcelona-Clinic Liver

Cancer, BCLC) de l’Hospital Clínic de Barcelona

170

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

(HCB) de Jordi Bruix (Figura 2) l’any 1986. Bruix s’haviallicenciat en Medicina a la Universitat de Barcelona l’any1978 i s’especialitzà en medicina interna (1980) i en aparelldigestiu (1982) a l’HCB. Després de finalitzar la sevaresidència, l’any 1984 va quedar vinculat al Servei d’Hepa-tologia; des d’aleshores tingué diversos càrrecs fins que vaser nomenat consultor sènior d’hepatologia (oncologiahepàtica) i més endavant coordinador d’oncologia hepàticai digestiva del CIBER de Malalties Hepàtiques i Digestives.Aviat fixà el seu interès en el càncer hepàtic (CH), unamalaltia a la qual es prestava poc interès a Catalunya i quetenia una elevada mortalitat. Bruix començà a interessar-se en com millorar els processos diagnòstics, determinarels factors pronòstics i millorar, en consonància, eltractament. Des de l’inici va establir una col·laboració ambConcepció Brú, radiòloga amb gran habilitat en l’ecografiahepàtica, i Josep Fuster, cirurgià que s’especialitzà en lapatologia tumoral del fetge. En els anys següentss’incorporaren professionals de diferents àmbits per poderconsiderar la malaltia des de tots els punts de vista quepermetessin el millor diagnòstic i tractament possibles. Enaquells anys es realitzaren múltiples estudis per delimitarquines dades d’exploració física, bioquímiques o d’imatgeeren importants per establir el pronòstic de la malaltia i quinera en cada cas el millor tractament possible. Fruit d’aquestllarg esforç ha estat la creació d’un grup de recerca, elBCLC, que ha rebut ampli reconeixement internacional.Bruix va realitzar una estada de formació al Centre

Nacional del Càncer de Tòquio (1991) i ha estat professorvisitant a la University of Washington (1995-1997)realitzant estudis sobre la proliferació hepàtica. Des del’any 2009 és també professor agregat de medicina a laUniversitat de Barcelona.

El sistema d’estadificació del càncer de fetgedel Clínic de BarcelonaEl pronòstic d’una malaltia és un aspecte clau en el procésd’atenció mèdica. Permet establir el pla terapèutic i donar,de manera probabilística, pistes sobre l’evolució temporali clínica de la malaltia. És obvi que com més elementsobjectius i fiables permetin realitzar l’esmentat pronòstic,més acurat serà. En les malalties amb amenaça vital ésespecialment important perquè l’eficàcia del tractamentque caldrà establir en cada pacient dependrà de triar el mésadequat segons les característiques pròpies del pacient i dela malaltia. Tradicionalment, això suposa la classificaciósegons dades objectives, tant clíniques com bioquímiqueso d’imatge, el que es coneix com definició de l’estadi-ficació. L’estadificació no suposa un pronòstic inamovible:la resposta a la terapèutica pot ser variable d’un pacient aun altre i els avenços de coneixement permeten perfilarmillor els tractaments que cal utilitzar; això pot suposar uncanvi o no en les definicions de cada estadi de la malaltia.Ha de servir per seleccionar el tractament més adequat iper contribuir a l’avaluació dels resultats i a l’intercanvid’informació sense ambigüitats4,5. I aquí ve el repte: quinaclassificació d’estadificació és la millor per establir elpronòstic de la malaltia?

El CH és un bon exemple del repte que suposen elscanvis científics. Fa només trenta anys la majoria delspacients eren diagnosticats en estadis avançats de lamalaltia, quan les possibilitats terapèutiques eren moltlimitades6. A més, és un cas particular de tumor, ja que elpronòstic no depèn només del seu estat sinó també de lalesió hepàtica subjacent, bàsicament la cirrosi hepàtica4.Durant la dècada dels 90 del segle passat, els avenços enles tècniques d’imatge i el cribratge de les poblacions d’altrisc permeteren el diagnòstic precoç de tumors asimpto-màtics, el que va portar que a finals del segle XX nomésla quarta part dels pacients es diagnosticava en una situacióde malaltia terminal, mentre que una altra quarta part esbeneficiava de tractaments radicals que podien ser curatiusamb freqüència1. Això va portar a la necessitat d’establirnous sistemes de classificació per fer possible un pronòsticmés adequat. Fins aleshores, els models de pronòstic ques’empraven amb més freqüència utilitzaven paràmetresque consideraven l’estat tumoral i el funcionalisme hepàticderivat de sèries àmplies de pacients amb CH però, per lesraons explicades, la majoria d’ells patia la malaltiaavançada o se centraven en factors específics, com lacirrosi hepàtica.

L’any 1999, Llovet, Brú i Bruix revisaren els sistemesd’estadificació emprats fins aleshores i suggeriren l’interès

FIGURA 2. Jordi Bruix, creador i director del Barcelona-Clinic Liver

Cancer (BCLC) Group de l’Hospital Clínic de Barcelona

171

JOSEP-ELADI BAÑOS i col·ls. - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. EL SISTEMA D’ESTADIFICACIÓ DEL CÀNCER DE FETGE DEL CLÍNIC DE BARCELONA

d’un de nou basat en la seva experiència a l’HCB1. Els mésemprats havien estat la classificació d’Okuda7, queemprava els paràmetres tradicionals d’estat funcional(albuminèmia, ascites, bilirubinèmia) i d’afectació tumoralhepàtica (més o menys del 50% del teixit). Aquestaclassificació és útil per identificar pacients amb estadisavançats, però ho és molt menys per a estratificar elspacients abans dels tractaments radicals o pal·liatius.També s’havia utilitzat la classificació de Child-Pugh8, quenomés emprava paràmetres de la funció hepàtica. De nou,és un bon mètode per a pacients amb afectació avançadaperò és poc útil per seleccionar pacients candidats a laresecció quirúrgica i sense afectació bioquímica evident.Un altre sistema comunament emprat pels oncòlegs, elTMN9, que considera especialment la morfologia tumoral,tampoc és útil per predir la resposta del CH en estadisinicials.

Segons els experts, la classificació de l’estadificació hade considerar l’estadi del tumor, el grau d’afectació de lafunció hepàtica, l’estat general del pacient i l’eficàcia deltractament10. Per tot això, en paraules dels líders del grupen justificar la necessitat de crear un nou sistema pronòstic:“These drawbacks preclude the obtention of reliableinformation to be applied in the clinical setting. In thatsense, physicians attending HCC patients have not only toestablish the tumor stage and the patients prognosis butshould also be able to select the best treatment option foreach patient following a well-established treatmentschedule”1.

La seva proposta es materialitzava en un nou sistemade classificació del CH que combinava l’estadi del tumoramb els paràmetres de la funció hepàtica i que permetiauna estratificació adequada dels pacients per establir el seu

pronòstic i decidir el millor tractament a través d’unalgoritme ben establert. El nou sistema es va anomenarBarcelona-Clinic Liver Cancer Staging Classification(conegut arreu com BCLC Staging System o, simplement,BCLC) i des de l’inici va ser manifest que aquest nousistema podia assolir els dos objectius. Es va construir apartir de diversos estudis de cohorts i assaigs clínicsaleatoritzats realitzats a l’HCB en els anys anteriors5. ElBCLC inicial es descriu a la Taula 1. Es basava en elssegüents paràmetres: estadi del tumor, estat funcional delfetge, estat físic i simptomatologia relacionada amb elcàncer, així com vincles descrits amb un algoritme detractament1. Aquesta classificació establia els següentsestadis:

– Estadi A o CH inicial: pacients amb tumors únics otres menors de 3 cm. Es subdivideix en quatre grupssi hi ha hipertensió portal o hiperbilirubinèmia. En elquart s’inclou els pacients amb tres tumors petits,amb o sense alteracions de la funció hepàtica.

– Estadi B-C o CH intermedi o avançat: els pacientsamb estadi B són asimptomàtics amb funció hepàticaconservada, però amb afectació multinodular senseinvasió vascular o disseminació extrahepàtica. Al’estadi C hi ha simptomatologia tumoral o invasiótumoral manifestada per afectació vascular i/odisseminació extrahepàtica i la funció hepàtica noestà molt deteriorada.

– Estadi D o CH terminal: pacients amb afectacióclínica greu manifestada per un Performance StatusTest (PST) deteriorat o tumors amb afectació funcio-nal hepàtica molt important.

Aquesta classificació permet realitzar orientacionsterapèutiques més acurades, com recull la Taula 2. Des de

TAULA 1. La classificació d’estadificació del càncer de fetge BCLC (modificat de Llovet et al.1)

Bi: bilirubina; CH: càncer hepatocel·lular; HP: hipertensió portal; PST: Performance Status Test.

Estadi A i B: cal complir tots els criterisEstadi C: almenys un criteri *: PST 1-2 o invasió vascular / disseminació extrahepàticaEstadi D: almenys un criteri **: PST 3-4 o estadi III d’Okuda / estadi C de Child-Pugh

Estat del tumor

Estadi EstadiEstadi BCLC PST Tumor d’Okuda funcional

hepàtic

Estadi A: CH precoçA1 0 Únic I Sense HP i Bi normalA2 0 Únic I HP i Bi normalA3 0 Únic I HP i Bi elevadaA4 0 3 tumors < 3 cm I-II Child-Pugh A-B

Estadi B: CH intermedi 0 Nòduls múltiples grans I-II Child-Pugh A-BEstadi C: CH avançat 1-2* Invasió vascular o disseminació extrahepàtica* I-II Child-Pugh A-BEstadi D: CH terminal 3-4** Qualsevol III** Child-Pugh C**

172

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

la seva publicació, el BCLC s’ha comparat amb altressistemes d’estadificació. Cillo et al.11 van demostrar el seupoder discriminatori per establir prospectivament lasupervivència d’un grup de pacients amb CH. En el seuestudi el compararen amb el sistema d’Okuda, el CLIP(Cancer Liver Italian Program)12, l’American JointCommittee on Cancer (AJCC)13, l’UNOS-modified TNM9

i la puntuació JIS (Japanese Integrated Staging)14. Elsresultats mostraren que el BCLC tenia un valor predictiusobre la supervivència superior als altres sistemes. Elsmateixos autors havien demostrat la superioritat del BCLCsobre el mètode d’Okuda, el CLIP, el mètode francès i elChinese University Prognostic Index (CUPI) en un estudiretrospectiu previ15. Aquest valor pronòstic també va serdemostrat en estudis italians16,17, alemanys18 i nord-americans19. Més recentment, un grup taiwanès haconfirmat l’eficàcia de les pautes terapèutiques suggeridespel BCLC per millorar la supervivència20.

L’any 2005 el mateix grup va publicar una revisió sobrela predicció pronòstica en el CH amb una sèrie deconsideracions sobre el BLCL després de l’experiènciaacumulada en els anys transcorreguts des de la publicacióinicial21. En el seu article els autors recordaven que “it isnot a scoring system merely to stratify patients accordingto expected outcome but rather is a clinical staging systemthat links tumor staging with treatment strategy”. ElBCLC va ser modificat per poder incorporar els avençosdiagnòstics i terapèutics (el grup va liderar la demostracióde l’eficàcia de la quimioembolització arterial i la delsorafenib en estudis aleatoritzats multicèntrics) i classificarmillor els pacients5,22. Com a resultat, van proposar unBCLC revisat o BCLCr6,22-25. El BCLCr divideixinicialment els pacients en grups d’acord amb l’estadi deltumor, la funció hepàtica i l’estat físic23,24:

– Estadi 0 o carcinoma in situ: inclou els pacients ambCH menors de 2 cm sense invasió vascular odisseminació. La confirmació diagnòstica prové de

l’anàlisi anatomopatològica perquè els mètodesprevis són incapaços de ser concloents.

– Estadi A o CH inicial: presència de nòduls solitaris oinferiors a 3 en nombre de mida igual o inferior a 3cm. Són els candidats ideals per a la resecció radical,especialment si la concentració de bilirubina ésnormal i no existeix hipertensió portal. S’ofereix eltransplantament hepàtic als pacients amb fins a 3nòduls iguals o inferiors a 3 cm o un tumor únic demenys o igual a 5 cm sense disseminació extra-hepàtica o invasió vascular. Si l’espera per transplan-tament és superior a 6 mesos, s’ofereix tractamentlocoregional o fins i tot cirurgia. També es proposa eltransplantament de pacient viu. La supervivènciaesperada a cinc anys es troba entre el 50% i el 75%.

– Estadi B: pacients asimptomàtics amb CH grans omultinodulars, sense invasió vascular, disseminacióextrahepàtica o símptomes associats a càncer; sóncandidats a la quimioembolització, especialment ambcirrosi compensada. La supervivència als tres anyspot ser superior al 50%.

– Estadi C: pacients amb tumors avançats, afectacióvascular, disseminació extrahepàtica o alteracionsfísiques. L’any 2005 es recomanava que aquestsmalalts havien de ser avaluats per entrar en assaigsclínics; a partir de la demostració l’any 2007 del’eficàcia del sorafenib, aquest és el tractament deprimera línea en aquest moment evolutiu. La sevasupervivència és inferior al 10% als 3 anys.

– Estadi D: pacients terminals amb elevada afectaciófísica, tumors molt grans i afectació hepàtica impor-tant; només han de rebre tractament simptomàtic permillorar la qualitat de vida. L’esperança desupervivència a 1 any és inferior al 10%.

