Antecedentes y perspectivas para la erradicación de las enfermedades virales

132 Vacunas 2003;4:132-7 34

R E V I S I O N E S

Antecedentes y perspectivas para la erradicaciónde las enfermedades virales

C.A. de QuadrosDirector de Programas Internacionales. Instituto de Vacunas Albert B. Sabin. Washington, DC. Estados Unidos.

Correspondencia: Ciro A. de Quadros. 1718 Connecticut Avenue, NW, Suite 700 Washington, DC 20009-1162. Estados Unidos. Correo electrónico: [email protected]

Introducción

Si bien el propósito de esta revisión no es hacer hincapié en laterminología y la semántica, sería útil realizar algunos comentariossobre la definición de “erradicación de enfermedades”.

Edward Jenner fue el primero en enunciar el concepto de erradi-cación. En 1796, cuando inoculó por primera vez a James Phippscon la linfa de la viruela vacuna y posteriormente infectó a estapersona con el virus de la viruela, demostró que el niño estaba pro-tegido contra la enfermedad1. Luego afirmó que “esta práctica des-truiría este flagelo de la faz de la tierra”.

El término erradicación ha adoptado muchas definiciones con eltranscurso del tiempo y, en 1997, el Taller de Dahlem sobre laErradicación de Enfermedades Infecciosas estableció varios nivelesde iniciativas deliberadas para el control de enfermedades de la si-guiente manera2:

Control: reducción de la incidencia, prevalencia, morbilidad ymortalidad de la enfermedad a niveles aceptables.

Eliminación de la enfermedad: reducción a cero de la inciden-cia de la enfermedad en una zona geográfica definida.

Eliminación de la infección: reducción a cero de la incidenciade la infección producida por un agente específico en una zona geo-gráfica definida.

Erradicación: reducción permanente a cero de la incidenciamundial de la infección producida por un agente específico.

Extinción: el agente específico ya no existe en la naturaleza oel laboratorio.

Para los primeros tres niveles de control se necesita la continui-dad de las medidas de intervención a fin de mantener la reduccióno evitar el restablecimiento de la transmisión.

Al lograr la erradicación o la extinción es posible interrumpirlas medidas de intervención.

Estas definiciones han sido objeto de debate posteriormente enla Conferencia sobre la Eliminación y la Erradicación Mundial deEnfermedades como Estrategias de Salud Pública, celebrada enAtlanta, en febrero de 1998, y manifiestamente no existe consensocon respecto a las definiciones propuestas. A esta conferencia le si-guió un informe que analizó las connotaciones de los términos en

cuestión en diferentes idiomas. Este informe concluyó que, en mu-chos idiomas, los términos “eliminación” y “erradicación” son sinó-nimos y propuso dejar de utilizar el término “eliminación”, con eluso posterior de tres niveles de iniciativas deliberadas para el con-trol de enfermedades, como por ejemplo:

Control: reducción de la enfermedad en una zona geográficadefinida; las medidas de intervención no pueden discontinuarse.

Erradicación: ausencia de un agente de enfermedad en la na-turaleza en una zona geográfica definida; las medidas de control sepueden interrumpir una vez que ya no existe el riesgo de importa-ción del agente.

Extinción: el agente de enfermedad específico ya no existe enla naturaleza o el laboratorio.

Con estas definiciones, que son las que se utilizan en la presen-te revisión, el término “erradicación” puede emplearse en diferentesniveles geográficos, como “erradicación de una enfermedad en unazona o país determinado”, “erradicación en una región o regionesdel mundo” y, finalmente, la “erradicación de una enfermedad a ni-vel mundial”.

Condiciones previas para la erradicación de enfermedades

Antes de cualquier consideración para la erradicación de enfer-medades, se deben tener en cuenta los factores críticos. La primeraconsideración se relaciona con las características biológicas delagente infeccioso candidato para la erradicación, las cuales son crí-ticas antes del establecimiento de dicho objetivo3-5. Entre las carac-terísticas más importantes a tener en cuenta se incluyen si el agen-te infeccioso sólo infecta a personas, no tiene un reservorio nohumano e induce inmunidad de larga duración después de la infec-ción. Finalmente, es necesario reflexionar sobre la existencia deuna herramienta o intervención eficaz para interrumpir la cadenade transmisión del agente infeccioso de una persona a otra4,6,7.

La Conferencia de Dahlem esbozó también una serie de crite-rios en conexión con cuestiones sociales y políticas. Entre ellos seincluyeron los relacionados con el compromiso político, materializa-

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 132

dos en términos de recursos humanos y financieros suficientes parallevar a término la iniciativa de principio a final, habida cuenta delpresunto inmenso coste. Además, la carga de la enfermedad debeconsiderarse de gran importancia para la salud pública, con un im-pacto internacional generalizado.

