Antihipertensivos

Agonistas y antagonistas adrenérgicos

• El sistema nervioso vegetativo juega un papel primordial en la regulación de la presión arterial.

• Balance entre los subsistemas simpático y parasimpático operados a través de sus neurotransmisores y agentes neurohumorales (adrenalina, noradrenalina y acetilcolina) determinan gran parte de los procesos homeostáticos cardiovasculares, tales como el tono vascular arterial y venoso.

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Agonistas y antagonistas adrenérgicos

• La secreción de renina por la mácula densa • el inotropismo y cronotropismo cardiacos – factores condicionantes de la presión arterial al influir

sobre el volumen sanguíneo (a través de renina), sobre el gasto cardiaco (al modificar frecuencia cardiaca, fuerza contráctil, tono venoso y volemia) y sobre las resistencias periféricas (al modificar el tono vascular arterial)

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La intervención farmacológica del sistema nervioso

simpático puede realizarse en dos niveles principales:

• Mediante bloqueo selectivo de receptores adrenérgicos.

• Modificando la magnitud y curso temporal de la liberación de los neurotransmisores.

Bloqueo selectivo de receptores adrenérgicos

• La adenilciclasa es el mecanismo activo del receptor adrenérgico

• Dependiendo de las influencias que reciba de su microambiente o de las subunidades reguladoras que se expresen en un momento determinado, adquiera

el receptor un comportamiento de tipo alfa o de tipo beta o bien de algún subtipo de estos receptores.

SIMPATICOLITICOS

1. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENERGICO B. BETA BLOQUEANTES.

2. ANTAGONISTAS ADRENERGICOS MIXTOS.3. FARMACOS DE ACCION CENTRAL: metildopa,

clonidina, guanabenz, guanfancina.4. BLOQUEADORES DE NEURONAS ADRENERGICAS:

guanadrel y reserpina

En la actualidad se acepta la siguiente clasificación de receptores adrenérgicos:

• Receptores alfa– alfa1 y los alfa2.

• Receptores beta– beta1, los beta2 y los beta3.

• Receptores dopaminérgicos, – con cinco subtipos, sólo los del subtipo D1 tienen efectos

cardiovasculares

Receptores Beta

• receptores beta1 (inotropismo, cronotropismo, lusitropismo, liberación de renina),

• receptores beta2 (broncocodilatación, vasodilatación, efectos metabólicos), al ser bloqueados son los responsable de producir los efectos no deseados de los bloqueadores beta.

BETA BLOQUEANTES

• FARMACOCINÉTICA– Liposolubilidad– Selectividad para el receptor B adrenérgico– Presenta actividad simpaticomimética intrínseca - ASI

(algunos). Los que no lo tienen producen al principio reducción del GC y aumento reflejo de la RVP. Pero regresa a los valores del pretratamiento

– ASI: no generan cambios tan pronunciados del GC en reposo. La disminución de la PA es por la reducción RVP. Por estimulación de receptores B vasculares, que median la vasodilatación.

BETA BLOQUEANTES

• MECANISMO DE ACCIÓN:– Reducen la contractilidad miocárdica, por lo que reducen el

GC – Bloquea los receptor B del aparato yuxtaglomerular,

disminuye la secreción de renina y por lo tanto de angiotensina II.

– Cambio de sensibilidad del barorreceptor– Modificación de la función de la neurona adrenérgica

periférica– Aumento de la síntesis de prostaciclinaEL EFECTO SE RELACIONA CON LA CAPACIDAD DE BLOQUEO DE

LOS RECEPTORES.

Actividad simpaticomimética intrínseca.

Esto significa que el antagonista es capaz de bloquear a un agonista más potente (la adrenalina en condiciones fisiológicas in vivo), pero que por sí solo puede producir una leve estimulación del receptor adrenérgico.

• Este subgrupo de fármacos no tiene los efectos adversos sobre perfil de lípidos y metabolismo de carbohidratos descritos para los betabloqueadores sin esta propiedad y tiene efecto vasodilatador.

Efectos farmacológicos adicionales• Esta propiedad de poder bloquear otros receptores

e incluso estimular otros sistemas transductores hace que adquieran comportamientos muy distintos a los betabloqueadores convencionales; a este grupo de fármacos se les ha denominado de tercera generación, ya que no tienen el efecto vasoconstrictor periférico de los demás betabloqueadores ni tampoco alteran el metabolismo de lípidos y carbohidratos.