El BCLC ha estat recomanat com el millor mètode pera la selecció de la població que ha de ser inclosa en elsassaigs clínics de CH segons el grup d’experts de

TAULA 2.Pautes terapèutiques proposades per pacients cirròtics amb carcinoma hepatocel·lular (CH) segons el sistema d’estadificacióBCLC (modificat de Llovet et al.1)

*THO: transplantament hepàtic ortotòpic** En l’àmbit d’estudis de fase II o d’assaigs clínics aleatoritzats

Estadi Objectiu terapèutic Primera / Segona elecció

Estadi A: CH precoçA1 Resecció quirúrgicaA2 Radical Resecció quirúrgica→ THO*/tractament percutaniA3 THO/tractament percutaniA4 THO/tractament percutani

Estadi B: CH intermedi Pal·liatiu** Embolització transarterial(associada o no a tractament percutani)/quimioembolització

Estadi C: CH avançat Pal·liatiu** Nous fàrmacsEstadi D: CH terminal Simptomàtic Tractament de manteniment

173

JOSEP-ELADI BAÑOS i col·ls. - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. EL SISTEMA D’ESTADIFICACIÓ DEL CÀNCER DE FETGE DEL CLÍNIC DE BARCELONA

l’American Association for the Study of Liver Diseases25,l’European Association for the Study of the Liver (EASL)10

i l’ESMOGuidelines Working Group26. En una conferènciade consens23 feta l’any 2008 a Santander es va elaborar undocument de diagnòstic i tractament del CH avalat per laAsociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH),la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), laSociedad Española de Radiología (SERAM), la SociedadEspañola de Radiología Vascular e Intervencionista(SERVEI) i la Sociedad Española de Trasplante Hepático(SETH). En el document que va ser acceptat com a guia depràctica clínica en el Sistema Nacional de Salud delMinisterio de Sanidad espanyol també s’estableix elsistema BCLC com a instrument clau per al tractamentdels malalts amb CH.

Recentment, el BCLC ha revisat la situació de la sevaproposta i ha incorporat l’ablació com a tractament deprimera opció en malalts diagnosticats en estadi BCLC 027.Entre les seves reflexions, cal destacar l’interèsd’incorporar en el futur l’α-fetoproteïna com un predictorindependent de pronòstic28. La Figura 3 recull l’últimaversió del BCLC.

Hi ha pocs dubtes que el BCLC constitueix unacontribució important de la medicina catalana a la recercai al tractament del càncer hepàtic. El responsable ha estat

un grup multidisciplinari creat en el si d’un hospital catalàque ha assolit un lloc de referència en el món científicinternacional. Una mostra excepcional del que es pot feramb bones idees, intel·ligència i tenacitat en la millortradició de la medicina catalana del segle XX.

Agraïments: els autors volen agrair al Dr. Jordi Bruixl’ajuda en l’elaboració i revisió d’aquest article, així comel lliurament de les figures que l’il·lustren.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Llovet JM, Brú C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma:the BCLC staging classification. Semin Liver Dis. 1999;19:329-38.

2. Corbella J. Història de la Facultat de Medicina de Barcelona 1843-1985. Barcelona: Fundació Uriach 1838; 1996. p. 25-35; 164-72.

3. Danon Bretos J. La Facultat de Medicina de Barcelona. A: Danon J(coord.). L’ensenyament de la medicina a la Universitat espanyola.Primera part. Col·lecció Històrica de Ciències de la Salut, vol. 6.Barcelona: Fundació Uriach 1838; 1998. p. 100-28.

4. Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology.1997;25:259-62.

5. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.2003;362:1907-17.

6. Bruix J, Llovet JM. Major achievements in hepatocellularcarcinoma. Lancet. 2009;373:614-6.

FIGURA 3.Versió actual de la Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging Classification (Classificació d’estadificació del càncer de fetge

del Clínic de Barcelona)

174

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

7. Okuda K, Ohtuski, Obata H, Tomimatsu M, Okazaki N, HasegawaH et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis inrelation to treatment. Cancer. 1985;56:918-28.

8. Pugh RNH, Murray-Lyion IM, Dawson JL, Pietroni MC, WilliamsR. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.Br J Surg. 1973; 60:646-9.

9. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification ofmalignant tumours. 5ª ed. Nova York: Wiley-Liss; 1997. p. 4-77.

10. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R,Christensen E et al. Clinical management on hepatocellularcarcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. JHepatol. 2001; 35:421-30.

11. Cillo U, Vitale A, Grigoletto F, Farinati F, Brolese A, Zanus G et al.Prospective validation of the Barcelona Clinic Liver Cancer stagingsystem. J Hepatol. 2006; 44:723-31.

12. The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators. A newprognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospectivestudy of 435 patients. Hepatology. 1998;28:751-5.

13. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz A, Balch CM, Haller DG etal. AJCC cancer staging manual. 6ª ed. Chicago: Springer; 2002. p.131-44.

14. Kudo M, Chung H, Osaki Y. Prognostic staging system forhepatocellular carcinoma (CLIP score): its value and limitations, anda proposal for a new staging system, the Japan Integrated StagingScore (JIS score). J Gastroenterol. 2003;38:207-15.

15. Cillo U, Basanello M, Vitale A, Grigoletto F, Burra P, Fagiuoli S etal. The critical issue of hepatocellular carcinoma prognosticclassification: Which is the best tool available? J Hepatol.2004;40:124-31.

16. Giannini E, Risso D, Botta F, Romagnoli P, Malfatti F, Fumagalli Aet al. Prognosis of hepatocellular carcinoma in anti-HCV positivecirrhotic patients: a single-centre comparison amongst four differentstaging systems. J Intern Med. 2004;255:399-408.

17. Grieco A, Pompili M, Caminiti G, Miele L, Covino M, Alfei B et al.Prognostic factors for survival in patients with early-intermediate

hepatocellular carcinoma undergoing non-surgical therapy:comparison of Okuda, CLIP, and BCLC staging systems in a singleItalian centre. Gut. 2005:54:411-8.

18. Rabe C, Lenz M, Schmitz V, Pilz T, Fimmers R, Sauerbruch T et al.An independent evaluation of modern prognostic scores in a centralEuropean cohort of 120 patients with hepatocellular carcinoma. EurJ Gastroenterol Hepatol. 2003;15:1305-15.

19. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A, Askari F, Conjeevaram HS, SuGL et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7staging systems in an American cohort. Hepatology. 2005;41:707-16.

20. Wang JH, Changchien CS, Hu TH, Lee CM, Kee KM, Lin CY et al.The efficacy of treatment schedules according to Barcelona ClinicLiver Cancer staging for hepatocellular carcinoma – Survivalanalysis of 3892 patients. Eur J Cancer. 2008;44:1000-6.

21. Sala M, Forner A, Varela M, Bruix J. Prognostic prediction inpatients with hepatocellular carcinoma. Sem Liver Disease.2005;25:171-80.

22. Bruix J, Boix L, Sala M, Llovet JM. Focus on hepatocellularcarcinoma. Cancer Cell. 2004;5:215-9.

23. Forner A, Ayuso C, Real MI, Sastre J, Robles R, Sangro B et al.Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Med Clin(Barc). 2009;132:272-87.

24. Forner A, Reig ME, Rodríguez de Lope C, Bruix J. Current strategyfor staging and treatment: the BCLC update and future prospects.Semin Liver Dis. 2010;30:61-74.

25. Bruix J, Sherman M, Management of hepatocellular carcinoma: anupdate. Hepatology. 2011;53:1020-2.

26. Jelic S. ESMO Guidelines Working Group. Hepatocellularcarcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009; 20(Suppl 4):41-5.

27. Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.2011;en premsa.

28. Bruix J. Comunicació personal.

Annals de Medicina 2011; 94: 175-178.

175

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

Anatomia d’una decisió

David M Eddy

Traducció de Joan M.V. Pons i Gaietà Permanyer Miralda de l’article: Eddy DM.Anatomy of a decision. JAMA. 1990;263:441-3.

La qualitat de l’atenció mèdica està determinada per dosfactors principals: la qualitat de les decisions quedeterminen quines accions es prenen i la qualitat amb laqual aquestes decisions s’executen; què es fa i com es fa.Si s’ha escollit accions equivocades, sigui quina siguil’habilitat amb què siguin realitzades, la qualitat es veuràressentida. Igualment, si les accions escollides sóncorrectes però l’execució és imperfecta, la qualitat del’atenció se’n veurà afectada.

La importància d’assegurar la qualitat de la pràctica haestat ben compresa. Contràriament, els metges han fet moltmenys pel que fa al desenvolupament i avaluació del seuprocés de presa de decisions. Si les decisions es considerenel lloc de comandament i les accions són com les tropes enel camp de batalla, posem molta més energia en l’entrena-ment i equipament de les tropes que no pas en la provisiód’intel·ligència i eines de suport a la decisió dels coman-dants. El lloc per on començar és amb els ingredients d’unadecisió.

Anatomia

En general, l’objectiu d’una decisió en referència a unapràctica sanitària és la selecció d’una acció que sigui laque, amb major probabilitat, donarà lloc a uns resultats queels malalts troben desitjables. Això identifica dues etapesprincipals en la decisió (Figura 1). Primer, s’han d’estimarels resultats de pràctiques alternatives; aleshores, s’ha decomparar la conveniència dels resultats lligats a cadaopció. El primer pas inclou la recollida i l’anàlisi dequalsevol evidència existent sobre beneficis, danys i costosde cada opció. Donat el fet que l’evidència a l’abast mai ésperfecta o completa, aquest pas suposa algun tipus dejudici subjectiu. Són les estimacions dels resultatsd’aquesta anàlisi les que formen la base per a la segonaetapa. En aquesta segona fase són necessaris tres tipus decomparacions: 1) els beneficis d’una intervenció s’han decomparar amb els danys (siguin riscos, efectes adversos,molèsties o ansietat); 2) els resultats en salut s’han decomparar amb qualsevol dels costos que s’hauran depagar; 3) si els recursos són limitats i no és possible fer-hotot, la quantitat de benefici obtingut i els recursos consu-

mits en la intervenció s’han de comparar amb altresintervencions per tal de poder donar prioritat a aquellesque donin el major rendiment.

Sigui de manera explícita o implícita, conscient oinconscient, correcta o incorrecta, cadascun d’aquestspassos es realitzen cada cop que es pren una decisiórelativa a una intervenció mèdica. Això és així tant si ladecisió la pren un metge individual que està escollint unaacció per a un malalt particular, com si és un grup detreball que recomana una guia de pràctica clínica peraplicar a un grup de malalts o si és una asseguradora queestà determinant la seva política de cobertura de presta-cions. Per veure-ho més clar, sols cal provar de prendreuna decisió o dissenyar una guia sense considerar capd’aquests elements referits. Imagineu que voleu aconsellarun malalt sobre les bondats d’una intervenció mèdica sensetenir en compte cap mena d’evidència sobre els seusefectes. Imagineu que no teniu ni la més remota idea de lamagnitud dels beneficis i danys d’una intervenció i en queno poseu atenció a si els beneficis superen amb escreix elsdanys. Qualsevol persona que pren decisions responsablesen relació amb una intervenció sanitària ha de tenir algunaidea, ni que sigui borrosa, de les proves que la justifiquen,de les seves conseqüències i de la seva conveniència.

Posem un exemple per afermar els conceptes. En frontde la vostra taula hi ha la Sra. García, una dona de 55 anys,asimptomàtica, que està considerant els pros i contres delcribratge del càncer de mama. El benefici principal és queamb els cribratge podrà reduir la probabilitat de morir decàncer de mama. Com a perjudicis hi ha el potencial efectecancerigen de la radiació, la possibilitat d’un resultat falspositiu i la inconveniència, desconfort o ansietat associatsamb les proves.

El primer pas en la decisió per a aquesta dona és lad’estimar les magnituds de les diferents possibilitats.Quatre assaig clínics prospectius i comparatius han mostratque la probabilitat en 10 anys de morir de càncer de mama

FIGURA 1.Els dos passos principals d’una decisió

176

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

es redueix passats 5 anys del cribratge. La reduccióobservada en els assaigs és de 15 de 10.000, 9 de 10.000,1 de 10.000 i 11 de 10.000. Això equival a dir que de cada10.000 dones a les que s’ofereix durant 5 anys el cribratgeen aquests assajos, el cribratge suposa una diferència entrevida o mort per 1 de cada 15 dones. Tres estudis de casosi controls i un de no controlat, degut al seu disseny, nopoden estimar directament fins a quin punt el cribratgecanvia la probabilitat de morir per càncer de mama, peròde moment assumim que l’efecte de 5 anys de cribratge ésla prevenció d’una mort per càncer de mama peraproximadament 15 de 10.000 dones. La probabilitat d’unfals positiu en aquest grup d’edat és aproximadament del2% per prova o, aproximadament, del 10% per a 5 anysd’exàmens. Amb les tècniques modernes de radiologia, laradiació podria augmentar el risc de la dona dedesenvolupar un càncer menys d’1 entre 200.000. Aixòcompleta la primera fase.

La segona etapa és la de sospesar i comparar aquestespossibilitats. La reducció en la probabilitat de morir decàncer de mama durant els propers 5 anys, aproxima-dament 15 en 10.000: compensa la probabilitat del 10%(1.000/10.000) d’un fals positiu, la inconveniència iansietat associades amb cadascuna de la 5 proves o amb lapossibilitat d’1 entre 200.000 de desenvolupar un noucàncer?