Antecedentes: logros y fracasos

En la tabla 1 se muestran los esfuerzos más importantes parala erradicación de enfermedades.

A continuación (tabla 2) se mencionan los logros y fracasosque se han obtenido hasta la actualidad en el ámbito de la erradica-ción de enfermedades virales.

La fiebre amarilla constituyó un fracaso considerable porque laenfermedad no satisfizo una de las condiciones biológicas previaspara la erradicación: existía un reservorio animal de la enfermedady un vector (de diversas especies de mosquitos) en la cadena detransmisión.

La primera enfermedad erradicada a nivel mundial fue la virue-la. Esta iniciativa extraordinaria se convirtió en ejemplo para todoprograma futuro de erradicación de enfermedades8,9.

Si bien el programa de erradicación de la viruela comenzó conla premisa de que las campañas masivas pondrían fin a la transmi-sión, muy pronto la administración del programa identificó queesta estrategia no era pertinente para el logro del objetivo. Los ca-sos de viruela continuaban surgiendo en zonas del mundo que in-formaban de una cobertura de inmunización muy elevada. Enconsecuencia, en 1967 dejó de ser un programa de vacunaciónpara convertirse en una iniciativa con dos frentes, que incluían la

vacunación y la vigilancia/contención en representación de las dosfacetas. El éxito de esta estrategia es conocido por todos nosotros.

Más allá del hecho de que la enfermedad cumplía las condicio-nes biológicas exigidas y se contaba con una herramienta eficazpara la interrupción de las cadenas de transmisión (vacuna termo-estable efectiva y herramienta fácil para la administración, la agujabifurcada), las principales enseñanzas de la erradicación de la vi-ruela fueron las siguientes: compromiso político en los países endé-micos; la estrategia se entendió claramente en todos los niveles; sedispuso de recursos cuando fueron necesarios; gestión sólida en to-dos los niveles; investigación para orientar la estrategia; coordina-ción internacional adecuada en respaldo de las operaciones del pro-grama y, en último lugar, pero igualmente importante, funcionariosinternacionales y nacionales altamente motivados10.

Enseñanzas derivadas de experienciasrecientes

Poliomielitis

Las enseñanzas de la viruela se han aplicado posteriormente enlas iniciativas de la Organización Panamericana de la Salud orienta-das a la erradicación de la poliomielitis y el sarampión en las Amé-ricas11. A continuación se analizan brevemente nuestras experien-cias, dado que suman enseñanzas importantes a las aprendidas conla erradicación de la viruela y, además, son aplicables a la erradica-ción de otras enfermedades virales.

Con la meta de interrumpir la transmisión de la enfermedadpara finales de 1990, se lanzó en mayo de 1985 la iniciativa paraerradicar la poliomielitis en las Américas12. La estrategia se basó enlas propuestas iniciales de Albert Sabin, quien había indicado queinterrumpir la transmisión de la poliomielitis era posible si se aplica-ba la vacuna antipoliomielítica oral simultáneamente a un númeroelevado de niños, sobre todo a menores de 5 años de edad, en unperíodo muy breve, preferentemente en un día o una semana13.Esto se demostró en Cuba a comienzos de los sesenta, lo cual inte-rrumpió la transmisión después de las dos primeras rondas de lasjornadas nacionales de inmunización. Brasil inició una actividad si-milar en 1980, con un impacto asombroso en la incidencia de lapoliomielitis al cabo de las primeras rondas de las jornadas nacio-nales de inmunización.

Por tanto, la estrategia recomendada por la Organización Pana-mericana de la Salud recurrió a la ejecución de jornadas nacionalesde inmunización, como mínimo dos al año, con un intervalo de almenos 4 semanas, dirigidas a todos los menores de 5 años de edadcomo complemento a la vacunación habitual de todos los niños ele-gibles en la infraestructura normal de la salud en los diversos paí-ses14,15.

La vigilancia epidemiológica fue un componente fundamentaldel programa desde el primer momento, y rápidamente observamosque debía dirigirse a casos de parálisis flácida aguda (PFA) y no acasos de poliomielitis16. Los países exentos de poliomielitis en elmomento del lanzamiento del programa se mostraron renuentes anotificar casos de poliomielitis sospechados en su territorio, dadoque temían una repercusión en la industria del turismo. Los casosde PFA se clasificaron como casos sospechados de poliomielitis ytuvieron que someterse a investigaciones epidemiológicas y de la-

DE QUADROS CA. ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS PARA LA ERRADICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES VIRALES

