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anomalias en relacion al volumen del liquido amniotico
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ANOMALIAS EN RELACION AL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO
Hospital Nacional Dos de MayoDr. Jorge Valverde O.
El líquido amniótico (LA) se encuentra en un equilibrio dinámico entre la madre y el feto. El LA (volumen) tiene un rol muy importante, durante la gestación.
Un volumen anormal puede reflejar un problema en la producción o circulación del LA (patología subyacente fetal o placentaria).
Volúmenes extremos pueden asociarse con un riesgo incrementado de una gestación con resultado adverso.
VOLUMEN NORMAL DE LA:
El volumen de LA aumenta progresivamente durante la gestación hasta las 34-35 semanas (1000-1500 ml) y luego decrece en forma leve y gradual, hasta alcanzar al término de la gravidez, entre 500-800 ml.
Aunque esto puede variar ampliamente en condiciones normales y especialmente en estados patológicos.
Se ha observado considerable variación en cada semana de gestación, particularmente a mitad del 3º trimestre (durante el 3º trimestre). En este momento, el 5th percentil está en 300 ml y el 95th percentil aproximadamente en 2000 ml.
El volumen de LA aumenta desde aproximadamente 30 ml a las 10 semanas, a 200 ml a las 16 semanas, alcanzando 800 ml a mitad del 3º trimestre.En general el volumen ↑ en 10 ml ∕ semana a las 8 semanas, hasta 60 ml ∕ semana a las 21 semanas, haciendo un pico a las 34 semanas.
Aproximadamente el 98% del LA es agua.
FISIOLOGIA
En las primeras etapas del embarazo, el LA es similar en composición al fluido extracelular. Al inicio de la gestación es un ultrafiltrado del plasma materno. En el 2º trimestre consiste mayormente de fluido extracelular que difunde a través de la piel fetal y refleja así la composición del plasma fetal.
Después de las 20 semanas, la cornificación de la piel fetal (queratinización: 22-25 sem.) impide esta difusión y el LA está compuesto mayormente por orina fetal.
El riñón fetal inicia la producción de orina a las 12 semanas de gestación (entre las 8-11 semanas), pero esta no llega a ser componente principal del LA hasta el 2º trimestre.
Primera mitad del embarazo (transferencia de agua y otras moléculas pequeñas):
1. Flujo transmembrana: a través del amnios (membrana semipermeable).
2. Flujo intramembranoso: a través de los vasos fetales sobre la superficie placentaria.
3. Flujo a través de la piel fetal (hasta las 22-25 semanas).
Con el avance del embarazo, 4 vías tienen un rol principal en la regulación del volumen del LA:
Orina fetal: principal fuente de LA en la segunda mitad del embarazo. A término, la producción de orina fetal puede exceder1 L/día (volumen total de LA puede recircularse en forma diaria).
La orina fetal (osmolaridad 260 mOsm/L) es significativamente hipotónico, respecto al plasma materno y fetal (osmolaridad aproximada 280 mOsm/L) y tiene osmolaridad similar al LA.
La osmolaridad del LA ↓ con el progreso de la gestación.
Flujo intramembranoso: hipotonicidad de la orina fetal y del LA producen una significativa transferencia de fluidos intramembranosa a través de y dentro de los vasos fetales sobre la superficie placentaria y por tanto dentro del feto.
Esta transferencia alcanza 400 ml/día.
Tracto respiratorio: el pulmón fetal produce aproximadamente 350 ml de fluido/día, al final del embarazo y mitad de esto es inmediatamente deglutido.
Deglución fetal: es el principal mecanismo para la reabsorción de LA. Promedia 500-1000 ml/día.
Otras vías (flujo transmembrana y a través de la piel fetal) producen una proporción muy pequeña de fluido transportado en la 2º mitad del embarazo.
El LA se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del LA se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amniótica.
CARACTERISTICAS
El LA en condiciones normales es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio (esperma).
Densidad: 1 007, reacción ligeramente alcalina (pH 7,4).
Constituido por agua (98%), albúminas, sales, glucosa (20 mg%), lípidos, urea, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, vitaminas, hormonas.
En el sedimento se tiene células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas (vernix).
Se ha encontrado también hormona gonadotrófica, estrógenos, progesterona, andrógenos, corticoides, lactógeno placentario, oxitocina, prostaglandinas, etc.
FUNCIONCrea un espacio físico permitiendo los
movimientos fetales, necesarios para el normal
desarrollo musculoesquelético; atempera también su
acción sobre las paredes uterinas haciéndolos
indoloros.
Protege al feto contra traumatismos externos,
impide la compresión del cordón umbilical y facilita
la acomodación fetal.
Mantiene la temperatura y tiene una mínima función
nutritiva.
