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VIEJAS Y NUEVAS MODALIDADES EN VENTILACION MECANICA

Antiguas y Nuevas Modal Ida Des de Vm

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VIEJAS Y NUEVAS MODALIDADES EN

VENTILACION MECANICA

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OBJETIVOSRecordar las principales modalidades de VM convencional

Reconocer cuales son las principales indicaciones del uso de modalidades controladas

Conocer las indicaciones y principales utilidades de las nuevas modalidades

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MODOS VENTILATORIO Controlado * Volumen *Presión *VC regulado presión * Volumen garantizadoAsistido / Controlado * A/C *IMV *SIMV con PSV *BIPAPAsistido * Presión de soporte ventilatorio (PSV) * Ventilación soportable adaptable * CPAP

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VENTILACION CONTROLADA

El respirador suministra la ventilación programada, sin intervención activa del pacienteEs la modalidad más utilizadaPermite asegurar el volumen tidal entregado que depende de las constantes de tiempoDisminuye el consumo de oxígeno

Slutsky A. Consensus conference on mechanical ventilation 1994;20:64-79

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VENTILACION CONTROLADA

INDICACIONES•Alteración neurológica•Sedación profunda•Inestabilidad hemodinámica•Insuficiencia Respiratoria tipo I ó II•Necesidad de relajación muscular

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VENTILACION CONTROLADA

VENTAJASVENTAJAS- Se asegura toda la Se asegura toda la

ventilaciónventilación- Se disminuye gasto Se disminuye gasto

energético y energético y consumo 02consumo 02

- Menor riesgo de Menor riesgo de hiper ó hiper ó hipoventilaciónhipoventilación

DESVENTAJAS- No respiraciones

espontáneas- Puede producir

disminución del gasto (PEEP)

- Requiere sedación profunda y/o relajación

- Forma prolongada favorece atrofia

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VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN

Modalidad en la que se programa un volumen tidal fijoLa presión alcanzada es variableINDICACIONES * Niño mayor * Pulmón “sano” * Status asmático ? VENTAJAS E INCONVENIENTES * Asegura volumen ctte: disminuye hipo-hiperventil. * Presión variable: aumenta riesgo de barotrauma

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VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: PROGRAMACION

V. tidal: 6-8 ml / kgF R : Lactantes: 20-30 Mayor: 12-20T Insp: 25-35% c/ ciclo Lactante: 0,5-0,8 seg Prescolar: 0,8-1 Escolar: 1-1,5 Pausa Insp: 0,1-0,3 seg (10% ciclo)Relación I / E : 1:2 ó 1:3Flujo: Onda cuadrada – otras ondasSensibilidad: anuladaPEEP: 2-4 cm/H20Fi02: 10-20% mayor al previo a inicio de VMAlarma de presión: 35-40 cm/H20Alarma de volumen minuto, corriente, apnea, Fi02

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VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN

Curva Volumen/ tiempo

Curva Presión/ tiempo

V

Pausa

Presión Volumen

Tiempo

P

Tiempo

Presión Volumen

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VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN

Curva de Flujo Tiempo

FLUJO

TIEMPO

Volumen Presión

Pausa

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VENTILACION CONTROLADA POR PRESION

Modalidad en la que se programa el pico de presión a alcanzar en c/ inspiraciónVc variable dependiente de ctte de tiempoINDICACIONESINDICACIONES * Lactantes *Patología pulmonarVENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS Y DESVENTAJAS * Disminuye el riesgo de barotrauma * Aumenta Rx de hipo-hipervent * Mayor riesgo de Volutrauma

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VENTILACION CONTROLADA PRESION: PROGRAMACION

Pico de presión: Lactante: 15-20 Mayor: 20-30F R : Lactantes: 20-30 Mayor: 12-20T Insp: 25-35% c/ ciclo Lactante: 0,5-0,8 seg Prescolar: 0,8-1 Escolar: 1-1,5 Pausa Insp: NO TIENERelación I / E : 1:2 ó 1:3Flujo: Onda desaceleradaSensibilidad: anuladaPEEP: 2-4 cm/H20Fi02: 10-20% mayor al previo a inicio de VMAlarma de presión: 35-40 cm/H20Alarma de volumen minuto, corriente, apnea, Fi02

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MODIFICACION DE PARAMETROSMODIFICACION DE PARAMETROS 1.Hiperventilación: Bajo PCO2 *Disminuir el VC, PIP, FR2. Hipoventilación: Elevado PCO2 * Aumentar V. Minuto: FR ó VC , PIP * Hipercapnia permisiva * Asegurar buena perfusión3. Hiperoxia: PaO2 elevada: * Disminuir PEEP – VC ó FiO2 , PIP4. Hipoxemia: PaO2 baja causa pulmonar * Aumentar PEEP – FiO2 – Ti – Vt – PIP * “hipoxemia controlada”

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NUEVAS NUEVAS MODALIDADES DE MODALIDADES DE

VENTILACION VENTILACION MECANICAMECANICA

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VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN Y CONTROLADA POR PRESIONY CONTROLADA POR PRESION

Modalidad que mezcla “lo bueno” de la VC – PCVolumen tidal constante presión variableFlujo desacelerante con pausa de 0Aumenta progresivamente presión hasta alcanzar el volumen programadoSinónimos *VC y regulado por presión (Servo 300, i) *Ventilación por presión adaptable (Hamilton) *Ventilación con autoflow (Drager)