Vacunas 2003;4:132-7 13335

TABLA 1Antecedentes de la erradicación

1801 Jenner Viruela (mundial)

1911 Gorgas Fiebre amarilla (en las Américas)

1915 Comisión Rockefeller Fiebre amarilla (mundial)

1950 Soper Viruela (en las Américas)

1954 OMS Pian (regional)

1955 OMS Malaria (mundial)

1958 Zhdanov Viruela (mundial)

1985 OPS Poliomielitis (en las Américas)

1986 OMS Dracunculosis (subregional)

1988 OMS Poliomielitis (mundial)

1994 OPS Sarampión (en las Américas)

TABLA 2Antecedentes de la erradicación de enfermedades virales:

logros y fracasos

Iniciativa Años Viabilidad

Fiebre amarilla 1915-1917 No, fracasó

Viruela 1958-1980 Sí, exitosa

Poliomielitis (en las Américas) 1985-1994 Sí, exitosa

Poliomielitis (mundial) 1980- Sí, ?

Sarampión (en las Américas) 1994 Sí, ?

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 133

boratorio muy minuciosas a fin de cerciorar si se debían a una in-fección por el poliovirus salvaje. Para ello, se estableció una red delaboratorios, bajo una supervisión detenida y un control de calidadperiódico. La cantidad de laboratorios en esta red se mantuvo a unmínimo, sólo 9 para toda la región, a fin de garantizar la supervi-sión, el control de calidad y el respaldo apropiados.

Cuatro tipos de información fueron fundamentales para el éxitodel programa. En primer lugar, la red de vigilancia organizada paranotificar casos de PFA debió ampliarse de 500 sitios iniciales a másde 20.000, con cobertura en todos los distritos en cada uno de lospaíses. La red inicial de dependencias para la presentación de infor-mes se sirvió de los hospitales y los consultorios de rehabilitaciónprincipales. En breve descubrimos que los pacientes buscaban, enprimer lugar, atención en las unidades de salud periféricas antes deque se los derivara, finalmente, al nivel de atención terciaria. Cuan-do estos pacientes llegaban al nivel terciario era demasiado tardepara la recolección apropiada de heces. En segundo lugar, el análi-sis de datos epidemiológicos acumulados en el primer par de añosindicó que, con la ausencia del poliovirus salvaje, los casos de PFAse presentaban con una tasa de al menos un caso por 100.000 me-nores de 15 años de edad; esta tasa se convirtió en uno de los prin-cipales indicadores del cumplimiento de los países con la vigilanciaadecuada. En tercer lugar, cuando el programa estaba concluyendoen Brasil, detectamos un brote de la enfermedad debido al poliovi-rus tipo 3. El análisis de este brote demostró que la composición dela vacuna trivalente no era adecuada para contener este tipo de po-liovirus y, por tanto, se solicitó la reformulación de la vacuna a susfabricantes. Este punto revela que debemos seguir analizando cons-tantemente las herramientas con que contamos a fin de determinarla mejor manera de utilizarlas y mejorarlas. En cuarto lugar, a pesarde contar con una cobertura de inmunización muy alta durante lasjornadas nacionales, seguían surgiendo casos en varios países. Laobservación empírica de que los brotes de poliomielitis se origina-rían siempre en las mismas zonas de un país dado y después sepropagarían a otras partes del territorio indicaba que los polioviruspermanecían en ciertos reservorios durante los períodos de baja in-cidencia17-19. Esta observación fue posteriormente confirmada pordatos de epidemiología molecular, que revelaron la distribución geo-gráfica de los distintos genotipos de los tres tipos de poliovirus en laregión. Estos resultados contribuyeron a la estrategia del programay nos permitieron complementar las jornadas nacionales de inmu-nización con operaciones de “barrido” en los principales reservoriosde la enfermedad. La introducción de estas operaciones amplió lainmunidad en los reservorios e interrumpió la transmisión de estasúltimas cadenas de contagio20.

Estos cuatro ejemplos revelan la necesidad de que todo progra-ma de erradicación analice ininterrumpidamente la información ge-nerada en el terreno, con el propósito de adaptar las estrategias so-bre la base de conocimiento recientemente adquirido.

Si bien la iniciativa mundial para la erradicación de la poliomie-litis aprovechó las experiencias de las Américas, ejecutó lentamentetodos los componentes que fueron tan eficaces en esta parte delmundo. La vigilancia se introdujo muy tarde en el programa y sólorecientemente se han incluido operaciones de “barrido” como unaparte esencial de las operaciones del programa. Estos errores tácti-cos, conjuntamente con la falta de fondos y los disturbios civiles enmuchos países endémicos, explican la demora en la conclusión delprograma.