Propiedades bacteriostática
s.
Durante el parto interviene en la formación de la
bolsa de las aguas, permite la distribución regular de la
fuerza uterina sobre el feto durante la
contracción.
MEDICION-VALORACION SONOGRAFICA
En la práctica, la medición del volumen real del LA con métodos de dilución-colorante, no se realiza, excepto en el ámbito de la investigación.
El volumen del LA, en la práctica habitualmente se valora en forma semicuantitativa por medio de la evaluación ecográfica: saco o pozo (de LA) único o con el índice de LA (Phelan, 1987).
Se considera también aceptable la valoración cualitativa o subjetiva del volumen del LA, si la realiza un examinador experimentado, sin embargo una limitación de esta, es que no permite una valoración longitudinal de la tendencia de este volumen (↑ apropiado en cantidad).
A.- Pozo mayor (más profundo) único: o Máximo pozo vertical: con el transductor perpendicular al piso y paralelo al eje longitudinal de la gestante, en plano sagital el mayor pozo vertical de LA es identificado, este no debe contener partes fetales o asas de cordón umbilical.
Rango normal: más comúnmente usado está entre 2 y 8 cm.
Cuando evaluamos un embarazo gemelar o de mayor número, debe buscarse el pozo único más profundo de LA, en cada saco gestacional, usando como rango normal el mismo ya descrito.
B.- Indice de líquido amniótico (Indice de Phelan, ILA): permanece como uno de los métodos más comúnmente usados para valorar el volumen de LA.
El transductor se toma y manipula en forma similar a lo anteriormente descrito.
El útero se divide en 4 cuadrantes iguales (2 superiores y 2 inferiores, teniéndose por tanto 2 en el lado derecho y 2 en el lado izquierdo).
El ILA es la suma de las medidas, del pozo único más profundo de LA obtenido en cada cuadrante.
Una guía útil es que el ILA es aproximadamente 3 veces la medida del pozo único más profundo de LA encontrado.
La determinación del rango normal del ILA puede basarse en un valor numérico de corte estático o en un rango de referencia en percentiles edad gestacional-específica (nomogram).
Rango normal: más comúnmente usado está entre 5 a 24 cm.
Actualmente no hay un consenso acerca si el uso de:
determinación del ILA según nomogram, mejora la predicción
de resultados adversos, comparado con el uso de un valor numérico umbral solo. Ambos son
considerados aceptables.
POLIHIDRAMNIOS(HIDRAMNIOS)
SÍndrome clínico cuya característica más relevante es un aumento patológico del volumen LA.
Se considera que existe polihidramnios cuando el ILA > 24 cm o un pozo único más profundo > 8 cm.
Existe la definición arbitraria de polihidramnios, cuando el volumen de LA en una gestación a término excede de 2000 ml.
Puede sospecharse si la medida de útero excede, del tamaño esperado, según su edad gestacional.
El útero se siente tenso, palpación de las partes fetales o la auscultación de los LCF es dificultoso.
Complica 1-2% de las gestaciones. Algunos grupos han categorizado el polihidramnios
en grados (evaluar el riesgo existente):
Leve: ILA 25-29.9 cm (pozo mayor único 8-9.9 cm).
Moderado: ILA 30-34.9 cm (pozo mayor único 10-11.9 cm).
Severo: ILA 35 cm o más (pozo mayor único ≥ 12 cm).
El hidramnios leve es el más común (2/3 de casos).
En general el hidramnios severo es mucho más probable tenga una etiología subyacente con consecuencias para la gestación, que el hidramnios leve, el cual es frecuentemente idiopático y benigno.
Etiología:
Causas comunes subyacentes: anomalías congénitas fetales (aproximádamente 15%) y diabetes mellitus en 15-20%.
Menos frecuentes : infecciones congénitas (citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis y parvovirus) y aloinmunización-serie roja.
Hidramnios es frecuentemente un componente del hydrops fetalis y varias de las etiologías mencionadas, pueden resultar en un feto y placenta hidrópico.
La fisiopatología subyacente en tales casos es compleja pero con frecuencia se relacionan a un estado de débito cardiaco alto. La anemia fetal severa es un ejemplo clásico.
Diabetes Mellitus: la concentración de glucosa en LA, es más alta en la gestante diabética que en la que no lo es. El ILA puede correlacionarse con la concentración de glucosa en el LA.
Por tanto se piensa que la hiperglicemia materna causa hiperglicemia fetal, que va traer diuresis osmótica fetal dentro del compartimiento de LA.
Anomalías congénitas fetales: varias anomalías son encontradas en asociación con hidramnios, algunas son más características de esta asociación.
Por tanto la identificación de hidramnios es indicación para una evaluación ecográfica dirigida.
