Antidepresivos

Sergio Ramírez LeónEnfermero

Docente UPV

Antidepresivos

• Surge desde la década de los 50, con la Iproniacida

• Desde este descubrimiento, se inicia la era moderna de los antidepresivos

Antidepresivos

• En un principio, derivan del antipsicotico Clorpromazina (estructura química)

• El primero en ser descubierto fue la Imipramina, primer antidepresivo triciclico

• Triclicos, aminas terciarias y secundarias: grupo amino unido a tres o dos carbonos, forman una cadena de 3 o 2 anillos

Antidepresivos Triciclicos

• Desde un principio mostraron mayor eficacia antidepresiva que antipsicotica

• Inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina (efectos terapéuticos en su mayoría)

• Bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos (efectos secundarios)

Antidepresivos triciclicos (aminas terciarias)

• Clomipramina• Amitriptilina• Imipramina• Doxepina

Antidepresivos triciclicos (aminas secundarias)• Amoxapina• Nortriptilina• Desipramina

• Su uso a disminuido desde los años 80 debido a la importante cantidad de efectos secundarios que poseen

• Sin embargo, se usan en los casos de depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los agentes serotoninérgicos

• Acción principal: impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar a un aumento de sus niveles en el encéfalo

Farmacocinética y farmacodinamia

• poseen una estrecha ventana terapéutica, poniendo de manifiesto que existe una variabilidad interindividual en la concentración plasmática

• Por ello, es importante la monitorización plasmática de estos fármacos

Farmacocinética y farmacodinamia

• Importante absorción intestinal

• metabolismo de primer paso hepático

• Por ello alcanza la circulación sistémica un 50-60% de la dosis administrada

• Proceso de biotransformacion hepática da lugar a monoaminas, moléculas inactivas que se eliminan en forma renal

• Las aminas terciarias y secundarias son compuestos de por si, muy tóxicos

• Por lo anterior, las aminas secundarias son mejor toleradas que las terciarias, tienen menor vida media y menor gama de efectos secundarios

• Su excreción fecal es insignificante (circulación enterohepatica, agrava la toxicidad). Excreción principalmente urinaria

• importante acumulación tisular, que predomina en hígado y corazón (hasta 40 veces mas que la plasmática)

Efectos secundarios

Anticolinergicos:

Comunes: sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa y taquicardia

Menos comunes: íleo paralítico, dilatación del tracto urinario, glaucoma

ADULTO MAYOR: confusión y déficit cognitivo

Cardiovasculares: Hipotensión ortostatica y retrasos en la

conducción miocárdica (prolongación del espacio PR, de la duración del QRS, aplanamiento de la onda T)

Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el umbral de excitabilidad y deprime el miocardio

• Sedación por afinidad a receptores histaminergicos

• Aumento de peso no dosis-dependiente

• Neurológico: efectos extrapiramidales temblor, convulsiones con dosis toxica

SOBREDOSIS: hipotensión, arritmias cardíacas y convulsiones son los riesgos vitales

Contraindicaciones

ABSOLUTAS

infarto agudo de miocardio reciente, trastornos graves en la conducción cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado, hipersensibilidad

RELATIVAS

trastornos del ritmo cardíaco, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo abierto, dificultad respiratoria, epilepsia, trastornos hepáticos o renales, hipertensión arterial, cuadros confusionales e íleo paralítico.

Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS)

• Desde la década de los 80, constituyen el tratamiento preferente para el trastorno depresivo

• El menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad y una eficacia similar son las causas principales

Mecanismo de acción

• inhiben a la bomba de recaptación presináptica de serotonina

• aumenta inicialmente la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico, lo que posteriormente produce una regulación de los mismos receptores

• Finalmente, se incrementa la transmisión neta serotoninérgica

• La estimulación de receptores 5-HT 1A ocurre en cuatro vías básicas que parten de los núcleos del rafe

1- Corteza prefrontal: depresión 2- Ganglios Basales: TOC3- Corteza Límbica: trastornos de ansiedad y

pánico4- Hipotálamo: TCA

• Carecen del efecto de bloqueo muscarínico, del bloqueo de receptores histaminérgicos H1 y de las propiedades de bloqueo alfa 1

• Por ello, también tienen un perfil de toxicidad mucho mas bajo (selectividad serotoninergica)

