Tema 20. Anomalías torsionales Javier Sánchez Meseguer

Entendemos por torsión a la deformación experimentada por un cuerpo sometido a 2 pares de fuerza en 2 planos

paralelos y actuando en sentido contrario.

Se produce a nivel de la placa epifisaria sometida a vectores de tracción transversales: Los condrocitos del cartílago

epifisario se van inclinando en el sentido de la fuerza transversal que actúa sobre ellos.

La torsión viene definida por factores genéticos (herencia), la postura intrauterina y los vicios posturales

El síndrome torsional

Se trata de la rotación no fisiológica de uno o más huesos sobre su eje longitudinal+

1. Torsión femoral

Es el ángulo que forma el eje de los cóndilos femorales con el eje del cuello-cabeza del fémur.

- Ángulo de anteversión: Cambios fisiológicos durante el desarrollo óseo como mecanismo de

adaptación a la bipedestación y la marcha.

Permite que la cadera quede perpendicular a la marcha

Cuando la anteversión femoral está aumentada, la cabeza femoral está retrasada y fuera del

acetábulo, que se compensa realizando rotación interna y así poder hacer congruente la

articulación

Torsiones Naturales del fémur. Evolución de la torsión Femoral

- 2º y 3º mes intrauterina no hay torsión (Lange)

- 4º mes embrión existe una Retroversión de 27º a 70º.

- En el momento del nacimiento existe una anteversión de25º a 50º que va a ir reduciéndose con el pataleo y la

deambulación, quedando una anteversión de entre 10º y 30º considerada fisiológica entre los 6 y los 12 años

Mecanismo Fisiológico de Detorsión

Mediante la contracción del psas iliaco ejerciendo presión en la cara anterior de la articulación coxofemoral

2. Torsión Tibial

Es el ángulo formado entre el eje transmaleolar con ele transversal de la rodilla (ángulo muslo-pie)

Al igual que en la anteversión femoral, la torsión tibial es un cambio fisiológico durante el desarrollo

óseo como mecanismo de adaptación a la bipedestación y la marcha.

Se trata de una compensación que arrastra el pie hacia la inversión, ayudando a que se forme el arco

plantar y disminuír el valgo de talón, permitiendo que el pie se coloque casi en paralelo a la línea de la

progresión de la marcha

Al contrario que con el fémur, la tibia produce una torsión tibial externa para realizar rotación externa o bien una

torsión tibial interna para hacer rotación interna

Evolución de la torsión tibial

- La posición Intrauterina fuerza a la tibia a unos 40º de T.T.I.

- Nacimiento debe ser menor. Puede ser Interna hasta 1,5 años.

- Valor fisiológico Lactante: 0-5º T. Externa.

- Aumenta 1º/año: Valor Fisiológico en la Niñez: 10º T.T.E. Valor Fisiológico Adulto: 20º T.T.E.

Etiología

- Herencia: Anteversión y Rotación Tibial interna tienen carácter hereditario autosómico dominante.

- Posición intrauterina. Alineación Fetal persistente: ADD de Caderas

- Posturas viciosas mantenidas

Postura

a) Dutante el Sueño

- D. Prono en Rotación interna: R.I. de caderas, torsión tibial interna, genu varo, metatarsus varus.

- D. Prono con Rotación interna de pies: R.E de rodillas, pies valgos y equino

- D. Prono con Rotación Neutra de pies: Pie tarso equino

- Posición de Rana: Rotación externa de caderas o rodillas, valgo y ABD de pies

b) Al sentarse

- En posición de sastre invertida, ejerce una fuerza de torsión interna sobre el fémur y torsión externa en las

tibias.

- En posición de sastre o de indio.

Diagnóstico

El diagnóstico de las anomalías torsionales se realiza por medio de la exploración clínica, valorando o estudiando las

rotaciones, las torsiones y el estudio en dinámica, ayudándose de pruebas complementarias (Rx, TC, RM) si fuera

necesario.

La Rx es una prueba poco precisa y la RM está indicada en el control postquirúrgico, siendo la TC la prueba de mayor

exactitud

ADULTO

Rotación de la

cadera

-R.I: 40º/50

-R.E: 60º/60-70

Rodilla

25º respecto a la

línea de progresión

de la marcha

Angulo cuello

astragalino respecto

al cuerpo 20-30º

Cuello Femoral

Anteversión 12º

Rodilla

0º respecto a la línea

de progresión de la

marcha

Angulo cuello

astragalino respecto

al cuerpo 20-30º

La marcha en Rotación interna es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la podología pediátrica. La RI de

los pies se origina a 4 niveles (Importante)

1. En el pie: Metatarsus adducto

2. En el extremo distal de las tibias: Torsión tibial interna

3. En el extremo proximal del fémur: Anteversión Femoral

4. Contractura de los tejidos blandos de muslo y pelvis

Diagnóstico diferencial-Patrones de normalidad

- La rotación interna de miembros inferiores es normal durante los primeros 12 meses de vida, provocado por la

contracutra de la musculatura rotadora externa de la cadera, debido a la posición intrauterina. Es más acusada en

niños prematuros.

- El metatarso aducto o antepié en aducción está presente durante el primer año de vida, consecuencia de la

posición intrauterina. En el plano trasverso la bisección del talón es lateral al 41 dedo. Convexidad del borde lateral

del pie. Prominencia de la base del 5º Metatarsiano

-La torsión tibial interna es fisiológica hasta el tercer año de vida, consecuencia de la posición

intrauterina. Para su determinación en el estudio clínico el ángulo de intersección de la línea que

pasa por el borde lateral del talón con al bisección del muslo oscila entre 0 y 30 grados

-V.N.: 12º Externa adulto

-V.N. niño: torsión interna de 5º en el nacimiento hasta los 2-3 años

Se observa normalmente cuando el niño comienza a caminar y se resuelve espontáneamente

sobre los 18 meses.