-Anormalidades severas del SNC (defectos del tubo neural abiertos): como anencefalia, hidranencefalia, holoprosencefalia, espina bífida → el LCR filtrante va contribuir a ↑volumen del compartimiento amniótico, alteración del mecanismo de deglución fetal.
- Desórdenes neuromusculares fetales (distrofia miotónica).
- Obstrucción del tracto gastrointestinal alto fetal: atresia esofágica o duodenal. Fístula traqueoesofágica. Otras causas obstructivas: hendiduras, micrognatia, obstrucción congénita de la vía aérea alta y masas en el cuello fetal.
- Anormalidades severas del tórax fetal: hernia diafragmática, malformación adenomatoidea quística, secuestro pulmonar → desviación del mediastino y alteración de la deglución fetal, ocacionalmente puede desarrollar hidropesía.
- Aunque raros, tumores como teratoma sacrococcigeo fetal, nefrona mesoblástico fetal y corioangioma placentario grande, se acompañan frecuentemente de hidramnios.
Existe una asociación entre el grado de hidramnios y la probabilidad de un feto anómalo (esta probabilidad es mucho mayor con el hidramnios severo).
El riesgo de anomalías es particularmente alto, cuando el hidramnios coexiste con RCIU.
Si se encuentra una anormalidad fetal concurrente con hidramnios, debe practicarse una amniocentesis debido al riesgo significativamente alto de aneuploidia.
Embarazo múltiple: hidramnios generalmente se define como un pozo único más profundo de LA de 8 cm o más.
En gestaciones monocoriónicas, el hidramnios en un saco y oligohidramnios en el otro, es un criterio diagnóstico del sindrome de transfusión intergemelar.
El hidramnios severo está más fuertemente asociado con anormalidades fetales.
Hidramnios idiopático: Hidramnios sin una causa obvia. Representa casi el 70% de casos.
Se a reportado tienen al menos 2 veces la probabilidad de tener RN con un peso al nacer > 4000 g.
El hidramnios idiopático leve es más comúnmente un hallazgo benigno, asociado a una gestación con buenos resultados.
Complicaciones:
1) Existen 2 formas clínicas: hidramnios crónico se produce en el último trimestre de gestación, el ↑volumen se hace en forma discontínua y por lo general es bien tolerado.
El hidramnios agudo es más raro, se desarrolla más temprano en el embarazo (entre las 20-26 semanas) y es de mal pronóstico, a veces el ùtero se agranda hora tras hora hasta duplicar su volumen.
La grávida está agitada, disneica y se queja de dolores abdominales (puede necesitarse de intervención) , puede también terminar en parto pretérmino antes de las 28 semanas de gestación.
2) Los síntomas se originan por la presión ejercida dentro del útero sobredistendido y sobre órganos adyacentes.
Cuando la distensión es excesiva la madre puede sufrir disnea y ortopnea (solo así pueda respirar en forma confortable).
Edema (miembros inferiores, vulva y pared abdominal) por una mayor compresión del sistema venoso por el útero agrandado.
Raramente puede desarrollarse oliguria por obstrucción ureteral por el útero crecido.
3) Complicaciones maternas: DPP por rápida descompresión de un útero sobredistendido siguiendo a un RPM o amnioreducción terapeútica, es infrecuente.
Disfunción uterina debido a la sobredistensión puede conducir a atonía y hemorragia post-parto.
Gestación – Resultados :
Existe incremento : en la frecuencia de cesáreas (3 veces), peso al nacer > 4000g, mortalidad perinatal (4 veces). La gestación con hidramnios severo está en particular riesgo.
El riesgo parece ↑ cuando un RCIU coexiste con hidramnios. Debido a la sobredistensión uterina existente, el paro pretérmino siempre es una preocupación.
Manejo:
La etiología del hidramnios es variado, por tanto el tratamiento se dirige en la mayoría de situaciones a la causa subyacente.
Ocacionalmente el hidramnios severo puede llevar a parto pretérmino o comprometer la función respiratoria materna. En tales casos se puede realizar la amnioreducción (amniocentesis de grandes volúmenes).
En general, aproximádamente 1000-1500 ml de fluído es lentamente drenado durante aproximádamente 30 minutos, dependiendo de la severidad del hidramnios y la edad gestacional.
La meta es restaurar el volumen del LA al rango normal más alto.
La amnioreducción tiene riesgos adicionales: RPM, parto pretérmino o su exacerbación, DPP.
OLIGOHIDRAMNIOS(OLIGOAMNIOS)
Cuadro caracterizado por una disminución en el volumen del LA. Complica aproximádamente 1-2%
de los embarazos.