Bloqueador betaadrenérgico

BETA BLOQUEANTES

• BUENOS PARA LA HTA• Se administran una o dos veces al día• Respuesta menor: ancianos y afroamericanos. • No causan retención de agua y Na. No tiene que

coadministrarse con diurético, aunque hacerlo aumento la eficacia hipotensora.

• Se utilizan concomitante con diurético y vasodilatador como el minoxidil para tratamientos de HTA REFRACTARIA

BETA BLOQUEANTES

BETA BLOQUEANTES

Uso clínico actual de los betabloqueadores

• Los betabloqueadores como grupo comparten con los diuréticos el privilegio de ser considerados como fármacos de primera elección, en especial en las recomendaciones del influyente JNC-V.

• Son en realidad una gran variedad de medicamentos, que difieren entre sí en una forma muy amplia, de aquí que el principal error de estas recomendaciones sea precisamente considerar a todos como integrantes de un solo grupo.

Uso clínico actual de los betabloqueadores

• Son relevantes para sus acciones en especial indeseables, la existencia o no de cardioselectividad, hidro o lipofilia o el efecto vasodilatador;

• interesa especialmente que no modifiquen desfavorablemente el patrón lípido, que ejerzan cardioprotección, que sean preferentemente de larga acción y que tengan un patrón hemodinámico más favorable.

• De los betabloqueadores disponibles a la fecha, reúnen estas características, los clasificados como betabloqueadores-vasodilatadores .

Betabloqueadores-vasodilatadores

• Con acción simpatomimética intrínseca (ASI) no selectivaPindolol, oxprenolol, acebutolol

• Sin cardioselectividad con bloqueo alfa-1Labetalol, medroxalol, carvedilol

• Sin cardioselectividad con bloqueo alfa-2Celiprolol

• Con bloqueo -1 sin ASI, más bloqueo -2 con ASIDilevalol

• Es de especial valor en el tratamiento de los hipertensos arteriales la acción simpaticomimética intrínseca, que parece evitar algunos de los inconvenientes de los betabloqueadores, como son la alteración del patrón lípido, la depresión miocárdica, la bradicardia, el síndrome de abandono y probablemente el broncoespasmo.

• Estos medicamentos carecen de efecto protector después del infarto del miocardio.

Bloqueo alfa

• La acción bloqueante alfa, agregada al betabloqueo produce además de vasodilatación un efecto positivo sobre el patrón lípido.

• Es muy interesante el efecto protector que tienen estos medicamentos sobre los pacientes con insuficiencia cardiaca, tanto en la reducción de los ingresos al hospital, como en la prolongación de la vida.

hidrosolubilidad

• Confiere una acción más prolongada a los betabloqueadores, lo que favorece su uso en una sola dosis diaria y los hace incapaces de cruzar la barrera hematoencefálica, con lo que reduce la posibilidad de efectos sobre el sistema nervioso central, como insomnio;

• Parecen tener un efecto menor sobre la protección después del infarto.

Función Renal

• Existen informes sobre un efecto deletéreo del propranolol sobre el filtrado glomerular y el flujo plasmático renal; sin embargo, el sotalol y el atenolol no muestran este efecto negativo y no hay descrito un deterioro franco de la función renal aún en pacientes con insuficiencia renal previa.

• Aún con los betabloqueadores vasodilatadores, se conserva como contraindicación para su uso, la presencia o antecedentes de asma bronquial.

• La bradicardia puede ser muy marcada e indeseable aun con el uso de los nuevos betabloqueadores.

• Este es un grupo complejo de medicamentos, con muy variadas acciones que cambian según el agente prescrito, por lo que el médico se ve obligado a conocer a fondo las características diferenciales de cada uno de los integrantes de esta familia, antes de prescribirlos.

BETA BLOQUEANTES

• EFECTOS ADVERSOS– SIN ISA• Aumentan los TG. No alteran el colesterol. Disminuyen

el HDL– CON ISA• No tienen efectos el los lípidos del plasma.

• PRECAUCIONES– Evitar en pacientes con ASMA. – Disfunción del nodo sinoauricular o AV.– Pacientes con diabetes dependientes de insulina.– Pacientes con IC, disminuyen la contractilidad miocárdica.

BETA BLOQUEANTES

• Origina síndrome de abstinencia con cifras tensionales muy superiores a las del pretratamiento. Disminuir la dosis progresiva de 10 a 14 días.

