¿Es la diálisis una opción viable para el paciente de edad avanzada?. Resultados para los pacientes que inician diálisis a

los 80 años de edad o más.

Anthony Isaacs, Aine Burns, Andrew DavenportUCL Centre of Nephrology, Royal Free Hospital, University

College London Medical School, London, UK.Blood Purif 2012, 33:257-262

LISET VIVIANA CAMPOS BERMÚDEZ

PAULA ANDREA TOSE VERGARA

DOCENTE: REYNALDO CARVAJALEVALUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA EN SALUD PÚBLICA

MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICAUNIVERSIDAD DEL VALLE

2013

En países occidentales y prósperos la

esperanza de vida útil sigue aumentando en

las nuevas generaciones.

La incidencia y prevalencia de

pacientes de edad muy avanzada con

ERCV aumenta (Base de datos de unidades renales, registros del

UK y Nueva Zelanda).

Mayor disponibilidad de la atención de

nefrología y centros de diálisis, avances tecnológicos y

expectativas de los paciente

Introducción

Además de la diálisis, se requieren cuidados

adicionales como medicamentos, transporte y soporte social.

Introducción

Pacientes: fatiga

post-diálisis (reducción en la calidad de vida).

Casos de pacientes que viven en asilos y

>80 años con deterioro en el

estado funcional

¿Qué buenos resultados se

esperan de los pacientes de edad

avanzada en terapia dialítica?

Datos disponibles publicados son limitados.

Población definida es variable en inicio de

tratamiento y supervivencia.

Tratamiento conservador máximo (MCM) como una

vía alternativa

Introducción

La esperanza de vida media en Inglaterra para las

personas de 80 y 90 años es 7,74 y 3,96 años, respectivamente.

La información sobre un año de supervivencia para personas mayores con Enfermedad Renal en etapa final

en RRT es muy variable, oscilando entre el 54% en el Reino Unido y el 90% en España, con una supervivencia

media de 29 meses reportados en Francia y EE.UU.

Objetivo

…Introducción

Analizar los resultados en pacientes >80 años que en el momento de inicio del tratamiento optan por someterse a RRT como tratamiento primario de ERC 5 en un centro, que tiene un programa

bien establecido MCM.

Determinar cuáles factores podrían predecir buenos resultados para estos pacientes con el propósito de contribuir a asesorar a futuros pacientes en la toma

de decisiones.

Pacientes de 80 años o más. Iniciaron RRT: hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP). Período: 1° enero 2000 – 12 diciembre 2009. Centro particular de UK. Análisis retrospectivo.

Se incluyeron pacientes que presentaron lesión renal aguda y con enfermedad renal crónica (ERC) que no recuperaron adecuadamente la función renal residual, así como aquellos que presentaron deterioro agudo en falla renal crónica y aquellos pacientes con ERC progresiva que iniciaron diálisis.

Métodos

La base del datos computarizada del hospital renal y reportes del sistema de laboratorio (analizar variables demográficas): Sexo – Etnia - Estado civil - Distancia desde el lugar de residencia de los pacientes hasta la unidad de diálisis.

Presencia de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o enfermedad vascular periférica, diabetes, malignidades, enfermedades de tejido conectivo, enfermedades respiratorias crónicas.

Medición de parámetros séricos bioquímicos: albúmina, fosfatos, ácido úrico, creatinina y hemoglobina.

Métodos

Cálculo de función renal residual al inicio de diálisis

con ecuación MDRD-4, mediciones de creatinina.

Recolección de datos de uso de medicamentos,

terapia antiplaquetaria y con estatinas.

Puntuación de comorbilidad de Charlson fue calculada retrospectivamente para

cada paciente al inicio de la RRT. Las causas de muerte

fueron determinadas usando GP y registros del

hospital.

Todos los pacientes fueron dializados 3 veces/semana con el dializador Highflux.La aprobación ética fue

concedida como parte de la auditoría interna y el

desarrollo de servicios clínicos.

Métodos

Los datos de

mortalidad fueron censurados por los

difuntos para no permitir el cálculo de la mediana de

supervivencia para todos los

pacientes.

XLStat versión 2010.4.03 y

MedCalc versión 11.4.3 fueron

utilizados para calcular las curvas de supervivencia

Kaplan-Meier, (precisión

estadística de relación entre mortalidad y

variables mencionadas)

Resultados expresados como significativos (más

o menos) SD o media y rango intercuartílico. Significancia

estadística fue tomada con un

nivel inferior al 5%.