Sarampión

Cuando se certificó a la Región de las Américas exenta de po-liomielitis en septiembre de 1994, el Consejo Directivo de la OPSlanzó una iniciativa para erradicar el sarampión en esta región parael año 200021. La vacuna antisarampionosa se introdujo en la ma-yoría de los países de esta región en los ochenta, y se utilizó simul-táneamente con la vacuna antipoliomielítica oral durante las jorna-das nacionales de inmunización para erradicar la poliomielitis. Portanto, no fue sorprendente que cuando la poliomielitis se declaróerradicada, el sarampión estaba con un nivel bajo de incidencia. Enrealidad, algunas partes de las Américas, por ejemplo Cuba y el Ca-ribe angloparlante, ya habían lanzado programas con el fin de erra-dicar esta enfermedad. Cuba comenzó la campaña principal contrael sarampión en 1987 y el Caribe angloparlante lo hizo en 1990,con un grado muy alto de éxito en ambos países en cuanto a la in-terrupción de la transmisión indígena22,23.

La estrategia utilizada para la interrupción de la transmisión delsarampión incorporó los cambios en la epidemiología de la enfer-medad después de la introducción de la vacuna. En la época prece-dente a la introducción de la vacuna, todos los niños contraían elsarampión, en general a una edad muy temprana, y cuando alcan-zaban los 5 años de edad aproximadamente, el 90% de todos losniños ya estaban afectados por la enfermedad. Se producían brotesde la enfermedad cada año y medio o 2 años, a medida que se in-troducían cohortes nuevas de recién nacidos susceptibles en la po-blación. Los brotes afectaban a la población de niños susceptibles y la enfermedad decrecía en frecuencia, hasta que un grupo nuevode población susceptible provocaba la transmisión del agente infec-cioso.

La introducción de la vacuna modificó radicalmente estos dosaspectos de la epidemiología del sarampión y, en la época posteriora la introducción de la vacuna, el intervalo entre las epidemias seha prolongado: transcurren varios años entre 2 períodos epidémi-cos. El intervalo entre estos períodos varía según el nivel de cober-tura logrado en cada país determinado. Como consecuencia del au-mento en el intervalo entre epidemias, algunos grupos de niños setornarán susceptibles. Por tanto, la enfermedad afectará a niñosmayores y adultos jóvenes, una vez más, según el nivel de cober-tura alcanzado en los años anteriores21.

Otro importante aspecto analizado fue la eficacia de la vacuna.Se sabe que la eficacia de la vacuna antisarampionosa es de aproxi-madamente el 90-95% cuando la vacuna se administra después delos 12 meses de edad24. Por tanto, se prevé que incluso en progra-mas que alcanzaron una cobertura alta de vacunación con una odos dosis de la vacuna, muchos niños no tendrán seroconversión aun estado inmune y muchos no recibirán nunca una dosis de la va-cuna.

Con estas características epidemiológicas en mente, la estrate-gia utilizada en Cuba y en el Caribe angloparlante, y aplicada poste-riormente en todos los demás países de Latinoamérica25,26, procurólograr la interrupción de las cadenas de transmisión entre el grupode población más afectado por la enfermedad. El análisis de las ta-sas de ataque por grupo de edad ha demostrado que, en la mayoríade los países de Latinoamérica, gran parte de los casos de saram-pión ocurrían en menores de 15 años de edad.

Con estos antecedentes, la estrategia recomendada de la OPS sevalió inicialmente de 4 componentes principales:


134 Vacunas 2003;4:132-7 36

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 134

1. Una campaña masiva única procuró lograr la vacunación detodos los niños de uno a 14 años de edad con una dosis de vacu-na que contenía el sarampión (sarampión, sarampión y rubéola osarampión, rubéola y parotiditis), llevada a cabo en un período detiempo muy breve durante la temporada baja de la enfermedad.Estas campañas, que pasaron a conocerse como campañas “depuesta al día”, logran un nivel muy alto de cobertura de la pobla-ción destinataria, 90-95% en todos los distritos de cada país deter-minado.

2. El mantenimiento de un programa ordinario de vacunacióncontra el sarampión, con la meta de vacunar a todas las cohortesde recién nacidos, inmediatamente después de que estos niñoscumplen 12 meses de edad. Esta actividad se denominó vacuna-ción “de mantenimiento”, y pretende alcanzar una cobertura del90-95% en cada uno de los distritos de un país determinado.

3. Dado que muchos se tornarán susceptibles a raíz de que norecibieron vacunación o no se realizó la seroconversión a la vacu-na, se recomendó la realización de campañas masivas periódicasdirigidas a niños de uno a 4 años de edad. Estas campañas periódi-cas, conocidas como campañas “de seguimiento”, deben llevarse acabo cada 4 años. Se escogió este intervalo de 4 años teniendo encuenta la cobertura alcanzada en la mayoría de los países en lasAméricas. Con el nivel actual de cobertura, que se sitúa entre el 80y el 90% para los niños de 12 a 24 meses de edad, se necesitanaproximadamente 4 años para la acumulación de casos suscepti-bles, lo cual equivale al número de niños de una cohorte de naci-miento. La experiencia anterior ha revelado que la acumulación decasos susceptibles a este número crítico puede exacerbar una epide-mia si el virus se introduce en dicha población.