• INTERACCIONES– AINES: indometacia. Reducen el efecto antihipertensor, ya

que mantienen un balance positivo de Na e inhibe la síntesis vascular de Pg.

– La adrenalina puede producir hipertensión y bradicardia cuando hay un antagonista B no selectivo. • Estímulo de receptores alfa en el músculo liso vascular,

reflejo barorreceptor.

BLOQUEANTES ALFA ADRENÉRGICOS

• BLOQUEAN SELECTIVAMENTE EL RECEPTOR ADRENÉRGICO ALFA 1 SIN AFECTAR EL ALFA 2.– Prazosín MINIPRESS®– Terazosín HYTRIN®– Doxazosín CARDURA®

• Mecanismo de Acción: – Reducen la RVP, la capacitancia venosa. Incrementa la

FC y la actividad de renina plasmática. – En el tratamiento a largo plazo, el GC, la FC, la renina

vuelve a lo normal.


• No altera el flujo plasmático renal• Generan hipotensión postural de intensidad variable. • Generan retención de agua y sodio• Reducen los TG, el colesterol, LDL.• Aumentan HDL. • Efectos Adversos:

– Agravan la ICC– Efecto de la primera dosis: hipotensión ortostática. que ocurre

en el transcurso de 90 minutos. 50% de los pacientes.– Mas grave en pacientes que reciben diuréticos o BB.


• No se recomiendan como monoterapia, riesgo de originar IC.

• Contraindicados en pacientes con feocromocitoma: se presenta respuesta vasoconstrictora a la adrenalina por receptores alfa 2 no bloqueados.

• Se utilizan con diuréticos, BB y otros antihipertensores. • Los BB aumentan la eficacia de los bloqueantes alfa.• Son efectivos para pacientes con Hiperplasia prostática

benigna. Mejoran síntomas urinarios.

Bloqueadores alfaadrenérgicos

• Aunque los bloqueadores alfaadrenérgicos se conocen desde el siglo pasado por fármacos como los derivados del ergot y posteriormente por la fentolamina, y la fenoxibenzamina, este tipo de medicamentos dejó de utilizarse para el tratamiento de la HAS debido a su inespecificidad.

• Desde 1974-1976 cuando Lan-ger describe la existencia de un subtipo de receptor alfa en las terminales presinápticas (alfa2) y el efecto regulador de la liberación y síntesis de noradrenalina en las terminales sinápticas que este receptor alfa2 tiene, los fármacos bloqueadores alfa inespecíficos perdieron popularidad, ya que por un lado disminuyen el tono simpático al bloquear el receptor alfa1, pero por el otro, aumentan la liberación de noradrenalina al bloquear el receptor alfa2.

Bloqueadores alfaadrenérgicos

• Con el descubrimiento de los receptores alfa2 se genera una nueva familia de fármacos antihipertensivos que fueron los bloqueadores selectivos de los receptores alfa1, se esclareció el mecanismo de acción de fármacos que ya existían como alfametildopa que estaban considerados como falsos transmisores y a partir de estos estudios se engloban en la nueva familia de fármacos antihipertensivos como estimulantes selectivos alfa2.

Bloqueadores selectivos alfa1

• El prototipo de esta familia es la prazosina, con una potencia mil veces mayor sobre el receptor alfa1 que sobre el alfa2. Otros : terazozina y el doxazosin.

• Estos fármacos, al bloquear selectivamente al receptor alfa1, disminuye las resistencias periféricas y el retorno venoso y su comportamiento funcional es el de un vasodilatador y produce aumento del tono simpático reflejo, secundario a la vasodilatación severa, responsable de la taquicardia y palpitaciones .

Bloqueadores selectivos alfa1

• Es importante resaltar el efecto de hipotensión postural que suelen producir estos fármacos, sobre todo en la primera dosis y se puede explicar porque al bloquear el receptor alfa1 (postsináptico), se bloquea el efecto compensatorio del aumento de noradrenalina que ocurre con el cambio postural al bajar la presión de perfusión cerebral.

• Los bloqueadores selectivos de los receptores alfa1 no alteran el metabolismo de los carbohidratos ni de los lípidos, e incluso hay estudios que sugieren un efecto benéfico en esta área.

