ANUARIO 2012-2013 Gerontología y Geriatría Revista ... · A partir de junio de 2021, y por los siguientes 4 años, Argentina ejercerá la Presidencia de toda esta estructura dedicada

Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

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Hacia un derecho de la ancianidad

La vejez en el individuo, la familia y la sociedad

Trabajo de enfermería de un grupo de adultos mayores institucionalizados

Internación, deterioro funcional, pérdida de peso y fuerza muscular en ancianos

Hipertensión arterial en adultos mayores

Abordaje y decisiones en un adulto mayor institucionalizado

Prescripción inapropiada de medicamentos en adultos mayores

Deterioro cognitivo e hipertensión arterial

TOMO XXIX - AÑO 29Septiembre de 2013

AnuArio 2012-2013

Revista Argentina de Gerontología y GeriatríaA

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012-

2013

SOCIEDAD ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍASan Luis 2538 • C1056AAD • Buenos Aires, Argentina. Telefax (54 11) 4961-0070 (líneas rotativas)[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina.Registro Nacional de Derecho de Autor Nº 247.102. Propiedad Intelectual perteneciente a la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría© 2013 SocIeDAD ARGeNtINA De GeRoNtoLoGíA y GeRIAtRíAReservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones u otros sistemas de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. ISSN 950-9247-17-0Hecho el depósito legal.Impreso en la Argentina

STAFF

DirectorDr. Hugo Alberto Schifis

Diseño GráficoAndrea [email protected]

Fotocromía e ImpresiónGráfica Pinter S.A.

Anuario 2012 | 2013

Septiembre 2013

4. Editorial Dr. Hugo Alberto Schifis

6. Hacia un Derecho de la Ancianidad Dr. Jorge H. Schifis

14. La Vejez en el Individuo, la Familia y la Sociedad Prof. Dra. Haydée Andrés

18. Trabajo de Enfermería de un Grupo de Adultos Mayores Institucionalizados. Estudio Cronometrado Dr. J.R. Jauregui, Dr. A.c. Bonetto, Dr. c.G. Musso, Dr. I. Fainstein

22. Relación entre Internación, Deterioro Funcional, Pérdida de Peso y Fuerza Muscular en Ancianos. Dr. Pablo Jorge Landi

29. Hipertensión Arterial en Adultos Mayores Dr. Julio A. Berreta

34. Abordaje y Decisiones en un Adulto Mayor Institucionalizado. Caso Clínico Dra. Ruth Saban, Dra. Graciela Requejo, Dra. estela Vivanco, Dra. Norma Pangre, Dr. Julio Di trolio, Dr. Mario ormachea

38. Políticas para Adultos Mayores - Ministerio de Desarrollo Social

44. Prescripción Inapropiada de Medicamentos en Adultos Mayores Dr. cristian oscar Alejandro Molina

47. Deterioro Cognitivo e Hipertensión Arterial Dr. Daniel Suarez

49. Noticias Societarias

56. Para Vivir Más Años y con Calidad - Ministerio de Salud de la Nación

59. Comisión Nacional de Geronto-Geriatría de la SAGG

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

SUMARIO

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría2

COMITÉ EDITORIAL

DIRECTOR HONORARIO

Prof. Dr. Federico Miguel Pérgola

DIRECTOR EjECuTIvO

Dr. Hugo Alberto Schifis

SECRETARIA

Prof. Dra. Adriana María Adela Alfano

DIRECTORES DE ÁREA

Área de Gerontopsiquiatría: Prof. Dra. Haydeé Andrés

Área de Geriatría: Dr. Isidoro Fainstein

Área de Gerontología: Prof. Dra. Eva Muchinik

COMITÉ DE REDACCIÓN

Comisión Local

Lic. Mercedes Acuña - Dr. Roberto D. Gavazzi - Dra. Elisa Gvozdenovich - Dra. Sara Iajnuk

Dr. José R. Jauregui - Lic. Héctor Larrea - Dra. Graciela Leguizamón - Dra. Cynthia Mariñansky

Dr. Daniel A. Martinez - Dr. Alberto M. Marty - Prof. Dra. Margarita Murgieri - Dr. Mariano Quezel

Dr. Néstor J. Rago - Dra. Romina K. Rubin - Prof. Dra. Natalia Soengas - Dr. Moisés Schapira

CóRDOBA Dr. José San Millán

Lic. Haydeé Lenkiewicz

Dr. Néstor H. Montironi

Prof. Dr. Héctor David Martinez

CORRIENTES Dr. Rolando Altamirano

Dra. Estela Sánchez de Mancioni

Dr. Ricardo Villalba

ENTRE RIOS Dr. Carlos F. Raspini Crespo

Dr. Oscar C. Rodríguez Schvemler

FORMOSA Dr. Pedro Canesin

Dr. Enrique González

MAR DEL PLATA Dra. Victoria M. Menéndez

Dra. Diana Scharovsky

MENDOzA Dra. Dora Sarmento

Dr. Ítalo Sgró

RIO NEGRO Dr. Claudio Di Tella

Lic. Maria Inés Gaviola

SAN juAN Dra. Susana Rudaeff

SAN LuIS Dr. José Antonio Giraudo

SANTA FE Prof. Dra. Alicia Abbonizzio

Dr. René Colarte

Dr. Hugo Cristaldo

Dr. Miguel Rodríguez Halzuet

Dr. Oraldo Soldano

SGO DEL ESTERO Dra. M. A. Boles de Ferreres

Dr. Carlos Ferreres

Dr. Alberto Mdalel

TUCUMÁN Dr. Pedro Sánchez

Dr. José Luis Rodríguez

Comisión Nacional

Anuario 2012 - 2013 3

COMISIÓN DIRECTIVA 2012-2014

PRESIDENTEDr. Hugo Alberto Schifis

VICEPRESIDENTEProf. Dra. Margarita Rosa Murgieri

Vicepresid. Gerontol. Lic. Héctor Larrea Secretaria General Prof. Dra. Adriana M. Adela Alfano Pro Secretario Dr. Moisés Schapira

Secretaria de Actas Dra. Natalia Soengas Tesorero Dr. Alejandro D- Wittenberg Pro Tesorero Dr. Jorge Horacio Schifis

Dra. Sara IajnukDr. José Ricardo JaureguiDr. Daniel Alejandro MartínezDr. Roberto Daniel GavazziDr. Mariano Alejandro QuezelDra. Romina Karin Rubin

Dra. Cynthia Irene MariñanskyDr. Roberto V. PereyraDr. Julio Leonardo NemerovskyDr. Ricardo Alejandro BlancoDra. Patricia Carmen Casanova

Dra. María Dolores OrfanóDr. Ernesto Luis Kozima

Dra. Bárbara Finn

COMITÉ DE ÉTICA 2012-2017Prof. Dr. Federico Miguel Pérgola - Prof. Dra. Haydeé Andrés -Prof. Dr. Héctor Aurelio Figini

Prof. Dr. Carlos M. Miguel - Prof. Dr. Julio A. Berreta

COMISIÓN NACIONAL DE GERONTO-GERIATRÍA

Amorone, José Luis (Bs. As.)Barac, Patricia (Río Negro)Boles de Ferreres, María (S. del Estero)Canesin, Pedro (Formosa)Che Kenny, Guillermo (Bs. As.)Cristaldo, Hugo Alberto (Sta. Fe)Donnelly, Patricio (Santa Fe)Ferreres, Carlos Alberto (S. del Estero)Gaviola, María Inés (Río Negro)Giraudo, José Antonio (San Luis)González Estevarena, Luis (Bs. As.)

Guido, Patricia Liliana (C.A.B.A.)Labiano, Mercedes (C.A.B.A.)Lenkiewicz, Haydeé Catalina (Córdoba)Massó, Rafael (La Pampa)Mdalel, Alberto Antonio (S. del Estero)Menéndez, Victoria Mercedes (Bs. As.)Mierez, José Leandro (Misiones)Montironi, Néstor H. (Córdoba)Raspini Crespo, Carlos F. (E. Ríos)Riff, Liliana (Bs. As.)Rodríguez, José Luis (Tucumán)

Rodríguez Halzuet, Eduardo (Sta. Fe)Rodríguez Schvemler, Oscar (E. Ríos)Rudaeff, Susana Beatriz (San Juan)Ruggeri, Aldo Eguez (Buenos Aires)San Millán, José Enrique (Córdoba)Sánchez, Pedro Angel (Tucumán)Sánchez de Mancioni, Estela (Ctes.)Scharovsky, Diana Mirta (Bs. As.)Soldano, Oraldo (Sta. Fe)Tirante, Osvaldo (Bs. As.)Vivas, Mario Luján (E. Ríos)

vOCALES TITuLARES

VOCALES SUPLENTES

Miembros de la Comisión

Presidente Lic. Nidia Somma

Coordinadores Lic Héctor Larrea Prof. Dr. Héctor David Martínez Crosetto (Córdoba)

Secretario Región Norte Dr. Enrique González (Formosa)

Secretario Región Central Dr. Martín Eugenio Ferrer (Cba)

Secretario Región del Litoral Dr. Rolando Altamirano (Ctes)

Secretaria Región Cuyana Dra. Dora Sarmento (Mendoza)

Secretario Región Patagónica Dr. Claudio Di Tella (Río Negro)


En un principio fue un hecho fortuito, un objetivo postulado por un grupo de verdaderos pioneros para el desarrollo geronto-geriátrico nacional.

