Año 2 No.1

EMPRESA CERTIFICADA INTERNACIONALMENTE EN ISO

9001:2008

REVISTA TRIMESTRAL CIENTÍFICA, PUBLICADA POR EL PROGRAMA DE ASEGURAMIENTO PARA LA CALIDAD ENTRE LABORATORIOS

Año 2 No.1

REVISTA TRIMESTRAL CIENTÍFICA, PUBLICADA POR EL PROGRAMA DE

ASEGURAMIENTO PARA LA CALIDAD ENTRE LABORATORIOS

EMPRESA CERTIFICADA INTERNACIONALMENTE EN

ISO 9001:2008

2 3

14MECANISMOS DE

METÁSTASIS

Editorial Medlab Pacal

TRANSTORNOS

ALIMENTARIOS

BREVE PANORAMA DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN MÉXICO

GARANTÍA DE PUREZA IÓNICA EN EL AGUA ULTRA-PURA

Año 2 No.1

Dr. Sergio I. Alva EstradaDirector General

L.A.E. Aimee Alva MartínezDirectora Administrativa y de Planeación.

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánEditor

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánOlga Lidia González MolarCorrector de Estilo

Mario Arturo Dávila TapiaRecopilador

D.C.G. Karina Montoya BecerraDiseño Editorial

Consejo EditorialDr. Sergio I. Alva EstradaDr. Sergio Alva MartínezDr. Francisco Durazo QuirozDr. Andrés Romero RojasQFB Carlos Ponce HernándezM. en C. Rosa María Sánchez ManzanoQBP Carlos Aquino SantiagoQBP Mercedes Cabañas CortezDra. en C. Patricia Flores GuzmánM. en C. Vicente de María y Campos OrteguiDr. Felipe García Malo Bautista

Esta revista se imprimió en el mesde Enero de 2010

Con un tiraje de 5000 ejemplares.En la Ciudad de México en los talleres de:

Impresos Villa Florito S.A de C.V. Laguna de Términos #528 Col. Anáhuac, Del. Miguel Hidalgo, Méx. D.F. C.P. 11320

Tel. (55) 5260 4010

DirectorioInicia el 2010. Un nuevo año y muchos retos

¡Buen inicio para todos!

De acuerdo con la medicina evolutiva, el ser humano está diseñado para consumir energía en el proceso mismo de obtenerla (1): gastamos energía en mantenernos vivos y cumplir con la función de preservar la especie –la cual, estrictamente hablando, es nuestro objetivo en el ecosistema. Una de las grandes máximas de la humanidad, es erradicar el hambre; pero el problema en las sociedades desarrolladas, es que ya no tenemos que correr detrás de la presa o caminar largos trayectos para obtener nuestro alimento: basta con entrar a un supermercado o expendio de comida rápida. Es decir, ya no hay equilibrio entre el número de calorías gastadas con las consumidas. Esto ha generado graves problemas relacionados con la alimentación, en la sociedad occidental, representados por los dos extremos: obesidad y anorexia.

Sin embargo, el problema ya no se limita a países desarrollados; ahora está presente en sociedades como la mexicana y, como se revisa en el artículo presentado en este número, ha transcendido estatus sociales y culturales. Esta revisión, alejada del morbo con el que nos lo presentan las revistas de espectáculos o los programas de televisión, plantea la gravedad de un problema que ha crecido ante nuestros ojos (y por paradójico que pueda parecer, sin que lo veamos) en la última década.

El otro aspecto sobre el que quiero dirigir la presente reflexión, es acerca de uno de los riesgos (además del problema en sí mismo) de padecer cáncer, la metástasis. A pesar del impacto clínico que tiene -90% de los casos con cáncer que cursan por metástasis mueren(2)-, se desconocen varios de los mecanismos celulares y moleculares involucrados en este proceso. Imaginemos la cantidad de cambios que deben ocurrir en la célula (o células) que migran, que ahora son capaces de responder a estímulos no propios del tejido original donde se encontraban. Diversos grupos en el mundo, además de buscar respuestas a las diversas interrogantes sobre la metástasis, tratan de desarrollar terapias que frenen o prevengan la aparición de este proceso. Sin embargo, aún estamos lejos de lograr tan fin. Por ahora, los invitamos a leer el artículo en este número, pues la primera arma contra cualquier enfermedad es la información.

(1) Campillo JE. 2004. El mono obeso. Ed. Drakontos, 240 págs.(2) Feng L et al. Cell Research 2007; 17:3-14

ATENTAMENTEMedLab Pacal.

4

24

CONTENIDO

FE DE ERRATAS23

4 54

Dra. Claudia Unikel SantonciniInvestigador de tiempo completo. Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

Dra. Ietza Bojorquez ChapelaDirección de Investigación Operativa Epidemiológica/DGAE/Secretaría de Salud.

Dra. Teresita Saucedo-MolinaProfesor investigador de tiempo completoÁrea Académica de Nutrición. Instituto de Ciencias de la SaludUniversidad Autónoma de Hidalgo.

Correspondencia:

Dra. Claudia Unikel Santoncini. Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calzada México-Xochimilco 101. Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370, México, D.F. Teléfono: 41605160. Fax: 56 55 28 11 Ext. 139. Correo electrónico: unikels@imp.edu.mx

Resumen

El propósito de este trabajo es proporcionar un panorama de los resultados de investigación sobre trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y el estado actual de la disciplina en México. Se encontró que el número de trabajos de investigación dedicados a este tema se ha incrementado a lo largo del tiempo. En México se han llevado a cabo cinco estudios con representatividad poblacional de trastornos de la conducta alimentaria, encontrándose prevalencias similares a las que se han reportado en otros países. Un área particularmente desarrollada es la validación de cuestionarios, lo que permite contar con instrumentos de investigación adaptados a nuestra cultura. Los factores de riesgo asociados a los TCA son similares a los reportados en otras poblaciones. La investigación futura debe orientarse a la búsqueda de acciones preventivas, y de las especificidades culturales de TCA en este país.

5

Breve panorama de la investigación sobre los trastornos de la conducta alimentaria en México

Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nervosa, bulimia nervosa, imagen corporal, epidemiología, factores de riesgo, México. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han sido durante varias décadas un problema de salud en los Estados Unidos de Norteamérica y en Europa. En México, la atención que han recibido hasta ahora los TCA ha sido marginal, debido posiblemente al reducido número de pacientes con trastornos alimentarios atendidos en nuestro país. La aparente ausencia de casos de trastornos alimentarios, sin embargo, puede haberse debido a varias situaciones. La primera es que hasta los años ochenta, eran enfermedades raras en México. En segundo lugar, en un tiempo en el que la existencia de los TCA no estaba muy difundida, el problema podía pasar desapercibido debido al desconocimiento tanto de familiares como

de profesionales de que se trataba de un trastorno psiquiátrico. Por otra parte, los servicios de salud en México, sobre todo los especializados en enfermedades mentales, no tienen una cobertura completa de la población.

En la última década ha habido un incremento en el número de pacientes que buscan tratamiento para los TCA, así como en el número de

instituciones públicas y privadas que lo proveen. En el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón

de la Fuente Muñiz, se atiende un promedio de 200 pacientes de primera vez al año, de los

cuales el 94% son mujeres y el resto varones, aunque es importante mencionar que actualmente

se registra un mayor porcentaje de varones que buscan tratamiento. Ante el aumento de este problema, han surgido

incluso propuestas legislativas como la Ley de Tallas, que plantea la eliminación de la “talla cero” y obligar a los industriales a que vendan ropa de mayor tamaño1.

Hasta 1992, existía únicamente una clínica especializada en TCA en el país. En cambio, de acuerdo con una búsqueda realizada en Internet en agosto de 2009, actualmente existen por lo menos 38 clínicas de las cuales 30 son privadas y 8 públicas, 12 de ellas se encuentran en la ciudad de México y el resto en el Estado de México (3), Zacatecas (1), Michoacán (1), Puebla (2), Jalisco (3), Querétaro (2), Baja California (2), Durango (2), Guanajuato (1), Nuevo León (3), Chihuahua (4), Chiapas (1) y Yucatán (1). Del total de clínicas localizadas en línea, 25 ofrecen tratamiento con un enfoque multidisciplinario, 8 ofrecen sólo el tratamiento psicológico y psiquiátrico y 2 abordan la problemática desde la perspectiva de las adicciones; en 24 clínicas se ofrece tratamiento hospitalario y externo, mientras que en el resto es únicamente externo.