4. La vigilancia epidemiológica, que debe ser simple y lo sufi-cientemente sensible para detectar todos los casos de fiebre y erup-ciones que los trabajadores de la salud consideran que se trata desarampión. Los epidemiólogos capacitados deben investigar estoscasos sospechados y deben recogerse especímenes de sangre parael análisis de laboratorio. Esta actividad ha sido respaldada con elestablecimiento de una red de laboratorios para realizar las pruebasserológicas y el aislamiento del virus27-29.

Los resultados han sido muy satisfactorios y se cree que latransmisión del sarampión está interrumpida en la mayoría de lospaíses de la región. Hace más de 8 meses que se notificó el últimocaso de sarampión indígena en Venezuela en la semana 38 de2003. Es la primera vez que han transcurrido tantos meses sin de-tección de la transmisión del sarampión desde que esta enfermedadse registró en la historia de las Américas.

La primera enseñanza de esta iniciativa indica que la aplicaciónde una vacuna, que no inmuniza cuando se administra precozmen-te después del nacimiento y es inyectable, puede utilizarse para in-terrumpir la transmisión de una enfermedad cuando se aumenta almáximo su eficacia.

La segunda enseñanza fue que si bien la transmisión del sa-rampión se ha reducido en esta región, la mayoría de los casos seoriginan en la actualidad a partir de importaciones de países indus-trializados en Europa y Asia, como es el caso de Francia, Alemania,Italia y Japón30.

Una tercera enseñanza se relacionó con los aspectos econó-micos de la erradicación del sarampión. Un estudio reciente sobrela eficacia en función de los costes de la erradicación del saram-

pión en las Américas reveló que los gastos adicionales para con-seguir la interrupción de la transmisión han alcanzado casi 240millones de dólares, y se ahorran aproximadamente 430 millonesde dólares en costes de tratamiento. De manera similar a la erra-dicación de la viruela y la poliomielitis, la del sarampión consti-tuirá también una operación importante para el ahorro de costesen el sector sanitario.

Una cuarta enseñanza hace referencia al impacto del sistemade vigilancia de la fiebre y los exantemas en la detección de lacarga de otras enfermedades. Con la desaparición del sarampiónen la mayoría de los países, se identificó que la rubéola constituíaun problema de gran alcance de la salud pública. Algunos paísesestán tratando en la actualidad de interrumpir la transmisión de larubéola como un medio para erradicar este agente infeccioso, conlo cual se apunta también a la erradicación del síndrome de la ru-béola congénita31,32. Esto ya se ha logrado en Cuba y varias zo-nas del Caribe angloparlante y se está probando en la actualidaden algunos países de Latinoamérica, como Chile y Costa Rica. Enjunio de este año, el comité ejecutivo de la Organización Paname-ricana de la Salud aprobó una resolución para la erradicación dela rubéola y del síndrome de rubéola congénita de las Américaspara el año 2010.

Las iniciativas para la erradicación de la poliomielitis y el sa-rampión en las Américas fueron posibles sólo porque estas dos en-fermedades cumplían las condiciones previas principales para laerradicación esbozadas anteriormente33. Por otra parte, se logró unalto nivel de compromiso político y colaboración entre todos los go-biernos participantes, así como una coordinación muy eficaz entreestos gobiernos y los organismos internacionales que colaboraronen el proceso. La cooperación intrarregional alcanzó niveles sinprecedentes y ayudó al fortalecimiento de otras iniciativas regiona-les, como las compras conjuntas de vacunas a través de un fondorotatorio de la Organización Panamericana de la Salud para la ad-quisición de vacunas, el control acelerado de otras enfermedades,como el tétanos neonatal, y el lanzamiento de la iniciativa para laerradicación del sarampión y ahora de la rubéola.

La disponibilidad de los recursos necesarios desde el comienzode la iniciativa permitió que los programas se implantaran razona-blemente dentro del marco temporal propuesto. Dado que un pro-grama para la erradicación de enfermedades necesita un plazo detiempo limitado, el incumplimiento de esta condición previa puedehacer peligrar la iniciativa, ya que genera fatiga en el gobierno ysus socios colaboradores.

Una enseñanza final de estas dos experiencias en las Américases que la iniciativa para la erradicación de la poliomielitis tuvo unarepercusión muy positiva en el fortalecimiento de la infraestructurade los sistemas y servicios de salud34.

