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ANTICONCEPCIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Sira Repollés Lasheras
Facultativo Especialista de área de Ginecología del HCU
Coordinadora Programa Anticoncepción Aragón
Peculiaridades Aragón
Limitados recursos materiales y humanos
Dispersión geográfica
Dificultad de acceso (comunicaciones)
8 SECTORES SANITARIOS
ZARAGOZA CAPITAL (1,2 y 3)
66 Centros de Salud
4 puntos atención especializada
CALATAYUD
10 Centros Rurales
1 especializada
HUESCA
14 Centros rurales
2 Especializada
BARBASTRO:
16 Centros rurales
2 Especializada
TERUEL
14 Centros rurales
1 Especializada
ALCAÑIZ
13 Centros Rurales
1 Especializada
Zaragoza capital Resto comunidad
66 67
0 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 a 89
90 a 94
95 y más
Padrón Municipal de Habitantes 1/1/2014
Extranjeros Mujeres Extranjeros Hombres
Total Mujeres Total Hombres
294.906 USUARIAS POTENCIALES
Diagrama de flujo en Atención Anticonceptiva
USUARIA
Matrona
Centro de Salud Enfermería
Centro de Salud
(Si no Matrona)
Consejo Anticonceptivo
Historia Clínica
Peso y T.Arterial
Médico A.Primaria
Anticoncepción Bajo Riesgo Derivación Ginecología
Médico A.Primaria
Recursos Humanos
Enfermera especializada (Matrona): Consejo Contraceptivo
o Posibilidad de captación en consulta de screening cervical, embarazo…)
o Mejor accesibilidad
o Consulta “A demanda”
Médico de Atención Primaria
o Contacto directo con paciente
o Despistaje de patologías médicas
o Prescriptor
o Carga de trabajo y escaso tiempo disponible para la PF en Atención Primaria
CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Asesoramiento Anticonceptivo
Prescripción y manejo de métodos anticonceptivos no invasivos
Seguimiento de métodos anticonceptivos
Anticoncepción de urgencia (PAU)
Asesoramiento sobre IVE
En mujer sana y sin factores de riesgo asociados
Competencias del Médico de A. Primaria
Prescriptor / Informador
Asesoramiento correcto
Tiempo necesario
Lenguaje adecuado. Información clara y sencilla
Accesible
Facilitar contacto posterior
Profesional
Formación continuada
Cumplimiento
Preguntame
Habilidades profesionales
Manejar métodos anticonceptivos hormonales ( Indicación y
Contraindicaciones)
Manejar la anticoncepción intrauterina (Indicación,
seguimiento, retirada)
Manejar anticoncepción de urgencia
Manejar los métodos de barrera (Adiestramiento)
Asesorar sobre vasectomía y ligadura tubárica
Asesorar sobre la interrupción voluntaria del embarazo
Educación integral sobre sexualidad y prevención de ETS
ASESORAMIENTO ANTICONCEPTIVO
Anticoncepción Hormonal
Anticoncepción Hormonal Combinada
( Estrógenos + Gestágenos)
Píldora
Parche
Anillo
Anticoncepción Solo Gestágenos (ASG)
Píldora
Inyectable
Implante
Diu de Levonorgestrel (Mirena)
Tipos de AHC (Oral)
Estrogeno
Etinilestradiol
Valerato de estradiol
Estradiol
Progestágeno
De 2ª generación
Levonorgestrel Norgestimato
Clormadinona Dienogest
De 3ª generación
Desogestrel Gestodeno
Der. De Espirinolactona
Drospirenona
Con efecto Antiandrogénico
Acetato de Ciproterona
¿Por qué distintos gestágenos? Porque hay distintas mujeres
Acetato de Ciproterona
Drospirenona,Dienogest
Drospirenona, Gestodeno
Levonorgestrel,
Norgestrel, Dienogest
Pautas 24/4
Pautas prolongadas
Perfil de Salud
Criterios médicos
Descartar contraindicaciones absolutas del método
Valorar indicación en caso de contraindicaciones relativas
OMS (1996) “ Criterios de elección médica para el uso de AH” (última revisión en 2015)
Se sustituye el concepto de “contraindicación” por el de “criterios de elección” y se clasifica el riesgo de uso en 4 categorías:
Interacciones medicamentosas
Por aumento del metabolismo de las hormonas anticonceptivas: a través del aumento de la actividad de los enzimas hepáticos ( Citocromo p450) .Disminución potencial del efecto.