Resulta important separar el procés de decisió enaquestes dues fases per diverses raons. Específicament,aquestes dues etapes impliquen diferents processosmentals, tenen diferents punts de referència i són portadesa terme per persones diferents. A més a més, podemesperar un grau desigual d’acord sobre els resultats. Elprimer pas és una qüestió de fets; la base és l’evidènciaempírica. El procés és científic i suposa experiments,anàlisi de l’evidència i prediccions. Les habilitats que esrequereixen són analítiques. Finalment, assumint que hi haalguna evidència per ser avaluada, és possible per a gentraonable i de mentalitat oberta arribar a un acord sobre elsresultats d’aquesta etapa. Hi ha regles per qualificarl’evidència i mètodes per raonar partint d’axiomesdesenvolupats al llarg de segles i que poden ser aplicats.Però sempre hi haurà algun grau d’incertesa i espai perdiferents filosofies científiques i escoles de pensament, simés no hi ha la possibilitat d’assolir un acord. És raonableimaginar que hi ha una resposta correcta i que hi ha uncontext científic i un llenguatge per a debatre-ho demanera racional i resoldre-ho. En resum, és una feina pera l’hemisferi esquerre del cervell i correspon als científicsportar-ho a terme.

El segon pas, pel contrari, és una qüestió no pas de fets,sinó de valors i preferències. És un procés mental noanalític, sinó personal i subjectiu –no tant un afer del’hemisferi cerebral esquerre sinó del dret, fins i totinstintiu. Persones diferents poden tenir preferènciesdiferents. No hi ha una única resposta correcta i no hi ha

cap obligació que tothom estigui d’acord. Allà fins on laciència està implicada en aquesta fase, es tracta més de laciència que posa de manifest les preferències delsindividus (sondejos, qüestionaris, grups focals). Potser,fins i tot més important, les persones de les qualsinteressen les seves preferències són els pacients, ja quesón aquests els que hauran de viure (o morir) amb elsresultats obtinguts. Altres persones poden intervenir si ladecisió individual se sustenta en informació errònia (perexemple, la insistència en un tractament antibiòtic per unainfecció viral del tracte respiratori superior), il·legal(addicció a drogues) o danyosa per a l’interès públic (perexemple, el refús a mesures de control per una malaltiainfecciosa). Tanmateix, assumint que aquestes situacionsno hi són presents, és la preferència del pacient la quehauria de determinar la decisió.

Tenint això present, podem retornar a l’exemple delcribratge del càncer de mama. Per estimar els possiblesbeneficis hem de mirar els experiments realitzats, no allòque puguem imaginar, el que surti de tirar una moneda oallò que esperem que passi. Les proves són analitzadesamb tècniques estadístiques establertes i hauríem de sercapaços d’assolir un acord en relació d’una estimació de15 per 10.000 o, si més no, dins d’un petit marge d’incer-tesa al seu voltant (per exemple, entre 10 per 10.000 i 20per 10.000). Si no s’accepta aquesta estimació es potrevisar l’evidència (potser s’ha passat per alt unexperiment important), revisar els mètodes estadístics(potser s’ha errat en algun càlcul) i mirar de resoldre lesdiferències de manera científica. El segon pas, tanmateix,hauria de realitzar-se d’una altra manera. Idealment, capde nosaltres hauria de sortir-hi. El que importa aleshores ésel que la Sra. García pensa. Pot dir que els beneficis bé quecompensen els riscos i inconveniències i qualsevol delscostos que hagi de pagar; potser és una persona cancero-fòbica. Per una altra banda, ella pot trobar que els beneficissón massa petits per totes les molèsties. Potser no està tantpreocupada pel càncer o té pànic a la possibilitat d’un falspositiu en la biòpsia. Podem esforçar-nos en fer unesactivitats particulars, com ara fer l’examen per càncer demama de forma agradable i positiva i intentar d’assegurarque els pacients tenen una informació acurada respecte alsresultats a curt i llarg termini. Tanmateix, al cap i a la fi,són les preferències dels pacients, no pas les nostres, lesque compten. És ben possible que les preferències de laSra. García siguin diferents de les de la Sra. Ros. En aquestcas les dues són correctes, ja que “correcte” es defineix demanera separada per a cada dona. Assumint que les dueshan estat informades de manera acurada en relació alsresultats, cap d’elles hauria de ser persuadida de canviar laseva idea.

Nancy Reagan ho il·lustra de manera eloqüent: “Quanvaig ser operada hi havia gent, inclosos alguns metges,que pensaven que havia pres un pas massa dràstic enhaver escollit una mastectomia en lloc d’una lumpectomia,

177

DAVID M EDDY - ANATOMIA D’UNA DECISIÓ

la qual suposa extirpar sols el tumor i una petita quantitatde teixit del voltant, però també setmanes de radioteràpia.Em van molestar aquestes afirmacions i encara emmolesten. Aquesta és una decisió molt personal, unadecisió que cada dona ha de prendre per si mateixa.Aquella va ser la meva elecció i no penso que hagi de sercriticada per ella. Per algunes dones hauria estatequivocat, però per a mi era correcte. Potser si haguéstingut 20 anys menys i hagués estat soltera, hauria presuna decisió diferent. Però jo ja he tingut criatures i tincun marit meravellós i molt comprensiu”.

Patologia

Quan pot sortir malament el procés de decisió? Les fontsprincipals d’error corresponen a les dues etapes principals.Una decisió pot ser equivocada si hi ha una mala percepciódel resultats o si hi ha una mala percepció dels valors queels malalts atorguen als resultats. Una mala percepció delsresultats es pot donar de moltes maneres. Es pot ignorarresultats, es pot incloure resultats estranys, les provesdisponibles relacionades amb un resultat poden serincompletes, es pot haver passat per alt algunes de lesproves, es pot interpretar malament les proves, pot serincorrecte el nostre raonament, es pot donar unaimportància indeguda a experiències personals (anècdotes)o potser senzillament ens hem cregut els nostres desitjos.Per exemple, hom pot haver assumit que pel fet que elcàncer de mama és un càncer tan comú, aleshores elsbeneficis del cribratge han de ser alts i pot pensar que ésinnecessari revisar les proves actuals. Alguns poden haversentit que el cribratge redueix la mortalitat aproximada-ment el 30% i confondre aquesta reducció relativa ambuna reducció absoluta en les probabilitats de morir.(Alguns fins i tot poden desconèixer la diferència entre unareducció relativa i un canvi absolut en la probabilitat d’unresultat). Un metge pot haver recomanat el cribratge acentenars de dones sense haver trobat cap cas i assumirque els beneficis del cribratge són més petits que el quesón en realitat.

També es poden donar percepcions equivocades de lespreferències dels pacients. Les malaltes poden entendremalament un resultat, la mesura de l’efecte pot induir aerror, els resultats es poden presentar de maneres diferentsi conduir a conclusions diferents, la pacient pot no serconsultada en absolut o el metge pot projectar les sevespròpies preferències sobre les de les pacients. Enl’exemple del cribratge de càncer de mama, una dona potrespondre de manera diferent si sent que “per cada 10.000dones com vostè, el cribratge durant els propers 5 anys potsuposar la diferència entre la vida i la mort per càncer demama en 15 d’aquestes dones” en comparació a “elcribratge reduirà la probabilitat de morir per càncer demama en 15 de 10.000 dones”. Les persones responen demanera diferent si se’ls diu que “el cribratge reduirà laprobabilitat de morir per càncer de mama un 30%” que si

se’ls diu que “el cribratge reduirà la probabilitat de morirper càncer de mama de, aproximadament, 45 de 10.000dones a, aproximadament, 30 de 10.000 (una reducciód’aproximadament el 30%)”. Algunes persones podenentendre malament què significa una biòpsia, potserconfonent-ho amb una mastectomia o amb una anàlisi desang. La paraula “radiació” pot estar tan carregada designificats que adquireixi una importància major del seuimpacte real.

TractamentEl nostre objectiu és evitar aquestes trampes. Ens ajudaran3 principis. Primer: les decisions han de basar-se enresultats que siguin importants pels pacients. Aquests sónels “resultats en salut” que els malalts poden experimentari que els preocupen: dolor, ansietat, mort, desfigurament idiscapacitat. És important diferenciar resultats en salut deresultats intermedis com són els estadístics (prevalença delcàncer), resultats biològics substitutius (com per exemple,tipus de càncer, nivell sanguini de colesterol) i resultatsd’altres proves. Aquests “resultats intermedis” podenveure’s afectats per l’impacte d’una intervenció i podenser indicadors de la possible freqüència d’un resultat ensalut, però no poden, per si mateixos, ser experimentatspel malalt i no haurien de ser la base per la decisió. Lalògica darrera aquest principi és senzilla: la finalitat últimade tota pràctica mèdica és mantenir o millorar la salut delspacients. L’única manera d’aconseguir-ho és centrant-seen els resultats que els pacients poden experimentar o queels poden preocupar: els resultats en salut.

Segon: els efectes de la pràctica en els resultatss’haurien d’estimar amb la major precisió possible amb lesproves (evidència) a l’abast. Això implica que en la mesurapossible, les estimacions sobre els resultats han d’estarbasades en l’evidència, s’hauria de considerar tota provapertinent, s’hauria d’interpretar l’evidència acuradament is’hauria d’escollir els mètodes analítics apropiats segons lacomplexitat del problema; les estimacions no haurien deveure’s afectades per biaixos personals o professionals i lainformació s’hauria de presentar de manera que fossignificativa i intel·ligible per als pacients.

El tercer principi és que les preferències assignades alsresultats d’una intervenció haurien de reflectir, amb tantaprecisió com fos possible, les preferències d’aquellespersones que rebran els resultats, és a dir, els pacients. Elsmalalts haurien de ser encoratjats a participar en lesdecisions en la mesura que ells volen. Si un malalt esculldelegar la decisió, la persona escollida com el seu agentha d’entendre que els valors que ell o ella expressin seranaplicats als malalts. Això vol dir que les preferències del’agent determinaran allò que succeirà a una altra persona.La responsabilitat, òbviament, no pot prendre’s a lalleugera.

Aquests principis poden semblar obvis, però es fàcilerrar el camí. Abans, les decisions eren determinades per

178

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

una sèrie de criteris estranys. Alguns exemples sóninstructius. Les decisions havien de basar-se en el tipusd’evidència a l’abast sobre una intervenció (per exemple,“si no hi ha evidència directa a partir d’assaigs clínicscomparatius i aleatoritzats, no s’hauria d’utilitzar laintervenció”), el grau de certesa en relació a l’existènciad’un efecte (per exemple, “si el valor de P és sols 0,1, queno és estadísticament significatiu, la intervenció no s’hauriad’utilitzar”), l’actuació del metge mitjà (per exemple, “sitothom ho està fent, la intervenció és apropiada”), elcaràcter comú de la malaltia (per exemple, “si la malaltiaés comuna, no tenim altra elecció que utilitzar qualsevoltractament que tinguem a l’abast”), la gravetat del resultats(per exemple, “si el resultat sense tractament és molt dolent,hem d’assumir que el tractament funcionarà”), la necessitatde fer alguna cosa (per exemple, “la intervenció és tot elque tenim”) i el caràcter novador o l’atractiu tècnic de laintervenció (per exemple, “si la màquina té una imatgebonica, ha de tenir alguna utilitat”).

Entre els factors addicionals hi ha la pressió delsmalalts, la família, la premsa, els jutjats, la quantitat depaperassa administrativa i els interessos personalsfinancers. Mentre cadascun d’aquest factors s’hagi deconsiderar i mentre alguns d’aquests continuïn afectant lesdecisions relacionades amb les pràctiques mèdiques, eldarrer propòsit de tota l’empresa sanitària no canvia iseguirà essent la millora dels resultats en els malaltspresents.

Dit això, què es pot esperar raonablement que elsmetges puguin fer? Comencem per la segona etapa: eljudicis de valor. Si els metges reben bona informació sobrecom les pràctiques alternatives afecten els resultats que

són importants per als malalts, aleshores els metges podendiscutir aquesta informació amb els seus malalts i o béajudar-los a avaluar les opcions i prendre una decisió persí mateixos o, si el pacient escull delegar la decisió,prendre-la per ells. Òbviament, hem de tenir cura de noimposar les nostres pròpies preferències o deixar-nosportar per factors externs i interessos personals; comunicarals malalts les seves opcions està en el nucli de la relaciómetge-malalt.

Per una altra banda, no és realista esperar que elsmetges siguin capaços d’estimar els resultats de lesdiferents decisions amb precisió. Aquesta tasca exigeixl’accés als resultats de la recerca, habilitats analítiques itemps; cap d’aquests està a la seva disposició en la pràcticadels metges. L’anàlisi de les proves (evidència) il’estimació dels resultats és una disciplina en si mateixa, inecessita tan entrenament com el que pugui necessitar unmetge. D’un metge que està capacitat per realitzarintervencions quirúrgiques o per llegir tomografiescomputades no pot esperar-se que, en desenes d’articles,analitzi els dissenys experimentals, ajusti pels biaixos irealitzi càlculs, de la mateixa manera que no pot esperar-se d’un estadístic que extregui un apèndix.

Això sembla condemnar les decisions a ser pocacurades. Sortosament, en els darrers dos mil·lennis hasorgit una solució enginyosa. La solució és analitzar tantesdecisions com sigui possible, prenent tot el temps, recursosi habilitats que siguin necessaris per tal de fer lesestimacions més precises dels resultats de diferentsalternatives i, aleshores, passar aquesta informació alsmetges que exerceixen. I aquest és el paper de lespolítiques d’implementació.