Su presencia siempre es causa de preocupación. Cuando no es posible identificar y medir un pozo de LA, se
denomina anhidramnios.
Diagnóstico ecográfico de oligohidramnios: ILA ≤ 5cm o un pozo único más profundo de LA ≤ 2 cm.
El diagnóstico también puede hacerse con un ILA debajo del 5th o 2.5th percentil determinado por un nomogram edad gestacional-específico.
También es factible pueda basarse en una valoración subjetiva de la disminución del volumen del LA.
Se dice también, que existe oligoamnios cuando el volumen de LA no excede de 300 ml.
Embarazo gemelar: para valorar un sindrome de transfusión intergemelar un pozo único más profundo ≤ 2cm, se usa para definir oligohidramnios.
Etiología:
Pronóstico depende mayormente del factor etiológico subyacente.
. Oligohidramnios de inicio temprano (inicio del 2º trimestre): anormalidades fetales que impiden una micción normal, anormalidad placentaria severa que impida la perfusión. Pronóstico pobre.Evaluación ecográfica para buscar anormalidades fetales.
. Oligohidramnios de la 2º mitad del embarazo (final del 2º o en el 3º trimestre): RCIU, anormalidades placentarias, complicaciones maternas como preeclampsia o enfermedad vascular.
En estos casos el factor subyacente: insuficiencia placentaria, la cual altera el crecimiento fetal y reduce la producción de orina fetal.
También la exposición a determinados medicamentos se a asociado a oligohidramnios.
Evaluación debe descartar RPM y en la ecografía: valorar crecimiento fetal, doppler arteria umbilical si se identifica RCIU.
Oligohidramnios es comúnmente encontrado en embarazo postérmino. Se describe que el volumen de LA disminuye en aproximádamente 8% / semana después de las 40 semanas.
En el embarazo postérmino, el oligohidramnios se a asociado con patrones de FCF no tranquilizadores y gestación con resultados adversos.
. Anomalías Congénitas: desde las 18 semanas aproximádamente el riñón fetal es el principal contribuyente al volumen de LA.
Entre aquellos con anomalías fetales, la mayoría de casos de oligoamnios severo de inicio temprano en el embarazo son segundarias a anomalías genitourinarias.
Anomalías de otros sistemas, aneuploidías y otros síndromes genéticos pueden causar oligoamnios indirectamente (por descompensación fetal, RCIU, o una anormalidad placentaria acompañante).
Anomalías genitourinarias: agenesia renal bilateral (ausencia producción de orina fetal), riñón displásico multiquístico bilateral, agenesia renal unilateral con riñón displásico multiquístico contralateral, enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (forma infantil).
Anormalidades que producen obstrucción en el tracto de salida vesical: valva uretral posterior, atresia o estenosis uretral.
También anormalidades complejas genitourinarias: cloaca persistente, sirenomelia.
Oligoamnios severo-anhidramnios : contractura de los miembros, alteraciones compresivas en el rostro, hipoplasia pulmonar (muerte fetal).
Si todo lo anterior se debe a una agenesia renal, constituye el Sindrome de Potter.
Si no se aprecia LA después de la mitad del 2º trimestre, debido a una anomalía genitourinaria el pronóstico es extremadamente pobre.
. Medicación: Oligoamnios se a asociado con la exposición a fármacos: inhibidores de la enzima convertidora-angiotensina (ECA), bloqueadores de receptores-angiotensina, drogas antiinflamatorias no esteroideas (NSAIDs).
Cuando los dos primeros se toman en el 2º o 3º trimestre, pueden producir hipotensión fetal, hipoperfusión renal e isquemia renal con subsecuente falla renal anúrica.
Parecen ser más prevalentes con los bloqueadores de receptores-angiotensina.
Ambos fármacos están contraindicados durante la gestación.
Los NSAIDs se han asociado con constricción del ductus arterioso fetal y disminución en la producción de orina fetal.
En neonatos su uso puede traer insuficiencia renal aguda y crónica.
. Manejo: Como en el caso de polihidramnios el manejo se dirige a la etiología subyacente, cuando esto es posible.
Es importante de inicio evaluar la presencia de anomalías fetales y el crecimiento fetal.
Cuando el oligoamnios se detecta antes de las 36 semanas, en presencia de: anatomía fetal normal y un crecimiento fetal adecuado, puede tenerse un manejo expectante junto a una vigilancia fetal estrecha.
. Oligohidramnios “Borderline”: término controversial, usualmente se refiere a ILA entre 5 y 8 cm. Los resultados de estudios que han evaluado, como han terminado embarazos con ILA borderline, son variados.
Una revisión reciente concluye que hay insuficiente evidencia que sustente las pruebas fetales o el parto, en este cuadro.
GRACIAS POR SU ATENCION