La Sociedad Argentina de Gerontología y Ge-riatría fue la 5ª Sociedad de la Especialidad fundada a nivel mundial. Uno de sus funda-dores, el Prof. Dr. Bernardo Houssay, se inspira en los objetivos del Club Británico de Investiga-ciones sobre Envejecimiento, dirigido por el Dr. Korenchesky. Corría el año 1946…

Cinco años después, en 1951, un pequeño grupo de médicos funda nuestra Sociedad y comienza a desarrollar una prolífica actividad científica y académica que origina no sólo la creación de todas las Sociedades de Argentina y de la Región Latinoamericana, sino también la formación de miles de profesionales.

Argentina se encuentra hoy, 62 años después, al mismo nivel de los países más avanzados en la materia. Nuestros profesio-nales se encuentran actualizados y tienen los medios (aunque nunca suficientes) para llevar a cabo investigaciones que son reconocidas y respetadas a nivel mundial.

Esto lo hemos podido constatar durante el último Congreso Mundial de Gerontología y Ge-riatría realizado en Seúl, Corea, a fines de junio del corriente año. El viejo anhelo, acunado y esperado durante más de seis décadas se ma-terializó en el mismo momento en que Buenos Aires resultó elegida como Sede del XXII Con-greso Mundial de Gerontología y Geriatría, a realizarse en junio de 2021.

Los 42 votos, obtenidos de un total de 72 y que nos posicionaron por delante de Sidney y Amsterdan, resumieron en instantes una larga e intensa historia. No pudimos menos que re-cordar a nuestros Maestros y al esfuerzo y de-dicación que a mediados del siglo XX ofrecieron a la Medicina Argentina: Prof. Dr. Osvaldo Fus-tinoni, Prof. Dr. Roberto E. Pupi, Prof. Dr. Jorge Ernesto Curutchet Ragusín, Prof. Dr. Domingo Passanante, Prof. Miguel Lascalea, Prof. Dr. Ro-berto Kaplan, entre otros tantos.

A partir del Congreso Mundial de 2021, y por los siguientes 4 años, Argentina ejercerá la Pre-sidencia de la Asociación Internacional de Ge-rontología y Geriatría. La IAGG (como todos la conocemos por sus siglas en inglés) nació en Lieja, Bélgica, en julio de 1950, tan sólo nueve meses antes que nuestra Sociedad.

La IAGG tuvo en sus orígenes una proyección fundamentalmente médica, como pudo obser-varse en el Programa de su primer Congreso, siendo la denominación original: Asociación In-ternacional de Gerontología (IAG).

Se buscó desde el inicio la colaboración entre países para el estudio de los aspectos clínicos de la patología del mayor, así como la investigación de los fundamentos fisiológicos y biológicos que conducían a la vejez. Tan sólo un año después, el segundo Congreso incorpora ya temas de Gerontología Social relacionados con la economía, el empleo y el bienestar, y otros de tipo asistencial en relación con la hi-giene y los aspectos organizativos.

Editorial

Dr. Hugo Alberto SchifisPresidente SAGG

Buenos Aires 2021: un anhelo de 62 años que hoy es una realidad

Anuario 2012 - 2013 5

En la actualidad la IAGG cuenta con 73 Organiza-ciones miembros en más de 65 países en todo el mundo, con una membresía combinada de más de 45.100 profesionales de disciplinas que se relacionan estrechamente con las personas mayores y su calidad de vida.

Asimismo, cuenta con tres Comités Permanentes cuyo papel es asesorar al Comité Ejecutivo de la IAGG sobre el respaldo a la participación de los estudiantes, la prevención del abuso y maltrato de adultos mayores y la promoción de la tecnología aplicada a ellos.

Resulta importante destacar que la IAGG es miembro, desde 1985, de la Conferencia de Organizaciones No Gubernamentales en Relación Consultiva con las Naciones Unidas. Desde 2009, puede hacer declara-ciones orales y escritas ante la ONU.

A partir de junio de 2021, y por los siguientes 4 años, Argentina ejercerá la Presidencia de toda esta estructura dedicada íntegramente al estudio, la inves-tigación, la constante actualización de contenidos y creación de nuevas instancias tendientes a mejorar la calidad de vida de los mayores de 65 años.

Por esa razón, una vez que haya pasado la alegría y hayamos disfrutado de la emoción que a todos nos embarga, debemos ser conscientes de que haber al-canzado el objetivo propuesto sólo significa quintu-plicar esfuerzos y materializar un verdadero trabajo en conjunto: hoy la Argentina ha alcanzado en la Espe-

cialidad la máxima distinción y a todos nosotros nos compete mostrar al Mundo que somos capaces de aceptar el desafío e ir todavía más allá de lo logrado hasta el momento.

Desde 1957 y hasta el año 2004, la SAGG fue la única Sociedad argentina de la Especialidad asociada a la IAGG. En el año 2004, merced a un cambio estatu-tario de la Asociación Internacional que permite desde entonces el ingreso de más de una Sociedad por país, ingresa una segunda: la Asociación Gerontológica Ar-gentina, fundada en 1987.

La postulación conjunta fue ampliamente avalada por la Cancillería, el Ministerio de Turismo y su Instituto Nacional de Promoción Turística (INPROTUR), Universi-dades Públicas y Privadas y Organismos Nacionales, por las gestiones que la SAGG venía llevando a cabo desde mucho tiempo atrás (la primera postulación fue realizada en Budapest, Hungría, en el año 1993 du-rante el Congreso Mundial de la IAG). Este logro nos posiciona, definitivamente y sin dudas, en el escenario mundial de la Especialidad.

Queremos participarlos de nuestra alegría y de nuestro orgullo, y comprometerlos a unir individuali-dades para formar un colectivo homogéneo, decidido, entusiasta y colaborador que durante los próximos ocho años potencie nuestro nivel científico y académico para presentar en el Congreso Mundial de 2021 nuestro quehacer al colectivo geronto-geriátrico mundial.


Consideraciones acerca de la capacidad, la vulnerabilidad y la autonomía

El Derecho Internacional conceptualiza, en los ins-trumentos que dicta, los Derechos Humanos de los adultos mayores.

Los Derechos Humanos constituyen una protección concreta y efectiva para el ser humano frente a las im-plicancias que pudieren suscitarse con afectación de su dignidad que resulta de su propia naturaleza en su condición de persona.

Así se consagró en el Derecho Internacional a uni-versalizar esos derechos, internacionalizarlos a fin que todos los países admitan su existencia y lo consagren al interior de sus normativas, reconociendo que el hombre es persona.

A pesar del esfuerzo de la inclusión en los instru-

mentos internacionales y nacionales de los Derechos Humanos de las personas mayores, persisten en la práctica niveles de desprotección e injusticia en muchos países donde la dignidad y la igualdad de de-rechos constituyen meras declaraciones formales res-pecto al colectivo de los adultos mayores.

No obstante, las distintas Declaraciones Internacio-nales disponen preceptos e instrumentos en las Cons-tituciones de sus Estados Miembros a fin de legitimar a las personas mayores para que como sujetos activos defiendan sus derechos y libertades ante cualquier vio-lación a los mismos.

Estos trabajos de los Organismos Internacionales persiguen despertar conciencia moral en la comunidad internacional acerca del valor, del respeto de los de-rechos de los ancianos, propugnando su generalización

Hacia un Derecho de la Ancianidad

COMENTARIOS SOBRE LOS ASPECTOS NORMATIVOS, JURÍDICOS Y DERECHOS DE LOS ADULTOS MAYORES

Dr. Mgter Jorge Horacio José SchifisAbogado - Mgter en GerontologíaMiembro del Capítulo de Bioética de la SAGG

Anuario 2012 - 2013 7

y efectivización como barrera contra la afectación y vio-lación de los mismos.

Así la Carta Internacional de Derechos Humanos constituye en lo concreto un Código Internacional pues incluye en su ordenamiento parámetros de acción para los Estados y para las personas.

Es claro que la existencia de preceptos y normas ju-rídicas no significan per se el logro de los objetivos tenidos en la mira.

Los adultos mayores se encuentran conceptuali-zados socialmente como personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad y ello deviene de la consideración de la vejez entendida en forma desvalo-rizada frente a la potencialidad de producción, fortaleza y salud de los sectores jóvenes y medios.

De este modo el envejecimiento es entendido como una condición desvalorizada, discriminada negativa-mente y vinculada a la enfermedad, a la patología y por ende al tratamiento médico.

Se entiende por “edadismo” los prejuicios y discri-minaciones contra los viejos tan solo por la edad, des-conociendo la interacción de otros diversos aspectos personales, socioculturales y de salud psicofísica que presenta la singularidad personal de cada adulto mayor.

Otra característica secular disvaliosa que se des-prende de la edad cronológica avanzada es la fragi-lidad, aspecto saliente que atraviesa y vincula este colectivo.