A partir de entonces el tratamiento más utilizado son las férulas nocturnas

Influencia de los tejidos blandos y pelvis en el patrón de la marcha

- La contractura de los músculos Isquiotibiales mediales fuerza al miembro inferior a una posición en R.I. (fase

balanceo-mantenida a veces fase de apoyo): PATRÓN INTERNO

- Contractura del bíceps Femoral: PATRÓN EXTERNO

- Acortamiento Psoas Iliaco da lugar a una rotación externa del MMII durante la fase de propulsión y obliga a la

columna a una hiperextensión: PATRÓN EXTERNO

- Contractura de Rotadores externos de Cadera, influenciado por la posición del sastre aumenta la abducción:

PATRÓN EXTERNO

Influencia de la pronación en el ASA

Con el ASA pronada vamos a obtener un mayor ángulo de torsión tibial dada la mayor amplitud en valgo

La pronación supone FD, ABD y Eversión

El psoas iliaco es un músculo cuya función fundamental es corregir la anteversión fisiológica , prueba de ello es la

predisposición a la marcha rotadora interna cuando éste se contractura

La rotación de la cadera es la que va a modificar el comportamiento del resto del miembro inferior

Patrón torsional= Patrón rotador

Valoración Clínica de la Anteversión femoral

La anteversión femoral es normal en lactantes y niños que comienzan a caminar, por la contractura de los tejidos

que producen rotación interna debido a la posición intrauterina y factores genéticos. Desaparece gradualmente con

la deambulación (influencia del psoas iliaco)

- 40-50º nacimiento.

- 10-12º adulto.

La anteversión femoral condiciona un patrón rotador interno de toda la extremidad. Su mayor clínica aparece entre

4-8 años con corrección espontánea alrededor de los siete años. Suele ser bilateral y afecta más al sexo femenino.

a) Valoración de las rotaciones

La valoración de las rotaciones de cadera es fundamental tanto en el diagnóstico

como en la evolución del patrón rotador en la anteversión femoral. Se puede

realizar tanto en decúbito prono como en decúbito supino, siempre con las

rodillas flexionadas a 90º.

- V.N. lactante: R.E. es máxima aprox. 80-90º y 70-80º para la R.I.

- Andante se asemeja progresivamente en la niñez la R.I. a la R.E.

- En el adulto la suma ronda los 100º, determinándose mayor rotación externa para el

sexo masculino.

Se considera marcada rotación interna por encima de 85º

Pauta de tratamiento en la anteversión femoral

1. Completa anamnesis sobre el niño

Desarrollo del embarazo

Desarrollo del parto

Edad en la que comenzó a andar

Posibles tratamientos ortopédicos y ortopodológicos

Vicios posturales

Historia Familiar

De especial interés: Patología de la cadera

2. Estudio biomecánico para determinar la alteración torsional principal (la que determine la marcha en RI)

- Anteversión torsional principal

- Torsión tibial interna

- Metatarso Abducto

Combinación de las anteriores

3. Diagnóstico certero: Tener en cuenta las asociaciones de deformaciones torsionales

Deformaciones Patrón

Anteversión Femoral+ Torsión tibial externa Patrón normal/ ligeramente interno

Anteversión Femoral+ Torsión tibial interna Patrón interno aumentado

Anteversión Femoral+ Torsión medial del astrágalo Patrón interno acentuado

Anteversión Femoral+T. tibial interna+ Torsión medial del astrágalo Patrón interno Grave*

* En este caso estarían indicadas la osteotomía que desroten

- En el cuello femoral para modificar la anteversión

- En el tercio proximal para modificar la torsión tibial

Lo normal es esperar a terminar el desarrollo y valorar las compensaciones

Nuestro principal objetivo es CURAR, reduciendo

para ello la anormalidad de la marcha y evitando

compensaciones como la hiperpronación que

puedan traer problemas posteriores.

En caso de que esto no sea posible, intentar limitar

la anomalía

Pautas de tratamiento en la anteversión femoral

1- Corregir vicios posibles, tanto sentado como acostado

2- Corregir el esquema de la marcha

El esquema de la marcha se va adquiriendo de forma progresiva aunque venga influenciada por la posición

fetal puede ser modificado.

3- Tratamiento ortopédico

3.1 Férulas y dispositivos nocturnos

Fuerzan al niño a la posición de Rotación Externa.

La mayor parte de las soluciones ejercen una excesiva fuerza torsional externa de las tibias y poca externa

sobre el fémur, dada la localización de las correcciones (Férula de D.Brown)

3.2 Calzadoterapia

Ejercen excesiva presión lateral sobre el antepié, lo que podría suponer la aparición de deformidades

Los dispositivos en el tacón facilitan el valgo de retropié

3.3 Ortesis rotadoras externas. Ferulización del 5º Metatarsiano

- Contraindicada la férula de Denis Brown

- Existen mejores soluciones por su modificación localizada proximal

(Férmula de Miralles)

- Botas desrotadoras/Placas de Matles: Se usan indistintamente para la

TTI como para la Ant. Femoral

- “Cuña rotadora externa”

- Torque Heel

La acción ideal es facilitar un patrón dinámico externo y ejercer menor

control del valgo