• Importante considerar : la taquifilaxia (fenómeno consistente en que cada vez se requieren dosis más altas del fármaco para producir el mismo efecto), que se explica por el fenómeno de “regulación a la alta” de los receptores alfa1, que se produce en la mayor parte de receptores que al ser bloqueados en forma crónica, se hacen hipersensibles al agonista o bien incrementan su número.

BLOQUEANTES ALFA Y BETA COMBINADOS

• LABETALOL: NORMODYNE, TRANDATE®– Reducen la RVP de manera rápida por

antagonismo del receptor alfa 1 y beta 2.– Se administra en URGENCIAS HIPERTENSIVAS.

IV.• CARVEDILOL: COREG®– Se utiliza la para HTA esencial e IC sintomática.

Reduciendo la mortalidad.– Presenta antagonismo alfa beta en relación

1:10

FARMACOS DE ACCION CENTRAL

• METILDOPA• CLONIDINA• GUANABENZ• GUANFANCINA

METILDOPA. ALDOMET®

• PROFARMACO• USO: HTA en el embarazo. Seguro. • Se transforma en alfa-metildopamina y después en alfa-

metilnoradrenalina. Que se almacena en vesículas y sustituye la NA

• Se libera ante estímulo el falso NT.• La alfa-metilnoradrenalina es igual de efectiva para

originar vasoconstricción que la NA. Pero su efecto a nivel central disminuye los estímulos adrenérgicos periféricos.

• NT alfa 2 central.


• EFECTO: – Reducción de la PA, al disminuir la RVP.– Reduce el tono simpático. Reduce los niveles de NA. – Reduce la secreción de renina. – Retiene Na y H2O, debe acompañarse de

DIURETICOS. Se llama pseudotolerancia.– La disminución de la PA es máxima de 6 a 8 horas

después de su administración. VO o IV.– No altera la función renal. Se conserva el FSR.


• FARMACOCINÉTICA– Se absorbe en el intestino por un transportador de

aa activo– La concentración plasmática máxima ocurre a las 2-

3horas– El paso al SNC es un proceso activo– Se excreta en la orina fundamentalmente– EV: el efecto se retrasa hasta 6 horas. Por el

transporte al SC y la producción de metabolitos activos


• EFECTOS ADVERSOS– Se inhiben los centros corticales encargados de la agudeza

mental y la vigilia. Se genera SEDACIÓN. – Depresión– Sequedad de la boca (inhiben los centros medulares

responsables de la salivación.– Reducción de la líbido– Parkinsonismo– Hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea)– CONTRAINDICA: enfermedad del nodo SA: bradicardia y

paro sinusal.


EFECTOS ADVERSOSHEPATOTOXICIDAD: perfil hepático a los 3m de uso. Es

reversibleAnemia hemolítica: prueba de Coombs positiva 20% de

los pacientes. Suspender la droga.USOS

ELECCIÓN EN EL EMBARAZO, concomitante DIURÉTICO.

AGONISTAS ADRENERGICOS ALFA 2

• CLONIDINA, CATAPRES®• GUANABENZ, WYTENSIN®• GUANFANCINA, TENEX®• Estimulan los receptores adrenérgicos alfa 2. subtipo

2ª disminuyendo las eferencias simpáticas desde el SNC.

• Disminuyen las concentraciones de NA. • A dosis altas estimulan receptores alfa 2 b, del

músculo liso vascular, generando vasoconstricción e hipertensión.


• Disminuyen la RVP y el GC. • Generan hipotensión ortostática por venodilatación

sistémica• Reduce la respuesta simpática de los vasodilatadores

directos• Disminución del tono simpático cardíaco: disminuye

la contractilidad y la FC, puede promover a ICC en pacientes susceptibles.

• Producen retención de Na. y H2O.• No alteran los lípidos plasmáticos.


• EFECTOS ADVERSOS– Xerostomía en 50% de los pacientes– Impotencia– Nauseas y vómitos– Trastornos del sueño y depresión– Bradicardia sintomática y paro sinusal en pacientes

con disfunción o bloque del nodo AV– Dermatitis por contacto– Síndrome de abstinencia si se suspende bruscamente.

Respuesta simpática exagerada.


• USOS– HTA asociado con diuréticos– No son de primera elección. – DX de feocromocitoma. Clonidina.

GUANADREL

• INHIBE DE MANERA ESPECÍFICA LAS NEURONAS ADRENÉRGICAS PREGANGLIONARES PERIFÉRICAS: llegando a la neurona a través del mismo transportador de la recaptación de NA. Disminuye la RVP, por inhibición de la vasocontricción.