Precisamente la fragilidad caracteriza la ausencia de reconocimiento, de respeto, de atención con miradas disvaliosas carentes de consideración hacia los viejos, sean hombres o mujeres y aunque los procesos de envejecimiento sean distintos entre ellos, la desvalo-rización es similar y uniforme y afecta por lo tanto el sentido y alcance de las normas jurídicas a priori pro-tectores de sus derechos tendientes a garantizarles su ejercicio e implementación.

Las personas mayores, nuestros viejos, son atra-vesados por dispersas disposiciones jurídicas que tienden a su asistencia, promoción y protección.

Sin embargo, en el Sistema Jurídico Argentino no aparecen normas jurídicas coordinadamente dirigidas al establecimiento de pautas para este sector etario. No hay integración en forma concordante y, menos aún, para evitar conductas autocontradictorias.

En términos generales el Código Civil Argentino es-tablece disposiciones con referencia a todas las per-sonas que son capaces por alcanzar la mayoría de edad que es la regla en materia de capacidad, es decir, sin distinguir los distintos estadíos que por edad pueden concentrar a distintas personas con diversos grados de capacidad, como veremos más adelante.

La regla es la capacidad de donde se coligen dis-tintas instituciones que prescriben la tutela de los derechos haciendo caer los actos jurídicos llevados a cabo sin los recaudos o herramientas constitutivas de la capacidad y con ello nulificar testamentos, matri-monios, trasferencia de dominios de propiedades, otor-gamiento de mandatos o apoderamientos de terceras personas, entre otras medidas.

Los adultos mayores requieren una mirada intuitiva pero especializada en la elaboración y conformación de las disposiciones jurídicas y en su aplicación y efectivi-zación en cada caso.

En este sentido, los denominados Derechos Perso-nalísimos entre los que se mencionan algunos como el otorgamiento del consentimiento informado, testa-mento vital, celebración del matrimonio, fijación del lugar de residencia habitual entre otros, y los Derechos Patrimoniales vinculados al manejo, dirección y dispo-sición de bienes en vida y post mortem, refieren protec-ciones genéricas en sentido tradicional de la capacidad en general mas vinculadas a un criterio paternalista que específico.

Si bien las personas mayores son titulares o sujetos de derechos se los comprende en el sector grupal etario, considerándolos en situación disvaliosa frente a la formal equiparación de derechos que señala la nor-mativa general.

De allí que los adultos mayores participan en el grupo vulnerable de personas que por razones de su edad y situaciones familiares, sociales, económicas y psico-físicas presentan mayores necesidades de apoyatura con el objeto de impedir la violación de sus derechos, promoviendo y protegiendo los mismos con medidas de acción directa frente a agresiones de particulares o incumplimiento de las obligaciones del estado para garantizar y asegurar la aplicación de las políticas pú-blicas en su favor.

La promoción y protección del colectivo vulnerable es de absoluta necesidad como requisito ineludible, equi-librante en la implementación del ejercicio de los de-rechos humanos y de todas las libertades esenciales que detentan las personas mayores con endebles y pe-ligro o riesgo de violación de esos derechos.

Los adultos mayores son personas que detentan, poseen derechos que se enuncian en la normativa in-ternacional y nacional de manera genérica con poco grado de especificidad, de especialidad en el trato y la comunicación y escucha que necesariamente debe vincular a la persona mayor con sus familiares y en su caso con los médicos tratantes.

Las dificultades típicas respecto a los derechos nor-mados se exteriorizan, se plasman a la hora de im-


plementarlos, efectivizarlos, ejercitarlos y accionarlos autónomamente procurado dar concreto cumplimiento con el enunciado previsto en la normativa jurídica.

En situación de vulnerabilidad se pueden mencionar las personas en situación de calle, los mayores des-ocupados y desamparados por su familia y entorno, los sujetos pasivos de violencia con sentido lato, malos tratos, exclusión del hogar, mujeres embarazadas, niños y jóvenes, afectación por la droga y el alcohol y discapacitados, entre otros.

Situaciones de violencia y ausencia del estado re-quieren la pronta intervención de profesionales que con criterio interdisciplinario intervengan de modo directo a fin de amparar y proteger a estas personas ancianas que requieren pronta atención técnica y especializada en materia de salud, asistencia social, relevamiento de las condiciones de habitabilidad, acceso a vivienda involucrando activamente a sus familiares y todo ello fundamentalmente respetando los criterios del anciano afectado en punto a sus deseos, opiniones en claro cumplimiento con las normas, pautas y principios de la bioética.

Para el derecho en general todas las personas son iguales ante la ley.

Para un derecho de la ancianidad todas las personas no son iguales ante la ley.

Los atributos significantes de las normas contenidos deben considerar el significado de precariedad, vulne-rabilidad, debilidad y contextualizarlos y reordenarlos jurídicamente de forma sistematizada con el objeto de dar alcance al propósito universal del respeto a la persona en su condición de tal, a su dignidad y de-rechos fundamentales.

Por ello declamar que los ancianos son titulares de distintos derechos no es bastante ni suficiente.

Se requiere no solo de un derecho de fondo como el derecho civil, además se necesitan leyes especiales en la materia y más aun códigos de procedimientos a fin de especializar a los funcionarios judiciales y sus cola-boradores, así como a los Gabinetes Interdisciplinarios de los procedimientos y las herramientas para poder efectivamente cumplir con la manda general inserta en la disposición legal.

De modo que las distintas normativas nacionales e internacionales dispersas referidas a los ancianos como sujetos pasivos del delito deberían ser recep-tadas, colectadas, armonizadas en un ordenamiento jurídico que los compile, posiblemente en un CóDIGO GERONTOLóGICO como columna vertebral del Derecho de la Ancianidad.

Aquí vemos que el artículo 174 inc. 2 del Código Penal vinculado a la comisión del delito de circunvención de

menores o incapaces por abusar de las necesidades, paciones o inexperiencias para hacerle firmar un do-cumento con daño a el u otro, lo que constituye una defraudación por abuso de la condición de la víctima.

A este través resultaría mas conveniente hacer rea-lidad la más concreta asistencia, promoción y pro-tección de los derechos de los ancianos y con ello el fundamento idóneo y efectivo del ejercicio y partici-pación autónoma de las personas respectos a esos derechos y libertades con la carga de la obligación de respeto por parte de los individuos y de los organismos del Estado.

De manera que la formalidad que se expresa bien intencionada en las normas jurídicas podría compatibi-lizarse en la realidad práctica.

El contenido formal de las disposiciones jurídicas en la materia no resultan demasiadas apropiadas por au-sencia de tipicidad y casuística, en un enfoque liminar especifico que trasunte coordinación desde lo virtual del enunciado para el cumplimiento de las premisas y objetivos indicados en la norma.

El escenario que se aborda en este colectivo esta atravesado transversalmente por la discriminación y, la edad, ha sido y es la característica central del aspecto basal disvalioso a este respecto.

Preciadamente vinculado a las implicancias que resultan de la edad las Naciones Unidas y sus Orga-nismos Internacionales dictaron Acuerdos Conven-ciones sobre la Eliminación de todas formas de dis-criminación contra la Mujer y la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” , resolu-ciones que establecen previsiones sobre las distintas realidades.

En el año 1982 con motivo de la realización de la 1ª Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento” se llevó a cabo el Plan de Acción Internacional de Viena sobre el Envejecimiento que se repitió en Madrid en el año 2002 en la 2ª Asamblea Mundial dictándose las nor-mativas para los países de América Latina y el Caribe en el “Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Eco-nómicos, Sociales y Culturales en el Protocolo de San Salvador. Allí se ingresan normas vinculadas a las per-sonas mayores, arts, 9 y 17 derechos a la seguridad social y a la protección especial.

También se mencionan los documentos “Estrategia Regional de Implementación para América Latina y el Caribe del Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento” Res. Nº A/47/339, AGNU,1992, In-forme sobre los Derechos de las Personas de Edad en relación con el PDESC, un doc. E/C. 12/1995/16.

Otros documentos son la “Convención de La Haya

Anuario 2012 - 2013 9

sobre Protección Internacional de .los Adultos del año 2000”, ”Recomendaciones sobre el Envejecimiento” de Bogotá de 1986, la “Declaración de Cartagena de Indias sobre Políticas Integrales para las Personas Ma-yores en el Área Iberoamericana”1992.

Estos documentos produjeron avances –aunque disgregados– para evitar la profundización del criterio disvalioso en el tratamiento y abordaje de la vulnera-bilidad en este colectivo, a contrario sensu, de lo que ocurre con el tratamiento específico de la vulnerabi-lidad como acontece en el grupo de la minoridad, de la discapacidad, de las mujeres víctimas de violencia entre otros ejemplos que poseen normativas espe-ciales, elaborados con claro sentido tuitivo y en función a las distintas realidades en cada caso.

El concepto Derecho de Grupos esta pensado como una manera de revertir la precariedad que surge del derecho de igualdad virtual, en los formal y, va se suyo, abarcar los derechos individuales, en su calidad de personas, connotación sustancial para consolidar los caracteres del Principio de No Discriminación por Ra-zones de Edad.

