Antidepresivos, estabilizantes del humor y Comorbilidad · efectos naturales de la vejez o a los síntomas que aparecen en esta etapa de la vida. • Conocer las características

Antidepresivos,estabilizantes del humor

y Comorbilidad

III Jornadas de Psicogeriatría

24 y 25 de junio de 2016

Dra. Margarita Wschebor

Depresión en la edad avanzada

Cuando una persona de edad avanzada sufre un

episodio depresivo mayor, su sintomatología sufre

variaciones importantes, así como los posibles efectos

adversos de un tratamiento antidepresivo

Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

Depresión en la edad avanzada

La capacidad de reserva del organismo, las

enfermedades, los tratamientos concomitantes y los

cambios farmacocinéticos exigen reconsideraciones

a nivel global

Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

Kabanchik A. Gerontopsiquiatría en esquemas Trastornos depresivosEditorial Sciens. Buenos Aires.

ANTIDEPRESIVOS

Elección de un antidepresivo en el anciano:

-Perfil sintomatológico

-Sin embargo, debemos priorizar factores

farmacológicos:

• Los efectos indeseables no deben sumarse a los

efectos naturales de la vejez o a los síntomas

que aparecen en esta etapa de la vida.

• Conocer las características farmacocinéticas

del antidepresivo.

• Evitar al máximo posibles interacciones

farmacológicas.

Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

Factores farmacocinéticosMayoría de los factores farmacocinéticos pueden presentar

variaciones con a la edad

o Diminución de la acidez gástrica puede disminuir la

absorción de fármacos.

o El volumen de distribución varía ampliamente según el

incremento en la proporción de grasa en el organismo

o Los flujos renal y hepático con frecuencia están

disminuidos en los ancianos.

Estos factores influyen en los niveles plasmáticos de los

antidepresivos y aumentan el riesgo de efectos adversos.


Factores farmacocinéticos

• Si el antidepresivo que vamos a indicar tiene

actividad inhibitoria sobre alguna de las isoenzimas

del citocromo P450. La metabolización de otros

fármacos puede verse disminuida, y los efectos

tóxicos incrementados a un nivel peligroso.

• Relevante en pacientes que realizan tratamiento

coadyuvante con anticoagulantes, digital,

antiarrítmicos.


Antidepresivos.

• Nueva generación de antidepresivos mejor

tolerados respecto a otros fármacos más clásicos

como los ADT

• Los ADT no se excluyen de la terapéutica geriátrica,

pero su uso se restringe a situaciones donde no hay

otra alternativa

AntidepresivosEn adultos mayores, los antidepresivo de primera línea

son los ISRS debido a:

o Amplio espectro de acción

o Eficacia

o Buena tolerancia

o Fácil uso

o Relativamente seguros

Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DCLondon: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.

ISRS• Los ISRS disponibles tienen una eficacia similar en el

tratamiento de la depresión.

• Expertos apoyan el uso de citalopram,

escitalopram o sertralina, por encima de la

fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina por su perfil

farmacocinético más favorable y su menor

potencial de interacciones farmacológicas

• Existen datos que sugieren que estos fármacos son

mejor tolerados


Los adultos mayores de 65 años, pueden no responder tan rápidamente ni tan efectivamente a los antidepresivos. Especialmente, si su primer episodio comienza en esta época y sobre todo cuando los síntomas que se presentan son la falta de interés y la disfunción cognitiva, en lugar de estado de ánimo deprimido.

Mood Disorders and Antidepressants - Stahl's Essential Psychopharmacology

Comorbilidades

Comorbilidades

El envejecimiento produce cambios en la fisiología

corporal que van a condicionar la terapia

farmacológica en los pacientes ancianos.

ComorbilidadesLas comorbilidades más relevantes en la selección de

psicofármacos, afectan al sistema nervioso central,

sistema cardiovascular, sistema endocrino, aparato

respiratorio y situaciones de insuficiencia renal y

hepática.

Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el ancianocon patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

Comorbilidades• Especial atención

o Sedación

o efectos anticolinérgicos centrales y periféricos

o efectos extrapiramidales

o Epilepsia

o dificultades cognitivas

o eventos cerebrovasculares

o hipo e hipertensión arterial

o problemas en la conducción cardiaca

o efectos metabólicos

o hiperglicemia, lípidos y prolactina, aumento o perdida de peso,

hiponatremia, depresión respiratoria

o caídas.


Comorbilidades

Los psicofármacos pueden producir algunos de estos

efectos o agravar los preexistentes debido a una

enfermedad médica concomitante.


Comorbilidades

• La prescripción psicofarmacológica en ancianos

con enfermedades médicas concomitantes

requiere una mayor atención en la elección,

dosificación y seguimiento del tratamiento.

• En el momento actual existe una variedad

suficiente de psicofármacos para que ningún

paciente anciano que lo necesite quede sin tratar

a pesar de presentar comorbilidad médica.

Comorbilidades –antidepresivos.

SNC

La mayoría de los antidepresivos modernos, no tienen

efectos anticolinérgicos significativos, con excepción

de la paroxetina

Los ADT sí lo poseen de forma muy marcada y están

contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo

o demencia por el empeoramiento cognitivo y mayor

susceptibilidad a episodios confusionales



SNC

Los fármacos con acción serotoninérgica, en especial lo

ISRS, pueden producir sintomatología extrapiramidal según

la susceptibilidad de cada paciente.

La alternativa son fármacos con menor efecto

serotoninérgico o ninguno, como la mirtazapina o la

agomelatina, o bien el bupropión.



SNC

Epilepsia

EL bupropión es el fármaco con mayor riesgo de

presentar crisis epilépticas. Se recomiendo evitarlo

en personas con enfermedad epiléptica



Sistema cardiovascular

Tanto los ISRS, como los duales y la agomelatina son los

antidepresivos más seguros para tratar a los pacientes

con cardiopatía

Hipotensión ortostática: marcada para los ADT

tricíclicos

HTA: La venlafaxina y la duloxetina pueden provocar

un aumento de la presión arterial diastólica.



Sistema cardiovascular

Conducción cardíaca:

-antidepresivos modernos ejercen mínimos efectos sobre la

conducción cardíaca.

- ADT : efecto arritmogénico.

- Citalopram y escitalopram: Posibilidad de aumento del

intervalo QT

-Debe realizarse un control electrocardiográfico tras iniciar

un tratamiento antidepresivo



Otros efectos relevantes:

Apetito y peso: la mayoría tienen a largo plazo un

efecto neutro sobre el apetito y el peso. Salvo

mirtazapina y en menor medida la paroxetina

producen aumento de peso.

La fluoxetina puede producir una disminución de

peso y apetito.

Menor efecto sobre el peso son: la venlafaxina, la

duloxetina, y especialmente el bupropión y la

agomelatina.



Hiponatremia:

Puede aparecer hasta en el 25% de los

ancianos que toman ISRS (especialmente

fluoxetina, citalopram y escitalopram).

Debe hacerse control con ionograma a

todos los ancianos que tomen

antidepresivos, en especial en las primeras

semanas de tratamiento.



Agregación plaquetaria

Los fármacos de acción serotoninérgica tienen

efectos en la agregación plaquetaria.

Aparición de hemorragias digestivas y postquirúrgicas



Riesgo de caídas:

Todos los antidepresivos, parece ser mayor con los

ISRS



• Insuficiencia renal

En IR leve a moderada, no es necesario un ajuste de

dosis tanto en los ISRS como en los duales. Excepción:

venlafaxina, trazodona, bupropión, se recomienda

una reducción de la dosis desde el inicio.

ADT, se recomienda reducir la dosis, sin hacer

mención al grado de IR



• Insuficiencia Hepática

Uso con precaución en estadíos leve a moderados y

evitar en estadíos graves.

Los antidepresivos de mayor riesgo de acumulación

hepática son los duales (venlafaxina, duloxetina y

bupropión) y la agomelatina.