Análisis estadístico

Se identificaron 93 pacientes seguidos: 67 hombres – 26

mujeres.Al inicio de la RRT la media de edad fue de 83 años.

Sólo una minoría de los pacientes eran bien conocidos por el servicio de nefrología (chequeo: 3 meses)

19% nunca había visto a un nefrólogo antes del inicio de la RRT.

RESULTADOS

10 pacientes presentaron

lesión renal aguda (8 debido a glomerulonefritis y dos

debido a mieloma).

4 pacientes tuvieron deterioro agudo en su condición crónica y no

recuperaron su función renal residual ni independencia de

la diálisis.

8 tuvieron obstrucción como causa predominante de

daño renal, uno tuvo glomerulonefritis de

membrana, enfermedad renal poliquística del adulto,

nefropatía litio inducida, cicatrices intersticiales

crónicas, y tres pacientes desarrollaron enfermedad

renal progresiva en un solo riñón.

Resultados

La mayoría de los pacientes eran caucásicos y casados. La puntuación media de comorbilidad de Charlson fue 7 (rango intercuart. 6-8), para hombres fue 7.44 (+/- 1.41 SD) y para

mujeres fue 7.11 (+/- 1.36 SD).

La media de supervivencia para todos los pacientes mayores de 80 años de edad que iniciaron diálisis fue de 46.5 meses y al

finalizar el período de estudio un 52.7% de los pacientes continuaba vivo.

Un 78.5% tuvo un año de supervivencia al tiempo que se ofreció un mayor y adecuado seguimiento clínico de enfermería y el

promedio de tiempo de muerte en 54 pacientes mayores de 80 años, en quienes se había registrado información de optar

formalmente por no hacerse diálisis y morir, fue de 6 (2.5-11) meses.

Resultados

Dentro de los pacientes que iniciaron diálisis, las mujeres mejoraron los resultados de supervivencia comparado con los hombres, pero esto no fue estadísticamente significativo (p=0.06).

La supervivencia fue menor en caucásicos comparados con africanos, afro-caribeños y pacientes asiáticos (p=0.04).

Pacientes que eran casados al inicio del tratamiento con diálisis tuvieron una media de supervivencia de 41 meses comparada con 59 meses para aquellos que eran viudos, divorciados, solteros pero esto no fue estadísticamente significativo (p=0.11).

Resultados

La concentración sérica de albúmina menor o igual a 30g/dl al inicio de la diálisis fue asociada con reducción en la supervivencia (p=0.01).

Al inicio de la diálisis la distancia del hogar de los pacientes a la unidad de diálisis, la revisión previa por nefrología, presencia de enfermedades cardio y cerebrovasculares o enfermedades vasculares periféricas, DM, ICC, HB, fosfato sérico, puntuación de morbilidad de Charlson, terapia anti-plaquetaria y prescripción de estatinas no se asociaron con mortalidad.

Resultados

Un total de 42 pacientes (45.2%) murieron. Los registros del Hospital y del médico de la familia fueron revisados para establecer las causas

de muerte.

En un 28.6% (12casos) se retrasó el tratamiento

(o por los pacientes o por el equipo médico) debido generalmente

por presentarse ACV u otras enfermedades

graves.

7 pacientes murieron por sepsis, dos

asociados a bacteremias en los

catéteres de diálisis y cinco por enfermedad cardiovascular (IAM).

Dos pacientes murieron por complicaciones, uno

después de recibir cirugía de reemplazo de cadera y por hemorragia

gastrointestinal.

En 12 pacientes no se identificó la causa de

muerte. No hubo diferencias entre los

pacientes de HD y DP (9 pacientes con DP subsecuentemente

pasaron a HD).

…Resultados

La supervivencia de

pacientes que iniciaron diálisis varía de estudio a estudio. La supervivencia

de esta cohorte –analizada desde 1 sesión

dialítica- fue superior comparada con estudios

similares publicados previamente –

supervivencia después de 90 días de diálisis-.

78.5% de los pacientes de este estudio tuvieron una supervivencia de un año frente a los de 90 días, incluyendo información

actualizada de USA (supervivencia de un año en 50% de los pacientes entre 80 y 84 años, y un

44% para pacientes con o más de 80 años según el Registro Renal de UK).

Discusión

Se brindó

información sobre el programa MCM y las opciones de

manejo para ERC y se les motivó a

tomar sus propias decisiones (diálisis

o MCM)

Durante el período de estudio, un

promedio de 20 pacientes de 80

años de edad o más fueron atendidos

por el MCM clínico, hasta 2008 cuando

el número incremento a 61 y aumentó a 91 en

2009.