Asimismo, en últimas fechas, el Gobierno Federal está realizando un importante esfuerzo para abrir clínicas especializadas para la atención de problemas de salud mental en todos los estados de la República, así como por capacitar al personal de atención a la salud, para que se pueda incrementar la capacidad de detección temprana de casos y de atención, cuando se trate de problemas de la conducta alimentaria incipientes o de su canalización a servicios especializados cuando esto sea pertinente. A pesar de ello, el número de servicios especializados sigue siendo deficiente. Las personas que viven en zonas alejadas de las grandes ciudades, tienen que transportarse para buscar atención, lo que incrementa el costo económico y emocional del tratamiento, además de que muchas de las afectadas carecen de los recursos para el pago de servicios privados los cuales fluctúan entre 5800 pesos hasta 80 mil pesos mensuales (datos obtenidos mediante

6 76

búsqueda en internet en agosto de 2009), razón por la cual es de suma importancia implementar estrategias de prevención que nos permitan evitar el costo emocional y social tan elevado que se deriva cuando se padece un TCA.

Por otro lado, es notorio el incremento en el número de cursos especializados en este campo para profesionales de la salud. También han aumentado de manera importante el número de investigaciones realizadas sobre el tema, y un indicador de dicho interés es el número de tesis de grado y artículos científicos. A partir de la búsqueda realizada en la base de datos en línea de la Universidad Nacional Autónoma de México, se encontraron 231 tesis de grado, de las cuales 178 son de nivel licenciatura, 7 de maestría, 11 de doctorado y 35 de especialidad en diferentes ramas de la medicina (psiquiatría, pediatría, medicina familiar, neurocirugía, medicina del deporte y medicina interna).

Las principales áreas del conocimiento representadas son: psicología, ciencias de la comunicación, odontología, trabajo social, pedagogía, sociología y biología. Según esta fuente de información, hasta

1990 se habían escrito 5 tesis de grado, mientras que desde entonces, el número se ha incrementado de 27 entre 1991 y 1999, a 199 entre 2000 y 20092. Datos de otras universidades en el área metropolitana de la ciudad de México, mostraron la existencia de 51 tesis de las carreras de psicología, pedagogía y sociología, la primera en el año de 1982.

Por otro lado, se obtuvo información de 6 universidades públicas en los estados de Puebla, Veracruz, Durango, Morelos, Estado de México y Aguascalientes, en los que se tiene acceso a bases de datos en línea. A partir de la búsqueda se encontraron 13 tesis de las carreras de psicología, odontología, medicina, nutrición, administración y enfermería, la primera realizada en 1987.

Los primeros trabajos sobre TCA en México fueron estudios de caso, que se llevaron a cabo entre 1971 y 19863-6. A partir de la década de los noventa se iniciaron los estudios sistemáticos, en un inicio como tesis de grado y posteriormente como publicaciones en revistas científicas. A lo largo de casi 20 años, se han abordado una serie de temáticas que nos han proporcionado información relevante sobre este tema de estudio, desde reseñas teóricas hasta reportes de investigación con una metodología rigurosa en muy diversos ámbitos, como son la epidemiología, los factores de riesgo, las manifestaciones comórbidas, el desarrollo y validación de instrumentos de medición, el tratamiento y la prevención. Cuenta de ello es la producción de artículos científicos sobre el tema, la cual, nada más considerando una búsqueda en bases de datos tales como Scielo, Google Scholar y Pubmed, arrojó un total de 178 artículos publicados entre 1991 y 2009. De estos 138 están publicados en revistas nacionales y el resto en revistas internacionales. Los principales temas abordados son: grupos de riesgo, factores de riesgo, desarrollo y validación de instrumentos de evaluación, recopilaciones históricas, tratamiento, epidemiología, diagnóstico, comorbilidad psiquiátrica y prevención.

Con respecto a los estudios epidemiológicos llevados a cabo, existen hasta el momento cinco que utilizaron métodos probabilísticos de muestreo. El primero fue la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica de 2001, en la que se utilizó un instrumento computarizado para diagnosticar TCA en una muestra representativa de adultos entre 18 y 65 años (CIDI)7. Los resultados mostraron que el 1.8% y el 0.6% de las mujeres y de hombres, respectivamente, presentaron diagnóstico alguna vez en la vida de bulimia nervosa, mientras que no se encontraron casos de anorexia nervosa8.

El segundo estudio es la encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 (ENSANUT-2006)9 que comprende

una muestra nacional representativa de la población rural y urbana de 25,166 adolescentes entre 10 y 19. Los datos fueron recopilados mediantes el Cuestionario Breve de Conductas Alimentarias de Riesgo (CBCAR) 10, el cual nos indica los posibles casos de un TCA mediante un punto de corte. Los datos mostraron una prevalencia puntual de 0.7%, 0.9% en mujeres y 0.4% en hombres; mayor en las zonas metropolitanas y urbanas en comparación con las rurales y mayor en la zona norte y centro occidente, en comparación con las zonas sur-sureste y centro11.

El tercer estudio proviene de los datos recopilados para la Encuesta sobre la Prevalencia de Uso de Alcohol y Tabaco en Población Estudiantil del Distrito Federal12, 13, en el que también se utilizó el CBCAR12 en una muestra representativa de estudiantes en la ciudad de México. De acuerdo con los resultados, 2.8% de las mujeres y 0.9% de los hombres se encontraban en riesgo de padecer un TCA en 1997, mientras que en el año 2003 los porcentajes se habían elevado a 3.8% en varones y a 9.6% en mujeres13.

El siguiente estudio es la Encuesta de Salud Mental en Adolescentes14, realizada en la Ciudad de México en 2005 utilizando un muestreo probabilístico en hogares con adolescentes entre 12 y 17 años. La información se obtuvo por medio del CIDI7 en 2005. Los resultados mostraron una prevalencia de anorexia nervosa del 0.1 en hombres y del 0.2 en mujeres, y de bulimia nervosa de 0.4 en hombres y de 0.9 en mujeres.

El último estudio se realizó en una muestra estratificada por nivel de marginación e intensidad de migración de las localidades, en mujeres estudiantes de escuela pública de nivel medio superior en el Estado de México15. La prevalencia obtenida fue de 4.2%, mayor en las zonas con marginación alta en comparación de las zonas con marginación baja (5.6% vs. 3.6%), lo cual es un hallazgo importante y preocupante que nos señala la filtración de estos padecimientos en todos los sectores sociales y de la urgencia por llevar a cabo estrategias preventivas.

Otros trabajos realizados con muestras no probabilísticas de niños y niñas entre 6-19 años16, han señalado que en niñas desde los 6 años de edad ya se encuentran las características de deseo por una figura corporal delgada y de insatisfacción con la figura corporal, sobreestimando la percepción de su peso (se ven más gordas de lo que son). Tantas niñas como niños manifestaron una actitud negativa hacia la obesidad, la cual asocian con términos como “asqueroso, tonto o prieto”. Entre los hombres se

La atención que han recibido hasta ahora los TCA en México ha sido

marginal, debido posiblemente al reducido número de pacientes con trastornos alimentarios atendidos en

nuestro país.

7

8 98

observó el deseo de una figura corporal delgada atlética, que en los de mayor edad se manifiesta como el deseo de tener un peso corporal mayor, pero que en los más pequeños tiene la misma característica que en las mujeres, es decir, tener un peso corporal menor.

El estudio realizado por Mancilla y cols.17 en dos muestras de mujeres estudiantes universitarias, evaluadas en dos etapas mediante el EAT-4018 y el BULIT19 y con una entrevista diagnóstica (Interview for Diagnosis of Eating Disorders-IV)20, encontraron una prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria de 0.45% en 1995 (0.14% bulimia nervosa y 0.35% para TANES) y de 1.15% en 2002 (0.24% BN y 0.91% para TANES). En esta encuesta no se encontraron casos de anorexia nerviosa.