Conferencia de Consenso 2011
Historia Clínica Básica en Anticoncepción
Hipertensión
Diabetes
ETV/Ictus<50 años
Enfermedades hereditarias
Cáncer de mama
Historia obstétrica
Hipertensión
Diabetes Gestacional
Ictericia/Prurito
Transtornos del Embarazo
Ictericia/hepatopatía/hepatitis B/ VIH
Enfermedades crónicas
Tipo Menstrual/hemorragia vaginal anormal
Tabaquismo
Alergia a Medicamentos y medicación habitual
Migrañas/Cefaleas
Precordalgia/Hinchazón/Disnea
Depresión
Anamnesis detallada
Tomar Tensión Arterial
Peso y Talla (IMC)
HERRAMIENTA
Historia familiar Historia personal
¿Fumadora >35 años?
¿Cree que puede estar embarazada?
¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?
¿Está amamantando?
¿Tiene o ha tenido Cáncer de mama?
¿Presenta sangrado vaginal inusual?
¿Es hipertensa?
¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?
¿Cefalea o visión borrosa?
¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?
¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?
¿Ha tenido ictericia durante la toma de AH o en embarazo?
¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?
Si se responde NO A TODAS SE PUEDEN USAR LOS AHC
Si se responde SI A ALGUNA debe derivarse paciente para estudio
HERRAMIENTA
Criterios Elegibilidad 3 y 4
Anamnesis dirigida
A los 3-6 meses se recomienda visita de control para:
Evaluar cumplimiento
Grado de satisfacción
Resolver dudas
Descartar efectos adversos Mayores y Menores
Recomendar y facilitar que pueda consultar en cualquier momento, si presenta algún problema o si quiere o tiene que cambiar de método
La anticoncepción hormonal no requiere controles periódicos específicos. En mayores de 35 años, evaluar hábito tabáquico y otros factores de riesgo cardiovascular.
En caso de inserción de dispositivos intrauterinos, control de los filamentos y del patrón de sangrado a los 3-6 meses desde inserción (Matrona)
ATENCIÓN PRIMARIA
CONTROLES
Riesgos mayores:
Riesgos menores:
Efectos secundarios menores
• No riesgo médico real
• Causan ansiedad
• Pueden hacer abandonar el método
• Riesgo médico real
• Con consecuencias que pueden ser muy graves.
Efectos Adversos de la Anticoncepción Hormonal
Efectos Adversos de la Anticoncepción Hormonal
MAYORES
-Riesgo oncológico
• Cáncer de mama (Controvertido. Bajo nivel de evidencia)
• Cáncer de cérvix (cofactor)
• Tromboembolismo venoso
• Infarto agudo de miocardio
• Accidente cerebrovascular
MENORES
• Cambios de humor
• Alteraciones del ciclo
• Mastalgia y tensión mamaria
• Cefaleas
• Disminución de la líbido
• Retención de liquidos
• Nerviosismo irritabilidad
• Nauseas
• Tensión premenstrual
• Hirsutismo y acné
AC y Cáncer
- Incremento discreto del riesgo en las usuarias menores de 40 años que
comenzaron a usar AHC antes de los 20 años y que los han utilizado más de 5-10
años (RR 1.24).