Fármacos

• Citalopram• Sertralina• Paroxetina• Fluoxetina• Fluvoxamina• Escitalopram

Efectos Secundarios

Dosis dependiente náuseas, malestar gastrointestinal, ansiedad,

cefalea, insomnio, sudoración y taquicardias (disminuyen habitualmente luego de la primera semana de tratamiento)

Disfunción sexual/perdida de la libido

Es prolongada y no dosis dependiente, ocurre principalmente disminución de la libido, anorgasmia o eyaculación retardada

Síndrome Serotoninergico

Es una reacción potencialmente mortal, ocurre por elevación de la cantidad de serotonina a nivel cerebral

Ocurre:

• 1. cambios en el estado mental (nerviosismo, confusión, agitación, estupor o coma),

• 2. hiperactividad autonómica (diarrea, escalofríos, fiebre, sudoración, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la presión arterial, hipertensión en casos moderados e hipotensión en los graves, dilatación pupilar, náusea y vómito)

• 3. anomalías neuromusculares (acatisia, ataxia, rigidez, mioclonias, hiperreflexia, temblor e incoordinación motora y convulsiones).

puede variar desde temblor y diarrea en casos leves hasta confusión mental, rigidez muscular e hipertermia en los más graves.

Este síndrome ocurre aproximadamente en 15% de los pacientes que ingieren sobredosis

• SIADH (síndrome inadecuado de secreción de hormona antidiuretica)

• Hemorragias y sangrado: principalmente a nivel gastrointestinal y equimosis en la piel, aumenta el riesgo entre 1,5 a 3,5 veces.

• Síndrome de descontinuación: caracterizado por náusea, dolor de cabeza, parestesias, congestión nasal y malestar general

Antidepresivos Noveles

VENLAFAXINA

Usada desde 1994, es potente y su perfil de uso similar al de los ISRS (se usa en combinación o cuando el ISRS no es efectivo)

Es un inhibidor potente de la recaptacion de serotonina y noradrenalina

En dosis altas también se convierte en un inhibidor de la recaptacion de dopamina

Efectos Secundarios

• Posee la misma gama de efectos secundarios que los ISRS

• No existe evidencia de alteraciones a nivel miocárdico , tampoco disminuiría el umbral convulsivante

• La sobredosis describe efectos tóxicos similares a los antidepresivos triciclicos

Hipertensión arterial

Existen pacientes con aumento de la presión diastólica media durante el tratamiento con este fármaco (monitorizar PA)

Otros

En ocasiones Puede observarse insomnio (con disminución del sueño REM y aparición de pesadillas), cefaleas, nerviosismo, agitación, astenia y vértigo

Antidepresivos Noveles

BUPROPION

No esta bien definida su mecanismo de acción

Su metabolito activo, el hidroxibupropión, inhibe la recaptación de norepinefrina y dopamina

Posee muy pocos efectos secundarios y amplia actividad antidepresiva

Las ventajas de su prescripción son:

Ausencia de efectos colaterales sexualesProbable menor riesgo de gatillamiento de

manías en bipolares depresivos. La facilitación de la transmisión dopaminergica: uso en enfermos de Parkinson

Muy destacado para el tratamiento del tabaquismo (relacionado con la facilitación dopaminergica)

Efectos Secundarios

Convulsiones

no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes o sospecha de bajo umbral convulsivante

Psicosis

Idealmente no usar en trastornos psicóticos, ya que puede producir delirios y alucinaciones de tipo paranoide principalmente

CONTRAINDICACIONES

El bupropión no debe ser utilizado en pacientes con trastornos convulsivos. A su vez, es recomendable evitar su uso en los pacientes con una historia de traumatismo encefalocraneano, tumor del sistema nervioso central y en los pacientes con antecedentes de un trastorno de la alimentación.