Una de las áreas de investigación en la que se ha destinado un gran esfuerzo, es el desarrollo y validación de instrumentos de medición para la detección y evaluación de conductas alimentarias de riesgo y características psicosociales asociadas a éstas. Esto es de suma importancia dado que hasta hace pocos años no se contaba con instrumentos confiables, válidos y culturalmente sensibles que permitieran a los investigadores y clínicos evaluar la epidemiología y las características psicológicas de estas enfermedades en nuestro país. Algunos de los instrumentos mundialmente conocidos y utilizados con este fin y que han arrojado resultados psicométricos adecuados son los siguientes: 1) el Eating Attitudes Test-40 (EAT-40)18 validado en estudiantes de licenciatura21, y en pacientes diagnosticadas con TCA22, 2) el Bulimia Test (BULIT)19, validado en estudiantes y pacientes diagnosticadas23; 3) el Eating Disorders Inventory (EDI)24, validado en pacientes diagnosticadas25,26; 4) el CIMEC, Cuestionario de Influencia del Modelo Estético Corporal27, validado en estudiantes28, 5) el BSQ29, fue validado en mujeres mexicanas por Galán30; 6) el Test Infantil de Actitudes Alimentarias (ChEAT)31, que es la versión para niños del EAT, fue validado por Escoto y Camacho32 en estudiantes de enseñanza básica. El

análisis de las características psicométricas de este cuestionario mostró una confiabilidad de .82 y una validez convergente adecuada con el BSQ.

Unikel & Gómez-Peresmitré33 desarrollaron un instrumento para la detección de factores de riesgo a partir de la información obtenida en entrevistas realizadas a pacientes con diagnóstico de TCA. El Cuestionario sobre Factores de Riesgo para Trastornos de la Conducta Alimentaria, se compone de 8 subescalas con valores psicométricos adecuados: síntomas depresivos, ideación suicida, autoestima, características psicológicas (interiorización del ideal estético de delgadez, miedo a madurar e insatisfacción con la figura corporal), relación con hombres, hermanos y progenitores.

Por otro lado, Unikel y cols.12 desarrollaron el Cuestionario Breve de Conductas Alimentarias de Riesgo (CBCAR) con base en los criterios diagnósticos del DSM-IV34, para la Encuesta sobre la Prevalencia del Consumo de Drogas y Alcohol en la Población Estudiantil del Distrito Federal 1997. El instrumento que se compone de 10 preguntas con 4 opciones de respuesta, ha sido evaluado psicométricamente y utilizado ampliamente. Una de sus principales aportaciones es que mediante un punto de corte se puede clasificar a sujetos con y sin riesgo de presentar conductas alimentarias patológicas10. Más recientemente, Altamirano35 propuso un punto de corte alternativo (puntuación total entre 7 y 10), con la ventaja que por medio del mismo se pueden detectar personas con manifestaciones prodrómicas de un posible TCA. Este instrumento también fue validado en varones estudiantes en una institución privada en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, mostrando una confiabilidad moderada (alfa = .63) y una estructura factorial en tres factores con una varianza total explicada del 63.5%36.

El Cuestionario de Actitudes hacia la Figura Corporal, fue desarrollado a partir de la experiencia de pacientes con un TCA en tratamiento. Este cuestionario mide

el constructo denominado “interiorización del ideal estético de delgadez”37, el cual se refiere a la adopción de la persecución del ideal de belleza de delgadez como meta primordial de vida, lo cual a su vez genera insatisfacción con la figura y el peso corporal y el seguimiento de conductas alimentarias para lograr alcanzar dicho ideal. Este cuestionario cuenta con 15 preguntas con 4 opciones de respuesta tipo Likert y un punto de corte de 37, con una confiabilidad de .93 y una estructura factorial adecuada38. Este cuestionario también fue validado en varones de una institución privada en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, obteniéndose un valor de consistencia interna alfa de Cronbach de .89 con una estructura de tres factores con 60% de varianza total explicada36.

El EFRATA (Escala de Factores de Riesgo Asociados a Trastornos Alimentarios) es una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta, que en versión para hombres (n= 2418), después de haber sido sometida a un análisis factorial de componentes principales, arrojó seis factores (con variables con altas cargas factoriales) y con un valor Alpha de Cronbach = 0.86; mientras que para mujeres (n= 3517), resultó con cinco factores (con altas cargas factoriales) y un valor de Alpha de Cronbach de 0.89. Algunos de estos factores son: comer compulsivamente, preocupación por el peso y la comida, conducta alimentaria normal, dieta crónica y restrictiva y comer por compensación psicológica39.

Las investigaciones llevadas a cabo para la detección de factores relacionados con el desarrollo de TCA han encontrado que entre los principales se encuentran el sobrepeso y la obesidad13, 40, la práctica de dietas restringidas41, 42, la crítica sobre la figura corporal de parte de familiares43, la influencia de la publicidad41,44, la percepción de la imagen corporal, el comer compulsivamente y las conductas alimentarias compensatorias41, prácticas de crianza45, y abuso sexual46-47.

Algunos investigadores se han interesado por conocer las manifestaciones de los TCA o de sus

características en poblaciones semi-urbanas o rurales de diferentes zonas del país, todos ellos abordados desde perspectivas cualitativas de estudio48-51. En estos estudios se ha identificado que las mujeres estudiadas muestran preocupación por alcanzar una figura corporal delgada, matizado por el deseo de ser aceptadas, la competitividad intra género y el deseo de ser atractivas para el sexo opuesto y para alcanzar su objetivo, se involucran en la práctica excesiva de ejercicio y otras conductas alimentarias de riesgo.

Estos resultados nos indican que el ideal estético de delgadez prevaleciente en las sociedades occidentales ha permeado a diversos sectores de la población antes considerados fuera de riesgo y que está íntimamente relacionado con elementos culturales, como se observó en un estudio con adolescentes en una comunidad semi-urbana conformada por indígenas purépecha, donde la búsqueda de la delgadez representa un deseo por diferenciarse de la generación anterior; así, mientras que las madres de las entrevistadas utilizan la vestimenta purépecha tradicional y hablan la lengua indígena, las hijas adoptan una forma moderna de vestir siguiendo los modelos propuestos por la televisión. Las adolescentes que aceptan el rol tradicional y que no tienen conflicto entre el rol ideal y el promovido por sus padres, y aquellas que valoran la maternidad, la religión y la vida en comunidad, mostraban menor interés por bajar de peso48.

Más recientemente se ha iniciado la incursión en los estudios sobre prevención en estudiantes de nivel secundaria de ambos sexos desde diversas perspectivas previamente probadas en otros países como son la disonancia cognoscitiva, las intervenciones interactivas, la promoción de habilidades sociales y de audiencias críticas.

Las estrategias de prevención de los trastornos de la conducta alimentaria utilizadas se ha abordado en estudiantes hombres y mujeres de nivel medio desde diferentes perspectivas, como son la formación de audiencias críticas hacia la publicidad televisiva52,

9

10 111110

el desarrollo de habilidades sociales53, el cambio de actitudes sobre el peso y la figura corporal, conductas alimentarias, autoestima y la influencia del modelo estético de delgadez54 y con el enfoque de la disonancia cognoscitiva55,56. El primer trabajo realizado en el estado de Hidalgo sobre prevención, se llevó a cabo en mujeres púberes de 12 a 14 años de edad estudiantes de secundaria, y empleó como estrategias de prevención de los TCA, técnicas psicoeducativas e interactivas, incluiyendo tres temáticas fundamentales para el fortalecimiento de factores protectores: Nutrición, alimentación correcta y desarrollo puberal57.

Los resultados de estos estudios han apuntado que mediante estas estrategias es posible obtener reducciones significativas en los factores de riesgo asociados con el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria como son la práctica de dietas

las reportadas por la literatura58-59, lo mismo que los factores asociados. Si bien se cuenta únicamente con una encuesta a nivel nacional en la que se ha evaluado TCA, las encuestas en las que se han obtenido datos sobre CAR, nos proporcionan un panorama de las rutas de prevención, y atención que se deben seguir.

El esfuerzo por contar con instrumentos confiables y válidos para la población mexicana nos ha permitido hacer comparaciones con resultados de otros países y confiar en los resultados obtenidos. Con respecto a los factores de riesgo, si bien se han llevado a cabo numerosos estudios en el contexto de México, es necesario aún contar con diseños de investigación longitudinales que permitan acceder a conclusiones en relación con los factores de riesgo específicos de nuestra cultura.

Este artículo apareció de forma original en la revista Cuadernos de Nutrición, volumen 31, número 2, en el 2008, con el título de La investigación de los trastornos alimentarios en México. La impresión de esta nueva versión (actualizada) del artículo se realizó con permiso de los autores y la revista mencionada (N. del E.)