- El riesgo disminuye con el uso continuado
- El riesgo desaparece al interrumpir el uso
La evidencia actual no sugiere que el riesgo de cáncer de mama en mujeres con
antecedentes o genes susceptibles se modifique con el uso de AOC
Papel importante de los factores de riesgo: tabaco,hábito promiscuo y VPH +
El AH actuaría como cofactor y promotor de acción carcinogenética del VPH
No existe contraindicación para el uso de AHC en mujeres con
antecedentes de lesiones cervicales intraepiteliales
Riesgos Mayores
La AEM (Asociación Española del Medicamento) en 2001 se pronunció diciendo:
El TEV es una reacción adversa poco frecuente pero grave
Al ser bajo el riesgo el balance de riesgo/beneficio es favorable
El riesgo es mayor durante el primer año de uso y la evidencia sugiere un aumento de
riesgo con los gestágenos de tercera generación.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
- Historia personal de TEV/TEP
- Cirugía mayor con inmovilización prolongada
- Trombofilia conocida
- Inmovilidad
- Obesidad: IMC> 35
NO UTILIZAR EN
En las mujeres que se deben evitar por riesgos la AHC, no hay restricción al uso de
SOLO GESTÁGENOS , salvo en el caso de TEV/TEP activa.
AEMPS 14 Octubre 2013
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Población Riesgo relativo Incidencia/10.000 y
año
Mujeres jóvenes 1 4-5
Mujeres gestantes 12 48-60
Usuarias anticonceptivos
alta dosis 6-10 24-50
Usuarias anticonceptivos
baja dosis 3-4 12-20
Portadora Factor V Leiden
y usuaria 80 320-400
Riesgo relativo e incidencia de tromboembolismo venoso.
Riesgos Mayores
•Las diferentes combinaciones de anticonceptivos orales tienen un
riesgo relativo diferente de tromboembolismo venoso, siendo menor para
las combinaciones con levonorgestrel, noretisterona y norgestromina,
frente al riesgo mostrado en las combinaciones con dienogest
gestodeno, drospirenona o desogestrel, aunque el riesgo absoluto es
pequeño.
• La evidencia respecto al impacto de la vía de administración sobre el
riesgo de tromboembolismo venoso no es concluyente
• La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse teniendo
en cuenta la baja incidencia de eventos tromboembólicos en mujeres
jóvenes en edad fértil.
•Se recomienda utilizar anticonceptivos con bajas dosis de
estrógenos (<35micg) para reducir el riesgo relativo de
tromboembolismo venoso
CONFERENCIA DE CONSENSO 2011
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROGESTÁGENO
(Combinado con Etinil Estradiol)
Incidencia estimada (por 10.000
mujeres durante un año de uso)
No usuarias de AHC 2
Levonorgestrel/Norgestimato/Noretistetona 5-7
Etonogestrel/Norelgestromina 6-12
Gestodeno/Desogestrel/Drospirenona 9-12
Clormadinona/Dienogest/Nomegestrol No disponible
ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO A AHC
PROGESTÁGENO
(Combinado con Etinil Estradiol)
Incidencia estimada (por 10.000
mujeres durante un año de uso)
No usuarias de AHC 2
Levonorgestrel/Norgestimato/Noretistetona 5-7
Etonogestrel/Norelgestromina 6-12
Gestodeno/Desogestrel/Drospirenona 9-12
Clormadinona/Dienogest/Nomegestrol No disponible
ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO A AHC
RELACIONADOS CON EL CICLO: • Tratamiento de la Dismenorrea
• Tratamiento de las Alteraciones del ciclo menstrual
• Tratamiento de la Menorragia
• Tratamiento del Síndrome premenstrual
BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCION HORMONAL
RELACIONADOS CON EL HIPERANDROGENISMO
Tratamiento del Acné e Hirsutismo
PROTECCIÓN DE LA FERTILIDAD FUTURA
Disminuyen el riesgo de EPI
Disminuyen la progresión de Endometriosis
Disminuyen crecimiento de Miomas
Disminuyen Quistes Ováricos
PREVENCION A LARGO PLAZO DE
Pérdida de masa ósea
Aparición de Patología Mamaria benigna
Tratamiento de síntomas de menopausia
REDUCCION DE INCIDENCIA DE CANCER:
Endometrio
Ovario
Colorectal
¿Y qué hacemos con las mujeres que
entran en Categoría 3 y 4?