• FIN

Antipsicoticos

Sergio Ramírez LeónEnfermero

Docente UPV

Antipsicoticos o neurolépticos

• Constituyen la base de la psicofarmacología, y constituyen el inicio de la revolución farmacológica en la psiquiatría

• Existe un antes y un después de la aparición de estos fármacos e la disciplina

• En un antes, los tratamientos eran pobres y de escasos resultados a corto y largo plazo

• 1952: introducción de la clorpromazina, es el evento fundador y mas importante (fenotiazinas neurolépticas)

• Su acción mas tranquilizante que sedativa fue la causal del control conductual de los primeros pacientes psicóticos

• desde 1952 hasta 1970, más de 250 millones de personas fueron medicadas con CPZ, logrando un resultado asombroso

Neurolépticos típicos

• Luego de la CPZ, aparecieron mas medicamentos con perfiles de acción similar

• Su acción era poderosa, pero englobaban eventos adversos similares

• La elevada cantidad de síntomas extrapiramidales como efecto adverso, los engloba en este grupo

¿Porque típicos y atípicos?Clorpromazina (primer típico) Clozapina (primer atípico)

Mayor bloqueo D2 (DIFUSO) Menor bloqueo D2 (SELECTIVO MESOLIMBICO)

no bloqueo 5HT2 Mayor bloqueo 5HT2

AUMENTO DE SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

MENOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

UBICACIÓN D2 EN VIAS ESTRIATALES (MOVIMIENTO)

• Los antipsicóticos atípicos, al ser antagonistas D2 mas débiles y selectivos, hace que sean menores los efectos extrapiramidales y menor la liberación de prolactina

• Tanto antipsicoticos típicos como atípicos también bloquean receptores H1, a1 y M

BLOQUEO DE RECEPTORES EFECTO ADVERSO EFECTO TERAPEUTICO

D2 EXTRAPIRAMIDALISMOHIPERPROLACTINEMIA

ANTIPSICOTICOANTIHEMETICO

a1 HIPOTENSION ORTOSTATICAEYACUACION RETROGRADA

H1 SEDACIONAUMENTO DE PESO

SEDANTETRANQUILIZANTE

M EFECTO ATROPINICO DISMINUYE EXTRAPIRAMIDALISMO

Antipsicoticos típicos

• Clorpromazina• Tioridazina• Sulpiride• Decanoato de flufenazina

(deposito/Modecate)• Palmitato de pipotiazina (deposito/Piportil)• Haloperidol

Farmacodinamia

ABSORCION

Buena absorción oral, efecto de primer paso hepático, peak plasmático entre 2-4 horas

Por vía parenteral, mayor biodisponibiidad, peak plasmatico entre 30-60 minutos (IM)

DISTRIBUCION

Alta unión a proteínas, alto volumen de distribución, Pasan a la circulación fetal, a la leche materna y atraviesan la barrera hematoencefalica

METABOLISMO

Exclusivamente hepático, biodisponiblidad oral de 60-70% (parenteral casi 100%)

Los antipsicoticos alcanzan por lo general niveles plasmáticos estables entre 7-10 dias

EXCRECION

Casi exclusivamente renal, su vida media oscila entre las 18 y 40 horas

Efecto Terapéutico

• El efecto antipsicotico se alcanza pocas semanas después de iniciado el tratamiento

• Se dará de acuerdo a la rapidez en que se bloqueen los receptores y/o en que se alcancen niveles plasmáticos estables

• El efecto sedante y/o tranquilizante habitualmente es a dosis altas o en asociación con algún ansiolítico

Efectos Secundarios

Precoces (hasta 3 meses iniciado el tratamiento)

Distonia aguda : mas frecuente en hombres jóvenes, destacan por ser muy dolorosas (2,3-10%), se trata con anticolinergicos centrales (trihexifenidilo)

Acatisia (23-25%): agitación motora con sensación de intranquilidad, se manifiesta por movimientos constantes sin finalidad o por movimientos constantes estereotipadas (uso de ansiolíticos y revisión de antipsicotico)

• Parkinsonismo (60-80%): efecto extrapiramidal precoz mas frecuente. Abarca desde temblor, rigidez, acinesia y bradicinecia. Se trata con dismiucion de neuroleptico o con anticoliergicos centrales

• Síndrome neuroléptico maligno: es el mas grave, asociado comúnmente con haloperidol. Su letalidad es del 20%

Síndrome neuroléptico maligno (SNL)

• Es idiosincratica, su prevalencia va del 0,2 al 1,4% de los tratados con NLA

• Síntomas: Rigidez primeramente, luego hipertermia sobre 40 grados que no cede con antipiréticos, inestabilidad autonómica y delirium

• Debido a la rigidez extrema se produce rabdomiolisis, mioglobinemia, mioglobiuria y posterior daño renal (causa principal de muerte)

• También se agregan arritmias mortales.