La supervivencia de esta cohorte pudo

haber sido imparcial por el MCM,

estudios previos en este centro no

habían mostrado diferencias

significativas en comorbilidad y el

índice de Charlson entre aquellos que optaron por diálisis

y MCM, respectivamente.

Discusión

Las guías de la Asociación Médica Renal sugieren que el MCM debería ser considerado por pacientes mayores de 75 años, con un índice de comorbilidad de Charlson de 8 o más, debido a que estos pacientes son tendientes a presentar pobres resultados y es poco probable que su vida se extienda cuando inician la diálisis.

La cohorte de diálisis del presente estudio fue toda mayor de 80 años de edad, con un índice de comorbilidad de Charlson de 7.0 y un 25%>8.0. A pesar de estos factores adversos, la supervivencia fue mejor que lo predicho. La supervivencia pareció ser mucho más larga que la de aquellos que optaron por el MCM.

Discusión

Las mujeres de edad avanzada superaron

en número a los hombres del estudio

(70%)

Los pacientes caucásicos tuvieron

significativamente una supervivencia menor comparada con otras

etnias. (USA: asociación con

factores socioeconómicos y

nutricionales)

Wolf et al., uso de vitamina D activa en

personas no caucásicas puede ofrecer una ventaja de supervivencia

Discusión

No significancia estadística: baja media de supervivencia de pacientes casados (>

apoyo social > supervivencia). Sólo se registró el estado civil al inicio de TD (viudos?? y no se estableció el estado de salud de la respectiva pareja)

Indicadores de pobre pronóstico en la supervivencia del grupo de edad avanzada tratado con RRT: deterioro cognitivo, el rendimiento/dependencia de Karnofsky y la remisión

tardía o inesperada del problema. Ninguno tuvo demencia evidente al inicio de la diálisis.

Una parte de la cohorte de ancianos vivía en hogares de ancianos, viviendas tuteladas o de forma independiente que requerían apoyo adicional de la

comunidad.

Discusión

Estudio francés: la supervivencia de los pacientes de edad

avanzada con diálisis pudo estimarse usando un sistema de puntuación basado en nueve factores de riesgo (IMC < 18.5,

diabetes, enfermedad vascular periférica severa, arritmias cardíacas, desórdenes severos del comportamiento, entre otros).

Asociación Americana de Medicina Renal: cuidados paliativos se ofrecerán a los pacientes: >75 años, alta comorbilidad (índice de Charlson >8), deterioro funcional marcado, DNT crónica severa.

Diferencias en los sistemas de salud y la provisión de diálisis entre los países, que afectan la selección de pacientes a los que

se ofreció el tratamiento de diálisis.

Discusión

La hipoalbuminemia en el inicio de la diálisis fue un

importante determinante de la supervivencia de la población de este estudio (nutrición, cáncer, IRC).

Personas de edad avanzada pueden tener muy buenos resultados con diálisis en términos de mortalidad y la supervivencia media, a pesar de MCM.

Estudios anteriores: retiro de proporción importante de pacientes. En el presente estudio menos de un tercio de los pacientes se retiraron.

Discusión

La supervivencia a 1 año fue de casi el 79% en comparación con un rango intercuartil de supervivencia 8.9-13.9 meses para nuestros pacientes MCM.

Nefrólogo: ayudar a cada individuo a ponderar los distintos aspectos r/c su situación particular para ayudarles a tomar su decisión con base en sus propios valores y

prioridades de atención.

Los pacientes y sus familias deben considerar: posibles beneficios de la diálisis, comorbilidades adicionales, apoyo social, aumento de la dependencia, perjuicios para

la calidad de vida al tomar decisiones de diálisis.

Población con consideraciones especiales para dar consejos sobre la posibilidad de iniciar diálisis o considerar tratamiento conservador (diferentes a pacientes más

jóvenes).

Discusión

La supervivencia de los pacientes >80 años eligen para iniciar diálisis fue de casi 79% a los 12 meses y 38% a 5 años (<10% tiene cuidado

nefrológico anterior de más de 3 meses).

A medida que más y más unidades de diálisis reciben pacientes con complicaciones, es

importante caracterizar este grupo para que la prestación de servicios se pueda adaptar a sus

necesidades. Más estudios en esta población son esenciales para producir una guía clara para alcanzar las más atención apropiada - la edad per se no

debería ser una limitante para el tratamiento de diálisis.

CONCLUSIÓN