1. Jornada la, Consultado 1 de junio 2007, www.lajornada.unam.mx/2007/03/28.2. Dirección General de Bibliotecas (DGB), UNAM, Consultado en Mayo de 2007, www.dgbiblio.unam.mx.3. Morales E. 1971. Aplicación de los principios de la metodología operante, en un caso de anorexia. Tesis de licenciatura, Facultad de Psicología, UNAM, México.4. Zumaya MA. 1981. Anorexia nervosa un estudio de caso en monocigotas. Tesis de Especialidad en Psiquiatría, Facultad de Medicina, UNAM, México, DF.5. Sosa AL & Castanedo LA. 1981. Anorexia nervosa, revisión

restringidas y la preocupación por la figura y el peso. Asimismo, ha sido alentador observar que se pueden proporcionar herramientas que permiten a los adolescentes protegerse contra el desarrollo de estas mismas problemáticas.

ConclusionesEn este trabajo se ha presentado de manera breve la situación que guardan actualmente los trastornos de la conducta alimentaria en el campo de la investigación en México. A partir de los datos con los que se cuenta hasta la fecha, se tiene una idea bastante clara de la situación en nuestro país, la cual se asemeja a la de otros países. Así, las prevalencias de TCA encontradas en los estudios con base poblacional son similares a

Es importante que pensemos que las líneas de investigación futuras tienen que estar orientadas al desarrollo de estrategias preventivas, tanto de TCA como de obesidad, enfermedades íntimamente ligadas que generan altos costos. Asimismo, es importante incursionar más a fondo en las manifestaciones de los TCA y CAR en indígenas, niños, hombres y en la comunidad homosexual.

La diversidad cultural de México ofrece un marco en el cual se pueden conocer los aspectos culturales relacionados con los TCA, una línea de investigación que podrá aportar información valiosa en el futuro para comprender las especificidades del problema en regiones cultural y socialmente diversas del planeta.

11. Barriguete JA, et al. Prevalence of abnormal eating behaviors in adolescents: results of a population –based nationwide survey (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006). Salud Pública de México. 2009, 51 (Suplemento 4):S368-S344.12. Unikel C, et al. Conductas alimentarias de riesgo en adolescentes mexicanos. Datos en población estudiantil del Distrito Federal. Revista de Investigación Clínica 2000, 52:140-147.13. Unikel C, et al. Conductas alimentarias de riesgo en población estudiantil del Distrito Federal: tendencias 1997-2003. Revista de Investigación Clínica 2006, 52:140-147.14. Benjet C, et al. Epidemiología de los Trastornos Psiquiátricos en Adolescentes de la Ciudad de México. Trabajo presentado en la XVIII Reunión de Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México, D.F., 2008.15. Unikel C. Conductas alimentarias de riesgo y factores psicosociales asociados en adolescentes del Estado de México. 2008. Primer Congreso Internacional de Psicología: Juntos por la Psicología, Toluca, Estado de México, Mayo 2008.16. Gómez-Peresmitré G, et al. Trastornos de la alimentación. Factores de riesgo en tres diferentes grupos de edad: pre-púberes, púberes y adolescentes. Revista Mexicana de Psicología 2001, 18:313-324.

bibliográfica e investigación realizada en un hospital general privado. Tesis de licenciatura. Facultad de Medicina, UNAM, México DF.6. Reyes NI. 1986. Anorexia nervosa: una investigación psicodinámica. Tesis de licenciatura, Facultad de Psicología, UNAM, México, DF.7. World Health Organization (WHO). 2001. Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Version 15. Geneva: WHO.8. Medina-Mora ME, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Mental 2003, 26:1-16.9. Olaiz-Fernández G, et al. 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública.10. Unikel C, Bojorquez I & Carreño S. Validación de un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Pública de México 2004, 46: 509-515.

17. Mancilla JM, et al. A Two-Stage Epidemiologic Study on Prevalence of Eating Disorders in Female University Students in Mexico. European Eating Disorders Review 2008, 15:463-470.18. Garner D & Garfinkel P. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979, 9: 273-279.19. Smith MC & Thelen MH. Development and validation of a Test Bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1984, 52: 863-72.20. Kutlesic V, et al. The Interview for Diagnosis of Eating Disorders-IV: Application to DSM-IV diagnostic criteria. Psychological Assessment 1998, 10: 41–48.21. Alvarez G, et al. Evaluación de las propiedades psicométricas del Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) en mujeres mexicanas. Revista Mexicana de Psicología 2002, 19: 47-56.22. Alvarez GL, et al. Validity of the Eating Attitudes Test: A study of Mexican eating disorders patients. Eating and Weight Disorder. Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity 2004, 9: 243-48.

REFERENCIAS

12 1312

23. Alvarez GL, et al. Propiedades psicométricas del Test de Bulimia (BULIT). Revista Psicología Contemporánea 2000, 7: 74-85. 24. Garner D, et al. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders 1983, 2(2): 15-34.25. García-García E, et al. Validez interna y utilidad diagnóstica del Eating Disorder Inventory en mujeres mexicanas. Salud Pública de México 2003, 45: 206-210.26. Unikel C, et al. Validación del Eating Disorders Inventory en una muestra de mujeres mexicanas con trastorno de la conducta alimentaria. Salud Mental 2006, 29(1): 44-51.27. Toro J, et al. Assessment of sociocultural influences on the aesthetic body shape model in anorexia nervosa. Acta Psychiatrica Scandinavica 1994, 89: 47-151.28. Vázquez R, et al. Consistencia interna y estructura factorial del Cuestionario de Influencia de los Modelos Estéticos Corporales (CIMEC), en población mexicana. Salud Mental 2000, 23: 18-24.29. Cooper PJ, et al. The development and validation of the Body Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders 1987, 6: 485-494.30. Galán J. 2004. Validación en población mexicana del Body Shape Questionnaire. Tesis de Licenciatura no publicada, Universidad Nacional Autónoma de México.31. Maloney M, et al. Reliability testing of a children’s version of the Eating Attitudes Test. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1988, 5: 541-543.32. Escoto Ponce de León MC y Camacho JE C. Propiedades psicométricas del Test Infantil de Actitudes Alimentarias en una muestra mexicana. Revista Mexicana de Psicología 2008, 25: 99-106.33. Unikel C & Gómez-Peresmitré G. Validez de constructo de un instrumento para la detección de factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres mexicanas. Salud Mental 2004, 27: 38-49. 34. American Psychiatric Association (APA) 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. Fourth Edition. Washington, DC: APA.35. Altamirano MB. 2009. Conductas alimentarias de riesgo y su asociación con autoestima, insatisfacción corporal y estado nutricio en mujeres adolescentes de preparatoria del Estado de México. Tesis de Maestría no publicada. Universidad de Guadalajara, Jalisco, México.36. Saucedo-Molina TJ, Unikel C. Conductas alimentarias de riesgo, interiorización del ideal estético de delgadez e índice de masa corporal en estudiantes de preparatoria y licenciatura de una institución privada. Salud Mental. (En prensa).37. Thompson JK, Stice E. Thin-ideal internalization: Mounting evidence for a new risk factor for body-image disturbance and eating pathology. Current Directions in Psychological Science 2001,10:181-18338. Unikel C, et al. Psychometric properties of the attitudes towards body figure Questionnaire in Mexican female students and patients with eating disorders. European Eating Disorders Review 2006, 14: 430-35.39. Gómez Pérez-Mitré G. 2000. Escala de factores de riesgo asociados a trastornos de la conducta alimentaria. Prevención primaria y factores de riesgo en trastornos alimentarios. IN-305599 (PAPIT) UNAM. 34507-H (CONACyT). México.40. Unikel C, et al. Conductas alimentarias de riesgo y distribución del Índice de Masa Corporal. Salud Mental 2002, 25: 49-57.41. Saucedo-Molina TJ. 2003. Modelos predictivos de dieta restringida en púberes, hombres y mujeres y en sus madres. Tesis de doctorado, Facultad de Psicología UNAM, México DF.42. Huon GF, et al. Accounting for differences in dieting status: Steps in the refinement of a model. International Journal of Eating Disorders 1999, 26: 420-433.