179

Annals de Medicina 2011; 94: 179-181.

Sense amnèsia. DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX

Elizabeth Fondal Neufeld

GemmaMarfany Nadal

Facultat de Biologia. Universitat de Barcelona.

Correspondència: Gemma Marfany NadalFacultat de BiologiaUniversitat de BarcelonaAvda. Diagonal, 64508028 BarcelonaAdreça electrònia: gmarfany@ub.edu

“He planejat dedicar els propers anys a la meva recerca.No he tingut l’oportunitat d’avançar tan ràpidament comhauria volgut, i tinc uns objectius ben definits per al futur.”Qui així afirmava la seva dedicació a la ciència eraElizabeth Neufeld l’hivern de 2005, als setanta-sis anysd’edat, i després de renunciar al càrrec de directora delDepartament de Química Biològica de la Universitat deCalifòrnia, Los Angeles (UCLA) que havia exercit durantvint anys. Encara avui publica activament i se la considerauna autoritat reconeguda en el camp de les malaltiesgenètiques hereditàries. Ha rebut nombrosos guardons ipremis a l’excel·lència científica per la seva aportació al’hora de dilucidar les bases genètiques i moleculars de lesmucopolisacaridosis, proporcionant uns dels exemplesmés paradigmàtics sobre com la recerca bàsica és essencialper a la recerca aplicada.

Elizabeth Neufeld va néixer a París el 27 de setembrede 1928, filla de Jacques i Elvira Fondal, dos refugiatsjueus d’origen rus que van emigrar a França després de larevolució bolxevic. La seva estada a París només va éssertemporal, ja que davant la invasió imminent de França perpart del Tercer Reich van decidir tornar a emigrar, aquestavegada a Nova York, on van inculcar a la seva filla la granimportància d’una bona educació, sens dubte fruit de laseva experiència. Com va explicar en una entrevistaconcedida el 1993: “Els pares creien que l’educació ésl’únic bé que no et pot arrabassar ningú”.

Durant els estudis de secundària, Elizabeth va mostrarben aviat un gran interès per la ciència. Als vint anys es vagraduar en ciències a Nova York, i a partir d’aleshores esva dedicar a la recerca, treballant en diversos laboratoris.La seva primera mentora personal va ésser la Dra.Elizabeth Russell, amb qui va col·laborar al LaboratoriJackson (actualment el laboratori de referència per a totsels investigadors que treballen amb el ratolí com a

organisme model). Les seves primeres publicacions,encara com a Elizabeth Fondal, estan afiliades a aquestlaboratori i tracten sobre les malalties hematològiques delratolí. Aleshores va decidir començar el doctorat a laUniversitat de Rochester, però aviat va abandonar aquestprojecte per motius personals: es va casar als vint-i-unanys amb Ben Neufeld (que treballava per al Sistema deSalut Pública). Sense deixar de treballar, aquesta vegadacom a ajudanta de recerca, va col·laborar amb NathanKaplan (la segona gran influència en la seva carreracientífica) en una sèrie de publicacions sobre elmetabolisme de les piridines, i no va reprendre els estudisde doctorat fins un any més tard, ja a Berkeley i amb eldoctor W. Z. Hassid, on es va centrar en el metabolismedels nucleòtids i dels hidrats de carboni complexos.Després de quatre anys de feina àrdua i col·laboracionsfructíferes, va obtenir el doctorat als vint-i-vuit anys. Elsanys de postdoctorat van ésser variats, des de l’estudid’alguns components no proteics necessaris per a la mitosien eriçons de mar, a la biosíntesi de polímers de la paretvegetal, tot això contribuint a una formació sòlida enbioquímica bàsica, que després seria crucial per als treballsque conformen la seva aportació més gran a l’avençcientífic del segle passat.

Malgrat que no va deixar mai de treballar en ciència, liva ésser difícil d’aconseguir una posició fixa i, durant mésde set anys, va col·laborar en diversos projectes, sense gruppropi, tot i que amb una producció científica fenomenal. Ales universitats gairebé no hi havia llocs de treball perquèels ocupessin dones. A banda del fet que hi havia poquesdones científiques, no era el millor moment històric, ja quedesprés de la Segona Guerra Mundial un gran nombred’excombatents van retornar als Estats Units i necessitavenuna feina. El país es va bolcar en ells. Malgrat la discri-minació evident per motius de gènere, Neufeld vacontinuar perseguint els seus objectius. Com ella mateixaafirma sense acritud: “Hi havia gent que considerava queles dones que es dedicaven a la ciència eren una micaexcèntriques, però jo gaudia del que feia i vaig decidirperseverar”.

Afortunadament, alguns dels seus col·laboradorsanteriors, que en coneixien la vàlua i la solidesa científica,van advocar perquè se li concedís una posició a l’NIH(Institut Nacional de Salut) amb grup propi, fita que vaassolir el 1963. A partir d’aquell moment, lliure per seguirles idees i intuïcions pròpies, es va centrar en les

180

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

mucopolisacaridosis, malalties que es caracteritzen perl’emmagatzematge o metabolisme incorrecte de mucopo-lisacàrids, o com avui es coneixen, malalties d’emmagat-zematge lisosòmic. A partir d’aquell moment la sevacarrera científica va ésser imparable i encara ara, desprésde quaranta-vuit anys, constitueix el tema central de laseva recerca. Té les parets del despatx cobertes defotografies i de records de nens, pacients de les síndromesde Hurler i Sanfilippo, les malalties a què s’ha dedicatmajoritàriament. Totes les mucopolisacaridosis sónmalalties hereditàries molt greus, que comportendiscapacitats físiques i mentals greus, amb retard delcreixement, pèrdues de visió i d’audició, i una mortprematura.

Com que part del seu treball previ havia estat lacaracterització de polímers de la paret de la cèl·lulavegetal, Neufeld sabia que els mucopolisacàrids contenenàcids urònics i altres glúcids, així que va inferir com seriapart del metabolisme dels glúcids complexos, conjugats aaltres compostos, en els humans. Quan Neufeld va abordaraquest tema, l’any 1967, era un dogma acceptat que lesmucopolisacaridosis es devien a una superproduccióanormal d’aquests compostos. Neufeld inicialment tambéva pensar que aquestes malalties s’originaven a causa d’unerror en la regulació de la síntesi de glúcids, però com aresultat dels seus experiments, ben aviat va concloure queel problema era la taxa anormalment baixa del catabolisme(degradació) d’aquests glúcids complexos.

En aquell temps, alguns dels millors investigadorsdels laboratoris de l’NIH eren joves científics quecompletaven el període de servei militar. Un d’ells,Joseph Fratantoni, el van assignar al laboratorid’Elizabeth Neufeld. Treballant molt estretament,Neufeld i Fratantoni van dissenyar una estratègiasimplificada de marcatge de mucopolisacàrids mitjançantprecursors de sofre radioactiu, per tal d’observar elrecanvi dels mucopolisacàrids en les cèl·lules, ja quesospitaven que el problema raïa en la degradaciódeficient d’aquests compostos, com van demostrar demanera brillant. Aquest treball, el va seguir un delsexperiments més estimulants en genètica humana. Durantun temps es van plantejar com analitzar el motiu pel qualles dones portadores de la síndrome de Hurler, lligada alcromosoma X, no semblaven patir la malaltia en cap deles seves cèl·lules, malgrat que existia una inactivacióatzarosa d’un dels cromosomes X. S’havien plantejatd’estudiar-ho barrejant cèl·lules d’un pacient de Hurleramb les d’un home sa, però no ho van arribar a provarmai. Com passa tantes vegades en ciència, de maneracasual i arran d’un experiment erroni, va arribar una pistainesperada. En una ocasió, Fratantoni va barrejar perdistracció cèl·lules d’un pacient de Hurler amb les d’unpacient de Hunter, i en comptes de llençar aquell cultiubarrejat, ho va comentar a Neufeld, que va decidircontinuar amb l’experiment d’incorporació de sofre

radioactiu. El resultat va ésser espectacular, ja que lescèl·lules podien processar correctament tots dosmucopolisacàrids. Era com si s’haguessin “corregit”mútuament. De fet, havien realitzat un experiment decomplementació. Neufeld va deduir correctament que hihavia una via metabòlica amb enzims, que s’haviend’identificar per poder establir correspondències decausalitat amb la malaltia, i que cada tipus de malaltiacorresponia a la manca concreta d’un dels enzimsdegradadors i a l’acumulació específica d’un substrat. Lapregunta que calia respondre era quins enzims eren elsdefectuosos en cada tipus de pacient. Responent aquestapregunta podrien arribar a saber la causa de la malaltia,a més d’intentar trobar una teràpia efectiva, ja queacabaven de demostrar que aquestes proteïnes es podientransferir entre cèl·lules, si existien els senyals adequats.S’acabava d’obrir una nova via de recerca.

Durant els anys següents, Neufeld i el seu grup es vandedicar amb obstinació a identificar aquests enzims,combinant estratègies i metodologies bioquímiques igeneticomoleculars. En una cèl·lula normal, els enzimscatalitzarien les reaccions necessàries per al catabolismedels mucopolisacàrids als lisosomes. En les cèl·lules delspacients amb Hurler o altres mucopolisacaridosis, ladeficiència en un d’aquells enzims provocaria l’acumu-lació d’aquell substrat en el lisosoma, l’orgànul digestiude la cèl·lula, on de manera regulada i específica molts delssubstrats cel·lulars es degraden en components méssenzills, que es poden aprofitar. Els lisosomes acabarienacumulant més i més substrat, augmentant de mida iprovocant una disfunció inicial per acabar posteriormentlisant i digerint el citoplasma, i per tant, determinant lamort cel·lular. Les cèl·lules afectades principalment peraquesta situació són les neurones, ja que es deixen dedividir i no tenen recanvi cel·lular. Per aquest motiu,l’afectació principal, a més del retard en el creixement, ésel retard mental, la ceguesa i la sordesa.

A partir dels treballs del grup de Neufeld i d’altresautors, es va demostrar que l’absència d’aquests enzims esdeu a mutacions en els gens que els codifiquen, de maneraque o bé no es produeix l’enzim o aquest té canvis en laseqüència proteica que en provoquen la pèrdua de funcióo de regulació, o fins i tot que l’enzim no arribi a lalocalització cel·lular on ha d’exercir la seva funció. A més,Neufeld i el seu grup van dissenyar els mètodes i elsreactius que actualment s’empren per realitzar undiagnòstic correcte de la malaltia. Tot això ha permès teniruna visió global més completa de la patologia i, en el seumoment, va canviar nocions bàsiques del funcionamentcel·lular. Comprendre les bases geneticomolecularsd’aquestes malalties tan greus és imprescindible perrealitzar un diagnòstic prenatal precís, i encara queactualment la malaltia no té cura efectiva, es pot tractar elpacient amb una teràpia enzimàtica restitutiva, que limillora les condicions de vida. Les recerques actuals es

181

GEMMA MARFANY NADAL - ELIZABETH FONDAL NEUFELD

dirigeixen cap a una possible teràpia gènica i eltrasplantament de medul·la òssia compatible.

Molts dels investigadors que es van incorporar al seugrup, com a doctorands o investigadors postdoctorals, aratenen grups de recerca propis o ocupen càrrecs ambresponsabilitat científica, i recorden l’època amb Neufeld,“Liz” per als amics, com una experiència única:“Treballàvem molt estretament amb Liz en un laboratoriatapeït. L’atmosfera era tan elèctrica i estimulant que noens en volíem anar mai per por de perdre’ns el següentgran descobriment. Ens deixàvem endur per la profunditatde les anàlisis de Liz i el seu instint brillant per ajudar-nosa interpretar els resultats inesperats que molt sovint ensdeixaven confusos. Va ésser una època molt emocionant”.

Tota la seva carrera investigadora ha demostratfefaentment les qualitats que ja li van reconèixer els seusmentors als inicis: una destresa tècnica superior, unapersistència infrangible per perseguir un problemacientífic fins a la conclusió final i, sobretot, una creativitatimaginativa i una capacitat intel·lectual intrínseca percomprendre els fenòmens biològics bàsics. Els seusdescobriments i la seva dedicació van fer que els seuscol·legues la proposessin per a càrrecs de gestió rellevantdins del Govern dels Estats Units, posicions que va mirarde compaginar amb la recerca. A la dècada dels setanta lavan nomenar cap de la Secció de Genètica BioquímicaHumana de l’NIH, càrrec que va exercir durant deu anys,fins que el 1984 va tornar a la Universitat de Califòrnia,aquesta vegada com a directora del Departament deQuímica Biològica, on va poder continuar, i de fet encaradesenvolupa, la seva recerca científica. És consideradauna de les científiques més influents dels Estats Units i harebut nombrosos guardons i premis científics, encara queaixò sembla que no l’interessi gaire i sempre mira de noésser el centre d’atenció. Actualment la seva preocupacióprincipal, a banda de la recerca, és donar suport alscientífics joves. Creu fermament que els científics novellsnecessiten tot el suport moral i econòmic de la comunitatcientífica, ja que d’ells han de sorgir idees noves queaportaran perspectives innovadores per resoldre qüestionsdifícils que encara no han estat dilucidades. Al mateixtemps, els investigadors joves es podrien beneficiar del’experiència de científics ja establerts. Des de la sevaposició com a directora del Departament, Neufeld vafomentar decididament la interacció de científics novellsi veterans, i també dels estudiants. Com reconeixenmembres de la Universitat: “Liz Neufeld era la directoracientífica. Es va encarregar de les noves incorporacions

al Departament i va marcar el pas per transformar undepartament que calia renovar fins a l’altíssim nivell queha assolit avui dia”. O com ella mateixa resumeix: “Undels aspectes més emocionants de la meva feina ha estatl’oportunitat de veure com els joves científics creixen.Estic molt orgullosa d’haver incorporat alguns delsmillors científics a la Universitat. La química biològicaha estat un camp de conreu fèrtil per generar líders degrup. El nostre Departament ha contribuït de maneradestacada al lideratge científic en les facultats deMedicina”.