Efectos Secundarios

Tardíos (después de 3 meses)

Disquinesia tardía: se da mayormente en mujeres jóvenes, también en presencia de un daño orgánico cerebral. Son habitualmente irreversibles e involucran una serie de movimientos musculares involuntarios y anormales. Se trata con BZP y/o B- bloqueadores. Antipsicotico se debe reemplazar por clozapina

Otros efectos adversos

• Extrema sedación (se puede hacer tolerancia)• Rash cutaneo (hipersensibilidad) • Hiperprolactinemia• Disminución del umbral convulsivo (con

neurolépticos menos potentes)• Hipotensión ortostatica• Arritmias y alteraciones el EKG (con tioridazina)• Neutropenia: es muy grave, se da con la

clorpromazina

Antipsicoticos de acción prolongada

• Se indican en pacientes con poco cumplimiento de la terapia o incapaces de mantener un autocuidado optimo en esta

• Efectos adversos: duran mas en el tiempo

• Son de deposito, se administran vía intramuscular, se almacenan en el tejido muscular y poco a poco se liberan al torrente sanguíneo

Antipsicoticos de acción prolongada

• En chile se usan principalmente 2: decanoato de flufenazina y palmitato de pipotiazina, conocidos comunmente como (Modecate y Piportil, respectivamente)

• Su administracion es periodica, habitualmente cada un mes. En pacientes mas sintomaticos cada 15 dias o se aumenta la dosis

Embarazo• Se debe evaluar de forma sistemática los riesgos para el feto v/s los

beneficios maternos en esta terapia (tema controvertido por riesgos conductuales)

• Existe riesgo teratogenico, pero no hay estudios específicos que confirmen cifras

• Los fármacos mas riesgosos son las fenotiazinas y el haloperidol

• Se recomienda suspender los antipsicoticos unos 10 dias aprox. Antes de la fecha de parto+

• Los antipsicoticos tienen una importante eliminación por la leche materna

Antipsicoticos atípicos

• Son también llamados antagonistas de la serotonina-dopamina

• Su efecto antipsicotico es mas lento (aparece dentro de 2 semanas y en pacientes mas graves hasta 6 semanas)

• La aparición de efectos extrapiramidales es reducido, sobretodo en los mas nuevos (clozapina no tiene)

Antipsicoticos atípicos

Los mas usados en chile son:

RisperidonaQuetiapinaZiprasidonaOlanzapinaAripiprazolClozapina

Risperidona

• Antagonista de gran afinidad en 5HT2 y D2

• También bloquea receptores a1 ,a2 adrenérgicos y H1

• Poca afinidad B y muscarinico

Efecto terapéutico

• Reduce tanto síntomas positivos como negativos en cuadros psicóticos (EQZ)

• Es un fármaco seguro, previene las recaídas aun a dosis bajas

• Buena tolerancia en pacientes adultos mayores

• No agrava trastornos del movimiento, pero tampoco los disminuye si hay disquinesia tardia

Efectos secundarios• Somnolencia, idealmente administrar antes de dormir

• En dosis altas aparecen efectos extrapiramidales (dosis-dependiente)

• Aumenta el umbral convulsivo al administrarse con antidepresivos triciclicos

• Signos y síntomas de hipotensión ortostatica, potenciado al administrar con antihipertensivos

• Prolongación de intervalo QT

• Posible aumento de peso

Quetiapina

• Bloqueador de alta afinidad para receptores 5HT2A y baja para D2,H1,a. Muy baja para muscarinicos

• Por lo anterior, presenta mayor afinidad por células del sistema límbico que del sistema nigro-estriatal

• Es utilizada para síntomas psicóticos, tanto positivos como negativos, con muy buenos resultados

Efectos secundarios

• Somnolencia• Cefaleas• Mareos, vértigo, hipotensión ortostatica• Estreñimiento• En ocasiones boca seca y sialorrea• Aumento transitorio de las transaminasas

hepáticas

Ziprasidona

• Primer antipsicotico atípico usado en forma útil por vía IM en urgencias psiquiátricas

• Bloqueador 5HT2A y moderada a baja afinidad por receptores D2,H1 y a1

Efectos secundarios

• Puede prolongar el intervalo QT• Mareos• Somnolencia• Dolor en sitio de inyección• Nauseas, vómitos• Agitación, insomnio• Taquicardia, hipotensión ortostatica• Constipación• Rash cutáneo• Elevación momentánea de transaminasas

