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LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA Y DETECCION DE
ESBLs POR DISCO DIFUSION
Mg. T.M. Mg. T.M.
Robert Caballero BardalesRobert Caballero Bardales
DocenteDocente
ESTE PROCESO CONSISTE EN EL ESTE PROCESO CONSISTE EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS RECONOCIMIENTO DE LOS
FENOTIPOS DE RESISTENCIA Y FENOTIPOS DE RESISTENCIA Y PERMITE AL LABORATORIOPERMITE AL LABORATORIO
Detectar mecanismos de Resistencia.Detectar mecanismos de Resistencia. Modificación de la interpretación.Modificación de la interpretación. Reducción de valores de susceptibilidad a Reducción de valores de susceptibilidad a
antimicrobianos.antimicrobianos.
REQUISITOS NECESARIOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL
ANTIBIOGRAMA.
Conocimiento previo de los mecanismos de resistencia y una valoración adecuada de su expresión fenotípica.
Conocimiento previo de las resistencias naturales de los microorganísmos evaluados ( antibiotipo ).
Empleo adecuado de criterios de selección de antibióticos para sensibilidad ( NCCLS ).
FENOTIPOS HABITUALES, RAROS E IMPOSIBLES
El fenotipo de sensibilidad o de resistencia esta definido por el conjunto de datos
obtenidos en el Antibiograma. Habituales: presencia epidemiologicamente
normal. Raros: expresión de mecanismos de resistencia
poco habituales. Imposibles: no responden a mecanismos de
resistencia conocidos-falla técnica o un error en la identificación
RESISTENCIAS NATURALES TÍPICAS DE RESISTENCIAS NATURALES TÍPICAS DE PATÓGENOS COMUNESPATÓGENOS COMUNES
MICROORGANISMOMICROORGANISMO RESISTENCIA NATURALRESISTENCIA NATURAL
Todas EnterobacteriaceaTodas Enterobacteriacea Pen G, Gly, MLSPen G, Gly, MLS
Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii Amp, Ax, C1G C2G, NtrAmp, Ax, C1G C2G, Ntr
P aeruginosaP aeruginosa Amp, Ax, C1 Y 2G, Tr, Cam, Ctx, Amp, Ax, C1 Y 2G, Tr, Cam, Ctx, Ctr, Nal,Ctr, Nal,
Salmonella spp.Salmonella spp. Cxm, Amgl.Cxm, Amgl.
Klebsiella spp. Citrobacter Klebsiella spp. Citrobacter divresusdivresus
Amp, Ax, Carb, Tic, C2G.Amp, Ax, Carb, Tic, C2G.
Enterobacter spp. C. freundiiEnterobacter spp. C. freundii Amp, Amx, Cam, C1G, Fox, C2G.Amp, Amx, Cam, C1G, Fox, C2G.
Proteus vulgarisProteus vulgaris Amp, AX, Cxm, NtAmp, AX, Cxm, Nt
DETECCIÓN FENOTIPICA DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA
Propuesto por “Patrice Courvalin” en 1992.
Caracterización del fenotipo de Resistencia.
Deducción a partir del Fenotipo de Resistencia.
Inferencias.
EJEMPLOS DE ACTUACIÓN EN LA LECTURA INTERPRETADA
Microorganismo Fenotipo observado Mecasnismo Deducido Cambios Interpretativos
Enterobacterias sinergia Cam + C3G ESBL R a todas las Cefal.....
P. Aeruginosa Sionergia Imp + EDTA Metalo - Betalactamasa R a Carbapenemos
H. Influenzae Nalidixico R mutaciones en GyrA +/- parC Perdida de S a Quinolonas
Staphylococcus Oxacilina R PBP2a R a Betalactamicos
Enterococcus Van R Tei S/ I vanB Evitar uso de Glicopeptidos
S. Pneumoniae Oxacilina R PBP modificadas Posible R a Pen y c1g c2g
FACTORESFACTORES BIOLÓGICOS QUE BIOLÓGICOS QUE
AFECTAN LA LECTURA AFECTAN LA LECTURA INTERPRETADAINTERPRETADA
PERSISTENTESPERSISTENTES
Un pequeño numero de bacterias son capaces de sobrevivir el efecto letal del antibiótico.
EFECTO PARADÓJICOEFECTO PARADÓJICO
Proporción de células sobrevivientes se incrementa significativamente con la concentración del agente antimicrobiano que incrementa aun mas la CBM.
TOLERANCIATOLERANCIA
Capaces de evadir la acción letal del agente antimicrobiano
FENOTIPICA RESISTANCIA
Los microorganismos pueden
desarrollar resistencia durante la
ejecución de una prueba de
susceptibilidad antimicrobiano
FACTORESTÉCNICOS
FASE de CRECIMIENTO
Peligro mas común encontrado: fijar la fase del cultivo.
TAMAÑO del INOCULO
Incremento del efecto de enzimas.Surgimiento de la TOLERANCIA:
incremento del inoculo.Inóculos bajos 104, las bacterias son
eliminadas rápidamente.