Para su fortalecimiento se sostiene que los De-rechos Humanos de las Personas Mayores constituyen el proceso constante de construcción de ciudadanía en mérito al reconocimiento de la dignidad y con ello la evi-tación de toda forma de discriminación en razón de la edad que conlleva al des-empoderamiento en la toma de decisiones y ausencia de autonomía personal.

El concepto de vulnerabilidad fue primariamente es-tablecido en nuestra Constitución Nacional del 1949 –derogada– con protección específicamente dirigida a los ancianos.-

Nuestra Constitución Nacional del año 1994 elabora el concepto de discriminación positiva como medio de lucha contra la invisibilidad en el accionar omisivo y carente de lineamiento y directivas univocas dirigidas al tratamiento juridico de la realidad contextual que pa-decen los adultos mayores, nuestros viejos queridos.

El enfoque debe asentarse en el trabajo profesional en equipo, en su caso, multidisciplinario y con la parti-cipación e intervención activa de los familiares, con di-namismo interactivo, procurando contener, acompañar, escuchar y aceptar las opiniones y deseos de los an-cianos.

El tiempo de dedicación y escucha reviste enorme importancia pues del contacto comunicacional con el adulto mayor podrá apreciarse las condiciones de vida, la existencia de acompañamiento familiar o en su caso de situación abandónica y de violencia doméstica o parental todo lo cual permitirá conocer y visualizar de modo directo la problemática para enfrentarla po-

niendo en marcha los resortes administrativos y judi-ciales para la defensa de los derechos aludidos.

A estos efectos se deberá respetar al anciano no solo desde el punto de vista de la juridicidad sino también integrando a los Bioeticistas en esta confluencia mul-tidisciplinar y a tales efectos se deberá desvincular al anciano con un incapaz, en desmedro de la propia y real capacidad del adulto mayor.

A este respecto la ley 24.417 de Protección contra la Violencia Familiar no prevee, no visibiliza al Anciano como persona apta para ejercitar el derecho de realizar por sí, como titular de ejecutar esa acción judicial al señalar en su art. 2º: ”Cuando los damnificados fueren menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus represen-tantes legales y/o por el Ministerio público…”

Se observa claramente el criterio minusválido que le otorga la ley al anciano privado de ejercitar la titula-ridad de sus derechos subjetivos.

A pesar de la existencia de diferentes textos jurídicos nacionales e internacionales, Pactos, Convenios, De-claraciones, que con sus estándares intentan proteger otorgando salvaguardas, se aprecia que continúan sub-yacente los prejuicios, el viejismo, en detrimento del debido respeto a su autonomía personal.

En ese contexto conformado por normas jurídicas im-peditivas del ejercicio de sus derechos, en el caso, la po-sibilidad de realizar una denuncia judicial por causa ab initio motivadas en razones de edad incapacitante para ello, en clara contradicción con el debido respeto a sus derechos fundamentales como persona, con base en presunciones discriminatorias, alejando al adulto mayor en la práctica-que constituye el bien jurídico a proteger- de ejercitar su derecho, de protagonizar su propia vida, tomando decisiones en forma autónoma sin sustitutos o representantes que sustituyan su voluntad.

Concretamente la igualdad de derechos cae en su for-malidad y en su aplicación práctica al no observarse ni cumplirse el principio del reconocimiento a su dignidad natural por ser una persona con todos los atributos y derechos que, como se observa de la confluencia contradictoria que surge de las normativas jurídicas, resurge la ausencia de reconocimiento y la presencia de prejuicios configurándose claras violaciones a los derechos individuales y de incidencia colectiva.

El menosprecio al anciano se vincula socialmente con la creencia de su presunta discapacidad

Las disposiciones jurídicas si bien equiparan la ca-pacidad con la mayoría de edad, al coexistir vacíos le-gales y carencia de un contexto normativo armónico y sistematizado especialmente para la regulación de los derechos y el ejercicio de los mismos con criterios iden-


titarios, producen la desnaturalización de los objetivos tenidos en mira, desvirtuándolos al extremo quedando esos derechos conculcados e inaplicables connotando los propósitos normativos vacíos de contenido y espe-cificidad práctica.

A mayor abundamiento el tratamiento igualitario de los ancianos conlleva un criterio paternalista sin dis-tinguir los diversos estadios del envejecimiento en cada caso, sus peculiaridades y estados psico-físicos y en este sentido las normas jurídicas, procurando pro-tegerlos, los incapacitan en términos disvaliosos y con discriminación negativa.

En otros supuestos con el objeto de reconocer su capacidad se los desprotege y coloca en grave riesgo como hemos expresado más arriba.

La edad avanzada por sí no es tipificante peyorati-vamente de la incapacidad jurídica que conlleve a su inhabilitación.

Se requiere conocer en cada caso a través del abordaje y atención multidisciplinar el estado de salud integral para calificar jurídicamente si las aptitudes son óptimas para la toma de decisiones o se encuentran deterioradas y, en esta hipótesis, con indicación de grado y alcance.

De lo contrario al cumplir una determinada edad cronológica, sin más se encendería una chicharra indi-cando que “llegó la hora incapacitante” en desmedro de la real capacidad integral del anciano, de la vigencia de sus habilidades y aptitudes en lo personal, entorno familiar, social e intelectivo.

Para el estudio extrajudicial de la posible incapacidad deberán intervenir profesionales geriatras y gerontó-logos quienes deberán verificar no solo los aspectos patológicos-biológicos sino también la situación de vida familiar, situación social y de relación.

Para la hipótesis de SENECTUD como primario proceso involutivo se verifican algunas variaciones anatómicas funcionales vinculadas a la vejez “no patológica”, se to-maran en consideración criterios de evaluación integral y no de cronicidad biológica que se asimila o emparenta con la enfermedad, en este supuesto deberá haber des-medro de las capacidades y aptitudes para la toma de decisiones personales en forma autónoma y autoválida.

A contrario sensu debe prevalecer el respeto a la persona, su dignidad y derechos fundamentales a decidir dentro de un criterio de capacidad omnicom-prensivo de las aptitudes ya mencionadas que resultan constitutivas de la personalidad del adulto mayor con alcances de normativas de orden público.

Al respecto cabe distinguir el supuesto de SENI-LIDAD con retraimiento patológico del funcionamiento orgánico.

La SENESCENCIA constituye un estado de declinación transitoria con rasgos patológicos pero no irreversibles de senilidad, con merma cualitativa y cuantitativa de las facultas que impide el autogobierno.

Existen estadios intermedios variados no estrictos y sujetos a la atención clínica que es soberana…pero aun así, también los parámetros clínicos son relativos y subjetivos.

En el conocimiento y respeto que “la regla es la capa-cidad para obrar y la incapacidad la excepción” mencio-namos la norma internacional que sirve de parámetro que es la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ley 26378) que con-sidera a las distintas personas con discapacidades, conceptualizándolas desde un punto de vista socio-familiar y no exclusivamente médico.

Como puede observarse la ley se enmarca en el apun-talamiento de la protección y goce de los derechos en condiciones de igualdad, así dice el art.1º

Es decir que se tiende no exclusivamente a proteger al adulto discapacitado sino que se dirige a otorgarle elementos que jerarquicen sus propias aptitudes, apo-yándolos como personas en el ejercicio de sus de-rechos con respeto a su dignidad del riesgo.

Cabe señalar a mayor abundamiento, el criterio vi-sible existente entre la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discrimi-nación contra las Personas con Discapacidad que en-tiende que la interdicción constituye discriminación. En cambio, el Comité que solicita la derogación de la norma en la Convención Interamericana entiende que la interdicción es constitutiva de discriminación y por lo tanto debe eliminarse la figura de la curatela.-

Estas pautas ordenadoras han sido receptadas en nuestro país a través del ANTEPROYECTO DE CODIGO CIVIL Y COMERCIAL en elaboración por ante la Co-misión de Reformas, creado por Dec. 191/2011 de la Presidencia de la Nación Argentina.

Esta normativa persigue erradicar el principio que lleva a la incapacitación como forma de protección tu-telar de las personas con discapacidades y por ende trata de la designación de un curador para que repre-sente al interdicto.

De manera que la regla es la capacidad en este Ante-proyecto y para la calificación de incapacidad exige una sentencia judicial (art,23)

Asimismo en su art. 32 distingue la incapacidad civil y la restricción de la capacidad civil vinculada a la asistencia de la persona mayor de 13 años por orden judicial. Precisamente el art. 32 expresa: “Persona con capacidad restringida y con incapacidad. El Juez puede restringir la capacidad de una persona mayor de 13

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años que padece una adicción o una alteración mental permanente o prolongada, de suficiente gravedad, siempre que estime que del ejercicio de su plena ca-pacidad puede resultar un daño a su persona o a sus bienes. Cuando por causa de enfermedad mental una persona mayor de 13 años de edad se encuentre en situación de falta absoluta de aptitud para dirigir su persona o administrar sus bienes, el Juez puede de-clarar la incapacidad”.

El Proyecto expresa que el juez de la causa designará para la asistencia un curador o los apoyos que sean necesarios fijando sus funciones, los cuales deben pro-mover la autonomía y favorecer las decisiones que res-pondan a las preferencias de las personas protegidas.

