Antitusivos y mucoliticos

Resfrio en la nariz

Bronquitis aguda es con tos productiva

Abrilar = mucolitico no es lo mismo que antitusivo = suprime las tos

Abrilar hedera helix planta no peligroso de eficacia pobre o no probada o placebo caros

Lo mejor para mejorar las secreciones es tomar agua

Paciente con tos productiva con cuadro autolimitado como BA no le doy antitusivo por que la tos me elimina la expectoración , y el alivio va a ser solo sintomatico

La tos seca en un caso de cancer bronquial seria un ejemplo recomendado para dar antitusivos . no en el caso de tos en influenza ni en un cuadro infecciosso por que suprimir el sintoma no suprime la enfermedad ( solo se da en toses secas intratables donde no te queda tra opcin)

Recordar que la tos esun mecanismo de proteccion , pued tener diversas etiologias ( infecciosa , tumoral asma epoc digestiva farmacologica) tratar la causa

Antitusivos

En general actuan por un mecnismo central, deprimiendo los centros de la tos

La tos tambien se puede suprimir indirectamente por mecanismos perifericos

- reducciond e la producción bronquial - -broncodilatacion- -anrestesia local- facilitacion de expulsión de secreciones

No puedes dar antitusivos sin darte cuenta que el paciente esta con expectoración ya que seria peors

Fotito de pulmones

Antitusivos de accion central

Opioides afinidad por receptores mu

No opioides

Agonistas del receptor opioide mu ( el receptor esta por todos lados gran gama de efectos para estos agonistas) todos los farmaco del grupo tienen actividad antitusigena pero no todos los voy a ocupar como antitusivos

Por ejemplo en un paciente postoperatorio en una cirugia de torax el va a necesitar votar la expectoración y se le das morfina te lo puedes echar ya que bloquearias la expectoración al inhibir la tos con el efecto antitusivo de la morfina

La codeina a dosis terapeutica no es peligrosa ya que su afinidad por el receptor mu es baja y su efecto analgesico se debe fundamentalmente a su conversión en morfina , su capacidad de producir efecto analgesico es baja, ya que tiene un perfil de afinidad distinto, podria indicar que el efecto de la codeina podria ser por un receptor similar o no igual al receptor mu , si subes la dosis puedes tener un efecto analgesico moderado.

Perfil farmacologico de los opiaceos

- analgesico- antitusivo : deprime el centro bulbar de las tos- emetizante puede producir vomitos- antidiarreico- depresor del centro respiratorio ( raro a dosis terapeuticas)

rams

-sedaccion

-euforia

-nauseas, vomitos

-estreñimiento

-depresion respiratoria en pacientes de riesgo

-hipersensibilidad algunos por capacidad a de liberar histaminas

-prolongación del trabajo de parto, abstinencia en RN

paciente en EPOC con exacerbación de su enfermedad , la gravedad era por la hipoxemia , si le das un opiaceo que puede deprimir el centro respiratorio LO MATAS asi que ojo oreja .

poblaciones de riesgo

-pacientes con tos productiva

-pacientes con asma, EPOC

-pacientes con dolor que pueda ser enmascarado por opiaceos, podri haber un cuadro que necesitas reconocerlo por el dolor y estos podrian taparlo

- TEC

- insuficiencia renal o hepatica

farmacocinetica de la codeina

relacion potencia oral /parenteral 60% si das 10 mg por via oral son 6 parenteral en la morfina das 10 oral y tienes 2,5 parenteral

-metabolismo de 1er paso hepatico

- eliminación por metabolización hepatica y excrecion renal

en el uso cronico se desarrolla tolerancia y dependencia

intercciones

farmacodinamicas potencian el efecto de otros sedantes por ejemplo antihistaminicos h1 clorfenamina , alcohol, benzodiacepinas

dextrometorfano

-analogo de la codeina

- similar eficacia antitusiva

- carece de efecto analgesico , no se une a receptores mu

- mejor perfil de seguridad

antitusivos no opioides de accon central

-clobutinol

-mecanismo de accion desconocido

- eficacia no demostrada en epoc

indicaciones de codeina tos seca y no usar en tos productiva

preferir monoterapia, seleccionar fármacos eficaces

antitusivos de accion periferica inhibe la rama aferente del reflejo de la tos

fármacos que modifican las secreciones traqueo bronquiales

mucoliticos= modifican las propiedades fisicoquimicas de la secrecion bronquial para facilitar la expectoración