• FALSO NEUROTRANSMISOR.• Hipotensión ortostática.• Se usa en combinación en HTA refractaria.

RESERPINA

• Se une a las vesículas de almacenamiento adrenérgico en las neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y permanece unida por periodos prolongados.

• En consecuencia las terminaciones nerviosas no concentran ni almacenan NA ni DOPA

• DEPLECION DE NT a nivel central y periférico. • EFECTOS ADVERSOS: centrales. • ANECDÓTICO

METIROSINA

• Inhibidor de la hidroxilasa de tirosina• Paso limitante de la biosíntesis de

catecolaminas.• Se usaba en el tratamiento de

feocromocitoma.• Adversos: hipotensión ortostática, sedación,

signos extrapiramidales, diarrea, ansiedad y alteraciones psíquicas.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGOTENSINA. IECA

• CAPTOPRILO. CAPOTEN®• ENALAPRILO. VASOTEC®• LISINOPRILO. PRIVINIL®• QUINAPRILO. ACCUPRIL®• RAMIPRILO. ALTACE®• BENAZEPRILO. LOTENSIN®• MOEXIPRILO. UNIVASC®• FOSINOPRILO. MONOPRIL®• TRANDOLAPRILO. MAVIK• PERINDOPRILO. ACEON®

Mecanismo de Acción

Clasificación de los IECAS

• Moléculas activas (Actúan directamente)• Captopril• Lisinopril• Prodrogas (requieren metabolismo hepático para su activación) • Enalapril • Ramipril • Quinapril • Benazepril• Fosinopril• Cilazapril• Trandularil

• Este grupo de medicamentos es el más frecuentemente empleado en nuestro medio en la actualidad para el tratamiento de la hipertensión arterial.

• Las diferencias principales entre los miembros de este grupo como son el que sean prodroga o droga directa, o que su molécula de fijación a la enzima de conversión sea sulfhidrilo, carboxilo o fosforilo, parecen influir sólo en algunos aspectos de la farmacocinética y quizá en la frecuencia de algunos efectos colaterales, pero influyen muy poco en diferencias de efectividad.

• La característica de liposolubilidad permite una capacidad de penetración tisular mayor y una fijación más estable a la enzima de conversión, lo que probablemente confiere a estas sales una mayor posibilidad para inhibir los sistemas renina-angiotensina locales. Desafortunadamente no existen muchos estudios comparativos entre IECAS, que nos permitan asegurar qué características de ellos serían más útiles para el tratamiento antihipertensor

• Sin lugar a dudas, la preferencia por estos medicamentos se explica por su baja frecuencia de efectos colaterales peligrosos, su capacidad para mejorar la calidad de vida y sus ventajas como son el no alterar el patrón lípido, sus efectos como el promotor de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, protector del endotelio, reductor de la microalbuminuria y albuminuria, mejorador de la resistencia a la insulina y sus buenos resultados en insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, remodelación ventricular y arterial y prevención secundaria de infarto del miocardio.

• Sin embargo, aún no existen evidencias prospectivas en el hipertenso arterial sobre su impacto en la esperanza de vida y su capacidad para evitar complicaciones, hasta que no se terminen los grandes estudios que existen actualmente en curso para responder a esta pregunta.


• REDUCEN LA CANTIDAD DE ANGIOTENSINA II. Relajan el músculo liso, promueven la vasodilatación.

• Aumentan la excreción renal hidrosalina. Reducen el volumen plasmático, disminuyen la hipertrofia celular.

• Presentan buen perfil de seguridad y eficacia.

• Desde hace más de cuatro décadas se había enfocado la fisiopatología de la HAS hacia una disfunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aunque en aquella época se daba especial énfasis al efecto vasopresor de la angiotensina II circulante y al efecto que sobre la volemia y el balance de sodio producía el efecto de la aldosterona.Desde los años sesenta se logró identificar que la cininasa II (enzima responsable de degradar a la bradicinina en compuestos inactivos), era la misma enzima convertidora de angiotensina (responsable de convertir la angiotensina I a angiotensina II).