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VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN Y CONTROLADA POR PRESIONY CONTROLADA POR PRESION

INDICACIONESINDICACIONES * Igual que volumen ó presión * Puede ser la de inicio en cualquier paciente * Riesgo de Barotx para asegurar Vt constanteVENTAJAS * Volumen minuto constante * Picos de presión más bajos * Flujo desacelerante: mejor distribución gasDESVENTAJAS * Presión variable: si cambia ctte tiempo riesgo Barotx * Desconecta el respirador inicia con presión bajaDesconecta el respirador inicia con presión baja

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VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN ASISTIDOASISTIDO

Modalidad de volumen ciclada por presiónModalidad de volumen ciclada por presiónSe programa Vt y el respirador cicla por Se programa Vt y el respirador cicla por presiónpresiónFlujo desaceleranteFlujo desaceleranteFunciona sólo en RESPIRACIONES Funciona sólo en RESPIRACIONES ESPONTANEAS ESPONTANEAS Si niño realiza Vt menor del prefijado el VM le Si niño realiza Vt menor del prefijado el VM le ofrece una PS para alcanzar Vt ofrece una PS para alcanzar Vt PS por lo tanto variable al igual que FR PS por lo tanto variable al igual que FR

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VOLUMEN GARANTIZADOVOLUMEN GARANTIZADO

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VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN ASISTIDOASISTIDO

INDICACIONESINDICACIONESLas mismas que Presión de soporte (retirada)Las mismas que Presión de soporte (retirada)VENTAJASVENTAJASPaciente decide cuando empieza y termina la Paciente decide cuando empieza y termina la respiraciónrespiraciónAdapta la PS a la situación del pacienteAdapta la PS a la situación del pacienteNo es necesario ir disminuyendo VtNo es necesario ir disminuyendo VtDESVENTAJASDESVENTAJASNo opción de asociar a SIMVNo opción de asociar a SIMVFugas TET aumenta PS excesivaFugas TET aumenta PS excesiva

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BIPAP ó DUOPAPEs una modalidad de presión que mantiene flujo continuo en inspiración y espiraciónPermite respiración espontánea en cualquier momento del cicloParámetros a fijar: PIP, Ti, FR, Te, etcForma de ventilación: * Controlada si no hace respiración * IMV por presión si respira espontáneo

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BIPAP ó DUOPAPIndicaciones: * La misma que en presión * Puede ser de inicio ó retirada * Util para VM domiciliariaVENTAJAS * Igual que en presión. Mejor distribución gas *Mejor adaptación al VM por permitir respiración espontánea en cualquier momento del cicloDESVENTAJAS *Volumen variable con riesgo de volutrauma

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VENTILACION MANDATORIA MINUTO

Modalidad que asegura un Vmin mínimoSi el paciente hace Vmin minimo el ventilador no cicla. Si no lo hace lo apoyaSe puede añadir PSV a la resp espontáneaModo A/C en volumenIndicaciones: *Retirada de VM. Modo de destete

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VENTILACION MANDATORIA MINUTO

VentajasVentajas- Respiración no realizada Respiración no realizada

la asegura el ventilador la asegura el ventilador automáticamenteautomáticamente

- Puede ser de inicio y de Puede ser de inicio y de destetedestete

DesventajaDesventaja - FR variable- FR variable

Ventilación controlada

Respiración espontáneaRespiración espontánea

TiempoTiempo

PP

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VENTILACION NO INVASIVATécnica de IPPV sin practicar IOTTécnica de IPPV sin practicar IOTUsada en pediatria desde década 90Usada en pediatria desde década 90Material necesario:Material necesario: * Mascarillas faciales ó nasofaciales* Mascarillas faciales ó nasofaciales * Sistema de sujeción (Arnés)* Sistema de sujeción (Arnés) * Respirador* Respirador - De VNI: compensan fugas : Bipap- De VNI: compensan fugas : Bipap - Respirador convencional- Respirador convencional

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VENTILACION NO INVASIVA

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VENTILACION NO INVASIVAModalidades * CPAP * BiPAP * Presión control: mejor * Presión de Soporte: problema de fugas que alargan Ti y generan incoordinaciónPARAMETROS INICIALES * Sensibilidad al máximo (evitar autociclado) * FR: Igual ó menor a la del paciente

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VENTILACION NO INVASIVAINDICACIONES *Insuficiencia Respiratoria Crónica agudizada - Enfermedad neuromuscular - SAHOS * Insuficiencia Respiratoria aguda hipoxémica - Neumonía - Post-extubación - Status asmático - Edema pulmonar

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VENTILACION NO INVASIVA

COMPLICACIONES1. Relacionadas con mascarilla - Intolerancia - Dermatitis irritativa - Conjuntivitis - Hipercapnia2. Relacionadas con la presión de Vía

aérea -Distensión gástrica -Microaspiración -Hiperinsuflación pulmonar

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VENTILACION NO INVASIVA

CONTRAINDICACIONES -Ausencia de reflejo de tos ó nauseoso -Abundantes secreciones -Parálisis de cuerdas vocales -Neumotórax -Inestabilidad hemodinámica -TEC severo

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