Si se li pregunta quin va ésser el millor moment de laseva vida i quins són els seus objectius més immediats dinsde la recerca que el seu grup lidera actualment, contesta:“El gran dia va arribar quan es va provar clínicamentl’enzim per a teràpia restitutiva (en el tractament de lasíndrome de Hurler) i es va convertir en un medicament.Vaig ésser molt feliç. El meu laboratori havia portat aterme tota la ciència bàsica necessària per produir aquestmedicament i proposar-lo com a teràpia a finals de ladècada dels seixanta”. No obstant això, la teràpia encara éslluny d’ésser plenament efectiva i, com ella mateixareconeix, “l’enzim emprat en la teràpia de les mucopoli-sacaridosis no pot penetrar la barrera hematoencefàlica.Per tant, la teràpia restitutiva actual no pot ajudar els nensafectats de la síndrome de Sanfilippo, que produeix unretard mental profund. Al meu laboratori i en col·laboracióamb altres treballem per mirar de resoldre aquestproblema. Creiem que els nostres resultats es poden aplicara altres malalties neurològiques amb problemes similars”.

Gelosa de la seva intimitat, és discreta quan parla de laseva família o de les seves aficions. Quan li ho pregunten,contesta que està casada i té dos fills. El seu fill ha heretatla passió per la medicina i la recerca, és metge i ha realitzatel doctorat, mentre que la filla es dedica a la cria i la curade cavalls. Elizabeth Neufeld reconeix que, malgrat que larecerca li pren molt de temps, li agrada fer muntanyismequan en té oportunitat i també viatjar, “però quan és perplaer i no per feina”. Gairebé octogenària i en actiu,considera que les aficions encara poden esperar.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Fratantoni JC, Hall CW, Neufeld EF. Hurler and Hunter syndromes:

mutual correction of the defect in cultured fibroblasts. Science.1968;162:570-2.

2. Hirschorn K. The William Allan Memorial Award to Elizabeth F.Neufeld. Am J Hum Gen. 1983;35:1077-80.

Annals de Medicina 2011; 94: 182-187.

182

Sense amnèsia

Relacions de la medicina catalana amb les diferents escoles mèdiquesd’Europa i Amèrica durant el període 1890-1939

Àlvar Net

Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

Nota:Aquest article (revisat per l’autor) es va publicar a la Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. 2010;25(2):55-9.

Correspondència: Dr. Àlvar Net i CastelAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 93 203 10 50Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: president@academia.cat

IntroduccióEn els darrers anys del segle XIX, Catalunya viu unmoment de desplegament en tots els ordres. En efecte, al’entorn del moviment cultural de la Renaixença, el paísassoleix un desvetllament econòmic, artístic, social, lin-güístic i polític. Gairebé paral·lelament a aquest posar-seen marxa, el moviment científic mèdic també s’incorporàa l’expansió, la qual es perllongà durant tot el primer terçdel segle XX fins a l’any 1936 (Figura 1).

Així, és ben sabut que la medicina catalana, paral·lela-ment a altres camps del saber i de la societat, experimen-tà un decidit avenç, tant pel que fa referència als aspectesassistencials com científics, docents i de recerca, quinsprotagonistes foren els metges de l’època, els quals,empesos per l’impuls innovador de la Renaixença iabrandats pel seu sentit patriòtic, donaren pas a un nota-bilíssim progrés de la medicina al nostre país.

L’assoliment d’aquest progrés probablement no hauriaestat possible, o almenys s’hauria vist molt dificultat,sense la concurrència d’importants factors que possibili-taren la consecució d’aquest avenç.

En primer terme destaca l’acció docent dels mestresde la generació de 1888, que tant bé fou descrita perJacint Corbella i que els donà el nom a partir de la cele-bració a Barcelona de l’Exposició Universal aquell any.

Seguint a Corbella, els grans mestres de la generacióde 1888 són Joan Giné i Partagàs, Bartomeu Robert,Jaume Pi i Sunyer i Miquel Àngel Fargas. Tots ells varenparticipar de les mateixes creences i anhels. Homes delpaís, arrelats, que es varen comprometre amb la comuni-tat en tots els sentits i en tots els ordres de la vida de tal

manera que la seva activitat no es limità a una praxi mèdi-ca, sinó que van actuar amplament i profunda en la sevaparcel·la cultural, social i política.

Un segon factor important a tenir en compte fa refe-rència a l’acció de les institucions catalanes que donarensuport a l’avenç que es produí en la medicina. En efecte,són prou coneguts els treballs que escateixen la gran iexcel·lent influència que varen tenir les diverses institu-cions catalanes en el desenvolupament i millora de lamedicina. N’hi haurà prou de recordar l’important paperque va jugar la Mancomunitat de Catalunya malgrat lamigradesa de mitjans. No cal dir res del paper de l’Institutd’Estudis Catalans i la seva activa Societat de Biologia deBarcelona, que culmina amb el relleu internacional queassolí l’Institut de Fisiologia i l’acció, breu però eficaç,de la Universitat Autònoma de Barcelona. Totes aquestesaccions positives es troben abastament estudiades perdiversos autors1.

Així mateix, cal remarcar que és en aquest període quees comencen a consolidar les noves especialitats, lesquals neixen destriant-se dels troncs comuns de laMedicina i la Cirurgia.

A la fi del segle XIX es veu París i Berlín com a cen-tres mèdics d’excel·lència de la medicina europea i sónvers aquestes grans ciutats on es dirigeixen les mirades

ESTATS UNITSD’AMÈRICA REGNE UNIT

PORTUGAL ESPANYA BARCELONA

Lisboa

ALEMANYA

JAPÓ

ÀUSTRIAFRANÇA

Boston

Filadèl$a

NovaYork

Glasgow

Oxford

HamburgTòquio

Berlín

París

Estrasburg

Lió

Marsella

MunicViena

BernaSUÏSSA

FIGURA 1.Relacions dels metges catalans amb les escolesmèdiques del món en el primer terç del segle XX

183

ÀLVAR NET - RELACIONS DE LA MEDICINA CATALANA AMB LES DIFERENTS ESCOLES MÈDIQUES D’EUROPA I AMÈRICA DURANT EL PERÍODE 1890-1939

dels metges catalans. Finalment, cal anotar les variades iactives relacions dels metges catalans del període estudiatamb les escoles mèdiques de més prestigi, tant europeescom americanes.

En el present treball, el concepte de relacions delsmetges catalans amb l’exterior cal que es prengui nonomés com la relació personal, física i geogràfica delsmetges del nostre país amb els capdavanters de les esco-les mèdiques assolides a través de llargues estades en ins-titucions sanitàries o per l’assistència en nombroses oca-sions als congressos europeus, sinó també per la pura ads-cripció al cos de doctrina d’una determinada escola mèdi-ca la qual, aplicada a Catalunya, produeix un efecte bene-ficiós a la sanitat del país. El concepte inclou tambéaquells metges que pràcticament no es mogueren mai delpaís però que mantingueren una fructífera relació episto-lar amb les grans figures de l’estranger, fet que produí unriquíssim intercanvi d’idees.

Els protagonistesEn efecte, la cristal·lització del mètode científic-positiufou aprofitat per un conjunt d’homes que, potenciant lesseves idees, s’esmercen en provocar un canvi radical enl’ensenyament de la medicina del país per tal de bastiruna medicina científica; això significa així la ruptura ambles idees neohipocràtiques defensades per Letamendi(1828-1897) a l’escalf de les idees neovitalistes encaraexistents impulsades per Auguste-François Chomel(1788-1858) de l’Escola de Montpeller i que tant endar-reriment varen provocar fins aleshores en la medicinapeninsular. Al tombant de segle, el desenvolupament de lamedicina noucentista, hereva de l’anterior, s’esforçarà peratènyer un nivell europeu.

Rudolf Virchow (1821-1902), formula des de Berlínla seva teoria cel·lular sintetitzada en la frase Omniacellula e cellula, en el llibre que publicà l’any 1858 DieCellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologi-sche und pathologische Gewebelehre (Patologia cel·lularbasada sobre histologia patològica i fisiològica).

Aquestes noves idees sobre la biogènesi són introdu-ïdes a Catalunya per Joan Giné i Partagàs (1836-1903) iBartomeu Robert (1842-1902), que tradueixen la segonaedició francesa del llibre de Virchow1-6.

La innovació es completa amb la figura de Jaume Pi iSunyer (1851-1897) que és, sens dubte, el veritable intro-ductor a Catalunya del pensament del gran fisiòleg fran-cès Claude Bernard (1813-1878). Bernard, successor deMagendie a la càtedra de París del Collège de France,publica l’any 1865 la seva imprescindible Introduction al’Étude de la Médecine Experimentale. La prematura des-aparició de Pi i Sunyer, als quaranta sis anys, estroncà unade les personalitats més esperançadores per a la medicinai l’ensenyament mèdic al nostre país7.

El polifacètic Joan Giné i Partagàs inicià als seusalumnes de la càtedra lliure del seu establiment psiquià-

tric de Nueva Belén amb les idees organicistes i materia-listes dels clínics alemanys com Wilhelm Griesinger(1817-1868) i Karl Wernicke (1848-1904) adscrits alsconceptes de la psiquiatria somatològica. Així doncs,rebran les idees de la generació alemanya que s’encarre-gà d’efectuar el canvi de l’especulació romàntica de laNaturphilosophie a la positiva de la Naturwissenschaft.Seguint aquestes idees, les quals a la fi afirmaven la natu-ralesa cerebral de les malalties mentals, Giné i Partagàsescriurà el Tratado de Frenopatología, publicat l’any18768.

Pel que fa a la cirurgia, l’aportació que feren els met-ges catalans a la innovació de la medicina del país va sermés que notable.

Així, la introducció del mètode antisèptic, responsablede la notable disminució de les temibles infeccions post-operatòries de l’època a Catalunya i Espanya es deu alpare dels cirurgians catalans, Salvador Cardenal (1852-1927), el qual entra a Glasgow en contacte amb el seucreador, Joseph Lister (1827-1912). Els seus deixeblesprincipals, Àlvar Esquerdo (1953-1921) i Enric Ribas iRibas (1870-1935) l’adoptaran i expandiran a Catalunyai a la resta de la península9.

El mateix Salvador Cardenal feu avançar la cirurgia alposar-se en comunicació amb dos dels grans mestres de lacirurgia abdominal. D’una banda, coneix i adopta amb elsseus deixebles, especialment Enric Ribas i Ribas, les tèc-niques quirúrgiques de Theodor Billroth (1829-1894),primer a Berlín i després a Viena en traslladar-se la càte-dra de cirurgia de Billroth d’una ciutat a l’altra. D’altrabanda, de la ciutat suïssa de Berna extrau les idees deTheodor Kocher (1841-1917).

A París, Salvador Cardenal, amb Miquel Àngel Fargas(1868-1916) i Enric Ribas i Ribas, entra en relació ambels mestres quirúrgics Jules Émile Péan (1830-1898) i elseu successor a la càtedra, l’indòmit Eugène Louis Doyen(1868-1916)9,10.

Miquel Àngel Fargas i Enric Ribas i Ribas també s’a-profitaren de l’experiència dels cirurgians parisencsStephane Tarnier (1828-1897), gran mestre de la cirurgiaginecològica, i Paul Jules Tillaux (1834-1904), mestre encirurgia abdominal11.

La introducció de la cirurgia traumatològica moderna aCatalunya es deu sens dubte a Joaquim Trias i Pujol (1887-1964). Després d’haver llegit el tractat de Lorenz Böhler(1885-1972) Technik der Knochenbruchbehandlung(Tècnica del tractament de les fractures) connectà amb elli envià a Viena al seu deixeble, Francesc Jimeno Vidal(1906-1978), per tal de fer una llarga estada a la seva famo-sa institució Unfallkrankenhaus a fi de formar-se en lestècniques böhlerianes de la traumatologia. L’osteosíntesi,la tracció contínua esquelètica i altres procediments origi-nals de Böhler foren introduïts així a Catalunya.

De la mateixa manera, Josep Trueta i Raspall viatja aAlemanya i a Àustria i es posa en contacte amb els

184

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

experts més anomenats en cirurgia ortopèdica i traumato-logia, d’una manera especial amb Lorenz Bölher a laUnfallkrankenhaus. Trueta gesta en aquest període el seupensament sobre el tractament de les ferides de guerraquins resultats de gran benefici es constataran posterior-ment tant a la Segona Guerra Mundial (1939-1945) coma la Guerra de Corea (1950-1953)12,13.