• Insuficiencia Hepática

Venlafaxina y bupropión: Reducción de la dosis total diaria

hasta 50% en situaciones leves

Duloxetina: no debe usarse en cualquier grado de IH.

Agomelatina: control de transaminasas, detallados en la

ficha técnica. Precaución o no administrarse en paciente

con IH severa. En pacientes sin IH, constituye un fármaco

tan seguro en pacientes ancianos como en adultos.

ADT: cualquier situación de IH puede producir una

disminución del aclaramiento y aumento de la vida

media. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida y

valorar tolerabilidad.


Estabilizantes del Humor

Estabilizantes del HumorEstos fármacos están indicados en el adulto mayor

-trastorno bipolar

-trastorno esquizoafectivo

-controlar la agitación y los síntomas

conductuales de los pacientes con demencia.

Los más utilizados son en las personas de edad son:

litio, ácido valproico y la lamotrigina.

Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

Estabilizantes del Humor

• Como grupo farmacológico, los estabilizadores del humor son medicamentos de alto riesgo en los adultos mayores.

• Actualmente no existe consenso sobre cual es el estabilizador de primera línea en personas añosas con trastorno bipolar o manía secundaria.


Litio

Las principales indicaciones en pacientes adultos, se

mantienen en pacientes en edad avanzada.

• Tratamiento de episodios maníacos agudos

• Potenciación de tratamiento antidepresivo

• Tratamiento preventivo y de mantenimiento en el trastorno bipolar


Litio• Desde el punto de vista farmacocinético, dos

cambios importantes que se producen en el

anciano:

o Reducción del agua corporal total y la

tendencia a la deshidratación

o Reducción del flujo renal y en la filtración

glomerular


Litio

• El aclaramiento de creatinina puede reducirse en un 60% y como consecuencia la concentraciones del litio pueden ser mayores, lo que aumenta el riesgo de intoxicación


Litio• Precauciones adicionales.

o Misma paraclínica previa y de control . Menor intervalo

(trimestralmente). Conveniente control

electrocardiográfico.

o Escalar progresivamente la dosis, comenzando con dosis

bajas no superiores a las 400 mg/d. Incrementos no

superiores a los 100 mg /d cada 3-5 días.

o Estabilizada la dosis, control mensual o bimensual, no

superando las 2 semanas después de cada modificación

de dosis.

Las litemias necesarias deben ser las mismas, aunque se

requerirán dosis menores para alcanzarlas.


Litio

• Precauciones adicionales.

Anamnésis detallada. No obviar ningún dato de patología

asociada o medicación concomitante que se requiera.

Fármacos que pueden aumentar la litemia y que con

frecuencia son indicados en gente mayor son: diuréticos

tiazídicos, AINE, metronidazol, tetraciclinas, antagonistas de

la angiotensina y b-bloqueantes.


Litio

La reducción de la capacidad de reserva

incluye la actividad cognitiva. Dada la mayor

afectación neurotóxica en ancianos es de interés

efectuar una valoración cognitiva basal antes de

iniciar el tratamiento


Litio

Tomando todas las precauciones, el litio sigue

siendo tratamiento de primera elección tanto

en la potenciación de fármacos

antidepresivos como en la profilaxis del

trastorno bipolar.


Anticomiciales

Son usados como alternativas al litio en el tratamiento

del trastorno bipolar y como alternativa a los

fármacos antipsicóticos en el manejo de la agitación

en los pacientes con demencia.

Ácido valproico• Efectos adversos dosis dependientes

o Sedación

o Nauseas

o Aumento de peso

o Temblor

Trombocitopenia (reversible). Aparece en la mitad de los pacientes añosos ,

y en una dosis menor que en personas jóvenes.