Perspectivas para la erradicación de otrasenfermedades virales

Se describieron anteriormente algunas de las experiencias quese pusieron en marcha hasta la fecha para erradicar ciertas enfer-medades virales. En lo que respecta al futuro, ¿cuáles son las pers-pectivas para la erradicación de estas enfermedades?

La Conferencia sobre la Eliminación y la Erradicación Mundialde Enfermedades como Estrategias de Salud Pública, mencionada


Vacunas 2003;4:132-7 13537

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 135

anteriormente, analizó este tema en profundidad y concluyó queexisten 4 enfermedades virales, además de la poliomielitis, que sonposiblemente erradicables en este momento, siempre que se satisfa-gan las condiciones previas mencionadas anteriormente. Estas en-fermedades son la hepatitis A, la hepatitis B, el sarampión y la ru-béola32.

La conferencia consideró que otras enfermedades virales, comola fiebre amarilla, y las enfermedades zoonóticas, como la rabia y laencefalitis japonesa, no son erradicables en este momento. Otrastres enfermedades virales para las cuales se cuenta con vacunastampoco serían erradicables, a saber: influenza, varicela y parotidi-tis. La inestabilidad antigénica del virus de la influenza con susmutaciones frecuentes requiere un cambio constante en la formula-ción de la vacuna. Del mismo modo, su recombinación con el virusde la influenza que circula en pájaros y ganado impide la erradica-ción de este agente contagioso. Si bien la parotiditis puede ser erra-dicable desde el punto de vista biológico, la baja prioridad asignadaa esa enfermedad determina que operativamente no es viable suerradicación. Por último, el estado portador a largo plazo represen-tado por el herpes zoster indica que la erradicación de este agenteinfeccioso no es factible.

Es importante destacar que en el caso de la hepatitis A y Bexisten factores inminentes considerables. Para la hepatitis A, estosfactores incluyen el coste de la vacuna y la inexistencia de una va-cuna que podría utilizarse en la lactancia y la primera infancia. Portanto, es necesario realizar investigaciones adicionales a fin deabordar la elaboración de formulaciones de vacunas utilizables enniños menores de 2 años de edad. Para la hepatitis B, si bien elcoste de la vacuna es ahora bastante asequible para los países debajos ingresos, debemos considerar que la transmisión puede inte-rrumpirse entre personas inmunizadas, pero se lograría la erradica-ción tras varias generaciones, dado que el virus persiste en perso-nas infectadas de forma crónica. Por ello, es improbable que estaenfermedad se convierta alguna vez en un objetivo de erradicación.

Para la rubéola, quizá el factor inminente fundamental es laviabilidad social, dado que la carga de esta enfermedad, especial-mente del síndrome de la rubéola congénita, no está difundida demanera generalizada en la mayoría de los países en vías de desa-rrollo. Por tanto, se trata de un área de investigación que necesitaampliarse. La experiencia de las Américas nos traerá una informa-ción adicional al respecto.

Con la erradicación de la poliomielitis, es posible que el próxi-mo objetivo para la erradicación mundial de enfermedades viralessea el sarampión. Las estrategias diseñadas en las Américas hanprobado su eficacia en la interrupción de la transmisión en ampliaszonas geográficas, así como en la preservación de la interrupciónde la transmisión durante períodos prolongados de tiempo. Porotra parte, incluso ante la presencia de importaciones, la transmi-sión no se ha restablecido en esos países que han implantado laestrategia plenamente35. Quizá los factores inhibidores de mayorenvergadura en este momento se relacionan con que el sarampiónno se considera una prioridad fundamental en el mundo industria-lizado, y la infraestructura de la salud en los países endémicos envías de desarrollo no es lo suficientemente sólida para manteneruna amplia cobertura de vacunación en todas las cohortes de naci-miento. Por tanto, la frecuencia de las campañas masivas debe serelevada, con lo cual se incrementan de manera considerable loscostes asociados.

Conclusiones

Las iniciativas para la erradicación de enfermedades han reali-zado avances formidables, que consiguieron la erradicación mun-dial de la viruela, la erradicación de la poliomielitis en las Américasy su casi erradicación mundial y prácticamente la erradicación delsarampión en las Américas.

No obstante, la aparición reciente del poliovirus tipo 1 inducidopor la vacuna, que provocó un brote de poliomielitis en las Améri-cas, indica que los programas futuros para la erradicación de enfer-medades deben ejercerse con cautela en la determinación del carác-ter oportuno del lanzamiento de estas iniciativas18. La interrupcióndel poliovirus salvaje demostrada en las Américas y en otras partesdel mundo se sirvió en gran medida del uso de las vacunas antipo-liomielíticas vivas atenuadas de administración oral. Estas vacunasposeen antecedentes de inocuidad y eficacia. Si bien durante mu-chos años se sabía que el virus de la vacuna podría revertir y vol-ver a ser virulento, se ha asignado una escasa significación epide-miológica a esta información. En 1964, Woods et al escribieron que“existe la posibilidad remota de que una vacuna, en un momentodeterminado, pueda excretar una cepa virulenta. La gran cantidadde datos probatorios que se han acumulado sobre la inocuidad delvirus de la vacuna tipo 1 indicaría que no se trata de un tema quereviste gran importancia práctica”36.