Manuel Corachán (1881-1942), que succeí a Ribas iRibas, juntament amb el seu deixeble Antoni Trias i Pujol(1892-1970), fonamentà la incorporació de nous procedi-ments en cirurgia toràcica en connectar amb el prestigióscirurgià de Breslau, Ferdinand Sauerbruch (1875-1971)traslladat a Àustria un cop guanyada la càtedra de cirur-gia de Viena. Cal assenyalar que Sauerbruch ha estatreconegut com el cirurgià que va fer possible la cirurgiatoràcica mercès a la creació de la cambra que porta el seunom, en realitat un quiròfan capaç de crear i mantenir enel seu interior una pressió negativa. Aquest fet va fer pos-sible que en obrir, mitjançant una incisió, la cavitat torà-cica no es produís immediatament l’inevitable col·lapsepulmonar. Sauerbruch trencà d’aquesta manera el tabú dela cirurgia toràcica, encara que el procediment va serabandonat en favor d’altres més pràctics fonamentats enel concepte de la ventilació amb pressió positiva intermi-tent de la via aèria (IPPV)14.

Deixeble de Manuel Corachán, Francesc Domènech iAlsina (1901-1961) publicà amb ell, el 1937, un tractatmolt útil sobre Clínica y terapéutica quirúrgicos deurgencia. Col·laborador també d’August Pi i Sunyer al’Institut de Fisiologia, fou una figura notable de la cirur-gia traumatològica experimental15. La duríssima repressióque patí en el seu exili interior impediren que la medici-na catalana pogués aprofitar la seva innegable vàlua.

Les anades i vingudes dels metges catalans a París, iconcretament a l’Institut Pasteur, han estat constants d’unamanera especial en el període estudiat. Així, Jaume Ferran iClua (1851-1929) visitava Louis Pasteur (1922-1895) i,més tard, Lluís Sayé i Sempere (1888-1975) els seus suc-cessors, Émile Roux (1853-1933) i Albert Calmette (1863-1933). Això permeté la incorporació a Catalunya dels pri-mers conceptes de la moderna microbiologia, de les vacu-nes, les toxines, la immunologia i l’anafilaxi entre d’altres16.

Lluís Sayé, científic rigorós i preocupat per la salutpública, viatjà també a Alemanya visitant entre altres aLudolph Brauer, el prestigiós pneumóleg d’Hamburg, elqual reforçà la seva notorietat en fundar dins del’Hospital General d’Hamburg-Eppendorf l’InstitutAlemany de Medicina Aeronàutica afiliat a l’Institut deRecerca de la Tuberculosi. Més tard Sayé, per encàrrec dela Mancomunitat de Catalunya, creà el Serveid’Assistència Social dels Tuberculosos de Catalunya quetants beneficis donà17. No hi ha cap dubte que Lluís Sayé,juntament amb Jacint Raventós i Bordoy, el clínic emi-nent (amics-enemics entre ells), foren els grans impulsorsde la tisiologia a Catalunya.

L’any 1882 és un punt de referència cabdal pel que faa l’esclat d’una nova especialitat, la Neurologia. En efec-te, en aquells temps i en molts pocs anys confluïren tresfets importants. En primer lloc, la creació i assignació dela primera càtedra de neurologia de París a Jean-MartinCharcot l’any 1882 a l’Hôpital de la Salpêtrière, laClinique des Maladies du Systéme Nerveux. Aquellmateix any, a Viena, Heinrich Obersteiner (1847-1922)funda el Wiener Neurologische Institut i també, final-ment, aquell any comença l’activitat del Servei deNeurologia fundat per Lluís Barraquer i Roviralta (1855-1928), que després serà anomenat Escola de Neurologia(1882).

Per bé que Lluís Barraquer i Roviralta no es moguégaire del país, fou capaç però d’establir un complex teixitd’activitat epistolar amb gran nombre de neuròlegs defama internacional, el llistat dels quals és extraordinari.Les comunicacions epistolars més nombroses són amb elsneuròlegs contemporanis de París. Hi consten relacionsamb Duchenne de Boulogne (1806-1875), Jean-MartinCharcot, Alfred E. F. Vulpian (1826-1887), Josep JulesDjérine (1849-1917), Pierre Marie (1853-1940), JosephBabinski (1857-1932) i André Thomas (1867-1963). DeMontpeller hi figura el professor de la Facultat deMedicina Joseph Grasset (1849-1918). També es relacio-nà amb neuròlegs de l’escola alemanya com HermannOppenheim (1858-1919) de Berlín i Heinrich Obersteinerde Viena, i establí contacte amb Sir William Gowers(1845-1915) de Londres. Finalment, fou important larelació que Barraquer i Roviralta establí amb William A.Hammond (1828-1900), pioner de la neurologia america-na, cofundador de la American Neurological Associationi Surgeon General de l’exèrcit dels Estats Unitsd’Amèrica. Aquest metge donà nom a la malaltia deHammond, un tipus d’atetosi, que va descriure l’any187118. Aquest fet permeté a Barraquer descriure, sota lainfluència de Hammond, l’atetosi doble, en realitat unadistonia de torsió, tal com apunta el seu nét, LluísBarraquer i Bordas.

De la mateixa manera, Giné i Partagàs introduí la der-matologia a Catalunya. Partint de l’enfrontament de lesescoles dermatològiques del moment, representades pelsseus caps, Ernest Bazin (1807-1878) de París i Ferdinandvon Hebra (1816-1880) de Viena –aquesta darrera segui-da per Isidor Neumann (1832-1906) i Moritz Kaposi(1836-1902)–, Giné es decantà decididament per l’escolafrancesa19.

Durant la Primera Guerra europea, el centre de la der-matologia mundial tingué un nom: el famós Hôpital SaintLouis de París, que va ser la seu de l’escola dermatològi-ca francesa. Només cal repassar els noms dels grans mes-tres de la nova especialitat que s’anava independitzant dela cirurgia en la qual estava integrada fins aleshores. Enefecte, cal recordar el gran clínic Thibierge; el catedràticErnest Gaucher (1874-1918); Ernest Besnier, cap del

185

ÀLVAR NET - RELACIONS DE LA MEDICINA CATALANA AMB LES DIFERENTS ESCOLES MÈDIQUES D’EUROPA I AMÈRICA DURANT EL PERÍODE 1890-1939

Servei de Dermatologia de l’Hôpital Saint Louis; JeanAlfred Fournier (1832-1914), eminent sifilògraf; l’ex-traordinària tasca nosològica de Jean Darier (1856-1938);l’estudiós de les micosis Raymond Jacques Saboureaud(1864-1938); l’entusiasta de la cronopatologia cutània igran diagnosticador Louis A. J. Brocq (1884-1960);també l’al·lergòleg Arnault Tzanck (1886-1954); HenriGougerot (1881-1955), que va ser capaç de produir expe-rimentalment per primer cop la reacció cutània tuberculo-sa; sense oblidar el marsellès Jacques Charpy (1900-1957), competidor de la dermatologia parisenca fins elpunt de ser envejat per aquesta.

L’escola dermatològica francesa distingia les derma-tosis de causa externa i les de causa interna, fent residir lamalaltia no en la pell sinó en l’òrgan, emfatitzant alhorael factor de predisposició i la constitució. Formulava, pertant, terapèutiques per via general o interna, en contra-posició a l’escola alemanya, liderada per Ferdinand vonHebra, la qual donava importància a l’anatomopatologia,tot creient que les causes de la malaltia cutània eren localso traumàtiques i, en conseqüència, tractava aquestesmalalties per procediments eminentment locals i externs,cremes, ungüents, pomades i locions.

Pel que fa a l’escola alemanya, els deixebles de vonHebra més destacats foren Moritz Kaposi i EdmundLesser (1852-1918) a Berlín, Albert Neisser (1856-1916)a Leipzig, Josef Jadassohn a Berna, i després a Breslau(1863-1936). També excel·lí Paul G. Unna (1850-1929) aHamburg, qui va publicar el famós Histopathologie derHautkrankheiten (Histopatologia de les malalties de lapell).

Els iniciadors de la dermatologia a Catalunya, a bandadel polifacètic Joan Giné i Partagàs, foren Jaume Peyrí(1887-1950) i Xavier Vilanova (1902-1965) els qualspouaren tant a França com a Alemanya els nous coneixe-ments dermatològics de les dues escoles. Els coetanis deVilanova, Pau Umbert (1879-1922) i Antoni Carreras iVerdaguer (1892-1989) recalaren a l’Hôpital Saint Louisi absorbiren els coneixements de la patologia cutània.Carreras aprofità especialment el reclutament dels jovesmetges francesos per anar al front de la Gran Guerra iesdevenir un dels privilegiats deixebles estrangers quevan romandre a París al costat dels grans patrons.

Pel que fa a l’oftalmologia cal remarcar l’activitat deJoan Gelpí i Jofre (1851-1937). Nat a Sant Feliu deGuíxols, estudià Medicina a Barcelona i es formà a Viena,París i Berlín. Publicà el 1885 el seu Tratado iconográfi-co de enfermedades externas del órgano de la visión(Tipografía La Academia. Barcelona, 1885), un volumprologat per Schoeler de profusa i bella il·lustració20.

Sens dubte, el cap de files de la més tard prestigiosaescola oftalmològica catalana fou Josep Antoni Barraqueri Roviralta (1852-1921), incansable estudiós de l’oftal-mologia i creador original de noves tècniques quirúrgi-ques, que es llicencià en Medicina a Barcelona i amplià

estudis a París. L’oftalmologia l’aprengué assistint alsserveis parisencs de l’especialitat de Photinos Panas(1831-1903), Charles Abadie (1842-1932), Louis deWecker (1832-1906) i Edmond Landolt (1846-1926)1.

Ultra això, Josep Antoni Barraquer i Roviralta tambéva rebre coneixements d’histopatologia i, de maneraespecial, d’histopatologia ocular, per part dels reputatsLouis Ranvier (1835-1922) i Paul Robin (1837-1912)durant la seva estada parisenca, de tal forma que, comen-ta Lluís Barraquer i Bordas, “... els seus profunds conei-xements histològics el van portar a ser el segon històlegde Barcelona després de Cajal”.

Altres autors s’han ocupat en glossar i exalçar l’abne-gada i finalment dissortada vida dels dos cosins AgustíPrior i Llaberia (1873-1929) i Cèsar Comas i Llaberia(1874-1956), iniciadors de la radiologia a Catalunya.Sens dubte, molt atents devien estar al que passava a laciutat alemanya de Würzburg, quan molt pocs dies des-prés del 8 de maig de 1895, data en què Wilhelm ConradRötgen va produir, en el seu laboratori de la Universitatd’aquesta ciutat, la radiació electromagnètica correspo-nent als raigs X, obtenien a Barcelona la primera radio-grafia de Catalunya i d’Espanya, a l’Hospital de la SantaCreu21.

La importància cabdal de la figura i l’obra d’AugustPi i Sunyer (1879-1965), sense oblidar el paper de les ins-titucions que liderà, com la Societat de Biologia deBarcelona i l’Institut de Fisiologia, ha estat abastamentremarcada. N’hi ha prou ara, doncs, amb fer referència ala gran capacitat comunicativa i relacional de Pi i Sunyer,mercès al rigor i alt nivell científic que impulsà en la sevaescola i que permeté la seva consideració per part de lesfigures i centres de més prestigi d’Europa i Amèrica, abo-cant sobre Catalunya un immens benefici mèdic22,23.

En efecte, les seves relacions foren amplíssimes; dei-xant de banda les establertes amb els fisiòlegs japonesosTsuji i Miyadera de Tòquio, cal assenyalar les creadesamb les importants escoles americanes de les universitatsde Harvard i de Yale. A Boston, establí contacte ambWalter B. Cannon (1872-1945) i a New Heaven, seu de laUniversitat de Yale, amb John F. Fulton (1899-1960).

Les excel·lents relacions de Pi i Sunyer amb el crea-dor del terme homeòstasi i l’estudiós de l’estrès, li per-meteren enviar a Boston al seu col·laborador, RossendCarrasco i Formiguera (1892-1990), el qual aprofità, amés de treballar amb Cannon, els coneixements d’ElliotP. Joslin (1869-1962) en el reputat New EnglandDeaconess Hospital i el seu Joslin Diabetic Center21.Carrasco, atesa la complicitat dels seus mentors ameri-cans, aconsegueix que John MacLeod (1876-1935) de laUniversitat de Toronto –que després serà el controvertitPremi Nobel pel descobriment de la insulina junt ambFrederick Grant Banting (1891-1941)– li especifiqui elmètode d’obtenció de la insulina, retornant a Catalunya iiniciant els tractaments insulínics per primera vegada a

186

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

Europa el dia 4 d’octubre de 1922 en un xicot de 22anys24.

L’estreta relació de Pi i Sunyer amb el fisiòlegBernardo Houssay (1847-1922), de Buenos Aires, futurPremi Nobel de Fisiologia i Medicina, facilità el bescan-vi de coneixements mutus especialment de l’esfera neu-roendocrina, fet que aprofita l’estret col·laborador de Pi iSunyer, Leandre Cervera i Astor (1891-1964).

Així mateix, Pi i Sunyer i Cervera entraren en contac-te amb el també futur Premi Nobel, el portuguès AntonioCaetano Egas Moniz (1874-1955)22.

Cal remarcar que l’organisme que precedí a l’actualFood and Drug Administration encarregà a August Pi iSunyer i el seu Institut de Fisiologia l’establiment delpatró biològic de la digoxina.