43. Unikel C, Aguilar J & Gómez-Peresmitré G. Predictors of eating behaviors in a sample of Mexican women. Eating and Weight Disorders. Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity 2005, 10: 33-39.44. Saucedo-Molina TJ, et al. Distribución e interrelación de factores de riesgo asociados a trastornos de la conducta alimentaria en púberes hidalguenses, hombres y mujeres, de 11 a 15 años de edad. Revista de Investigación Clínica 2008, 60(3): 231-240.45. Saucedo-Molina TJ. 1996. Factores de crianza e interacción familiar: predictores de trastorno de la conducta alimentaria. Tesis de maestría, Facultad de Psicología, UNAM, México DF.46. Contreras MA. 2004. Relación del antecedente de abuso sexual y la sintomatología en pacientes con TCA. Tesis de especialidad en psiquiatría. Facultad de Medicina, UNAM, México. 47. Unikel C. 2003. Factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria. Tesis de doctorado, Facultad de Psicología, UNAM, México.48. Bojorquez I & Unikel C. Presence of disordered eating among Mexican teenage women from a semi-urban area: its relation to the cultural hypothesis. European Eating Disorders Review 2004, 12: 197-202.49. Pérez Gil-Romo SE, et al. Prácticas alimentarias de mujeres rurales: ¿una nueva percepción del cuerpo? Salud Pública México 2007, 49: 52-62. 50. Tinat K. ¿Existen la “anorexia” y la “bulimia” en el medio rural? Nuevas representaciones y prácticas alimentarias entre los jóvenes de Patamban, Michoacán. Revista de Estudios Sociológicos de El Colegio de México 2008, XXVI, (78): 647-667.51. Alvarez-Gordillo GC, et al. Diagnóstico sociocultural de la alimentación de los jóvenes en Comitán, Chiapas. Medicina Social 2009, 4: 35-51.52. Rodríguez de Elías R y Gómez Peresmitré G. Prevención de trastornos alimentarios mediante la formación de audiencias críticas y psicoeducación: un estudio piloto. Psicología y Salud 2007, 17: 269-276.53. León R, et al. Evaluación de dos programas de prevención en trastornos de la conducta alimentaria. XII Congreso Mexicano de Psicologia Social y VI Congreso Mexicano de Relaciones Personales. León, Guanajuato, 2008.54. Escoto-Ponce de León MC, et al. A pilot study of the clinical and statistical significance of a program to reduce eating disorder risk factors in children. Eating and weight disorders. Studies on anorexia, bulimia and obesity 2008, 13: 111-118.55. Pineda GG & Gómez Peresmitré G. Estudio piloto de un programa de prevención de trastornos alimentarios basado en la teoría de la disonancia cognoscitiva. Revista Mexicana de Psicología 2006, 23(1): 87-95.56. Pineda G, et al. Programa preventivo de trastornos alimentarios basado en la teoría de la disonancia dirigido a adolescentes. La Psicología Social en México 2006, 11: 269-275.57. Ortega Aguilar E. 2008. Evaluación del impacto de un programa de prevención primaria sobre factores de riesgo asociados a trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en púberes mujeres de 12 a 14 años de edad de una secundaria pública de Pachuca, Hidalgo. Tesis de licenciatura, Área Académica de Nutrición, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.58. Preti A et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries, results of the ESEMeD-WMH project. Journal of Psychiatric Research 2009, 43(14): 1125-1132.59. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: definitions, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2009, 18(1): 31-47.

14 1514

INTRODUCCION

Existe un gran conocimiento sobre los mecanismos moleculares que se llevan a cabo en el desarrollo del tumor primario. Sin embargo la mayoría de las muertes relacionadas con esta patología no son debidas al tumor primario, sino a sus metástasis. La metástasis es un fenómeno extremadamente complejo, es el producto final de un proceso evolutivo en el cual diversas interacciones entre las células neoplásica y su microambiente producen cambios que alteran el comportamiento programado de estas células. Desde el punto de vista biológico, la metástasis es un proceso altamente ineficiente; sin embargo, basta el hecho de que una sola célula metastatice para llevar a la muerte al paciente. Está reportado que el 0.01% ó menos de las células que entran a circulación en animales de experimentación, llegan a desarrollar una metástasis como consecuencia de una serie de obstáculos que la célula neoplásica debe evadir para colonizar exitosamente un órgano secundario. En general, los pasos que la célula debe completar para establecer una metástasis son los siguientes: 1) separación del tumor primario, 2) invasión de la membrana basal y del tejido circundante, 3) acceso y sobrevida en la circulación sanguínea, linfática o en el espacio peritoneal, 4) extravasación, 5) proliferación y colonización en el sitio secundario y, 6) la inducción de angiogénesis/linfangiogénesis (Figura 1). Con estudios in vivo de video microscopía, se ha observado que muy pocas clonas del tumor primario formarán micrometástasis y todavía menos persistirán hasta formar macrometástasis.

La cascada metastásica se inicia con la pérdida de moléculas de adhesión; entre ellas, destaca caderina E, la cual es sustituída por caderina N. Este switch entre caderinas y otros cambios en las vías de señalización es conocido como Transición Epitelio-Mesenquimal (TEM), proceso que altera el fenotipo de las células epiteliales de no invasivas a invasivas, mostrando características de células mesenquimales. Las interacciones entre las células neoplásicas y la matriz extracelular son mediadas principalmente por integrinas, las cuales modulan la adhesión celular y, de manera coordinada con receptores tirosina cinasa, determinarán si la célula migra y prolifera en respuesta a factores de crecimiento y citocinas.

Para poder invadir la membrana basal y matriz extracelular (MEC), tanto la célula neoplásica como las células del estroma cuentan con un arsenal de enzimas

proteolíticas; entre ellas, las metaloproteinasas de matriz (MMPs), el grupo de catepsinas y los activadores de plasminógeno tipo urocinasa. La liberación y activación de estas proteasas originan la remodelación de la MEC y en unión de células estromales asociadas al tumor (fibroblastos, macrófagos, células cebadas, etc.) crean condiciones favorables para la migración de las células neoplásicas y la inducción de neoangiogénesis y neolinfangiogénesis, procesos implicados en la invasión y metástasis. El primero, aporta nutrientes y oxígeno tanto al tumor primario como a sus metástasis y ambos son vías de diseminación de células neoplásicas, siendo la linfangiogénesis, el medio principal de diseminación metastásica en los carcinomas.

MICROAMBIENTE TUMORAL

Las metástasis exitosas dependen de la habilidad acumulada de las células neoplásicas para adaptarse a los diferentes microambientes, desde el tumor primario, en la circulación sistémica, hasta el sitio de metástasis final. Las interacciones entre la célula transformada, las células normales y su microambiente están en continua evolución a pesar de las señales inhibitorias de crecimiento del microambiente hacia las células neoplásicas, éstas evaden ese señalamiento y aprovechan las cualidades del microambiente para su propio beneficio. Existe una gran variedad de células estromales; entre las principales se encuentran a: células endoteliales sanguíneas y linfáticas, pericitos, fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, linfocitos, células cebadas y células troncales mesenquimales. La inflamación

Dra. María Dolores Utrera BarillasUnidad de Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas. Hospital de Oncología. CMNSXXI, México, D.F.dutrera@prodigy.net.mx

Palabras clave: Metástasis, invasión, Ca de mama.

Mecanismos de

Metástasis

15

16 17

a las células neoplásicas. Un mecanismo descrito para los TAMs que facilita la invasión es un circuito paracrino que se establece entre ellos y la célula neoplásica; esto es: los TAMs sintetizan el factor de crecimiento epidérmico que al unirse a su receptor presente en las células neoplásicas incrementa la invasividad y migración de estas últimas. A su vez, las células neoplásicas sintetizan CSF1 (Factor estimulante de colonias 1, por su nombre en inglés), molécula quimioatractante potente para los TAMs

16 17

crónica es un evento que se observa en la mayoría de las neoplasias; las células inflamatorias a través de sus mediadores presentes en el microambiente polarizan la respuesta inmune hacia fenotipos específicos, cuya persistencia favorece la progresión neoplásica. Así; por ejemplo los macrófagos o macrófagos asociados al tumor (TAMs, por su nombre en inglés, tumor-associated macrophages) -denominados así por su número elevado cerca de la masa tumoral-, son células plásticas y esa adaptabilidad beneficia

que expresan el receptor para ese ligando (CSFR1). En base a las características de los macrófagos aislados de tumores, estos se han clasificado en MI cuando conservan sus propiedades inmuno-efectoras, o en M2 cuando favorecen actividades como reparación de tejido dañado (Figura 2). La estirpe M2 de macrófagos puede ser diferenciada por su baja expresión de carboxipeptidasa M y de CD51, y una densidad elevada de ellos en el tumor generalmente correlaciona con un mal pronóstico. Esta clase de macrófagos, a través de sus mediadores químicos favorecen los procesos de invasión, intravasación, extravasación, angiogénesis, linfangiogénesis y metástasis. Dentro de estos mediadores se encuentran: CSF-1, GM-CSF (Factor estimulante de colonias de monocitos y granulocitos, por su nombre en inglés), MSP (Proteína estimulante de macrófagos), TGF-b (Factor de crecimiento transformante-b), quimiocinas (CCL2, 3, 4, 7 y 8), MMPs (MMP9), catepsinas (B y D), VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular), angiopoyetina 1 (ANG1) y ANG2.

