Universidad Central del EcuadorFacultad Ciencias Médicas

Escuela MedicinaCátedra de Farmacología

Camacho Sánchez Adriana PaolaCasillas Flores Ricardo AlfredoCastillo Mantilla Susana Alejandra

Anticoncepción en la lactancia

Presentación de un caso

DATOS DE FILIACIÓN:

Paciente de sexo femenino, 25 años de edad, nacida y residente en Quito, casada, católica, diestra, instrucción superior, ocupación gerente de empresa privada, grupo sanguíneo O Rh+, alergias (-)

Caso Clínico

• Antecedentes Patológicos Personales

Clínicos: no refiere. Quirúrgicos: cesárea hace 6 semanas.

• Antecedentes Patológicos Familiares Abuela materna Diabetes Mellitus tipo 2 Tíos paternos Hipertensión arterial

• Hábitos Alimenticio: 3 veces al día. Miccional: 4 veces al día Defecatorio: 1 vez al día Tabaco, alcohol y drogas: negativo

Antecedentes Gíneco-obstétricos

– Menarquia: 12 años. – G: 1 P:0 A: 0 C: 1 HV: 1– IVSA: 20 años – Parejas sexuales: 1– Ciclos menstruales: 4/28 +/-3/N – FUM: 01/03/2013– Planificación familiar:

• Método de barrera• Implanon por 1 año• Amenorrea de la lactancia (actual)

– ETS: Negativo– Paptest: Normal

Motivo de consulta

Control de puerperio

Enfermedad Actual

• Paciente femenina de 25 años de edad acude a consulta por control de puerperio tardío, al momento asintomática.

• Paciente refiere que previo a su embarazo, usó implante subdérmico (implanon) por el período de un año, el mismo que tras presentar múltiples molestias (aumento de peso 12 Kg, ansiedad, cefalea, amenorrea desde su uso, cambio de carácter) se lo retiró.

Revisión de Aparatos y Sistemas

SISTEMA SÍNTOMA

Piel y anexos cutáneos. Sin patología aparente.

Órganos de los sentidos. Sin patología aparente.

Aparato Respiratorio. Sin patología aparente.

Aparato Cardiovascular. Sin patología aparente.

Aparato Digestivo. Sin patología aparente.

Aparato Urogenital. Sin patología aparente.

Sistema Endocrino Metabólico. Sin patología aparente.

Sistema Nervioso. Sin patología aparente.

Sistema Locomotor. Sin patología aparente.

Examen Físico

Examen Físico

Signos Vitales

TA: 120/78 mm de Hg

FC: 76 latidos por minuto

FR: 18 respiraciones por minuto

Tº: 37 ºC oral

Peso: 75 Kg.

Talla: 1,60 m.

IMC: 28,93 Kg/m2 Sobrepeso

INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL• Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, hidratada,

afebril.INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL• PIEL: elástica• REFLEJOS Y SENSIBILIDAD conservados.

Examen Físico

• CABEZA: Normo cefálica, cabello de implantación normal.• OJOS: Reacción pupilar normal, movimientos oculares normales,

opacidad cristalina si presenta.• NARIZ: Fosas nasales permeables.• BOCA: Mucosas orales húmedas.• CUELLO: Movilidad conservada, no ingurgitación, no adenomegalias

cervicales ni submaxilares. Tiroides 0A.

Cabeza y Cuello

Tórax

• TÓRAX: Simétrico, expansibilidad y elasticidad conservadas.• CORAZÓN: RsCsRs, no soplos.• PULSOS PERIFÉRICOS: presentes.• PULMONES: Murmullo vesicular conservado y sin ruidos

sobreañadidos.

• ABDOMEN: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Cicatriz de cesárea.

Abdomen

• Genitales de multípara.• Inspección: Coloración normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.• Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin no aparece secreción ni

dolor. Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal

• Espéculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloración normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.

• Tacto vaginal: Vagina normotérmica, cuello de consistencia tamaño normal, útero en (anteroversión, retroversión), de tamaño y consistencia normal, no doloroso a la movilización, no tumoraciones.

RIG

• Pulsos distales presentes, no edemas. Reflejos y movilidad conservados.

Extremidades

Impresión diagnóstica Puerperio de evolución normal

Asesoramiento de anticoncepción en la lactancia

Exámenes De Laboratorio

Biometría Hemática

EMO

Diagnóstico DefinitivoConsejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción.

CIE 10 Z30.0

INDICACIONES

• Calcibon folic

• Desogestrel 75 mcg 1 tableta QD • Control PRN

Citrato de calcioequivalente a 200 mg de calcio elemental) 950 mg

Vitamina D3 100 U.IÁcido fólico 400 mcg

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

• Paciente de 25 años de edad en periodo de lactancia (6 semanas) tiene como método anticonceptivo la amenorrea de la lactancia, en búsqueda de asesoramiento de un método de anticoncepción más seguro.

HIPÓTESIS TERAPEÚTICA

Los anticonceptivos de solo progestina son eficaces y seguros en la

anticoncepción durante el período de lactancia.

Objetivos Terapéuticos

• Evitar embarazos no deseados.• Preservar el bienestar madre-hijo.• Evitar, en lo posible, el desarrollo de efectos

adversos en la madre.• Asegurar un uso adecuado del método

anticonceptivo elegido.