expectorantes= estimulan mecanismos de expulsión de la secrecion bronquial

aumentando su volumen hidrico, estimulando reflejo de la tos

mucoliticos productos azufrados bromhexina y Ambroxsol y hedera helix

n acetilcisteina: fluimucil mucolitico

scarboximent

actuan ruptura de puentes disulfuro

fragmentacion de las cadenas de mucina iga y seroalbuina de la secrecion bronquial , no tiene efecto beneficioso sobre el funcionamiento ciliar puede tener un efecto depresor

eficacia in Vitro maxima eficacia para secreciones muy adherentes y en ph alcalino

eficacia in vivo mas discutible

rams por via inhalatoria broncoconstricion broncorrea

por vo urticaria , nauseas vomitos , acufenos y cefaleas , fiebre

bromhexina y Ambrosol , bisolvon

depolarizan las silomucinas reduciendo la viscosidad de la secrecion bronquial , no esta claro su funcionmiento sobre la funcion ciliar

eficacia in Vitro , pero in vivo inconstante , deben utilizarse dosis altas para que acceda n adecuadamente a la mucosa bronquial rams gastrointestinales

expectorantes guaifenesina , yoduro de potasio, mentol,

mucoliticos y expectorantes no son utiles en infecciones respiratorias agudas

usos: EPOC con bronquitis cronica eficacia demostrada ninguna ,

pacientes con traqueotomia, fibrosis quistica

a veces un buen remedio es no dar nada

tener en cuenta que

se comercializan sin receta amplia oferta del mercado, presencia de combinaciones a dosis fijas irracionales

GASTRO

que es un antiemetico, que es un prokinetico , puede un mismo medicamento cumplir amas funciones?

Antiemetico farmaco utilizado para la prevencion y tto de nauseas y vomitos

Proquinetico estimula la motilidad del tubo digestivo alto

Si tengo un paciente que tiene un tec no le doy antiemetico por que el evomito puede ser un signo de compresión craneana hipertensión endocraneana

Hay antiemeticos antiemeticosproquineticos y hay proquineticos

Las nauseas y los vomitos son sintomas que pueden ser debidos a multiples causas

Causas de emesis va a entregar la fotito.

Objetivo terapeutico

•El tratamiento más adecuado es la identificación y corrección de la causa

•El uso de antieméticos representa un tratamiento SINTOMATICO

•Por lo tanto, de usar fármacos, deben ser seguros, convenientes y baratos

•Náuseas y vómitos simples:

–autolimitados, sin repercusión sobre equilibrio hidroelectrolítico o estado nutricional

–pueden no requerir tratamiento farmacológico

•Náuseas y vómitos complejos:

–con repercusión sobre equilibrio hidroelectrolítico y/o estado nutricional

–requieren tratamiento farmacológico

fisiopatologia del vomito

CTZ zona gatillo quimioreceptora queda por fuera de la BHE pero el centro del vomito puede ser estimulado individualmente

Oido via cerebelosa estimula el centro del vomito

Mediadores de la inflamación se estimula la CTZ y esta estimula el centro del vomito

Tubo digestivo 5ht a traves de la CTZ en su receptor 5ht3 estimula el centro del vomito

Tambien en CTZ hay receptores de dopamina el mu para opiaceos , muscarinicos, y h1 de histaminicos pero el que mas afecta es el 5ht3

En el oido actuan los receptores h1 y m de muscarina

En la inflamación se estimula el 5ht en los vasos sanguineos y este llega a CTZ

•Zona quimiorreceptora gatillo (ZQG)

–Está ubicada en el área postrema (4to ventrículo) por fuera de la barrera hematoencefálica

–Es susceptible a múltiples estímulos

–Participan diversos neurotransmisores a través de receptores específicos

LOS ESTÍMULOS DOPAMINERGICO MEDIANTE RECEPTORES D2 Y SEROTONÉRGICO A TRAVES DE RECEPTORES 5-HT3 TIENEN EFECTO EMETICO

Medidas no farmacológicas

•Dietéticas: comida fraccionada, ingesta frecuente……

•Físicas: acupuntura, digitopuntura, hipnosis (eficacia discutible)