Otro hallazgo, entre muchos más, que resalta la importancia de la comunicación entre las células

tumorales y las del microambiente, por ejemplo en cáncer de mama, es que células de bajo potencial metastásico que expresan el receptor CCR5, al interaccionar con su ligando CCL5, sintetizado por las células mesenquimales del tumor primario, favorecen las metástasis en pulmón.

TROPISMO TISULAR

Se han propuesto varias hipótesis para explicar la especificidad de las metástasis hacia un tejido. Una de las más antiguas es la propuesta en 1889 por Stephen Paget; en ella propone que el microambiente del órgano (“homing”) en el cual las células neoplásicas metastatizarán servirá como una tierra fértil para las células neoplásicas (las semillas). Otros autores proponen que más que el “homing” de las células neoplásicas a un órgano en particular, se trata inicialmente, de un mecanismo mecánico como consecuencia de los patrones de circulación. Esto es, el tamaño relativo de las células neoplásicas (20 μm de diámetro) y los capilares (3-8 μm de diámetro) propician el arresto eficiente de las células neoplásicas circulantes en el primer lecho capilar que encuentren

Figura 1: Pasos que la(s) célula(s) neoplásica(s) debe(n) completar para establecer una metástasis.

METÁSTASIS

18 1918 19

(James Ewing, 1920). Posteriormente la colonización dependerá de las interacciones moleculares entre las células neoplásicas y el microambiente del nuevo órgano. Entre ellas se han descrito algunos receptores de quimiocinas sobre las células neoplásicas cuyos ligandos son expresados específicamente en órganos para los cuales estas neoplasias metastatizan comúnmente. Como ejemplo está el cáncer (Ca) de mama, cuyas células expresan los receptores CXCR4 y CCR7 en niveles altos y sus ligandos específicos CXCL12 y CCL21 se encuentran también elevados en ganglios linfáticos, pulmón, hígado y médula ósea, órganos frecuentes de metástasis en Ca de mama. La señalización a través de estos binomios media la polimerización de actina y la formación de pseudópodos que contribuyen a la respuesta quimiotáctica e invasiva. En modelos experimentales al bloquear CXCR4 se ha encontrado inhibición de las

metástasis. En melanoma la pareja de quimiocina-receptor, encontrada asociada a metástasis, es CCL27-CCR10. Estas interacciones pueden iniciar vías de señalización que conducen a funciones diversas como son polimerización de actina, invasión, formación de filopodios, activación de la vía RAS/MAPK, etc., que finalmente favorecen la invasión y la metástasis.

Otras moléculas muy importantes que participan en los procesos de adhesión (como ya se menciono anteriormente) e invasión son las integrinas. Estos elementos se unen a moléculas de la matriz extracelular como son la laminina, la fibronectina y la colágena, favoreciendo la adhesión y/o induciendo una cascada de señales que culminan con la síntesis de proteasas, entre otras. Por ejemplo, la integrina a3ß1 al unirse a la laminina favorece la metástasis

a pulmón, las integrinas a2ß1 y a1ß1 al unirse a la colágena induce la síntesis de MMP1; el bloqueo de la integrina avß1 inhibe la metástasis a través de la supresión de la proteasa activador de plasminógeno tipo urocinasa (uPA de sus siglas en inglés, urokinase plasminogen activator), etc.

NICHO PRE-METASTÁSICO

Recientemente se ha sugerido la existencia de un nicho pre-metastásico y se propone que es aquél que se ha formado y evolucionado para que las células neoplásicas puedan adaptarse, proliferar y colonizar un órgano secundario. Estos nichos se forman a partir de factores secretados por el tumor primario, ya sea de novo o son una especie de adaptaciones a nichos fisiológicos pre-existentes. Su estudio se inició en un modelo animal y aún existen muchas interrogantes. En respuesta a los factores solubles secretados por el tumor primario, células asociadas a los tumores, tales como células progenitoras hematopoyéticas y macrófagos arriban a nichos pre-metastásicos, creando un ambiente favorable para la invasión y adhesión de las células tumorales. Una de las células mejor caracterizadas que arriba a este sitio es de linaje mieloide, VEGFR 1+, VLA4+ (receptor para fibronectina) y con marcadores de superficie característicos de una célula inmadura. La movilización de estas células de médula ósea al sitio pre-metastásico es en respuesta a VEGFA, PlGF (Factor de crecimiento placentario, por su nombre en inglés) y quimiocinas inflamatorias secretados por el tumor primario.

CARACTERÍSTICAS DE LAS METÁSTASIS

La distribución de las metástasis no es un proceso al azar y desde hace muchos años se ha observado que algunos tipos de neoplasias muestran un patrón de metástasis órgano-específico. Por ejemplo, alrededor del 85% de los pacientes con cáncer de próstata en etapa avanzada tienen metástasis en hueso. En contraste, las metástasis de hígado predominan en los pacientes con cáncer de colon, quienes raramente desarrollan metástasis óseas. Cáncer de mama con frecuencia metastatiza a hueso, hígado y pulmón y es muy raro encontrar metástasis en riñón, bazo o útero. Los melanomas a hígado y cerebro; cáncer de pulmón a hueso, hígado y cerebro. En cambio, el carcinoma basocelular no metastatiza, pero es altamente invasor; las células neoplásicas del carcinoma de ovario migran a la cavidad peritoneal y no es claro si es una verdadera metástasis o una invasión tisular local. Otros, como los carcinomas de

cabeza y cuello solamente se diseminan a los ganglios linfáticos regionales.

Otra característica importante de la metástasis es su curso temporal; por ejemplo, las recaídas en adenocarcinoma de mama y pulmón son en los mismos órganos; sin embargo, en mama el tiempo de remisión es de décadas y en pulmón de meses; a este tiempo se le conoce como período de latencia. Las barreras para que la célula neoplásica infiltre un órgano son muy particulares de él; por ello, las células tienen que desarrollar mecanismos que favorezcan la colonización.

Gracias a las técnicas actuales de biología molecular, varios grupos de investigación han identificado ciertos conjuntos de genes cuya sobre-expresión confiere potencial metastásico incrementado y tropismo tisular a ciertas variantes tejido-específico obtenidas de células neoplásicas parentales.

Recientemente el grupo de Massagué, planteó un modelo de metástasis integrado (Figura 3). En él proponen tres pasos generales de metástasis y en cada uno de ellos, las células activan genes específicos. Así, los definieron como genes de iniciación de metástasis, genes de progresión de la metástasis y genes de virulencia. En cáncer de mama, al primer grupo pertenecen genes que promueven movilidad, transición epitelio-mesenquimal, degradación de matriz extracelular, movilización de progenitores de médula ósea, angiogénesis y evasión del sistema

LA DUALIDAD DE LOS MACRÓGRAFOS

Figura 2: Clasificación de los macrófagos presentes en el tumor.