Olanzapina

• Efecto antipsicotico dado por antagonismo sobre receptores de serotonina y dopamina

• Gran afinidad por receptores M (atropinicos)

• Menor afinidad por receptores D2, a2 y beta

• Su excreción es renal y gastrointestinal (60 y 30% respectivamente, por ello pacientes con deficit renal no necesitan ajuste de dosis

• También se elimina por leche materna

Efectos secundarios• Síndrome metabólico: elevación de perfil lipidico, glicemia y aumento de

peso (importante probabilidad)

• Importante somnolencia

• Hipotensión ortostatica con aumentos de dosis (bruscos)

• Elevación de transaminasas hasta tres veces su valor normal (se desaconseja uso en pacientes con falla hepática)

• Aumento transitorio de prolactinemia

• Efectos adversos anticolinergicos (ATROPINICOS): precaución en pacientes con íleo paralitico, glaucoma y obstrucción urinaria

Aripiprazol

• El mas nuevo de los antipsicoticos, destaca por ser un agonista parcial de receptores D2

• Lo anterior hace que en el sistema mesolimbico actué como antagonista D2 (disminuyendo síntomas +) y como agonista D2 en vía mesocortical (mejorando síntomas -)

Reacciones adversas• Baja frecuencia de aumento de peso, hiperprolactinemia y

extrapiramidalismo

• Sin complicaciones en falla renal o hepatica

• Cefalea• Ansiedad• Insomnio• Nauseas y vómitos• Embotamiento y somnolencia• Acatisia• constipación

Clozapina

• El antipsicotico atipico mas efectivo de la actualidad, constituye el tratamiento por excelencia de psicosis resistente, destaca por su ausencia total de síntomas extrapiramidales y su versatilidad en síntomas + y –

Clozapina: acción terapéutica

• Actúa mas en regiones mesolimbicas que en la vía estriada (selectivo)

• Antagonista débil de los receptores D2 y bloquea activamente receptores 5HT2a

• Esta acción conjunta es lo que le da un perfil de efectividad tan potente y bajos efectos secundarios clasicos

• Antagonista también H1, beta y muscarinico

• Es eliminada por vía renal en un 50% y gastrointestinal un 30%, se elimina también por la leche materna

Efectos adversos

Son muy graves cuando aparecen (aunque son de baja probabilidad), se requiere una monitorización muy estricta de la terapia, quizás mas que cualquier otro antipsicotico

• Agranulocitosis o neutropenia es el mas peligroso y monitorizado

Agranulocitosis

• Aumentan la probabilidad el sexo femenino, factores genéticos y la edad avanzada

• Se recomienda hacer un recuento leucocitario con formula leucocitaria hasta la semana 18 y luego mensualmente si los valores son normales

• Es un fármaco con vigilancia nacional, realizándose un seguimiento de hemogramas a los pacientes del programa de clozapina

Agranulocitosis: manifestaciones

• Síntomas de inmunosupresión: síntomas respiratorios, infecciones gastrointestinales, malestar general, etc.

• Fiebre: indicador de gravedad, se debe tomar hemograma inmediato

• Paciente neutropenico con menos de 1000 neutrofilos/mm3: hospitalización inmediata

• Ante estos casos, dependiendo de la gravedad, se disminuye el fármaco o se suspende definitivamente

• Es importante saber que las variaciones en el recuento de leucocitos es normal, sobretodo en las primeras semanas de tratamiento

• Otras alteraciones hematológicas son leucopenia (3%), leucocitosis (0,6%), eosinofilia (1%) y VHS acelerado

• El riesgo potencial de convulsiones es mayor que en los otros antipsicoticos (2-4%), que aumenta al elevar las dosis

• Sedación (40%), es dosis dependiente, si se aumenta es mejor hacerlo en las noches

• Taquicardia e hipotensión ortostatica (9%)

• Efectos anticolinergicos: sialorrea, boca seca, constipación, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa

• Potencialmente teratogenico (B)

• FIN

Farmacos ansiolíticos/sedantes e hipnóticos

Sergio RamírezEnfermero

Docente UPV

Benzodiacepinas

• Usadas desde la década del 60, son psicofármacos sintéticos que se empiezan a usar principalmente como ansioliticos