•Psicológicas

medidas farmacologicas

modular antagonizando d2 y 5ht3

ANTIEMETICOS: interacción con receptores

ojo porque la cisaprida ahora la banchero dice que no sirve enatagonismo 5ht

rams de metaclopramida son en antagonismo d2 por eso si lo das para lograr el efecto antagonista serotoninergico tienes rams D2

antiemeticos disponibles•ANTAGONISTAS D2:

–Benzamidas: metoclopramida

–Fenotiazinas: clorpromazina

–Butirofenonas: haloperidol

–Derivados del benzimidazol: domperidona

•ANTAGONISTAS 5 HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron

•Cisaprida no tiene eficacia antiemetica clinicamente util

otras alternativas

•GLUCOCORTICOIDES podria ser por mejoria del edema, estos potencian a los antihemeticos

•ANTIMUSCARINICOS escopolamina/ANTIHISTAMINICOS difidrelamina (cinetosis de origen vestibular , viajes)

•CANNABINOIDES nabilona

•BENZODIAZEPINAS ansioloticos

•APREPITANT(enend) antagonista del receptor nk1 de la sustancia p

antagoniastas dopan

–Utilizados clínicamente como antieméticos: metoclopramida, domperidona

–Antipsicóticos como clorpromazina, haloperidol, droperidol son eficaces pero son limitados por sus RAMS

seguridad :metoclopromida•Esta atraviesa la BHE

•Reacciones extrapiramidales: distonía aguda, parkinsonismo, acatisia = no se puede quedar quieto

Riesgo aumenta con:

•dosis

•duración

•edad < 30 años, > 65 años

Dependen de su efecto antagonista dopaminérgico

Pacientes con parkinsonismos farmacologicos los van a ver

Ojo ver pacientes que debutan con cuadro como parkinson SIEMPRE hay que descartar el uso de estos fármacos

•Sedación, ansiedad, insomnio, alucinaciones

•Galactorrea, amenorrea, ginecomastia

•APROX 10-20% de RAMs

•Dependen de su efecto antagonista dopaminérigco

SEGURIDAD: DOMPERIDONA

•No atraviesa la BHE => no da síntomas extrapiramidales

•Si galactorrea, amenorrea, ginecomastia

•Diarrea

•Cefalea

•5-10% de RAMs

SEGURIDAD: ANTIPSICOTICOS

•Sedación

•Hipotensión arterial (antagonistas -1 adrenérgicos)α

•Efectos extrapiramidales

•Efectos antimuscarinicos

•Droperidol puede producir prolongación del intervalo QT,tarsade de pointes, llegando a causar muerte súbita

•FDA black box warning:

–ECG previo

–No usar en: insuficiencia cardíaca, alteraciones hidroelectrolíticas, asociación con otros medicamentos que prolonguen el QT

conveniencia domperidona

A pesar de su menor eficacia antiemética, puede ser de elección por su incapacidad para atravesar la BHE en:

•Pac con enfermedad de Parkinson

•Pacientes tratados con antipsicóticos

•Ancianos

•Niños

CONVENIENCIA: METOCLOPRAMIDA

•Disponible para administración

–Oral

–EV

–IM

ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS 5HT-3

qOndansetron

qGranisetron

qTropisetron

q…………………….

•Su máxima eficacia es en la prevención y tratamiento de los vómitos por quimioterapia ( los medicamnetos de quimioterapia estimulan la liberacion del tubo digestivo libremente por eso le das un anti 5ht

¿por qué?