Francesc Duran i Reynals (1899-1958), format a l’en-torn de Ramon Turró al Laboratori Municipal, després degaudir d’una beca a París per treballar a l’Institut Pasteur,es traslladà a Nova York per treballar al RockefellerInstitute for Medical Research a fi d’estudiar la possibleetiologia vírica del càncer, a partir del model del sarcomade les gallines de Francis Peyton Rous (1879-1970). Niaquest ni el superior directe de Duran, James B. Murphy(1921-2007) creien possible aquesta causa i Duran estraslladà a la Universitat de Yale per tal de prosseguir larecerca. Duran també és conegut pel descobriment delfactor de difusió que porta el seu nom, que més tard s’i-dentificà com la hialuronidasa. Les seves teories estanplenament validades avui en dia. Paradoxalment, PeytonRous va rebre el Premi Nobel de Medicina després d’ac-ceptar el pensament de Duran i Reynals25.

Un membre molt destacat de l’Institut de Fisiologia,Manuel Dalmau i Matas (1890-1918), estudià a Halleamb Emil Abderhalden (1877-1950) i després es traslladàa la Universitat de Yale. La seva prematura mort ens falamentar el no poder recollir els fruits de la seva indubta-ble vàlua.

Sens dubte, el creador de la gastroenterologia aCatalunya fou Francesc Gallart i Monés (1880-1960), elqual establí profitoses relacions amb el gran mestre euro-peu de l’especialitat René A. Gutmann (1885-1981).Gutmann, des de l’Hôpital Saint Antoine de París irradiàconeixements que foren també aprofitats pels deixeblesde l’Escola de Patologia Digestiva de Gallart i Monés desde l’Hospital la Santa Creu i Sant Pau26.

Altres relacions que la mateixa escola establí forenamb el prestigiós gastroenteròleg de la Universitat dePennsilvània, Henry L. Bockus (1894-1982), autor d’unfamós tractat de l’especialitat5. Les relacions ambGutmann a París i amb Bockus a Filadèlfia varen persis-tir tant abans com després de la Guerra Civil espanyolacom n’és testimoni el Dr. Francesc Vilardell i Viñas, elqual arribà a ser un dels quatre editors associats del pres-tigiós tractat26.

Josep M. Bartrina i Thomas (1877-1950) fou el granmestre de la urologia catalana com així ho avalen els seus38 anys de docència malgrat la neoplàsia laríngia que patíi que obligà a una laringectomia. Aquest dilatat mestratgeés l’inici de l’especialitat a Catalunya. Els seus coneixe-ments foren conseqüència de la seva gran amistat amb elprofessor d’urologia de l’Hôpital Necker de París, el granJoaquin M. Albarrán, d’origen cubà. Bartrina arribà a sermembre de l’Académie Française27.

Malgrat que molts altres protagonistes manquen enaquesta història, és difícil fer-hi encabir a tots els que juga-ren un paper en l’augment del nivell de la medicina catala-na d’aquesta època. Cal doncs prendre aquest treball comla base de futurs estudis que aprofundeixin en el tema.

El tancament de portes

L’aturada d’aquest procés per la Guerra Civil suposa eldavallament de la negra nit.

En efecte, l’ocupació de Catalunya per les tropes fran-quistes en les primeries de l’any 1939 suposà no només laderrota, sinó també l’estroncament d’un projecte innovadorque fou viscut pels nostres protagonistes amb grans reper-cussions en l’ordre personal, familiar, social, cultural, polí-tic i patriòtic. A partir d’aquí s’instal·là la tragèdia de l’exi-li, tant l’exili exterior dels que hagueren d’anar-se’n coml’interior dels que restaren al país, amb l’afegit per aquestsde llur submissió a la depuració i a la repressió.

Repassant, i a tall de cloenda, es demostra que l’acciódels metges catalans, moguts no només per una voluntatd’excel·lència professional sinó també per una autènticavoluntat de servei al país, contribuí de manera decisiva auna millora en tots els camps de la medicina i jugà unpaper molt important en el transvasament dels coneixe-ments mèdics adquirits cap a la resta de la península, detal manera que s’intentà assolir la internacionalització dela medicina catalana, empresa finalment fallida malaura-dament per la Guerra Civil espanyola.

Meditant amb una certa profunditat en aquest punt,m’agradaria cloure aquest treball amb dos comentaris.

D’una banda, som hereus directes d’aquests homesque demostraren en tot moment els alts valors cívics id’amor al país que hem remarcat i que en el moment actu-al conserven la més absoluta vigència. Val molt la penano solament mantenir-los sinó també expandir-los en lanostra trajectòria cap al futur. El nostre país ho necessita.

D’altra banda, desitjaria que el present treball foscapaç de posar clarament de manifest l’anorreament detanta força creativa, de tanta intel·ligència desaprofitada imenyspreada, la magnitud del drama personal i col·lectiutant dels nostres metges com de la societat catalana.

Si això és així, hom pot pensar que ja seria hora quealgú ens demanés perdó.

187

ÀLVAR NET - RELACIONS DE LA MEDICINA CATALANA AMB LES DIFERENTS ESCOLES MÈDIQUES D’EUROPA I AMÈRICA DURANT EL PERÍODE 1890-1939

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Net Castel A. Aproximació històrica a la problemàtica de l’ense-

nyament de la Medicina a Catalunya (1850-1936). Tesi Doctoral.Director: Felip Cid. Barcelona: Universitat Autònoma deBarcelona; 1972. p. 105.

2. Casassas i Simó O. La medicina catalana del segle XX. Barcelona:Edicions 62; 1970.

3. Bellido JM. Joan Giné i Partagàs. Galeria d’occitans il·lustres. LaMedicina Catalana. Març 1935;IV(18):241-242.

4. Domènech Llaberia E, Corbella Corbella J. Los aspectos socialesde la actividad médica del Dr. Giné i Partagàs. Anales de Medicinai Cirugía. 1969 Set-Oct;XLIX(215):335-340.

5. Domènech Llaberia E, Corbella Corbella J. Bartolomé Robert iYarzábal. Actas II Congreso Español de Historia de la Medicina.Salamanca, Setembre de 1965. p. 153-161.

6. Peyrí J. El Dr. Robert. Galeria d’occitans il·lustres. La MedicinaCatalana. 1935 gener;IV(16):1-2.

7. Pi i Sunyer A. Jaume Pi i Sunyer. Galeria d’occitans il·lustres. LaMedicina Catalana.1934 Nov;III(14):489-490.

8. Giné i Partagàs J. Tratado teórico-práctico de frenopatología.Madrid: Imprenta Moya y Plaza; 1876.

9. Colet M. Salvador Cardenal. Galeria d’occitans il·lustres. LaMedicina Catalana. 1934 Nov;III(14):417-418.

10. Cardenal S. Manual práctico de cirugía antiséptica. 3ª ed.Barcelona: Biblioteca Ilustrada de Espasa y Cía, editores; 1894.

11. Salvat M. Miquel Àngel Fargas i Roca. Galeria d’occitans il·lustres.La Medicina Catalana. 1935 Agost;V(23):121-122.

12. Rodrigo A. Biografía del Dr. Trueta. Héroe anónimo de dos guer-ras. Madrid: Ed. Vosa; 1997.

13. Trueta J. Fragments d’una vida. Memòries. Barcelona: Edicions 62;1978.

14. Net Castel À. Estado actual de la ventilación mecánica. A: Net A,Benito S, eds. Ventilación mecánica. 3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica S.A.; 1998.

15. Claret Miranda J. La repressió franquista a la Universitat espanyo-la. Tesi doctoral. Director: Josep Fontana. Barcelona: UniversitatPompeu Fabra; 2005, pàg. 134.

16. Cornudella i Capdevila J. Història de la tisiologia a Catalunya. LaMedicina Catalana. 1935;(49-50).

17. Sayé L. Les noves orientacions de la lluita antituberculosa i la sevaaplicació a Catalunya. Monografies Mèdiques. Núm. 65-69.Barcelona: Llibreria Catalònia; 1933.

18. Martí i Vilalta JL. El naixement de la neurologia catalana. L’Avenç.1982;55:821-5.

19. Domènech i Llaberia E, Corbella i Corbella J. La obra dermatoló-gica del Dr. Giné i Partagàs. Anales de Medicina y Cirugía. 1969Set-Oct;XLIX(215):327-333.

20. Sánchez Granjel L. Historia de la oftalmología española.Salamanca: Talleres Gráficos Cervantes; 1964.

21. Martínez-Noguera A, Montserrat E, García T, Larrosa R, Clotet M.Cèsar Comas and Agustí Prior: Pioneers and martyrs of Spanishradiology. RadioGraphics. 1996;16:1215-20.

22. Corbella J. August Pi i Sunyer (1879 - 1965). La seva biografia. A:Centenari de la naixença d’August Pi i Sunyer. Barcelona: Elite-Grafic; 1979; p. 137-50.

23. Corbella J. La fisiologia. L’Institut de la Facultat de Medicina deBarcelona (1843 - 1985). Barcelona: Fundació Uriach 1838; 1996;p. 214-21.

24. Orozco Acuaviva A. Historia de la endocrinología española.Barcelona: Ediciones Díaz de Santos; 1999.

25. Guardiola E, Baños JE. Eponímia medica catalana. El factor dedifusió de Duran Reynals. Annals de Medicina. 2001;84(2):47-50.

26. Font Puigderrajols JM. Francisco Gallart Monés. A: Escuela dePatologia Digestiva del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo,LXXV Aniversario. Aula Médica Formación. Continuada.Barcelona: Editorial CEA S.A.; 1992.

27. Bockus HL. Gastroenterologia. Barcelona: Salvat Editores; 1971.

Annals de Medicina 2011; 94: 188-190.

188

Fent de...

Premi Jordi Gol i Gurina, 2011

Alfons Fernández Sabaté

Premi Jordi Gol i Gurina, a la trajectòria professional i humana en Medicina.Adaptació del discurs fet a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona, 24 de maig de 2011.

Correspondència: Dr. Alfons Fernández SabatéC/ Calvet, 7, 4-208021 BarcelonaTel. 932 094 136Fax 932 914 026

Aquest acte acadèmic de lliurament del Premi Jordi Gol ala trajectòria professional em porta immediatament alrecord de fa 35 anys a Perpinyà on celebràvem el XCongrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana elsetembre de 1976, després de 40 anys d’interrupció forçadaper la dictadura del general Franco. El Congrés anteriortambé s’havia celebrat a Perpinyà, el juny de 1936, unestres setmanes abans del cop d’estat militar que feu esclatarla guerra. El X Congrés fou l’inici d’una etapa de llibertatdemocràtica, ja consolidada, que ens ha permès de retrobarla força cultural del país que durant la llarga nit no poguéexpressar-se; tot l’esforç s’havia esmerçat en la conservacióclandestina de la nostra identitat i de les nostres esperances.

En aquest congrés, la presidència recaigué en elProfessor Josep Alsina i Bofill, que també fou el primerguardonat amb el premi que se m’ha concedit. Jo hi vaigparticipar activament en la segona taula rodona, dedicadaal concepte de salut, de la qual en fou president l’amicJordi Gol i en la que cadascun dels ponents desenvolupà laseva part, preparada al llarg d’un any de reunions id’aprofundiment de l’amistat. Al concepte de salut, quel’Organització Mundial de la Salut (OMS) definia coml’estat de complet benestar físic, mental i social, s’hi vaafegir la definició d’en Jordi Gol, per a qui era aquellamanera de viure que és autònoma, solidària i joiosa.Apareixia per primera vegada la idea d’integració de lapersona en la seva comunitat de manera responsable,activa i creativa, és a dir, solidària amb els altres. Tenircura de la salut va més enllà del propi món individual,necessita de la col·laboració d’especialitats diverses i depersones no mèdiques i ens porta a considerar la salut comun afer que és alhora interdisciplinari i polític. Potser enaquest context ja li escau més la denominació de sanitatemprada en els àmbits polítics.

Vaig desenvolupar el concepte de salut vist segons elpunt de vista d’un especialista en una “parcialitat”. Encerta manera tots en som, els uns pel fet d’aprofundir tansols unes determinades patologies i els altres per actuarcom generalistes en un amplíssim camp sense poderaprofundir. Sempre ha calgut veure la patologia limitadaque s’ha alterat dintre del marc de la persona, és a dir,l’ésser humà en la seva complexitat de drets i deuresintegrat en la seva societat. Letamendi diferenciava elsespecialistes com “meriatres” i els generalistes com“pantiatres”. A mig segle passat es parlava de la necessitatd’una medicina holística o de la totalitat centrada en lapersona i Victor von Weizsaecker proposà l’antropologiamèdica, divulgada en el món hispànic per Laín Entralgo.

FIGURA 1.El Dr. Algons Fernández Sabaté, el dia del lliurament

del Premi Jordi Gol i Gurina, 2011

189

ALFONS FERNÁNDEZ SABATÉ - PREMI JORDI GOL I GURINA, 2011

La visió de l’especialista es confronta amb el que endic dues “parcialitats”: una, la dels seus coneixementslimitats en el camp de la ciència mèdica; i l’altra, latemporalitat limitada del retrobament amb el malalt en elcurs d’una biografia molt més complexa. L’actuació delprofessional aïllat en la seva consulta origina unaparcialitat més. A partir d’aquí ens cal trencar aquestes“parcialitats” i integrar els nostres coneixements en unaconcepció global de la medicina i de l’art de guarir:incloure la visió parcial del malalt en la totalitat de lapersona, transformar l’exercici mèdic aïllat en unamedicina de grup participada per altres especialistes iinscriure el treball mèdic en el camp de les responsabilitatscíviques.