• Poseen 5 propiedades: Son ansiolíticas, sedante/hipnóticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes y usadas como medicación preanestésica y

• Resumiendo, su propiedad central es el efecto dual relajante/tranquilizante

• Por esta razón, Su uso crónico e indiscriminado produce dependencia psíquica y física (constituye el fármaco mas usado en el mundo, con y sin prescripción medica)

• Ante la supresión brusca pueden genera síndrome de abstinencia con efectos contrarios a los que producían o efecto “rebote

Mecanismo de acción

• Las BZP son farmacos agonistas del neurotransmisor GABA (acido gamma amino butirico), que tiene un papel inhibidor del sistema nervioso central

• Al aumentar la cantidad de GABA circulante, se produce la sensación de relajo y tranquilidad a nivel psicomotor.

Clasificación

De acuerdo a las mas prescritas y usadas en chile, tenemos:

Vida media ultracorta (<5hrs)

Vida media corta (4-6 hrs)

Vida media intermedia (8-12 hrs)

Vida media Larga (> 12 hrs)

Midazolam Lorazepam Clonazepam Diazepam

Indicaciones

Si bien el criterio es amplio y variable, una clasificación simple nos dice que:

• Cuando el objetivo es el efecto ansiolítico, se recomiendan las BDZ de vida media mas prolongada

• Las BDZ de vida media mas corta son idóneas cuando se busca un efecto hipnótico

Indicaciones

• La gama es muy amplia, con seguridad son los fármacos mas usados en el campo de la psiquiatría

• Ello porque todas las patologías psiquiátricas cursan, en mayor o menor medida, con ansiedad. Además el insomnio también es una manifestación común de patología mental descompensada

Usos

• Trastorno de ansiedad generalizada• Trastornos de pánico• Trastornos fóbicos• Depresión y sus subtipos• Trastornos psicóticos descompensados• Trastorno obsesivo-compulsivo• Trastornos de personalidad• Trastornos de conducta alimentaria• Trastornos conductuales

Etc…

Farmacocinética

• La absorción por vía oral es completa, por vía intramuscular es errática y variable (se acumula en el tejido adiposo)

• Posee una amplia distribución tisular, de allí su alta efectividad. Atraviesa la BHE, alcanzando altas concentraciones cerebrales. Atraviesa la placenta y se elimina en la leche materna

• La metabolización es hepática (mucha precaución en adultos mayores y enfermos hepáticos). Se une en un 90% a proteínas

• La eliminación es renal mediante la orina

Efectos Secundarios

• Adultos mayores: Caídas, por ello no se indican y si son prescritas, en muy bajas dosis (laxitud, incremento del tiempo de reacción, incoordinación, alteración psicomotriz etc.)

• alteraciones de la atención y de la capacidad de concentración • Perdida en memoria de corto plazo, de fijación y dependiente

de contexto (relacionada con déficit en la atención)

* en el adulto mayor, la eliminación es mas lenta, por lo tanto los efectos del fármaco son mayores y duran mas en el tiempo

Efectos secundarios

• depresión del SNC, que va desde la somnolencia hasta el coma. Las BDZ son las sustancias que más se usan en un intento suicidio

• En los niños, al poseer un metabolismo mas limitado, los efectos depresores del SNC son mayores a menor dosis

• Riesgo de dependencia, uno de los mas elevados existentes en la medicación de hoy en día (máxima expresión: síndrome de abstinencia)

Efectos secundarios

• El riesgo mayor de la depresión del SNC (intoxicados graves) es la depresión respiratoria

• La interacción con otros depresores centrales, como el alcohol y los barbitúricos, multiplica el riesgo

• Dosis terapéuticas pueden trastornar la respiración en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o apnea obstructiva del sueño

Efectos Secundarios

• Reacciones psicoafectivas: depresión rebote (también al disminuir dosis o suspender)

• Las interacciones farmacológicas son mínimas

• El abuso por parte de la embarazada puede causar síndrome de abstinencia y/o depresión respiratoria en el neonato

• Teratogenico = déficit del desarrollo del SNC en el bebe

Hipnóticos “Z” o no benzodiazepinicos

• Los mas comercializados en chile son: zolpidem, zopiclona y eszopiclona

• Inducen efectos sedantes-hipnóticos útiles con perfiles similares a los de las benzodiacepinas

• Sin embargo, carece de sus efectos secundarios, son mas seguros en su instauracion e inducen un sueño mas continuo y reparador

• Presentan semividas breves (entre 3 y 6 horas aprox.)