Mecanismo de acción antihipertensiva de los IECAS


• Vale la pena resaltar que el efecto del bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) reduce la angiotensina II por un lado, pero incrementa la bradicinina por el otro y que ambos efectos son igualmente importantes para poder lograr los efectos cardiovasculares de los IECAS, ya que por un lado se bloquea el efecto vasopresor y estimulante de procesos deletéreos a la función cardiovascular de la angiotensina II y por el otro se estimula el efecto de la bradicinina que por medio de incrementar el óxido nítrico es capaz de producir vasodilatación y otros efectos benéficos sobre la función cardiovascular.

Efectos fisiológicos y fisiopatológicos de la angiotensina II

• Como se muestra en las figuras anteriores la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) en unión con el sistema de cininas ejerce un efecto hipertensivo severo, ya que al estimular la corteza suprarrenal se produce aldosterona, misma que retiene sodio y agua a nivel renal aumentando la volemia y la tensión arterial.

• El estímulo directo de la angiotensina II produce vasoconstricción y aumento de resistencias periféricas; la destrucción de la bradicinina abate mecanismos vasodilatadores, antifibróticos y antitrombóticos, además que se permite la expresión de protooncogenes como c-fos, c-mic que van a ser los responsables de la fibrosis y la hipertrofia, a su vez responsables de la hoy denominada remodelación vascular y cardiaca.

• El desarrollo de los IECAS dio nueva luz acerca de la fisiología del sistema RAA y de la fisiopatología de la HAS y los mecanismos de producción de daño orgánico, ya que se logró demostrar que el sistema RAA se encuentra en muchos tejidos como cerebro, riñón, corazón y vasos sanguíneos y que sus efectos intracrinos, autocrinos y paracrinos son quizá más importantes que los efectos endocrinos tradicionalmente considerados.

• Una de las principales sorpresas con este grupo de fármacos, fue que la dosis de IECA con la cual se bloquea al 100% la ECA circulante, no produce efecto antihipertensivo.

• Estas observaciones obligaron a buscar otros mecanismos involucrados en el efecto antihipertensivo de los IECAS y fue como se logró descubrir las diferentes localizaciones de ECA tisular y la participación de bradicinina y óxido nítrico en la producción de los efectos de los IECAS, sin que en la actualidd podamos considerar como completamente esclarecido su mecanismo de acción.

• Por otra parte los estudios realizados con ramiprilat y HOE 140 (bloqueador selectivo de receptores de bradicinina) quitaron peso a la teoría mecanicista que considera que el daño vascular y cardiaco producido por la HAS se debe al aumento mismo de la presión arterial.

• El estudio mencionado demostró en un modelo experimental de rata con ligadura aórtica que es factible inhibir el desarrollo de hipertrofia ventricular con IECAS, aun sin bajar la presión arterial, y que ese efecto protector no se obtiene en forma significativa cuando se bloquea el efecto de la bradicinina.

• Actualmente se dispone de un gran número de IECAS en uso clínico y todos ellos comparten sus mismos efectos farmacológicos en lo general y sólo difieren en sus propiedades farmacocinéticas, tales como vida media, biodisponibilidad y si requieren o no de metabolismo hepático para su activación.


• Útiles en diabéticos con nefropatía. Enlentecen la progresión de la misma.

• Disminuyen la progresión de glomeruloesclerosis.

• Primera línea en HTA con HVI o cardiopatía isquémica.

• Aumentan la eficacia de los diuréticos.


• PRECAUCIÓN: (Atenúan la producción de aldosterona, generando aumento de K)– IR– Concomitantes:

• Glucocorticoides• Diuréticos ahorradores de K.

• EFECTOS ADVERSOS– Angioedema (letal pero poco frecuente)– TOS

• CONTRAINDICACIONES– Embarazo– Estenosis bilateral de las arterias renales. Unilateral con riñón

único. Porque disminuyen la TFG.

IECA

Bd oral T ½ ELIMINACIÓN

CAPTOPRIL 75% 2 h Renal 40-50%

ENALAPRIL*ENALAPRILAT (parenteral)

60% 1,3 h Renal

LISINOPRIL 30% 12 h Renal

BENAZEPRIL* 37% 10-11 Hepática

FOSINOPRIL* 36% 11,5 h Hepático y Renal

TRANDOLAPRIL* 10-70% 10 h Hepático, renal y heces

QUINAPRIL* 60% 2 h Hepático y heces

RAMIPRIL* 50-60% Hepático y Renal

MOEXIPRIL* 13% 2-50 h Hepático

PERINDOPRIL* 75% 3-10 h Hepático

*son prodrogas

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II. ARA II

• LORSATAN. COZAAR®• CANDESARTAN. ATACAND®• IRBESARTAN. AVAPRO®• VALSARTAN. DIOVAN®• TELMISARTAN. MICARDIS®• EPROSARTAN. TEVETEN®