Els nostres professionals han d’exercir les responsa-bilitats cíviques, que equival a dir els drets i deures de laciutadania, tan durament i dramàtica aconseguits per larevolució francesa, que eliminà el concepte de súbdit i elsubstituí pel de ciutadà. I cal preguntar-me ara: ciutadàd’on? I amb la màxima amplitud de visió podria respondre:ciutadà del món! Quin gran salt endavant per caure en elbuit de la irresponsabilitat! Per a arribar a tan excelsaqualificació cal estar ben arrelat en la comunitat immediataamb la qual vivim, treballem, col·laborem, patim icompartim esperances. Qui no viu així no és ciutadàresponsable d’enlloc. Amb aquest convenciment, molts hemintentat de viure i servar la fidelitat al nostre poble perseguitdurant tres segles d’ençà que el rei sol Lluís XIV vencé al’arxiduc Carles d’Àustria (més tard kàiser de l’imperiaustrohongarès) i s’apoderà del tron del Regne d’Espanya.Hi implantà el centralisme borbònic, que havien creatRichelieu i Mazarin, en la persona de Felip V (“por el justoderecho de conquista que de ellos han hecho mis armas”).Abolí els nostres drets com a pobles, propis de l’estructuramonàrquica austriacista (Vivens Vives, Herrero de Miñón);imposà els Decrets de Nova Planta, la conseqüència delsquals –mai derogats– és vigent en la nostra democràciaencara jove; apuntalà el poder centralista en el dominiabsolut de les lleis i la llengua del Regne de Castella; donàel govern a mans del Real Consejo Superior de Castilladurant més d’un segle; es recolzà en la majoria demogràficainapel·lable dels fills de la nació castellana; controlà el poderamb el domini de l’administració, de la justícia i de lesforces armades en mans castellanes. La diversitat peninsularsota una corona s’havia perdut per sempre més. De llavorsençà el concepte d’Espanya s’ha assimilat a una Castellaampliada amb els territoris subordinats.

Els nostres polítics, els comentaristes i la premsa engeneral parlen de l’encaix de Catalunya amb Espanya, i josempre em pregunto si no s’hauria de dir l’encaix deCatalunya amb Castella, ja que el caràcter d’espanyolhauria d’ésser igual per a tots sense restriccions. Laresposta sempre serà negativa perquè sinó equivaldria aacceptar la plurinacionalitat de l’estat, a semblança d’unafederació helvètica on quatre comunitats diferenciades

viuen en pau amb els mateixos drets i deures, sense que aningú se li acudeixi sobreposar-se culturalment i políticaals altres. Prou sabem el que són i signifiquen els poblespeninsulars amb els que convivim, però alguns encara nos’adonen del que, per damunt de tots ells, s’està construintcom a comunitat europea d’ençà que es va voler superarper sempre més un passat compartit de guerres mons-truoses i d’exterminis humans. Entrem en un món d’inte-gració progressiva en el qual haurem de saber conservarla identitat de cada poble i haurem de voler participar enl’edificació d’uns drets i deures europeus iguals per a tots,no forçats pel nostre entorn polític sinó joiosamentconvençuts de la responsabilitat comunitària.

La globalització és la forma com és coneguda aquestanova etapa de la nostra vida i, degut a l’aparició d’unaimportant immigració de persones d’altres races, decultures variades i de religions diferents, se’ns fa necessaritenir coneixement concret del que som com a europeus,d’allò que hem de conservar i exigir de formairrenunciable i del que és possible compartir mantenint lesdiferències. Al llarg de la història europea, els drets s’hanaconseguit lentament i progressiva i sempre amb gransesforços, amb violència i amb pèrdua de vides humanes,però els guanys i els avenços han anat creant la nostralegislació constitucional, sempre oberta a nouscreixements. És lamentable i perillós que la consciènciadels deures no sempre hagi estat paral·lela a la dels drets;un desequilibri pot arribar a malmetre la convivència.Donem per ben entès que les bases de la nostra vidacol·lectiva es fonamenten en la igualtat ciutadana entrehomes i dones, en les legislacions laborals que hanhumanitzat el treball, en l’accés a una escolaritat iformació posterior i a una assistència sanitària, en el debatparlamentari dels problemes cívics i de la seva legislaciói en la separació dels tres poders ben establerta perMontesquieu.

Arribats a aquesta visió del que ens fa europeus i delque hem de defensar, em referiré als cinc axiomes quesegons Steiner (jueu germànic, d’educació francesa i devida ianqui) poden definir la identitat europea:

– Els cafès són típics de les nostres ciutats i en ells lestertúlies literàries, culturals i polítiques han anatmodelant la història; pensem en el Procope i el DeuxMagots de París, el Central de Viena, el Landot deGinebra, el Gijón de Madrid, els Quatre Gats deBarcelona.

– Els paisatges que podem recórrer estan al nostre abasti a escala humana, sense grans mars ni deserts niselves intransitables; en molts pobles es pot dir quedes del meu campanar es veu el campanar del teupoble, i afegim perquè “el meu país és tan petit...”.

– Els carrers i les places porten noms d’estadistes,científics, artistes, pobles, escriptors, fets polítics ibèl·lics que mantenen viu el coneixement del nostrepassat i dels fets culturals fonamentals; són un petit

190

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

resum d’història que educa a la ciutadania en la sevaidentitat mentre hi passeja o hi bada.

– La nostra procedència d’Atenes, de Jerusalem i deRoma, la pertinença al món judeocristià i grecollatí;som hereus del primer codi legal baixat als homesdes del Sinaí per Moisès. Una tendència actualvoldria esborrar aquesta identitat i limitar-la a unlaïcisme comú a tots, però aquesta pirueta és unatrampa que juga amb la veritat històrica i que noaporta res a la lliure convivència i tolerància entrecreients i no creients en els països europeus, ladefensa de les quals és irrenunciable enfront de laintolerància religiosa d’alguns propis i d’alguns delsnouvinguts per via de la immigració.

– S’ha desenvolupat en la nostra cultura una visióescatològica iniciada en l’Apocalipsi, mantinguda enel “pànic de l’any mil”, manifestada per Hegel en el“sentiment de final”, afirmada per Valéry amb la“mortalitat de les civilitzacions” i malauradament fetarealitat en la monstruositat de la Shoah i del Gulag.

Contra aquesta darrera visió escatològica ens caloposar a nivell de voluntat europea un cant d’esperança enla construcció comunitària i una fe en l’obra diària, amb elconvenciment que la humanitat progressa, encara que siguia empentes i rodolons ben sovint, encara que sigui sagnanti dolorosament en els seu trajecte. El progrés és possibleperquè la Humanitat modela, perfecciona i fa créixer ievolucionar el seu univers immediat, el del seu temps i delseu espai, i és possible aquesta evolució perquè concebemel nostre món com una creació inacabada. L’univers està

en expansió d’ençà del gran esclat o “big bang” i és activala cosmogènesi (Hawkin); les espècies vivents segueixenmodificant-se i adaptant-se al medi i és activa la biogènesi(Lamark, Darwin). La humanitat progressa, organitzalligams interactius amb els elements de la creació al seuservei i al seu abast i els millora, i és activa l’antropogènesi(Teilhard). Individualment som el granet de sorra sense elqual la platja és impensable; molts granets de sorraconstitueixen entitats i les entitats són el teixit viu d’unpoble. El diàleg itinerant entre els malalts i els seus metges,les controvèrsies entre els problemes de la salut i els seusgestors, els debats entre les estructures sanitàries i elspolítics són els grans escenaris de la nostra activitatindividual i col·lectiva, els nostres terrenys de progrés,d’engatjament o compromís i de testimoniatge, el granmarc de vida “solidària” que Jordi Gol introduïa en el seuconcepte de salut.

La nostra Acadèmia de Ciències Mèdiques, una de lesgrans entitats científiques que aportem a la comunitateuropea, no ha fet altra cosa d’ençà de la seva fundació quepromoure, estimular i fer créixer els coneixements mèdics,és a dir, pura antropogènesi o evolució humanitzadora, queal llarg de mig segle, del qual en sóc testimoni, ha acomplertmercès a la tasca dels seus milers de membres. L’Acadèmiaagraeix en la meva persona aquesta tasca col·lectiva, que jono hauria pogut realitzar sense l’esforç conjunt de totsaquells amb els que he conviscut, els uns coneguts i moltsen l’anonimat. A tots agraeixo l’ajut que he rebut per aarribar a ésser el que sóc o he estat en el trajecte de la mevavida professional. Us estimo.

Annals de Medicina 2011; 94: 191-192.

191

De llibre

Transformar la ment per tal de controlar sentiments i emocions i,en definitiva, ser millors i més feliços

Miguel Pallarés. Emociones y sentimientos. Dónde se forman y cómo se transforman.Barcelona:Marge Books; 2010. ISBN: 978-84-15004-33-2. 178 pàg.

Comentari de Jaume LlopisIESE Business School. Barcelona.

Correspondència: Jaume LlopisIESE Business SchoolAdreça electrònica: jllopis@iese.eduTel. 607 30 33 30

Deia Albert Einstein –segur que ja ho han llegit abans–que els éssers humans només utilitzem un 10% de la nos-tra capacitat intel·lectual. Aquesta és la mala notícia. Labona és que el nostre cervell –un òrgan que representanomés el 2% del nostre pes corporal però el 20% del nos-tre consum– té una gran virtut: la plasticitat.

Això vol dir que podem transformar-lo, educar-lo,modular-lo. Com bé diu el Dr. Miquel Pallarés, autor delllibre, “no naixem amb tot el nostre sistema gris, ni ambtotes les seves connexions ja formades”, sinó que lessinapsis (les associacions entre els 100.000 milions deneurones que habiten el nostre encèfal) s’enriqueixen oempobreixen contínuament en funció dels estímulsrebuts. “La formació del cervell no acaba mai”.

Podem, doncs, “intervenir” en la millora de la nostraintel·ligència. I això és el que ens proposa el Dr. Pallarésen aquest manual, molt útil per navegar per aquest mard’emocions i sentiments que conformen, dia a dia, la nos-tra personalitat i que, en darrer terme, condicionen el nos-tre èxit o fracàs a la vida.

Però, primer de tot, cal comprendre com es generenaquestes emocions i sentiments, entendre com funcionael nostre “disc dur”. Així, el doctor comença per fer-nosun repàs anatòmic i funcional de les diferents parts del’encèfal, amb un enfocament rigorós però molt amè ididàctic, explicant com s’interrelacionen i s’activendavant diferents estímuls. Descobrim així que l’amígdalaés la responsable de les nostres reaccions més irades –elscops d’estat emocionals–, no sempre convenients ni proureflexives, però molt ràpides i útils si ens amenaça unperill; que el neocòrtex és la part més sofisticada, la que

més ens distingeix de la resta d’éssers vius; o com les“neurones mirall” fan que puguem imitar i aprendre delsaltres observant-los i generant la nostra capacitat d’empa-tia, entre moltes altres coses interessantíssimes.

Però, tornant a l’objectiu principal de millorar la nos-tra intel·ligència... Quina d’elles? Perquè ha plogut moltdes que Lewis Ferman va idear el seu famós “quocientintel·lectual” com a punt de partida per mesurar laintel·ligència de les diferents persones. Avui dia hi haconsens general sobre l’existència de les “intel·ligènciesmúltiples” que va descriure el famós psicòleg HowardGardner: la logicomatemàtica, la lingüística, la corporal,

192

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011

la musical... i així fins a 25 tipus diferents. I, entre elles,la que va popularitzar Daniel Goleman: la intel·ligènciaemocional. Aquesta és, curt i ras, la que ens permet con-trolar i expressar les nostres emocions i sentiments de lamanera més adient, tant per a nosaltres com per als quiens envolten. D’emocions i sentiments en tenim tots i atota hora. Solem classificar-los en positius (alegria, ben-estar, tendresa, esperança, etc.) i negatius (tristesa, ràbia,ira, por, etc.). Però, en realitat, ens aclareix el doctor, seriamés exacte dividir-los en “aflictius” i “no aflictius”.Perquè un sentiment que nosaltres cataloguem de negatiu,com per exemple la por, no ho és si tenim en compte queexisteix per posar-nos en alerta d’un perill i predisposar-nos a la lluita o a la fugida. Totes les emocions i senti-ments tenen la seva raó de ser, la seva funció en la nostraevolució i adaptació a l’entorn. El problema ve quan es

cronifiquen els sentiments i emocions aflictius, aquellsque ens generen un malestar i que, a la llarga, poden tenirconseqüències greus sobre la nostra salut psíquica i física(ansietat, depressió, trastorns de la personalitat, addic-cions, fòbies, i un llarg etcètera). Però la química delsneurotransmissors la podem girar a favor nostre –mésplaer (dopamina, serotonina i oxitocina) i menys angoixa(cortisona, adrenalina i noradrenalina)–, si aprenem atransitar per “l’escala emocional” amb els mètodes queens proposa el doctor Pallarés: un decàleg de consellsútils per pujar des d’estrats “emocionalment aflictius”(por, odi, ansietat, ira...) cap a estats emocionals plaents isaludables (amor, esperança, fe...). Un llibre, en definiti-va, altament recomanable: com diu el divulgador científicEduard Punset: “amb els anys t’adones que no pots trans-formar el món, però sí la ment”.