Contraindicados Preparados Hormonales
Combinados (Con Estrógenos)
En España están comercializados cuatro productos diferentes con sólo gestágenos, cada uno con una vía de administración
ASG. Anticoncepción solo Gestágenos
• Los ASG al ser administrados de forma continua, provocan un cambio en el patrón de sangrado en gran parte de las mujeres que los utilizan.
• Estos cambios son además impredecibles, presentando una gran variabilidad tanto a nivel de las usuarias para un mismo método, como entre los distintos métodos para una misma mujer.
• En general se ha demostrado que en la mayoría de las mujeres se observa una reducción del sangrado con todos ellos, pero no lo podemos asegurar de forma específica para una mujer concreta.
Indicaciones especiales de los ASG cuando no se pueden usar estrógenos
•Fumadora mayor de 35 años. •HTA •Migraña con aura •Antecedente de enfermedad tromboembólica •Historia personal de TVP/TEP •Inmovilización por cirugía
SOLO PARA INYECTABLES Tratamiento con inductores enzimáticos
Principal Inconveniente: Patron de sangrado impredecible
Pueden ser utilizados por cualquier mujer,
siempre y cuando acepte el patrón de sangrado impredecible.
Pueden ser utilizados por mujeres con contraindicaciones
a los estrógenos:
• Lactantes.
• Fumadoras.
• Con mayor riesgo trombosis
• Etc.
Estrógenos
vía oral (perfil de la usuaria)
Manejo de la Anticoncepción Hormonal sólo Gestágenos
Anticoncepción Intrauterina. DIU
Dispositivo de material plástico y recubierto de otro material
(Cobre fundamentalmente) que consta de una rama vertical y
dos brazos horizontales, que se ajusta a la cavidad uterina
DIU liberador de Levonorgestrel (Mirena, Jaydess), que en su
rama vertical incorpora un pequeño reservorio que libera un
gestágeno, que actúa para evitar sangrados excesivos en la
menstruación
Mecanismo de acción
1. DIU-Cu: Reacción inflamatoria crónica local de cuerpo
extraño sobre el endometrio, lo que inhibe la motilidad
espermática y altera el endometrio
1. Acción espermicida del cobre, impidiendo la fecundación
1. DIU liberador de levonorgestrel: Acción gestagénica
- Produce atrofia endometrial
- Aumenta el espesor del moco cervical impidiendo la
penetración de los espermatozoides
- Inhibe la ovulación en el 30% de los ciclos (Mirena)
Tipos de DIU
COBRE: En T
En ancla
Alta carga: + 300 de cobre_ 5 años
Monalisa: 10 años
DIU LIBERADOR DE LNG: Diu Mirena: 5 años Diu Jaydess: 3 años
Consideraciones
El Diu puede retirarse en cualquier momento, recuperándose inmediatamente la fertilidad
Los DIUs que se insertan en mujeres a partir de los 40 años, no hace falta retirarlos hasta un año de menopausia
El Diu tiene una eficacia del 98%. El Diu Mirena tiene una eficacia similar a una Ligadura tubárica
Tras la inserción y la comprobación de su localización, no es necesario realizar controles de salud específicos. La mujer puede comprobar su ubicación con la palpación de los hilos
No es el método mas recomendable en mujeres con alto riesgo de ETS
El Diu no se altera por la realización de RMN. No es necesario revisar
Beneficios no contraceptivos
El DIU de LNG es efectivo en la reducción del sangrado menstrual excesivo, en la reducción del dolor en pacientes con endometriosis y ofrece protección endometrial frente al estímulo estrogénico
El uso del DIU no incrementa el riesgo de cancer de cervix ni de endometrio
El Diu de cobre podria ejercer una acción protectora en el Cancer de cervix
Conferencia de consenso 2011
Criterios de Derivación a Ginecología
CONSEJO ANTICONCEPTIVO
Patología Médica o Psiquiátrica
Criterios de Elegibilidad 3 y 4
Situaciones especiales (Deficiencias, Discapacidades, Tratamientos crónicos, paciente oncológica…)
Pacientes de Riesgo (Edades extremas, riesgo elevado ITS…)
CAMBIO DE MÉTODO
PROBLEMAS CON EL USO ANTICONCEPTIVO ( No resueltos por MAP)
INSERCIÓN DE MÉTODOS INVASIVOS
DIU
Implante
Ligadura Trompas/ Essure
HERRAMIENTA
ATENCIÓN PRIMARIA
CONSULTA ESPECIALISTA
No 39%
Fácil 8%
Adecuado 20%
Dificil 33%
Documento de derivación
Informe
No debemos olvidar que:
Demoras en las citas
Consultas programadas
Exploraciones innecesarias
RIESGO DE EMBARAZO NO DESEADO
Anticoncepción de Emergencia
Levonorgestrel
Acetato de Ulipristal
Postinor. Norlevo
Solo 1 comp de 1500mg
Hasta 72 horas
1 comp de 30 mg
Hasta 5 días
Dosis única de 1500 μg.