• MEJORES QUE IECA– NO ALTERAN LA CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA I A

ANGIOTENSINA II– DESINTEGRACIÓN MEDIADA POR ECA DE LA

BRADICININA Y DE LA SUSTANCIA P• RARA VEZ DAN TOS Y ANGIOEDEMA• Hay dos subtipos de receptores:

– AT1: Músculo liso vascular, miocardio, cerebro, células suprarrenales, que secretan aldosterona

– AT2: en médula suprarrenal– Cuando antagonizan el AT1 aumentan la renina y

angiotensina II. El AT2 efecto antimitótico y antiproliferativo

Bloqueadores selectivos del receptor a angiotensina (AT1)

• Desde hace varias décadas se utilizó la saralazina como bloqueador selectivo de la angiotensina, pero debido a su alto costo, sus efectos colaterales y su efecto de agonista parcial de los receptores, no tuvo éxito terapéutico.

• En años recientes se han introducido a la práctica clínica dos nuevos bloqueadores selectivos del receptor AT1 para la angiotensina II, losartán y valsartán, cuyo mecanismo de acción es bloquear en forma selectiva los efectos ya descritos de la angiotensina II, obviamente sin producir aumento de la bradicinina.

Bloqueadores selectivos del receptor a angiotensina (AT1)

• La aceptación del losartán y el valsartán, después de su aparición en el mercado, ha sido muy rápida, probablemente por el concepto que tiene el médico de que se trata de medicamentos con virtudes muy similares a las de los IECA, con una tasa menor del molesto efecto colateral que constituye la tos.

• El nicho dentro del tratamiento antihipertensor para este importante grupo no está aún identificado, ni existen todavía estudios terminados sobre sus principales características benéficas, más lejos de los estudios de eficacia y seguridad que son imprescindibles para su registro.


• Su principal ventaja teórica estriba en el hecho que sabemos que la inhibición de la enzima de conversión de angiotensina, no asegura la eliminación completa de los efectos negativos de la angiotensina II, pues ésta es producida, en especial en el corazón, por vías diferentes a las de la enzima de conversión, por otras enzimas como la quimasa o bien por el paso directo de angiotensinógeno a angiotensina II, por acción de la catepsina D y CAGE y que la diferente penetración tisular de los IECA no asegura el bloqueo de la enzima en todos los tejidos, por lo que un bloqueo directo de los receptores, aseguraría que ni la angiotensina II producto de la ECA ni la extra ECA, ejercería su acción negativa.

• La no interferencia de los bloqueadores del receptor de angiotensina a la bradicinina, no está aclarado si sea una ventaja o una desventaja; podría ser ventajoso si algunos efectos negativos como la tos, fueran efectivamente producidos por la bradicinina y sería desventajoso si por ejemplo la protección tisular del corazón, el riñón y vasos que indudablemente confieren los IECA, estuviera mediada por los niveles mayores de bradicinina.


• CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO• Efecto hasta 6 semanas de iniciado el

tratamiento. • Se potencia el efecto con los diuréticos. • Previene nefropatía diabética y la HVI.

Se potencia la hiperpotasemia que producen los ARA II cuando se toma conjuntamente con:

Interacciones Medicamentosas

Suplementos de potasio

Diuréticos ahorradores de potasio

Heparina

Penicilina sódica

Sobredosis de digoxina

Estenosis de la arteria renal

Estenosis aórtica y mitral

Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva (por su efecto vasodilatador),

Hiperaldosteronismo (por estar afectado el Sistema renina-angiotensina- aldosterona)

Insuficiencia hepática grave

Cirrosis biliar

Colestasis.

Embarazo y lactancia.

Contraindicaciones

ARA IIBd oral T ½ ELIMINACIO

N

CANDESARTAN* BAJA 9 h Renal 33% y Hepatico 67%

PROSARTAN BAJA 5-9 h Hepático y Renal

IRBESARTAN BAJA 11-15 H Hepático

LOSARTAN BAJA 6-9 H Hepatico y Renal

TELMISARTAN BAJA 24 H Bilis

VALSARTAN BAJA 9 H Hepático

*prodroga

GRACIAS

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