•Los agentes quimioterápicos causan directamente liberación de serotonina tanto en el tracto gastrointestinal como en la zona quimiorreceptora gatillo

SEGURIDAD: ANTAGONISTAS 5-HT3

•Cefalea (15% de pacientes)

•Constipación

•Elevación asintomática de transaminasas

•Alteraciones electrocardiográficas asintomáticas

farmacocinetica

importante efecto de primer paso hepatico

eliminación predominante por met hepatico

GLUCOCORTICOIDES dexametasona

•Su principal utilidad radica en su capacidad de potenciar el efecto de otros antieméticos

•Mecanismo poco claro: efecto antiinflamatorio, reducción de liberación de 5 HT

•Perfil de RAMs

RAMs candidiasis, problemas de control de glucosa en diabeticos, etc

CANNABINOIDES (Dronabinol/nabilona)

•Para pacientes refractarios a otros antieméticos

•Mecanismo de acción central, poco claro

•Perfil de RAMs: SNC (sedación, euforia, ataxia, alt visuales)

BENZODIAZEPINAS

•Utiles para la prevención de la emesis anticipada en pacientes que van a recibir quimioterapia

aprepitant solo que existe

ANTIHISTAMINICOS H1 (difenhidramina)

•Útiles en cinetosis por la riqueza de receptores H1 en el aparato vestibular

•Más eficaces como prevención que tratamiento

•Principal RAM: sedación

•Los antihistamínicos que no atraviesan la BHE no son efectivos para la prevención de la cinetosis

ANTIMUSCARINICOS

•Utiles en cinetosis por la riqueza de receptores M en el aparato vestibular

•Recordar perfil de RAMs

•Escopolamina de elección, disponible en parches para adm transdérmica

PROQUINETICOS

FISIOPATOLOGIA DE LA PERISTALTIS DEL TUBO DIGESTIVOneurona motora del plexo mienterico :sinapsis neuroefectora del SNA colinergico

90 % de la serotonina del organismo esta en el tubo digestivo : pensar en perfil de rams de los fármacos que actuan modulando serotonina

primera alternativa : fármacos colinomimeticos cual es su limitante es que afectan todos los receptores tiene escasa selectividad

el receptor 5ht4 estimula la liberacion de ach como la estimula con un agonista 5ht4 como la cisaprida

receptor d2 inhbe

los antagonistas 5ht3 no son proquineticos

modular neuronas dopaminergicas?

Bloqueo d2 o agonista 5th4

PROQUINETICOS: interacción con receptores

El sist nerv parasimpatico lo mas certero es modular en forma negativa el sist parasimpatico , lo charcha es que no son selectivos el efecto es en todo los receptores

Colinomimeticos inhibir la acetilcolinesterasa y poca selectividad por eso no los usamos como proquineticos

Agonista 5ht4 tiene efecto proquinetico sin efecto emetico por que este ultimo esta motivado por el 5ht3

La neurona dopaminergica inhibe por lo tanto doy un inhibidor

Dependiendo del uso puedo usar un antagonista dopaminergico d2

(fluoxetina, sertralina , inhiben la recapatacion de serotonina ISRS , porlo tanto al aumentar serotonina estimulan proquinesis.)

proquineticos meto dom cisa

aumentan motilidad

•RAMs frecuentes: meteorismo, dolor abdominal, diarrea

•Cefalea

•Asociación con fármacos que inhiben su metabolismo (macrólidos, imidazoles (fluconazol y ketoconazol) todos estos alteran metabolismo hepatico) aumenta su Cp y potencia el riesgo de sindrome de QT largo y arritmias

•Cisaprida inhibe metabolismo de warfarina => aumenta riesgo de sangrado

Recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento:

•Balancear riesgo beneficio de su uso

•No asociar con otros fármacos que prolongan el QT o con inhibidores del metabolismo de cisaprida (CYP 3 A4)

•Antiarrítmicos del grupo Ia (quinidina) y III (amiodarona)

•Antidepresivos tricíclicos

•Antipsicóticos del grupo de las fenotiazinas

•No indicar en pacientes de alto riesgo de prolongación del QT

–Alteraciones hidroelectrolíticas: hipopotasemia, hipomagnesemia

–Bradicardia significativa

•Solicitar ECG, electrolitos y función renal previo a tratamiento crónico con cisaprida.

•No administrar si intervalo QT > 450 mseg

•Esofagitis por reflujo

•Gastroparesia diabética

METOCLOPRAMIDA

$

DOMPERIDONA $

ONDANSETRON $$$$

CISAPRIDA $$

Betabloqueo hipolgucemia??