72 horas tras el coito no protegido
(cuanto antes mejor).
No contraindicaciones médicas.
Libre dispensación en farmacias.
Dispensación gratuita
Acetato de Ulipristal [ElleOne®].
Dosis única de 30 mg.
120 horas tras el coito no protegido
(cuanto antes mejor).
Precaución si:
Asma grave no controlada
Insuficiencia hepática grave
Libre dispensación desde 2015
No administrar anticoncepción hormonal el mismo ciclo.
Anticoncepción de urgencia.
Levonorgestrel (Postinor®, Norlevo®)
Acetato de Ulipristal (EllaOne®)
Mecanismo de acción de la anticoncepción de urgencia
FIGO, marzo de 2012
La inhibición o el retraso de la ovulación es el principal y posiblemente único mecanismo de acción de las píldoras de anticoncepción de urgencia de LNG.
El análisis de la evidencia sugiere que las píldoras de anticoncepción de urgencia de LNG no pueden impedir la implantación de un huevo fecundado.
Anticoncepción de urgencia.
Anamnesis.
Motivo.
Tiempo transcurrido
Día del ciclo
Existencia de patología
Medicaciones concomitantes
Informar de posibles efectos secundarios:
Nauseas, vómitos, mastodinia, adelanto o retraso de la siguiente regla
Informar de acciones anticonceptivas futuras [Consejo anticonceptivo]
Requisitos previos a la prescripción.
Mayores de 12 y menores de 16 años*: El facultativo decide:
• Madura: Dispensación . • No madura: Es necesario el consentimiento del tutor.
*Ley de Autonomía del Paciente 41/2002. / Código Penal, artículos 181-183
Hacerlo
constar en la
historia
Anticoncepción de urgencia
Dispensación a adolescentes (aspectos legales)
Mayores de 16 años: • Presta ella el consentimiento.
Menores de 12 años: • Presta el tutor el consentimiento.
Conclusiones
El acceso a los servicios de Planificación Familiar y la
información en este campo, no solo es una práctica que mejora
la salud de las mujeres, sino que es un derecho
Entre las Competencias del Médico de Atención Primaria se
encuentran el Asesoramiento Anticoncepctivo y la
prescripción y seguimiento de métodos Anticonceptivos
Hormonales en mujeres sin factores de riesgo asociados
Para la prescripción de un método Anticonceptivo Hormonal en
una mujer sana, solo es necesario la realización de una
Anamnesis detallada y la medición del Peso y Tensión
Arterial
Conclusiones
No son necesarios controles específicos de Salud en mujeres usuarias de Anticonceptivos. Es recomendable una visita a los 3-6 meses de instaurar método para evaluar cumplimiento
Es imprescindible contar con criterios claros de derivación a Atención Especializada, así como fluidez y accesibilidad con el Especialista.
Es necesario dotar a los Servicios de Atención Primaria de los Recursos Materiales y Humanos que garanticen la calidad de la prestación, así como herramientas que faciliten y aligeren su carga de trabajo
Es prioritario ofertar Recursos Formativos reglados y oficiales, así como realización de guías y Protocolos que permitan homogeneizar la asistencia