20 21

METÁSTASIS

INICIACIÓN:INVASIÓNANGIOGÉNESIS YMOV DE CÉL A MO

TWISTSNAI1SNAI2METID1

COX2, HBEGF y ST6GALNAC5

CXCR4, IL11, MMP 1 Y 9,CTGF y PTHRP

EREG, COX2, MMP1 y MMP2

COX2EREGMMP1LOXANGPTL4

PROGRESIÓN:EXTRAVASIÓNSOBREVIDA YREINICIACIÓN

VIRULENCIA:COLONIZACIÓN A UN ÓRGANO ESPECÍFICO

Médula ósea (MO)

Tumor primario

inmune. Entre ellos se han descrito a TWIST1, SNAI1, SNAI2 y el inhibidor de diferenciación 1 (IDI1, por su nombre en inglés, inhibitor of differentiation 1). Al segundo grupo pertenecen genes que participan en la extravasación y sobrevida de las células neoplásicas. Es importante resaltar que debido a que la estructura y composición de los capilares y del tejido adyacente varían en los diferentes órganos, la infiltración y sobrevida de las células neoplásicas dependerá del órgano blanco a metastatizar. A este grupo pertenecen la Ciclooxigenasa 2 (COX-2, por cyclooxygenase-2), epirregulina (EREG, por Epiregulin), metaloproteinasa 1 (MMP1, por matrixmetalloproteinase 1), lisil oxidasa (LOX, por Lysyl Oxidase), angiopoyetina 4 (ANGPTL4, por Angiopoietin-like 4) y la quimiocina CCL5. Al último grupo pertenecen genes de virulencia, denominados así porque su expresión acentúa la predisposición metastásica de aquellas células neoplásicas que ya desarrollaron la iniciación y progresión metastásica. Por ejemplo, la proteína relacionada a la hormona paratiroidea (PTHRP, por el inglés parathyroid hormone-

related protein) y la interleucina 11 (IL-11) son factores que movilizan a los osteoclastos y favorecen así las metástasis osteolíticas en hueso. Genes asociados a metástasis en pulmón son: MMP1, MMP2, EREG y COX-2; asociados a metástasis en cerebro: COX-2, el ligando del receptor del factor de crecimiento epidermal HBEGF (por Heparin-Binding EGF-like Growth Factor) y la alfa 2,6-Sialiltransferasa (ST6GALNAC5); asociados a metástasis de hígado son: claudina 4, 7 y gamma catenina.

SITIOS FRECUENTES DE METÁSTASIS

Metástasis óseasEl hueso es un sitio común de metástasis en pacientes con tumores sólidos, tales como mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón. Características específicas tanto de las células neoplásicas como del microambiente óseo, contribuyen a su desarrollo. La médula ósea es rica en citocinas, factores de crecimiento y otras

moléculas, los cuales propician un microambiente fértil para que las células neoplásicas crezcan.

Existen dos tipos de lesiones óseas metastásicas: las lesiones osteolíticas y las lesiones osteoblásticas. Las primeras son las más frecuentes y causan destrucción del hueso y las segundas son menos comunes y causan formación de hueso. En la mayoría de las pacientes se presentan ambos componentes: resorción ósea y formación de hueso. Las metástasis óseas conducen a dolor óseo severo, fracturas, compresión de nervios e hipercalcemia.

Metástasis pulmonaresLa mayoría de los estudios sobre colonización son evaluando las metástasis a pulmón; su estudio se ha enfocado principalmente en la identificación de interacciones moleculares célula-célula que median la adhesión entre las células neoplásicas y el endotelio vascular del pulmón.

Metástasis cerebralesLas metástasis cerebrales ocurren en 10-30% de los pacientes con cáncer y generalmente están asociadas a un pronóstico muy malo. Las neoplasias que con mayor frecuencia metastatizan a cerebro son pulmón, mama y melanoma. Las células neoplásicas que atraviesan la barrera hemato-encefálica se ven favorecidas por la gran cantidad de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento sintetizados por las células de la glia y los astrocitos.

Metástasis hepáticasEl hígado es el sitio principal de metástasis en pacientes con cáncer colorectal. El primer lecho capilar encontrado por las células neoplásicas que atraviesan la arteria hepática es el hígado, el cual con su microambiente celular y estromal favorece la colonización neoplásica.

GENES SUPRESORES DE METÁSTASIS

Los genes supresores de metástasis, por definición, inhiben la metástasis en cualquier paso de la cascada, sin bloquear el crecimiento del tumor primario. Todos estos genes están involucrados en funciones tan diversas como son la regulación de vías de señalamiento celular que inhiben proliferación, migración celular y crecimiento en el sitio secundario. Entre ellos destacan nm23 (por Non-Metastatic clone 23), KAI1 (por Kang-Ai 1/CD82/C33/TIP30), caderina E, CD44, KISS1 (por Kisspeptin1), MKK4 (por Mitogen-activated protein Kinase Kinase), DLC1 (por Deleted in

20 21

PROGRESIÓN METASTÁSICAS

Figura 3: Modelo de metástasis integrado (modificado de Chiang AC, Massagué J. N Engl J Med 2008; 359(26):2814-23).

22 2323

En el número 7 de la revista MedLab (2009), apareció en artículo:

“La importancia del diagnóstico de infecciones bacterianas del aparato sexual femenino que cursan con exudado: Chlamydia trachomatis”, Autores: Aguilera-Arreola MG et al.

Se tuvieron los siguientes errores de edición:

Todos los nombres científicos de las especies debieron aparecer en cursivas.

En la página 5, párrafo 2 de la segunda columna, renglón 4 al 6 dice: “… la Proteína Principal de Membrana Externa (por “main outer membrane protein”) Debe decir: “… la Proteína Principal de Membrana Externa (MOMP, por “main outer membrane protein”).

En la figura 2, Ciclo de vida de C. trachomatis, en la esfera del centro, dice 0, 1, 5 y 7. Debe decir 0, 12, 50 y 72, respectivamente.

En la figura 6, dice: “PCR dúplex pCT-MOMP”; debe decir: “Determinación de anticuerpos IgA anti-Chlamydia en suero del paciente”.

En la página 9-10, último párrafo y primero, respectivamente, dice: “…de 3 a 5 minutos, la preparación en fresco…”. Debe decir: “…de 3 a 5 minutos, montar la preparación en fresco…”.

La fotografía de la figura 6 fue proporcionada por la M. en C. Mónica Rivera (autora del artículo) y no pertenece a www.organics.com, como se atribuyó erróneamente.

FE DE ERRATAS

Liver Cancer 1), RKIP (por Raf Kinase Inhibitor Protein) y BRMS1 (por Breast cancer Metastasis Suppressor 1).

METÁSTASIS DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO EXITOSO DEL TUMOR PRIMARIO

En Ca de mama y melanoma se ha observado que la recaída ocurre décadas después del tratamiento del tumor primario. Este hecho ha propiciado un gran número de preguntas, las cuales siguen aún sin contestar: ¿Dónde están las células neoplásicas durante este periodo de dormancia? ¿Qué evento las activa?, etc. Algunos autores proponen que estás células están en quiescencia con periodos discontinuos de crecimiento lento. La quiescencia es un estado oculto, difícil de detectar y estudiar. Folkman y col., proponen que las células se encuentran en un equilibrio entre proliferación y apoptosis debido a su incapacidad para inducir angiogénesis, siendo una fuente de dormancia tumoral. Si estas células en cierto momento adquieren la capacidad para iniciar la vascularización, cesa su estado de dormancia e inician su proliferación. Otra hipótesis sobre el estado de dormancia es la existencia de células aisladas en el sitio secundario, células que pueden persistir por un período largo en este estado. En animales de experimentación se ha comprobado que estas células conservan su capacidad tumorigénica.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Albini A et al. Metastasis signatures: genes regulating tumor-microenvironment interactions predict metastatic behavior. Cancer Metastasis Rev 2008; 27(1):75-83.

Bacac M and Stamenkovic I. Metastatic cancer cell. Annu Rev Pathol 2008; 3:221-47.

Bos PD, et al. Genes that mediate breast cancer metastasis to the brain. Nature 2009; 459(7249):1005-9.

Chiang AC and Massagué J. Molecular basis of metastasis. N Engl J Med 2008; 359(26):2814-23.

Fokas E et al. Metastasis: the seed and soil theory gains identity. Cancer Metastasis Rev 2007; 26(3-4):705-15.

Geiger TR and Peeper DS. Metastasis mechanisms. Biochim Biophys Acta 2009; 1796(2):293-308.

Joyce JA and Pollard JW. Microenvironmental regulation of metastasis. Nat Rev Cancer 2009; 9(4):239-52.

Nguyen DX et al. Metastasis: from dissemination to organ-specific colonization. Nat Rev Cancer 2009; 9(4):274-84.

Psaila B and Lyden D. The metastatic niche: adapting the foreign soil. Nat Rev Cancer 2009; 9(4):285-93.

Smith SC and Theodorescu D. Learning therapeutic lessons from metastasis suppressor proteins. Nat Rev Cancer 2009; 9(4):253-64.

Taylor J et al. Using metastasis suppressor proteins to dissect interactions among cancer cells and their microenvironment. Cancer Metastasis Rev 2008; 27(1):67-73.