Respecto a los sistemas de apoyo al ejercicio de la capacidad el art. 12 CDPD expresa. “Se entiende por apoyo cualquier medida de carácter judicial o extraju-dicial que facilite a la persona que lo necesite la toma de decisiones para dirigir su persona, administrar sus bienes y celebrar actos jurídicos en general”. Las me-didas de apoyo tienen como función la de promover la autonomía y facilitar la comunicación, la comprensión y la manifestación de voluntad de la persona para el ejercicio de sus derechos. El interesado puede pro-poner al juez la designación de una o más personas de su confianza para que le presten apoyo. El juez debe evaluar los alcances de la designación y procurar la protección de la persona respecto de eventuales conflictos de intereses o influencia indebida. La reso-lución debe establecer la condición y la calidad de las medidas de apoyo y, de ser necesario, ser inscripta en el Registro de Estado Civil Capacidad de las Personas” (art. 43).

De manera que el apoyo debe interpretarse como un recurso o herramienta dirigida a que la persona mayor pueda mantener su autonomía, su autogobierno, sus decisiones reconociendo en tal sentido su capacidad con criterio amplio lo cual debe ser respetado por el resto de los individuos y el estado. Todo ello de confor-midad con el art 12 4 CDPD.-

Si resulta factible considerar la apoyatura normativa que surge de este Proyecto para su aplicación a los adultos mayores, podríamos sostener el parámetro de la capacidad civil entendiéndola como se expresar ut supra, como un conjunto de funciones a analizar y no tan solo la biológica ya que la edad por sí sola no puede constituir una barrera impeditiva para el ejer-cicio de los derechos.

A tales efectos entenderemos la interdicción con severa y absoluta rigurosidad, auspiciando y soste-niendo la autonomía y la protección frente a los abusos y maltratos constitutivos de violencia.

A este respecto existen las Legislaciones Interna-cionales como las Nacionales e inclusive la Doctrina y Jurisprudencia aplicables señalan que existe mal-trato ante acciones u omisiones que provoca perjuicio y temor en el anciano, generalmente vinculado a una relación de confianza.

También se distingue el maltrato económico como el uso no autorizado de recursos económicos, intimi-dación o engaño en la disposición de bienes, la ex-pulsión del hogar y ocupación por familia y/o tercero; el maltrato emocional vinculado a la imposibilidad de decidir sobre su propia vida como así también agresiones verbales, temor o miedo por amenazas, privación de la intimidad y ofensas, maltrato físico por acciones u omisiones aisladas o reiteradas por omisión de amparo físico y alimentario en situa-ciones claramente abandónicas; existe maltrato por parte de las autoridades estatales relacionadas con la negación en el otorgamiento de jubilaciones y pen-siones de la Seguridad Social; maltrato producto de la falta de respeto al derecho de autonomía en deci-siones vinculadas a los derechos personalísimos del anciano como internaciones forzadas privativas de la libertad y la polimedicación: el maltrato institucional en residencias geriátricas de corta y larga estadía con ausencia de respeto al consentimiento para la inter-nación o externación del anciano y también por insufi-ciente prestación de servicios en la institución geriá-trica, ausencia de personal especializado, estructura física del inmueble en precarias condiciones y omisión de las autoridades de control y fiscalización; podemos agregar también el maltrato producido por la violencia que se desprende de las normas jurídicas que deben prever el respeto de los poderes públicos y las obli-gaciones de control de las instituciones vinculadas; maltrato por la violencia que resulta de juicios promo-vidos por familiares del adulto mayor a los efectos de privarlos de su capacidad por razones de edad o por inhabilitación incapacitante sin resguardo fáctico pro-batorio a estos efectos.

Se sostiene el grado de proporcionalidad que la nor-mativa jurídica debe contener en cuanto al análisis de la determinación de la capacidad o su restricción, implementando salvaguardas de modo de evitar po-siciones paternalistas en exceso o de liviandad, des-atendiendo activamente el cuidado y protección de los ancianos frente a propios y extraños.

La autonomía de las personas ancianas es tarea que está dirigida a su preservación en consonancia con el garantista criterio de sostener y apuntalar el pleno y cabal ejercicio de los derechos humanos de nuestros mayores.


En tal sentido la ley 26.742 modificatoria de la ley 26525 que en su art. 5 señala que el consentimiento informado “…es una declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes le-gales, en su caso, emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada”.

Seguidamente el art. 6 establece los supuestos de incapacidad del paciente o de imposibilidad de otorgar el consentimiento informado por causa de su estado físico o psíquico señalando que en dichos casos podrá ser dado por aquellas personas que señala el art. 21 de la ley 24.193 con cumplimiento y orden de pre-lación mencionado, procurando que el paciente tenga un rol protagónico en la toma de decisiones en todo el proceso sanitario.

El Anteproyecto en su art. 59 expresa que el con-sentimiento informado es “la declaración de voluntad expresada pro el paciente, emitida luego de recibir in-formación clara, precisa y adecuada, respecto a: a) su estado de salud; b) el procedimiento propuesto con especificación de los objetivos perseguidos; c) los be-neficios esperados del procedimiento; d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) la especifi-cación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alter-nativos especificados; g) en caso de padecer una en-fermedad, irreversible, incurable o cuando se encuentre en estado terminal o haya sufrido lesiones que lo co-loquen en igual situación, el derecho a rechazar proce-dimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación a las perspectivas de mejoría, o produzcan sufrimiento desmesurado, o tengan por único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadío terminal irre-versible e incurable; h) el derecho a recibir cuidados pa-liativos integrales en el proceso de atención de su en-fermedad o padecimiento. Nadie puede ser sometido a exámenes o tratamientos clínicos o quirúrgicos sin su consentimiento, excepto disposición legal en con-trario. Si el paciente no está en condiciones físicas o psíquicas para expresar su voluntad al tiempo de la atención médica ni la ha expresado anticipadamente, el consentimiento puede ser otorgado por el represen-tante legal, el cónyuge, el conviviente, el pariente o el allegado que acompaña al paciente. En ausencia de todos ellos, el médico puede prescindir del consenti-miento si su actuación es urgente y tiene por objeto evitar un mal grave al paciente”.

Nuestra Constitución Nacional establece distintas normativas destinadas a preservar ente otras, la auto-nomía de las personas, con libertad para su ejercicio y respeto a la propia dignidad personal.

En este sentido los adultos mayores detentan los derechos constitucionales llamados personalísimos. Surgen los Derechos de los Pacientes, consentimiento informado, decisiones post mortem, sobre su cuerpo, sus bienes, redacción de testamento vital o decisiones anticipadas de ultima voluntad, de contraer matrimonio, de divorciarse, lugar de residencia, participación en las decisiones sobre su salud, cirugías y los denominados Derechos Fundamentales a la vida, a la integridad psico-física, a la autonomía y libertad personal, a la dignidad, igualdad, no discriminación, privacidad e inti-midad entre otros.

Las personas ancianas deben tener acceso a los sistemas de salud, con criterios de respeto y sin dis-criminación como surge a través del empoderamiento innecesario en algunos casos sino por el contrario con-forme la ley 26.529 debe el paciente participar en la toma decisiones a lo largo del proceso sanitario.

La valoración de la competencia de la persona mayor debe apoyarse en criterios amplios con la participación de profesionales a nivel interdisciplinarios contextuali-zados con los principios y criterios Bioéticos de modo de contrarrestar todo tipo de presunciones discrecio-nales, discriminatorias y prejuiciosas.

Al respecto el Anteproyecto de Reforma del Código Civil y Comercial en su articulado se refiere al consenti-miento informado indicando las condiciones que deben reunirse para su confección art.59.

En atención a lo expuesto las personas mayores por razones de edad deben merecer respeto a sus deci-siones con asiento en los derechos y para el ejercicio de los mismos, sin discriminación y con la posibilidad de exigir a las autoridades estatales medidas de acción directa y positiva que activen el otorgamiento de pres-taciones y demás derechos, con el debido respeto a su condición personal y preservando sus intereses.

La ley 26.742 contiene normativas que desobligan al médico de su obligación de curar a cualquier precio, respetando los derechos del paciente anciano a morir con dignidad, a recibir cuidados paliativos, al rechazo de cirugías, hidratación, alimentación, reanimación artificial o retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados con relación a las perspectivas de mejoras frente a una enfermedad irreversible e incurable como así también rechazo a medios que produzcan sufrimientos excesivos o que su único efecto fuere la prolongación artificial en el tiempo de ese estadío irreversible.

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El anteproyecto establece en su artículo 60 que: “La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar en con-sentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prác-ticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta decla-ración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento por quien la manifestó”.

En todo caso para la designación el apoyo o asis-tente se requiere la participación del adulto mayor a través del diálogo comunicacional a efectos de conocer sus pretensiones y preferencias para la designación de la persona de su confianza que servirá de apoyo y acompañamiento para la toma de decisiones en lo personal y patrimonial en el presente y en el futuro.

Colofón

Desestimamos la incapacitación como forma de pro-teger a nuestros mayores y por el contrario acogemos el criterio de autonomía personal principio que, aún en la faz restrictiva o en la regresiva, requieren el respeto a la persona, a su dignidad, a su libertad de decidir sobre resguardos de autoprotección respecto de acon-tecimientos futuros que pudieren afectar su integridad física o intelectual.