Si bien el surgimiento de este fenómeno en Hispaniola19 se consi-dera un acontecimiento inusual, observado sólo dos veces anterior-mente, en Egipto37 y China38, y más recientemente en Filipinas39, laevolución de la ciencia –a partir de la prueba de la virulencia en mo-nos en los sesenta por secuenciación genética de los virus– ofreceuna perspectiva diferente sobre la manera en que se abordan estostemas. Sin lugar a dudas, este brote inducido por la vacuna en Hispa-niola dificultará aún más la interrupción de las medidas de controluna vez que se erradiquen los poliovirus salvajes en el mundo. Delmismo modo, según se definió al comienzo de esta revisión, “la erra-dicación es la ausencia de un agente de enfermedad en la naturalezaen una zona geográfica definida y las medidas de control pueden de-tenerse una vez ya no existe el riesgo de importación del agente”.

Por tanto, con la aceleración de las actividades para la interrup-ción final de la transmisión del poliovirus salvaje en el mundo, co-brará importancia también el impulso de la investigación sobre laestrategia óptima para la interrupción final de la vacunación anti-poliomielítica.

La erradicación de una enfermedad es la condición que trae apa-rejado el beneficio más importante para la salud de la humanidad, esdecir, la ausencia de la amenaza sanitaria. Se trata también delejemplo por antonomasia de equidad en salud, dado que la humani-dad en su totalidad cosecha los frutos. Finalmente, implica la perpe-tuidad en el ahorro de costes. Al mirar hacia el futuro y reconocerque la revolución biotecnológica producirá innumerables vacunasnuevas, incluso para enfermedades que se consideraban degenerati-vas crónicas, debemos seguir identificando las enfermedades que fi-nalmente podrían erradicarse. Como señaló Louis Pasteur, “el hom-bre tiene el poder de erradicar infecciones de la Tierra”.

BIBLIOGRAFÍA

1. Plotkin SL, Plotkin SA. A short history of vaccination. En: Plotkin SA, Orens-tein WA, editors. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999; p1-12.


136 Vacunas 2003;4:132-7 38

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 136

2. Dowdle WR, Hopkins DR, editors. The eradication of infectious diseases: reportof the Dahlem Workshop on the eradication of infectious diseases. Chichester: JohnWiley & Sons, 1992.3. Goodman RA, Foster KL, Trowbridge FL, Figueroa JP, editors. Global diseaseelimination and eradication as public health strategies. Bull World Health Organ1998;76(Suppl 2):9-159.4. Hinman AR. Prospects for disease eradication or elimination. NY State J Med1994;84:501-6.5. Ruff TA. Immunization Strategies for viral diseases in developing countries.Rev Med Virol 1999;9:121-38.6. Hinman AR. Perspective on emergence and control of infectious diseases world-wide. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editors. Pinciples and practice of pedia-tric infectious diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2003; p. 2-9.7. Himan A. Eradications of vaccine preventable diseases. Ann Rev Public Health1999;20:211-9.8. Fenner F. Global eradication of smalpox. Rev Infect Dis 1982;4:916-30.9. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jecek Z, Landyi ID. Smallpox and its eradica-tion. Geneva: World Health Organization, 1988.10. Henderson DA, Moss B. Smallpox and vaccinia. En: Plotkin SA, Orenstein WA,editors. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1999; p. 74-97.11. Hinman AR, Orenstein WA. Is measles eradicable? En: Kurstak E, editor. Me-asles and poliomyelitis: vaccines and immunization. Viena: Springer Verlag, 1993;p. 53-61.12. De Quadros CA. On towards victory. En: Daniel TM, Robbins FC, editors. Po-lio. Rochester: University of Rochester Press, 1997.13. Henderson DA, De Quadros C. The Albert Sabin Lecture: the eradication of po-liomyelitis. Vaccines 1995;13:413-22.14. Wright PF, Kim-Farley RJ, De Quadros CA, Robertson SE, Scott RM, Ward NA,et al. Strategies for the global eradication of poliomyelitis by the year 2000. N EnglJ Med 1991;325:1774-9.15. De Quadros CA, Andrus JK, Olive JM, Da Silveira CM, Eikhof RM, Carrasco P.Eradication of poliomyelitis: progress in the Americas. Pediatr Infect Dis J 1991;10:222-9.16. De Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, Andrus JK, Da Silveria CM, Carrasco PA.Eradication of wild poliovirus from the Americas’: acute flaccid paralysis survei-llance, 1988-1995. J Infect Dis 1997;175(Suppl 1):37-42.17. Wood DJ, Sutter RW, Dowole WR. Stopping poliovirus vaccination: issues andchalenges. Bull World Health Organ 2000;78:347-57.18. Fine PE, Carneiro AM. Transmissibility and persistence of oral polio vaccineviruses: implications for the global poliomyelitis eradication initiative. Am J Epide-miol 1999;150:1001-21.19. CDC. Update: Outbreak of poliomyelitis-Dominican Republic and Haiti, 2000-2001. MMWR 2000;49:1094-103.20. Robbins FC, De Quadros CA. Certification of the eradication of indigenoustransmission of wild poliovirus in the Americas. J Infect Dis 1997;175(Suppl 1):281-5.