Aumento reversible de las transaminasas

Aumento transitorio de la amoniemia

Alopecia

Edemas

Hepatitis tóxica y pancreatitis son raros

Ácido valproico

No hay relación entre valores plasmáticos y respuesta

terapéutica, pero de forma consensuada se

aconseja mantener los valores similares a los usados

como anticonvulsivos. 50 – 150 µg/dl

Lamotrigina

• Pocas interacciones farmacológicas

• No se asocia a aumento de peso

• Bien tolerado

• Pero:

o Somnolencia, cefaleas, inestabilidad, ataxia, diplopía y

Temblor

o Exantema maculopapuloso en cerca del 10% benigno

o Rash severos: Sd de Stevens-Johnson y necrólisis

epidérmica tóxica son la causa más frecuente de discontinuación (0,3% de los pacientes adultos)

Lamotrigina

• El valproato incrementa la concentración de

lamotrigina. La dosis debe reducirse a la mitad, y la

titulación debe ser más lenta.

• La carbamazepina reduce la concentración de

lamotrigina, por lo que la dosis debe ser el doble.

Comorbilidades –eutimizantes

• SNC

Dificultades cognitivas:

Litio y los ánticomiciales (topiramato>CBZ>Ac.

Valproico> lamotrigina)

Estos efectos son más relevantes en pacientes con un

deterioro cognitivo previo o con demencia,

sobretodo en población muy anciana.



• SNC

Temblor: litio y ácido valproico

Esta situación suele verse agravada en pacientes con

EP u otro trastorno del movimiento



• Sistema cardiovascular

Litio: precaución en pacientes potadores de

patología cardiovascular, en especial sujetos con

arritmias

Lamotrigina puede provocar alargamiento del PR

En caso de IC grave no se aconseja el uso de litio y la

lamotrigina debe utilizarse con precaución

El ácido valproico es seguro en pacientes con

cardiopatía



Otros efectos relevantes:

- Aumento de la glicemia. El litio puede provocar

este efecto. Requiere monitorización de la

glicemia.

- Hipotiroidimo. Litio. Los pacientes con hipotiroidismo

requieren monitorizar regularmente los niveles de

hormonas tiroideas por el posible agravamiento

que el litio puede producir



Aumento de peso: Tanto el litio como los

anticomiciales pueden provocar este efecto.

(Ac valproico>CBZ>lamotrigina). El topiramato tiene

efecto de pérdida de peso.



Litio

La eliminación de litio puede verse bastante

afectado por la edad.

Las dosis de este fármaco necesarias para

alcanzar niveles terapéuticos no tóxicos en el

anciano SIN problemas renales suelen ser muy

inferiores a las del adulto, especialmente si se inicia

la prescripción por primera vez en la edad

avanzada.



Insuficiencia renal

Litio

No administrar en caso de Insuficiencia renal Aguda

IR crónica: ajustes de dosis según la afectación renal y

litemias.

Si la IR es moderada: se disminuirá la dosis de litio a la

mitad.

IR grave se disminuye un 75%, incluso se suspende.

Tener en cuenta la acumulación plasmática del litio,

pero además que este tiene un potencial nefrotóxico

que agrava a su vez la enfermedad renal.



Insuficiencia renal

- Ácido Valproico

- Es seguro en caso de IR moderada, aunque requiere

ajuste de dosis en la insuficiencia renal grave.

- Lamotrigina

- Se excreta por vía renal, por lo que es necesario

disminuir su dosis a partir de la IR moderada.



Insuficiencia renal

- El litio, el ácido valproico y la lamotrigina son

dializables, por lo que se pueden administrar en

pacientes sometidos a hemodiálisis.



Insuficiencia hepática.

En caso de hepatopatía, está contraindicado el

empleo de ácido valproico.

La lamotrigina requiere un ajuste de dosis.

El fármaco recomendado es el litio, que carece de

efectos adversos sobre el hígado. No precisa

metabolización y se excreta casi en su totalidad por

el riñón.


GRACIAS

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Antidepresivos, estabilizantes del humor y Comorbilidad · efectos naturales de la vejez o a los síntomas que aparecen en esta etapa de la vida. • Conocer las características