La tutela de los derechos respecto a los cuales los adultos mayores son titulares y capaces para su ejercicio deben considerar la singularidad personal previendo y ajustando y graduando proporcional-mente las capacidades futuras sin sujetarlas a un criterio automatizado incapacitante, sino con un en-foque bio-psico-social, herramientas tan necesarias como útiles para tales fines.

En definitiva, se trata de humanizar la vida evi-tando su medicalización en extremo, como así también humanizar la muerte, respetando la vo-luntad personal y evitando el encarnizamiento te-rapéutico.

Bibliografía recomendada

NOVELLI, M. (2006) Lo Derechos Constitucionales de Los Ancianos

en la Argentina. Editorial Dunken, Buenos Aires, Argentina

ABRAMOVICH, V. (2004). “Una aproximación al enfoque de De-

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instrumento elaborado para el encuentro “Derechos y Desarrollo en

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ERICSSON, E. (1985), El Ciclo de Vida Completado. Buenos Aires.

Ed. Paidós

ETXEBERRÍA, X. (2008), La Condición de Ciudadanía de las Personas

con Discapacidad Intelectual. Bilbao, Universidad de Deusto.

©2011 David Radler


Así como el individuo –atraviese la etapa que atra-vesare– es personal y único, también cuando llega a viejo es personal y único. Entonces, no

existe la vejez ni atributos de la vejez iguales para todas las personas en esta edad. Sólo hay vejeces: cada cual tendrá la suya propia, que dependerá de quién y cómo ha sido a lo largo de la vida.

Si bien podemos decir que hay padecimientos físicos comunes en esta etapa, sabemos que las personas no se definen por sus padecimientos, que la Persona abarca más que la enfermedad, aunque la enfermedad sea, por ejemplo, cerebral.

Es la respuesta que la persona va a dar a este acon-tecimiento en su vida. Es cómo lo va a enfrentar, qué tipo de actitud va a adoptar. Y esto es lo que quiero

decir cuando digo “como ha sido a lo largo de la vida”. Aún más: podríamos decir que es en la vejez donde hay menos posibilidades de masificarse o globalizarse (para usar un término actual) que en otros momentos de la vida, porque la biografía personal es un fuerte discriminador de los acontecimientos comunes de la edad.

Por ejemplo, en el jardín de infantes es fácil masificar o globalizar.

Esto también lo escuchamos en nuestra formación como profesionales médicos: “no hay enfermedades sino enfermos”. Lo de “enfermos” alude a la Persona…

Formando parte de la persona se encuentran también los prejuicios (es decir, juicios previos al conocimiento

La Vejez en el Individuo, la Familia yla Sociedad

Prof. Dra. Haydée Andrés

Médica Psiquiatra-Psicogeriatra-Doctora en Medicina. Profesora Consulta Adjunta de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBACoordinadora del capítulo de Bioética de la SAGG.

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real y objetivo). Así como existen muchos prejuicios también los hay para considerar a la vejez. Y son de fundamental importancia para el propio envejecer y para actuar a la hora de evaluar la vejez de otros; y cobra mayor grado de importancia entre los que te-nemos como tarea profesional la atención de personas viejas. Todos tenemos experiencia de anécdotas sobre esto: ¡cuántas veces oímos decir a nuestros colegas: “y si tiene ochenta años, ¿te parece… tal o cual con-ducta terapéutica?” Como si la edad por sí misma, y no el estado total de la persona, pusiera límite a la conducta terapéutica posible, limitando en todo caso la vida de este viejo, transformándonos en aquéllos om-nipotentes que deciden cuánto es lo que puede vivir este ser.

Quiero traer aquí lo dicho por la gerontóloga inglesa Betty Fridam:

“que todos nos hemos comprado al nacer el mito de la vejez que dice vejez es igual a debilidad y dete-rioro”. Por eso, cuando alguien de mucha edad para nosotros no presenta estas características, decimos: “Ay! No parece que tuviera tal edad!”... También por eso tratamos de disfrazar nuestra edad para que los demás no piensen que vamos camino a…, o estamos en la época de la “debilidad y el deterioro”…

Este prejuicio que nos acompaña en el camino de la vida se va a ir cumpliendo en el ir hacia la vejez porque es también lo que los demás esperan de los viejos. Y si uno se separa de ese mito, siente que corre el riesgo de ser abandonado. Muchos viejos hacen uso de estos atributos (debilidad y deterioro), a veces exagerando las verdaderas condiciones, para encuadrarse dentro de lo esperable.

Es parte de nuestra tarea como gerontólogos ayudar a difundir la verdad de la vejez, para así diluir los mitos y prejuicios desde temprana edad y ayudar a envejecer sin miedo. Y que el fluir de la vida desde el nacimiento no se vea obstruido al llegar a la etapa de la vejez, negándola o rechazando el ser vivida. En realidad es como si nosotros hubiéramos separado del resto de la línea de la vida este trozo, para hacerlo a veces ma-cabro y terrorífico.

Cuando vivimos la vida con fluidez y plasticidad, vamos pasando de una etapa a otra casi sin darnos cuenta. Lo que cuenta es la vida, las metas, los inte-reses, los afectos. Y así pasamos una etapa y otra, y nos introducimos en la vejez cambiando lo que tenemos que cambiar para seguir viviendo. ¡Esto es plasticidad!

Por ejemplo, nacemos con total dependencia, y a través de la vida nos hacemos totalmente indepen-dientes. Y luego volvemos a adquirir algunas depen-dencias. Estas son de todo tipo: físicas, económicas,

psicológicas, según cada uno. Y si tenemos esta plas-ticidad de dejar y tomar durante la vida y así llegar hasta la vejez, no hay escollos para encontrar en esta etapa una vida llena de sentido, aunque tenga que usar audífono, dientes postizos, anteojos, pañales, bastón, silla de ruedas… O hacerse ayudar, o estar acompañado por alguien: todos son medios para seguir siendo y viviendo.

La vida es más importante que un audífono, un bastón o un pañal. Sin la vejez la vida no es completa. Y una vida completa trae sentimientos de plenitud, de satisfacción. Una vida que acaba en la juventud o en la adultez joven es una vida frustrada.

Cuando hablo de plasticidad, la imagen es la de no fijarse, anclarse, esclerosarse, coagularse en un punto de la vida. Es tomar y dejar, caminar sin detenerse. En este camino siempre somos distintos porque el camino de ayer enriquece al de hoy, y esto es dinámico.

Cuando estamos detenidos, allí sobreviene la pato-logía. Para poder andar el camino hay que ir realizando duelos –dejar y tomar–. El proceso de duelo es una línea continua a lo largo de la vida, es consustancial a la vida, y es lo que la hace dinámica. La vida se atranca o detiene cuando en algún punto, frente a determinadas situaciones, no las podemos dejar ni seguir tomando lo nuevo de la vida. Y así permanecemos anclados en un punto. Entonces caminamos a media asta, sin la total energía o fuerza de vida necesaria para inversiones pre-sentes para el día que nos toca hoy.

El fin del proceso de duelo nos conduce a la acep-tación. Esta es una palabra que se dice fácilmente, pero requiere de un proceso, no desde el intelecto, sino desde lo psicológico-afectivo, que significa desalojar de mí lo que ya no es, lo que no es actual. Rescatar ese espacio que queda, o esa energía que yo tenía ocupada o ligada a algo o a alguien, y disponerla para aplicar en el hoy.

Por eso según Víctor Frankl, la muerte es consus-tancial a la vida. No se puede hablar de la vida sin tener en cuenta la muerte de dejar y tomar. Esta muerte es la que le otorga a la vida ese dinamismo. Cuando que-remos saltear a la muerte y seguir como si todo fuera igual, permanecemos estáticos, coagulados en un punto, viviendo como muertos porque no disponemos de la energía para re-invertir en las personas, en los su-cesos, en los intereses de hoy. Vivimos empobrecidos de vida. Si en cambio vivimos procesando los hechos que ya no son hoy, llegamos a la vejez con un monto de energía de vida disponible para cada momento del hoy. Energía que me va a permitir enfrentar todos los caminos que tenga que realizar y encontrarle sentido, sin querer o desear “ser como antes”, sin estar en


pugna con el pasado. Y a pesar de, a lo mejor, estar debilitado físicamente, interiormente estaré muy fuerte y robustecido.

Si transito por mi vida de esa manera, es que pude vivir una vida desplegando todas mis posibilidades aunque haya encontrado muchos escollos, que seguro han servido para enriquecerme en modos de apreciar, de actuar, en experiencia. Eso es sabiduría. Y ahora en la vejez puedo en algo vivir de los “réditos” de mis inversiones. Entonces, si he invertido en relaciones con amigos, con vecinos, ahora tal vez tenga más tiempo para disfrutarlas y profundizarlas.

Si he invertido en afecto con los míos, pero con un afecto desinteresado, sin esperar cobrarlo, seguro que hoy puedo disfrutarlo.