• Los efectos rebotes al discontinuarlos son mínimos (a diferencia de las BZP)

• No hay aparición de abuso ni dependencia, no hay casi alteraciones en el SNC

Usos

• Están indicados en los insomnios transitorios secundarios a causas estresoras fácilmente identificables en personas sanas, evitando el insomnio crónico

• La pauta habitual de administración no debe superar las 3 semanas

• Son de primera elección en adultos mayores

Melatonina

• Es una molécula , reguladora de ritmos corporales endocrinos y no endocrinos, como los ciclos hormonales y el ciclo sueño/vigilia

• Es secretada por la glándula pineal, y responde a estímulos del fotoperiodo

• Su presencia se hace mas activa desde los primeros años de vida hacia la juventud, desde los 40 años decae y luego de los 55-60 años pierde casi la totalidad de su funcion

Melatonina

• La codificación en amplitud del ritmo circadiano de melatonina es utilizada por el organismo para saber en qué momento del día y en qué época del año se encuentra

• Por ello que es usada para saber fecha, hora y momento del dia en que nos encontramos

Melatonina

• La terapia da un abordaje eficaz y más seguro que la utilización de benzodiacepinas o análogos benzodiacepínicos

• Carece de efectos miorrelajantes y residuales diurnos dada su baja vida media, aspectos de especial relevancia en ancianos

• La FDA no aprueba el uso de melatonina como fármaco, pero si acepta su venta como suplemento dietético

• FIN

Estabilizadores del animo(Antimaniacos)

Sergio RamírezEnfermero

Docente UPV

TAB

• El primer fármaco descripto para el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar fue el carbonato de litio

• Actualmente es el tratamiento de primera línea tanto para el episodio agudo maniaco (antimaniaco) como para la terapia de mantenimiento (estabilizador del animo)

• Fue el primer fármaco aprobado por la FDA para esta patología mental

• Si bien el litio la mayoría de las veces es exitoso, también tiene efectos nocivos

• Por ello se ha requerido ampliar la terapia farmacológica con otras moléculas

• La opción mas segura a la alternativa, la constituyen fármacos originalmente anticonvulsivantes: acido valproico, lamotrigina y carbamazepina

Carbonato de litio

• Descrito por primera vez en 1949 para esta utilidad (psiquiatrica) en Australia

• Se masifica como la primera opción de tratamiento para la bipolaridad en la década del 60 y 70 (FDA)

• El litio es un metal alcalino, muy abundante en la tierra, es un ion que forma parte de nuestro cuerpo (ion Li+) y el tratamiento farmacológico es en forma de “sales de litio”

Sales de litio

• Comenzó a emplearse en la práctica médica en 1859 para el tratamiento de la gota (disuelve cristales de acido úrico)

• Luego de múltiples usos (cardiopatías, epilepsias), asociados a muerte (alta toxicidad a elevadas dosis) quedo en el “olvido”

• Incluso hoy, no se conoce muy bien el mecanismo que tantos beneficios trae al paciente con manía

Carbonato de litio

• La hipótesis inicial y por mucho tiempo aceptada, habla de la sales de urea como mecanismo de sobreexcitación psicofisiologica

• Al intentar con animales para confirmar la hipótesis, en un grupo accidentalmente probaron sales de litio, y estos hicieron el efecto contrario. Desde allí se empieza a experimentar en la bipolaridad

Carbonato de litio, beneficios

• Se relaciona con la disminución a la quinta parte de la tasa de suicidalidad, o que no ocurre con otros psicofármacos

• Mantención: disminuye 3 veces la probabilidad de tener una manía por recaída y 2 veces la probabilidad de una depresión

• Disminuye considerablemente el abuso de sustancias, mucha menor sintomatología psicótica en caso de haber nuevos episodios maniacos

• Perfil neuroprotector, debido a su acción contra “tormentas neuronales”, también retrasaría la neurodegeneracion (potencial Alzheimer)

• Esta relacionado con un mejor rendimiento de los pacientes en actividades de la vida diaria, y una adaptación social mucho mas efectiva

Mecanismos de acción

Los mecanismos son varios, los mas aceptados son:

• Aumento de disponibilidad de GABA a nivel cerebral

• Disminución de la cantidad de glutamato cerebral• Depleción de fosfoinositol, fosfolipido de

membrana que codifica las señales recibidas por receptores celulares en el cerebro

• Disminución de la proteína kinasa C, proteína cerebral encargada de aumentar la excitabilidad neuronal

• inhibidor de la enzima Glicogen-sintetasa-kinasa-3-beta (GSK3beta), encargada de regular procesos de neurotransmisión en el SNC

Efectos secundarios

• Hasta el 75% de los pacientes tratados con litio presenta algún efecto colateral

• Por ello, la mantención de una adecuada litemia, es muy importante

• La mayoría de estos son tolerables y no graves, además son dosis dependiente

Efectos secundarios

• Malestar gastrointestinal: EL Litio requiere una adaptación digestiva, que mejora fraccionando las dosis y con una buena alimentación

• Temblor, sedación• falla de memoria a corto plazo• Poliuria y polidipsia

• Hipotiroidismo: en un 20 a 30% de los tratados, principalmente de sexo femenino, aunque la bipolaridad es un Factor de riesgo importante

• Aumento de peso: por la sed, hipotiroidismo o la sedación

• En personas añosas o con problemas renales, la excreción del litio es menor y aumenta la litemia, que puede ser toxica (llevar a IRA)

• Aproximadamente el 10-20% de los pacientes que reciben terapia con litio continua por 10 años o mas, desarrollaran alteraciones de la morfología renal

Litemia

Debe medirse cuando:

De urgencia, siempre que se sospeche intoxicación (ejemplo: viraje brusco mania-depresion)

Luego de instalar una nueva dosis (no antes de 5 días)

Al sospechar no cumplimiento de terapia

Ante interacción medicamentosa que modifique su farmacocinética

Acido valproico

• Desde la década del 90, su prescripción ha aumentado mucho y es la principal alternativa al carbonato de litio

• Al igual que el litio, sirve como mantención (estabilizador dual: profilaxis de manía y depresión)

• Posee menos efectos tóxicos, siendo menos riesgoso una intoxicación, comparando con el litio

Sus efectos secundarios son:

Malestar gastrointestinalTemblor SedaciónAumento de pesoCaída del cabelloElevación temporal de transaminasas (sin riesgo)Hepatotoxicidad, pancreatitis y trombocitopenia

(graves y de baja frecuencia, por ello se deben monitorizar pruebas hepáticas y hemograma

• Alteraciones hormonales en la mujer (infertilidad, irregularidad menstrual, androgenizacion)

Lamotrigina

• Su perfil de eficacia es bueno al igual que los otros estabilizadores

• Sin embargo, ha demostrado ser el mejor en los casos de recaídas depresivas

• Su perfil de efectos secundarios es muy favorable, superior al de los otros estabilizadores

Efectos adversos• Síndrome de Stevens-Jhonsons

• Los factores de riesgo para este son: menores de 16 años (evitar uso), instauración de alta dosis en forma rápida, antecedentes de rash medicamentoso previo

• Los sintomas de su aparición son: erupción eritematosa confluente en mucosas, cuello y tronco, fiebre, adenopatías, leucocitosis y mal estado general (extensión a árbol respiratorio, necrolisis de piel y daño multisistemico son sus manifestaciones mas graves)

• El rash puede ser un dilema diagnostico

Carbamazepina• Al comparar su desempeño con el litio, no es tan eficaz como este

en la gran mayoría de sus apartados

• Sin embargo, en el TAB II muchas veces suele ser mas efectivo

• Ocurre lo mismo a veces en presentaciones no clásicas (con síntomas psicóticos, con comorbilidad)

• Esta contraindicada en embarazadas (defectos de tubo neural) y en pacientes con bloqueo A-V

• Ademas, no induce al aumento de peso

Efectos secundarios

• Sedación, mareo, ataxia, diplopía y cefalea (dosis dependientes)

• Alteraciones gastrointestinales: diarrea

• Depresión medular severa (anemia aplastica o agranulocitosis (grave, muy rara y en los primeros 3 meses de uso)

• Hepatitis

• Sdme. Steven-Jhonsons (extraño pero fatal)

• Hiponatremia (bien tolerada en jóvenes, en adultos mayores genera síndromes confusionales)

• FIN