21. De Quadros CA, Olivé JM, Herch BS, Strassburg MA, Henderson DA, Brand-ling-Bennet D, et al. Measles eliminaction in the Americas’: evolving strategies.JAMA 1996;275:224-9.22. Molinert HT, Rodríguez R, Galindo M. Principales aspectos del Programa Na-cional de Inmunizaciones de la República de Cuba. La Havana: Ministerio de Salud,1993.23. Hospedades CJ. Update on elimination of measles in the Caribbean. West IndMed J 1992;41:43-4.24. Markowitz LE, Orenstein WA. Measles vaccines. Pediatr Clin North Am1990;37:603-25.25. Pan American Health Organization. The ligth against measles continues: Bra-zil and Chile carry out mass vaccination campaigns. EPI Newsletter 1992;14:2-5.26. Jiménez de la Jara J, Fante E, Ajjan N. Control del sarampión en Chile. Santia-go: Dolmen Ediciones, 1995.27. Helfant RF, Heart JL, Anderson LJ, Maes F, Guris D, Bellini WJ. Diagnosis ofmeasles with and IgM capture EIA: the optimal timing collection after rush onset. JInfect Dis 1997;175:185-99.28. Atkinson WL, Kaplan JM, Clover R. Measles: virology, epidemiology, disease,and prevention. Am J Prev Med 1994;10:22-30.29. Rota JS, Wang ZD, Rota PA, Bellini WJ. Comparison of sequences of the H, F,and N coding genes of measles virus vaccine strains. Virus Res 1994;31:317-30.30. Rota JS, Rota PA, Redd SB, Redd SC, Pattamadilok S, Bellini WJ. Geneticanalysis of measles viruses isolated in the United States, 1995-1996. J Infect Dis1998;177:204-8.31. Reef SE, Plotkin S, Cordero JF, Katz M, Cooper L, Schwartz B, et al. Preparingfor elimination of congenital Rubella syndrome (CRS): summary of a workshop onCRS elimination in the United States. Clin Infect Dis 2000;31:85-95.32. Reef SE, Frey TK, Theall K, Abernathy E, Burnett CL, Icenogle J, et al. Thechanging epidemiology of rubella in the 1990s: on the verge of elimination andnew challenges for control and prevention. JAMA 2002;287:464-72.33. Fenner F. Candidate viral diseases for elimination or eradication. Bull WorldHealth Organ 1998;76(Suppl 2):68-70.34. Melgaard B, Creese A, Aylward B, Olive JM, Maher C, Okwo-Bele JM. Diseaseeradication and health systems development. Bull World Health Organ 1998;76(Suppl 2):26-31.35. De Serres G, Gay NJ, Farrington CP. Epidemiology of transmissible diseases af-ter elimination. Am J Epidemiol 2000;151:1039-48.36. Woods WA, Robbins FC, Weis RA, Cashel J, Kirstein RL. Characteristics of Sa-bin type 1 poliovirus after gastrointesgtinal passage in newborn infants. Am J Hyg1964;79:236-44.37. CDC. Circulation of a type 2 vaccine-delivered poliovirus. Egypt, 1982-1993.MMRW 2001;50:41-2.38. Zhang L, Li J, Hou X, Zheng D. Analysis of the characteristics of poliovirusisolated from AFP cases in China. Chin J Vacc Immun 1998;4:247-54.39. CDC. Public health dispatch: acute flaccid paralysis associated with circulatingvaccine-derived poliovirus. Philippines, 2001. MMWR 2001;50:874-5.


Vacunas 2003;4:132-7 13739

06 Revisión (132-137) 19/1/04 17:48 Página 137

Documents

Antecedentes y perspectivas para la erradicación de las enfermedades virales