Hemos visto cómo los duelos hay que realizarlos a lo largo de toda la vida ante toda pérdida. Pero hay situa-ciones puntuales importantes en la vejez, de pérdidas que ocurren con frecuencia y que tenemos que ela-borar. Por ejemplo la viudez en la mujer y la jubilación o pérdida del trabajo en el hombre. Vemos frecuente-mente cómo viudas, después de la etapa del duelo, logran enlazarse en la vida con proyectos que son nuevos para su vida habitual, y están muy gratificadas con ellos. Por ejemplo, las mujeres que hacen tareas que nunca antes pensaron que podrían hacer mientras su marido vivía. Esto les aumenta la autoestima y les brinda una calidad de vida satisfactoria.

En los hombres, las pérdidas del trabajo les significa la pérdida de poder al ver disminuido el ingreso de dinero en la familia, con una subsiguiente caída de la autoestima. Pero una vez procesado el duelo, se logra invertir esta energía en nuevos roles, en otros inte-reses que van alentando nuevamente su estima.

En este momento de la vida y frente a estos duelos, sumado a ellos, el próximo que hay que realizar –el cierre de su vida con la pérdida física– aparece una función que, si bien está presente a lo largo de la vida frente a cada duelo, ahora aparece compulsivamente, y es la reminiscencia. Ésta es una función saludable que ayuda a procesar y reciclar la vida, hecho nece-sario para poder proceder al cierre de la misma. No es lo mismo cerrar la vida con el duelo realizado que no haberlo hecho. La persona que realiza un duelo no es la misma antes que después: el duelo enriquece. Di-ríamos entonces que morirse con un duelo realizado es la última oportunidad que da la vida de enriquecerse, es el último enriquecimiento.

Aquí nuestra tarea de geriatras es importantísima: esclarecer y ayudar a la familia que otorgue espacios para la reminiscencia. Que esos relatos que todos ya conocen y que por eso aburren, tengan espacio para ser

expresados y no sean obturados con palabras y gestos que indican desvalorización y denigración. Porque es común que se puedan tolerar muy bien las repeticiones de los niños que a veces son harto cansadoras. Pare-ciera que el futuro de los niños nos compromete más. Pero estamos muy apurados y con poco tiempo y es-pacio interior para tolerar las de los viejos que deben abrochar su pasado… Cuando en realidad, acompañar y ayudarlos a procesar es dar espacio para hablar. No es silenciar como equivocadamente creemos: “de eso no se habla”… Cuando podemos hablar nos damos cuenta que lo que creíamos capaz de descompensar –el hablar de la muerte, sea inminente o próxima- re-sulta altamente benéfico para el viejo, y también para el interlocutor. ¡Hay que permitir hablar! En los viejos a veces esto no es más que permitirle distribuir sus pertenencias, dónde quiere que se destine cada una de sus cosas cuando él no esté.

Esto satisface una condición humana: el trascender, la trascendencia, aunque sea destinando los objetos después de su muerte. Otros cumplen esta condición con creces en los hijos, en la transmisión de su expe-riencia en trabajos u oficios, en los discípulos, en sus obras. Es de necesidad humana que mi vida le sirva al que viene detrás.

A través del espacio del relato de la reminiscencia, a veces es posible que los allegados podamos incluir nuestro agradecimiento, que podamos despedirnos. Este sería el cierre digno de la vida, la forma de muerte deseada por los seres humanos. Pensemos qué terrible sería el no poder hablar con nuestros seres queridos del último acto importante que debemos enfrentar en la vida: la muerte. Habitualmente los seres queridos escapan y lo dejan solo al viejo frente a deseos y fan-tasías. Tal vez porque sentimos que no estamos en condiciones de fortaleza para enfrentar eso. ¿Pero qué entendemos por fortaleza? ¿Estar indiferentes, fríos, sin emotividad? Esto no es fortaleza, no es ser hu-manos. Ojalá pudiéramos llorar juntos, si así se diera. ¡Qué bien nos haría! ¡Cuánto nos ayudaría! Estaríamos haciendo el duelo juntos: el que se va y el que se queda sin él. Esto deja una experiencia no traumática de la muerte, es el cierre de la vida natural. Y si los niños y jóvenes de la familia participan de esto, la vivencia hacia la vejez será más benévola…

Todo esto queda incluído cuando se habla actual-mente de calidad de muerte. Por supuesto que todo esto es distinto, tiene otro sentido que morirse.

Las condiciones médicas por las cuales una persona vieja debe recurrir a la sala de terapia intensiva son específicas. Y cuando el motivo no son las condiciones específicas de la enfermedad, debe depender de la

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presión que hace a veces la familia que no acepta la muerte en su seno. O del propio médico, que no tolera que se le muera un paciente…

Porque en realidad la sala de terapia intensiva es para salvar vidas, no para ir a morir. Escuché en una oportunidad a un jefe de terapia intensiva decir que a veces esta sala se transforma en “el moridero” del hospital, a causa de que los clínicos, cuando tienen en su sala a una persona que va a morir, enseguida la trasladan a terapia intensiva para no ver.

En cuanto a la familia, somos los geriatras junto a los pediatras las especialidades médicas que más te-nemos que ver con ella. Ésta a veces nos hace pesada la tarea. Muchas veces nos hace tomar partido frente a situaciones que no nos tocan directamente.

Debiéramos reflexionar pensando que estos hijos, esta familia, ha sido formada por el/la paciente que hoy muestra minusvalía frente a ella, y que hay historias de una vida de vínculos en la que la escena no aparece en este presente en el que estamos nosotros: ya se inició hace años, cuando nuestro paciente fue participante activo y hoy se muestra así a nosotros. Si podemos hacer esta reflexión tal vez seríamos más objetivos y comprenderíamos mejor la trama, y no caeríamos cul-pando quizá a los familiares que posiblemente, cuando tienen que enfrentar algunas situaciones, se sienten culpables. Y esto no favorece al bienestar del paciente.

Es muy probable que uno reciba a esta altura lo que ha entregado: si uno ha sido intolerante con sus hijos, hiperexigente, si no ha aceptado errores, fracasos, es probable que los hijos formados de esa manera no acepten las claudicaciones de sus padres. Y sean con los padres viejos igual que fueron ellos, que no toleren verlos/as viejitos, lentos, sin memoria y claudicando. Y exijan con dolor para el viejo –por la incomprensión–respuestas y actitudes iguales a cuando eran más jó-venes y ellos eran chicos.

Cuando los padres envejecen en una familia se co-mienza a recrear a veces entre los hijos, actitudes de ri-validad y competencia como en su niñez, y se refrescan antiguos celos, alianzas entre hermanos, alianzas con los padres dejando afuera a los otros, como era antaño. Esto amarga la vida del viejo/vieja, que si algo desea a esta altura de su vida al partir, es que sus hijos queden unidos.

Pero es justo decir que esto no se improvisa en la vejez: se trabaja durante toda la vida. Casi todo lo que nos sirve para utilizar en la vejez no son cosas que se

pueden generar en esta etapa de la vida: vienen de antes, de toda la vida anterior. Por eso con razón se dice que la vejez se prepara desde la niñez.

En cuanto a la Sociedad, a todos nos es patético la devaluación que tiene la imagen de la vejez en estas generaciones donde prima la velocidad, la eficiencia, el éxito, la estética y la belleza.

La computación ha introducido códigos y un lenguaje que se ha popularizado y que le es propio. Esto ha incluido una ruptura generacional en el sentido de un antes y un después de la computación, que margina a los viejos que no han aprendido a utilizarla. Esto se da sobre todo en los viejos jubilados de profesiones donde la tecnología computarizada ha hecho grandes cambios que dan por tierra con lo “antiguo”. Primando los valores relacionados con el éxito, la rapidez, los cambios, va de suyo que la vejez es un disvalor.

Pensemos en la vejez de estas personas jóvenes de hoy. Aunque tal vez con la computadora agregarían un elemento de gran ayuda en cuanto a la comunicación: no estarían solos, disfrutarían con un gran entreteni-miento. Y todo esto con muy poca inversión física en movilidad, fuerza, equilibrio…

Pero el afecto, lo afectivo que sería el valor primero en la vejez, está ausente. Entonces ¿frente a qué tipo de viejos estaríamos?

Otro tema es la desocupación: no hay cultura del trabajo. Si la vejez está marcada por la jubilación ¿cómo será entonces?

Es muy observable la fobia social que hay hacia la vejez: lo primero que hace la sociedad es negarla. Mi-remos qué difícil es instalar la vejez naturalmente en los medios. Miremos aún en lugares donde los viejos son asistidos –hospitales, geriátricos– y el fastidio, la irritación y el desprecio con que a menudo habla de ellos el personal. Esto no ocurre, por ejemplo, en la sala de niños.

Este maltrato lo estamos gestando en el vínculo con los otros, aún de viejos, y en condiciones de alta fragilidad física y económica. Somos iguales a lo que fuimos…

En cambio, si pudiéramos tornar saludables nuestros vínculos, sería –como yo oí una vez decir– que “de un viejito amoroso nadie se desprende”…

Es nuestra responsabilidad ineludible ayudar a sanar los mitos personales, individuales, familiares y de la sociedad.