Visvader JE and Lindeman GJ. Cancer stem cells in solid tumours: accumulating evidence and unresolved questions. Nat Rev Cancer 2008; 8(10):755-68.

Wels J et al. Migratory neighbors and distant invaders: tumor-associated niche cells. Genes Dev 2008; 22(5):559-74.

Wikman H et al. Cancer micrometastasis and tumour dormancy. APMIS 2008; 116 (7-8):754-70.

Yang J and Weinberg RA. Epithelial-mesenchymal transition: at the crossroads of development and tumor metastasis. Dev Cell 2008; 14(6):818-29.

CÉLULAS TRONCALES DEL CÁNCER Y METÁSTASIS

El estudio biológico de las neoplasias ha generado conocimiento que señala un cambio de paradigma sobre la evolución clonal y ha surgido la hipótesis de las células troncales del cáncer. Este modelo postula que el tumor es iniciado y diseminado de una manera jerárquica por células troncales autorenovables, con capacidad de diferenciación, las cuales son refractarias a quimioterápicos y a radiación.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

En teoría si se bloquea cualquier paso de la cascada metastásica bastaría para impedir la progresión del proceso; sin embargo existen dos factores limitantes que son la accesibilidad al órgano y un buen blanco biológico. Por ello, generar conocimiento sobre los mecanismos moleculares de este proceso, sin lugar a duda, impactará en el manejo clínico de los pacientes y el desarrollo de estrategias terapéuticas.

Agradecimientos: La autora agradece la colaboración de la M. en C. Marta Elena Castro Manrreza para la elaboración de la Figura 1.Las figuras fueron elaboradas y proporcionadas por la autora de la presente revisión (N. del E.)

METÁSTASISMETÁSTASIS

METÁSTASIS

METASTASISMETÁSTASIS

24 2525

INTRODUCCIÓNLos científicos cuando emplean técnicas sensibles para el análisis y la biociencia, necesitan agua con el mayor grado de pureza, que contenga menos de 1μg/l de componentes iónicos ¿Cómo se puede asegurar que la pureza iónica del agua es lo suficientemente buena?

Actualmente, las resinas de intercambio iónico, grado premium, altamente regeneradas que se emplean en los cartuchos de los purificadores de agua, pueden reducir el contenido iónico de la misma a menos de 0.1μg/l, hasta que la capacidad de la resina se agote. El problema entonces, es detectar en qué momento el cartucho de resina debe ser reemplazado, para seguir asegurando la pureza del agua producida.

La forma en la que los purificadores de agua para laboratorio determinan la pureza iónica, es midiendo la resistividad eléctrica en el producto final. Sin embargo, conforme la resistividad se aproxima a 18.2MΩ-cm a 25ºC (que es el valor del agua absolutamente pura), se incrementa la probabilidad de errores en su determinación, debido en gran parte, a la compleja relación entre las diversas especies y concentraciones iónicas; de esto se desprende que medir la resistividad no siempre es el mejor parámetro de los niveles de iones residuales en el agua purificada.

Dr. Paul Whitehead, Jefe de laboratorio de R&D, ELGA LabWater.ELGA LabWater, High Wycombe, Bucks, HP14 3JH UK.paul.whitehead@veoliawater.comwww.elgalabwater.com

Palabras clave: Pureza del agua, contenido iónico, resistividad

26 272726

MEDICIONES DE RESISTIVIDADLas mediciones de resistividad dependen no sólo del contenido iónico del agua, sino también del material con el que se fabricó el electrodo, la limpieza de la superficie del mismo, la geometría exacta de la celda y la medida precisa de la temperatura. Los errores típicos son +/- 0.2MΩ-cm.

RESISTIVIDAD E IONES TRAZADado que la resistividad del agua es debida a su disociación en iones de hidrógeno e hidroxilo, es posible encontrar estos cationes a concentraciones significantes aún en agua absolutamente pura (resistividad de 18.2MΩ-cm). Algunos ejemplos se muestran en el cuadro 1.

GARANTÍA DE LA CALIDAD IÓNICAEn la figura 1, se esquematiza la producción de agua purificada por un cartucho de resina de intercambio iónico y el agotamiento gradual de su capacidad de retención iónica (zona sombreada). Después de que casi el 45% del total de su capacidad es usado, ya no hay suficiente resina para detener las impurezas iónicas que se pasan al agua producto, lo cual se observa como una caída en sus niveles de resistividad, pero como se mencionó anteriormente, no siempre este valor es fiable.

Ion 18.2MΩ-cm 18.0MΩ-cm 17.5MΩ-cm 15.0MΩ-cm

Na 0.8 1.3 1.3 3.6

Cl <0.1 0.2 0.5 2.1

Fe 2.0 2.4 3.0 5.4

Na+Cl+SO4 <0.1 0.3 1.1 5.4

Cuadro 1: Concentración en μg/litro de la resistividad de varios cationes

Figura 1: Esquema del agotamiento de la capacidad de retención de iones por parte del cartucho de intercambio iónico en un purificador tradicional.Cuando esto ocurre, se pueden estar liberando impurezas en el agua, lo cual se observa al medir la resistividad en el producto. El agotamiento de la capacidad del cartucho se representa con las zonas sombreadas; las flechas indican el flujo del agua, y las líneas punteadas, en donde se realiza la lectura de resistividad, en este caso en el producto final.

Este sistema (PURELAB Ultra) le da al usuario la garantía de pureza iónica

en el agua, además de la orgánica.

Resistividad 15 MΩ-cmSodio 3.6 ppb

28 292928

El sistema de purificación de ELGA, PURELAB Ultra, emplea dos cartuchos de purificación y celdas de resistividad en un diseño exclusivo para garantizar los menores niveles de impurezas por iones residuales en el agua producto. En este sistema, el agua fluye por un primer cartucho de resina, pasando después a una celda de resistividad intermedia y, posteriormente, entra a un segundo cartucho de “pulido”. Finalmente, el agua es filtrada y atraviesa una segunda celda de resistividad antes de estar disponible como producto final.

El esquema de la figura 2 muestra que cuando la capacidad de la resina del primer cartucho se agota, las impurezas iónicas son liberadas dentro del agua, causando que la resistividad promedio caiga (15MΩ-cm). Sin embargo, la pureza del agua está protegida por el segundo cartucho, que mantiene la limpieza del producto permitiendo el reemplazo del primer paquete de resina iónica. Como resultado, el agua producida por el PURELAB Ultra esta cercana a la pureza absoluta en todo momento.

Como se muestra en la figura 3, los contaminantes orgánicos y de silica son los primeros en ser liberados cuando las resinas comienzan a agotarse, aún cuando los valores de resistividad están cercanos a 18.2 Mohm-cm. Estas impurezas son las que se remueven en el segundo cartucho de resinas del PURELAB Ultra, a diferencia de los purificadores de agua tradicionales, donde es imposible evitar tal contaminación.

Este sistema (PURELAB Ultra) le da al usuario la garantía de pureza iónica en el agua, además de la orgánica, por la utilización máxima de las resinas de intercambio iónico junto con el monitoreo de COT (carbono orgánico total) e incremento de la foto oxidación por luz UV.

Figura 2. Monitoreo multi-etapas en un sistema de purificación que emplea dos cartuchos de resina de intercambio iónico. El agotamiento de la capacidad de los cartuchos se representa con las zonas sombreadas mientras que las flechas indican el flujo del agua, y las líneas punteadas, en donde se realiza la lectura de resistividad, en este caso a la salida de cada cartucho de resina de intercambio iónico.

Figura 3. Liberación de los componentes orgánicos y de silica en el agua, después de que un cartucho de resina de intercambio iónico se ha agotado. Nótese su relación con los valores de resistividad. COT: Carbono orgánico total.

Para mayor información vía e-mail

info@elgalabwater.com

Este artículo apareció en ELab, Junio 2002

Traducción libre con permiso de los distribuidores Veolia WATER

Contacto VWS México, SA de CV

Tel (52)55 5366 6300 Ext. 114, 107

roberto.cruz@veoliawater.com

MΩ-cmb

Resis

tivid

ad (M

-cm

)

Conc

entr

ació

n (p

pb)

0 500 1000 15000

Volúmen (litros)

ResistividadCOTSilica

Resistividad 15 MΩ-cmSodio 3.6 ppb

Resistividad 18.2 Sodio 3.6 pp

30 31

32