Interpretación del Antiobiograma:Categorización Clínica de los Resultados del estudio de Susceptibilidad
MicroorganismoMicroorganismo
Inferencia del fenotipoInferencia del fenotipode resistenciade resistencia
con las trascendencia clínicascon las trascendencia clínicas
IdentificaciónIdentificación ++
antibiogramaantibiograma
Deducción de mecanismoDeducción de mecanismode resistencia implicadode resistencia implicado
Deducción del fenotipoDeducción del fenotipode resistenciade resistencia
InterpretaciónInterpretaciónde antibiogramade antibiograma
InformeInforme de resultadosde resultados
Redefinicion de la interpretación clínica de los resultados Redefinicion de la interpretación clínica de los resultados Deducción de la sensibilidad a antimicrobianos no estudiadosDeducción de la sensibilidad a antimicrobianos no estudiados
Microorganismos pertenecientes a especies e igual genero con mecanismos que afectan la Lectura Interpretada del
Antibiograma
microorganismo Betalactamasa cromosomica Fenotipo AMP AMC TIC KZ CXM FOX CTX CAZ CEP IMPProteus mirabilis salvaje S S S S S S S S S SPorteus vulgaris CumA inducible salvaje R S R R R S S S S S
Desreprimido R S R R R S R S S SKlebsiella pneumoniae SHV - 1 salvaje R S R S S S S S S S
Hiperproduccion R r/R R R S S S S/r S SKlebsiella oxytoca K 1 salvaje R S R S S S S S S S
Hiperproduccion R R R R R S S S/r S SEnterobacter gergoviae S S S S S S S S S SEnterobacter cloacae AmpC inducible salvaje R R S R S/r R S S S S
Desreprimido R R R R R R R R S SCitrobacter freundii AmpC inducible salvaje R R S R S/r R S S S S
Desreprimido R R R R R R R R S SCitrobacter diversus CdiA salvaje R S R R R S S S S S
Desreprimido R S R R R S R S S S
LECTURA INTERPRETADA EN BGN No Fermentadores
LECTURA INTERPRETADA EN COCOS GRAM POSITIVOS
SCNSM con fenotipo MLS inducible
ED
SARM con fenotipo MLS inducible
ED
OX
STAFILOCOCOCON FENOTIPO ( b2 ) DE MLSB INDUCIBLE.
Fenotipos: A, B, C, D.
inducible
No inducible
STAFILOCOCO CON FENOTIPO MLSB INDUCIBLE ( GRUPO B1 )
Análisis del conjunto de los resultados de sensibilidad
los resultados deben considerarse siempre en conjunto, analizando grupos de antibióticos pertenecientes a una familia
Macrolidos - lincosamidas: estudiar por diferentes familias pero relacionados entre si por presentar “Dianas” de actuación comunes.
USO DE ANTIBIÓTICOS MARCADORES O INDICADORES DE LA PRESENCIA DE LOS
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Acido Nalidixico: resistencia a Quinolonas en enterobacteriaceae - por mutación de DNA gyrasa.
Kanamicina: resistente en Staphylococcus por APH(3’) ANT(4’).
Eritromocina, Oleandomicina: inducción de la resistencia a lincosamidas, ketolidos y streptograminas por gener ERM.
ESTUDIO DE COMBINACIONES ENTRE ANTIMICROBIANOS E INHIBIDORES DE
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Acido Clavulánico asociado con C3G. Detectan ESBL en E. Coli y Klebsiella spp.
EDTA asociado con Imp. Facilita el reconocimiento de Carbapenemasas.
Sulbactam + C3G + C4G : detecta ESBLs en Enterobacter ( dism a 20mm ).
Beneficio de la Lectura Interpretada
Detección de nuevos Mecanismos.
Análisis de la Epidemiología de la resistencia.
Adecuación de los tratamientos y control de políticas antimicrobianas.
MEJORA DE LA CALIDAD
La Lectura Interpretada del antibiograma puede servir como control de la validación de los resultados
Aumento de la información generada en el antibiograma.
DETECCION DE ESBLs POR DISCO DIFUSION
Permite la deteccion de ESBLs en diversos aislamientos microbianos ( enterobacterias: E.coli, K. pneumoniae ).
No estandarizado para microorganismos de difícil desarrollo.
Requiere un contínuo control de calidad. Muy útil y de fácil implementación en laboratorios
básicos de bacteriología. Se pueden emplear dos metodologías :
epsilométricas y disco difusión de rutina.
LIMITACIONES Hiperproducción de B lactam. cromosómica
( k1 ) en P.vulgaris, K.oxytoca y la de SHV – 1 en E.coli y K.pneumoniae producen falsa sinergia.
Codificación simultánea de BLEA y B lactam. Plasmídica ( TEM, SHV ) anula efecto sinérgico ( usar C4G ).
Hiperproducción constitutiva de AmpC en E.coli aumenta la MIC a Ceftazidima.
Baja capacidad hidrolítica de la BLEA a la C3G no revela sinergia ( usar C2G ).
E.Coli productora de ESBL E. Aglomerans productor de ESBL
amc
Ctx +clv
ak cip
nit
imp
Enterobacter sp. Prod. ampC
Desreprimida total
E.Coli con ESBL de tipo CEFAMICINASA
fox
amc
imp
Amp+sulb
fox
.
.
AMCAMC
30mm20mm
INDUCCION DE BETALACTAMASA CROMOSOMICA POR IMIPENEM EN ENTEROBACTER CLOACAE
Test screning ESBL Etest negativa
CazCaz + Clavulanico
E – Test. MBL
Cepa Serratia marcescens con una MIC de 16 mg/ml
EDTA + Imp Imp
METALO TEST
Nuestro mejor amigo: un libro….
Nuestros mejores maestros: nuestros pacientes…..