Inventario Farmacológico

Grupo Farmacológico Droga

Antiséptico urinario Nitrofurantoína

Penicilinas Con Inhibidores de Betalactamasas:

Ampicilina-sulbactámAminopenicilinas: amoxicilina

Misceláneos FosfomicinaCefalosporinas Cefalexina, Cefuroxima, Cefepime,

Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefotaxima

Sulfonamidas TMP-SMX

Carbapenémicos Imipenem

Aminoglucósidos Amikacina, gentamicina

Quinolona Ciprofloxacina

Tratamiento farmacológico

EVIDENCIA

Evidencia 1

Artículo Anticoncepción hormonal combinada versus no hormonal versus anticoncepción con sólo progestina en la lactancia (revisión)

Autores Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF

Fuente The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Año de publicación 2010

Nivel de evidencia 1a -

Recomendación A

Nivel de evidencia

Conclusiones

Las pruebas a partir de los ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de los anticonceptivos hormonales durante la lactancia son limitadas y de calidad insuficiente; los resultados deben interpretarse con cautela. Los ensayos controlados aleatorios existentes no son suficientes para establecer un efecto de la anticoncepción hormonal, de haber alguno, sobre la calidad y la cantidad de leche. Las pruebas no son suficientes para hacer recomendaciones con respecto al uso de anticonceptivos orales para las mujeres que amamantan. Se necesita con urgencia realizar al menos un ensayo controlado aleatorio de calidad, con un tamaño adecuado, para evaluar este aspecto.

Evidencia 2

Artículo Infección de vías urinariasGuía de práctica clínica

Autores Dr. Wilfrido León, Dra. Saskia Villamarín.,Dr. Stiward Velasco.

Fuente Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Año de publicación 2013

Nivel de evidencia III

Recomendación C

Tabla 1 1 1

Tratamiento P

Tratamiento no farmacológico

• MELA

Medicamento Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

Nitrofurantoína + + + + + + + + + + +

Fosfomicina + + + + + + + +

Cefalexina + + + + + + + +

Tratamiento FarmacológicoMedicamento P

Análisis del Fármaco Perfil Farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

Nitrofurantoína

Farmacocinética:Se absorbe en forma rápida y completa en el tracto gastrointestinal. La variante macrocristalina se absorbe y excreta con mayor lentitud. No se alcanzan concentraciones antibacterianas después de las dosis orales recomendadas porque el medicamento se elimina pronto. La semivida plasmática es de 18 a 60 minutos y en promedio el 40% del producto se elimina por orina sin modificaciones. La dosis promedio de nitrofurantoína genera una concentración en orina de 200 µg/ml, aproximadamente, y tal cantidad es soluble a pH mayor de 5, pero la orina no debe alcalinizarse porque disminuye la actividad del antimicrobiano. La velocidad de excresión guarda relación directa con la eliminación de creatinina, de manera que, en individuos con función glomerular deficiente puede disminuir la eficacia del fármaco y aumentar la toxicidad sistémica. Este medicamento es bacteriostático en concentraciones de 32µg/ml o menos y es bactericida en concentraciones iguales o mayores a 100µg/ml.

Farmacodinámica:La nitrofurantoína es bactericida en la orina a las dosis terapéuticas. La nitrofurantoína se reduce por flavoproteínas bacterianas a compuestos intermedios que inactivan o alteran las proteínas ribosómicas bacterianas y otras macromoléculas. Como resultado de estas inactivaciones, se inhiben los procesos bioquímicos vitales de la síntesis de proteínas, metabolismo aeróbico, la síntesis de ADN, la síntesis de ARN, y síntesis de la pared celular. La naturaleza amplia de este modo de acción puede explicar la falta de resistencia bacteriana adquirida a la nitrofurantoína.

+++

Efectos adversos

FREC.• Náusea• Vómito• Diarrea

A VECES• Reacciones

alérgicas

Contraindicaciones

Tercer trimestre del embarazo.Insuficiencia renal.Deficiencia de G6PD.

Precauciones

Puede elevar el riesgo de producir hepatitis e ictericia colestásica; neuropatía periférica en tto prolongado. Comprimido

100 mg $ 0.24

SIGUIENTE

Mecanismo de Acción

Nitrofurantoína

Flavoproteínas Inhibe:

Síntesis de proteínas

Metabolismo aeróbico

Síntesis de ADN

Síntesis de ARN

Síntesis de la pared celular

ATRÁS

Protocolo Terapéutico

En bacteriuria asintomática:

• Nitrofurantoína de liberación retardada 100 mg VO cada 12h durante 7 días.

• Nitrofurantoína 100mg Tabletas # 14 (catorce)

• Indicaciones:– Tomar una tableta a las 7

am y 7 pm por 7 días.– Tomar un vaso de jugo

de arándano cada día.– Aseo genital– Control en 2 semanas.

conclusiones

• El diagnóstico y tratamiento de bacteriuria asintomática en embarazadas disminuye el riesgo de desarrollo de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto prematuro.

• Es por esto, que el tamizaje entre las 12 y 16 SG resulta de gran importancia en el control prenatal.

RECOMENDACIONES

• Se recomienda cumplir y hacer cumplir el protocolo de control prenatal y el screening con EMO y urocultivo antes de las 16 semanas de gestación.

• En caso de negatividad en los exámenes, se debe realizar un segundo screening pasadas las 28 SG.

• Tratar la bacteriuria asintomática en todos los casos.

• Priorizar el tratamiento antibiótico en base al urocultivo y antibiograma, para de esta manera fomentar el uso racional de antibióticos.

• Realizar promoción y prevención de infecciones de vías urinarias en embarazadas.