Objetivos

Los objetivos de este trabajo prospectivo fueron eva-luar de manera cuantificable y fehaciente el tiempo que llevan las diferentes prácticas de enfermería aplicadas a pacientes con dependencia funcional, para gestionar mejor el recurso disponible y establecer una Unidad o Metro Patrón promedio (UPP) para poder aplicar en ins-tituciones similares al calcular les necesidades asis-tenciales.

Material y Métodos

La muestra del estudio consistió en el análisis de una muestra de 204 pacientes internados en forma crónica en una sala de un Nursing Home ubicado en el conurbano de Buenos Aires, el Hospital Italiano de San Justo, Agustín Rocca, área de Cuidados Prolongados y Geriatría. Se llevó a cabo durante tres meses. 156 fueron mujeres y 48 hombres entre 65 y 104 años de edad (Tabla 1). Las mediciones se tomaban en forma anónima para los pacientes y para las enfermeras me-diante un cronómetro de bolsillo que se encendía cuan-do el observador veía iniciar la práctica y se apagaba dentro del bolsillo cuando esta terminaba. Se tomaban

tres mediciones de cada práctica en cada paciente y se repetían las mismas en otro día. Finalmente se calcula-ba un promedio entre todas las mediciones como valor final de tiempo requerido para ella por paciente.

Tabla 1. Población evaluada

MUJERES HOMBRES

ENTRE 65 Y 74 AÑOS 50 20



> DE 95 AÑOS 10 2

TOTAL 156 48

No se había avisado al personal de enfermería que se estaban realizando las pruebas, hasta una vez finali-zadas. En ese momento se discutía con las jefas y las enfermeras de más experiencia si estaban de acuerdo con las mediciones. Si había desacuerdo se les pedía a ellas que midieran nuevamente o se filmaban con consentimiento de los pacientes o sus cuidadores, hasta llegar a un acuerdo en el corte asignado a la tarea evaluada.

Estudio cronometrado del trabajo de enfermería de acuerdo al nivel de discapacidad de un grupo de adultos mayores institucionalizados

J.R. Jauregui MD, PhD1-2 A.C. Bonetto, MD1 C.G. Musso, MD PhD1-3 I. Fainstein, MD4

1 Unidad de Investigación de Biología del Envejecimiento, Hospital Italiano de San Justo, Agustín Rocca2 Médico de Planta, Servicio de Clínica Médica, Sección de Geriatría, Hospital Italiano de Buenos Aires3 Sub Jefe, Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires4 Director del Curso Superior de Especialistas en Geriatría de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

“Divídase cada dificultad en tantas partes como se pueda, para resolver mejor”.Descartes

Asumiendo la hipótesis de que la asistencia a adultos mayores institucionalizados en unidades de crónicos no puede equipararse con la de un hospital general de pacientes agudos, y que por la estructura especializada de nuestro Instituto tampoco se puede hacer con cualquier otra institución geriátrica, nos abocamos a medir el tiempo necesario para asistir a cualquier anciano u otro grupo etario con similares características de necesidades de asistencia, supervisión o dirección de acuerdo a la patología médica que los llevo a la dependencia. A ese efecto, se clasificó el universo de estudio, incluyendo toda la población internada, por su nivel de dependencia funcional de acuerdo a la escala de Crichton modificada en el área de “Cuidados Prolongados y Geriatría” del Hospital Italiano de San Justo, llamada “Escala de Requerimientos Asistenciales”.

Se partió de las premisas de que el déficit asistencial es un preconcepto, que la realidad muchas veces es simplificada o esquematizada, que la eficiencia de la estructura de la institución no es del 100%, que los efec-tores son humanos y no máquinas (se casan, se enferman, se ausentan, se embarazan, se van de vacaciones), no cumplen las leyes de la termo-dinámica o del desgaste y toda su energía o tiempo se transforma ciento por ciento en trabajo, que el entorno económico y social no influye en estos efectores (personal descalificado, gran rotación por bajos salarios), y no se toman principios de rehabilitación, sino la cuantificación de los tiempos de asistencia brutos (ej.: ayudar a afeitar o a bañar requiere más tiempo que efectuado directamente por la persona, y a veces se registra esto último, etc).

Anuario 2012 - 2013 19

Se evaluaron los tres turnos de enfermería de tres pabellones de internación crónica, uno de pacientes con demencia senil y dos de internación general. Por cada turno había 10 enfermeras en el Pabellón de De-mencias (8 trabajando y 2 de franco rotativo), y 8 en los generales (6 y 2 respectivamente). Esto configuraba un universo de 26 enfermeras divididas en 3 turnos de 8 hs cada uno con francos rotativos. Las muestras se tomaron al azar a medida que la tarea fluía, evaluando de a una enfermera por vez por dos evaluadores por turno, 2 en total cada vez y cada día, hasta completar la evaluación del total de enfermeras a lo largo de los tres meses evaluados.

Primero se clasificó a todo los internados mediante la escala de requerimientos asistenciales (modificada de Crichton) en tres categorías: Semidependientes, Dependientes y Alto Grado de Dependencia. Luego se cronometró cada acción por separado. Se utilizó un cro-nómetro deportivo marca Casio y se registraron todos los tiempos en una planilla de seguimiento personal de cada paciente y de cada enfermera. Finalmente se des-cartaron las mediciones mal hechas o aquellas de am-bos extremos temporales (la más baja y la más alta), para luego promediar el resto.

Las situaciones evaluadas fueron: Levantar y acostar pacientes, dar de comer en la boca, higiene en cama, asistencia para el vestido, asistencia para el calzado, colocación de un orinal o una chata, tiempo de espe-ra frente al llamado desde una habitación, hacer una cama, cambio de pañales, enemas, curación de heri-das no complicadas, administración de medicamentos por vía oral y chequeo de que el paciente lo degluta correctamente, vendajes de miembros inferiores y afei-tado.

2 evaluaciones fueron excluidas por mala confección de las mismas.

La escala de requerimientos asistenciales del Hospi-tal Italiano de San Justo (ERA) consta de diez ítems de evaluación de actividades de la vida diaria y sus resul-tados se muestran en un gráfico radial que permite la comparación de varias mediciones (ver Fig.1), sus re-sultados se expresan en cuatro categorías. Autoválidos 40-32 puntos, Semidependientes A, 31-24 puntos y B 23-19, Dependientes A, 18-15, B 14-11, Alto Grado de Dependencia A, 10-7, B 6-3 y C 3-0. Si la suma de los puntos 6-7-8 y 9 es igual o menor a 8 se debe restar al puntaje final un 25%. (Ver Cuadro 1). El número de pacientes en cada grupo fue de: en el grupo A 89, en el B 79 y en el C 34.

ResultadosSe evaluaron tareas de enfermería en un total 204

pacientes entre 65 y 104 años. Se incluyeron 202. Dos evaluaciones se descartaron por estar mal cargados los datos. Se evaluaron 17 clases de tareas diferentes a 26 enfermeras, con una frecuencia de 2 mediciones por turno por enfermera. A los tres meses se evalua-ron 884 tareas. De los 202 casos finalmente incluidos, 44% (89) eran semi-dependientes para alguna activi-dad de la vida diaria (AVD), 39% (79) eran dependientes y 17% tenían alto grado de dependencia. (Ver cuadro 2)

Al analizar los promedios de tiempo utilizados en atender en las diferentes tareas (17) en cada grupo funcional, se obtuvo que en el grupo A de Semi-depen-dientes este fue de una hora, en el grupo B de Depen-dientes fue de 2 horas y los de Alto Grado de Depen-dencia fue de 3 horas promedio. (Ver cuadro 3)

De este análisis surge que multiplicando el número de pacientes por las horas diarias requeridas de aten-ción se podría determinar una dotación coherente para este tipo de instituciones. Así que (89 x 1 + 79 x 2 + 34 x 3), y luego por 30 días del mes, se obtiene el número mínimo de horas mensuales de asistencia di-recta al paciente (10.470 horas). Dividiendo esta cifra

I. Alimentación

II. Control de Esfínteres

III. Higiene

IV. Vestido

V. Movilidad

VI. Comunicación Verbal

VII. Reposo Nocturno

VIII. Orientación

IX. Colaboración

X. Visión y Audición

Figura 1: Acciones evaluadas en la ERA

Cuadro 1: Puntaje de la ERA

AUTOVALIDO 40 a 32 puntos

SEMIDEPENDIENTE A31 a 24

SEMIDEPENDIENTE B 23 a 19

DEPENDIENTE A 18 a 15

DEPENDIENTE B 14 a 11

ALTO GRADO DE DEPENDENCIA A 11 a 7

ALTO GRADO DE DEPENDENCIA B 6 a 3

ALTO GRADO DE DEPENDENCIA C 3 a 0

Si la suma de los puntos 6-7-8 y 9 es igual o menor a 8 se debe restar al puntaje final un 25%.


por las horas mensuales de trabajo de cada enfermera (176 en nuestra institución) se determina su dotación.

Esto se puede ejemplificar con el análisis siguiente. Por cada 100 pacientes hipotéticos:

SEMI-DEPENDIENTES 30% 30 X 1 HORA 30 HORAS

DEPENDIENTES 40% 40 X 2 HORAS 80 HORAS

AGD 30% 30 X 3 HORAS 90 HORAS

TOTAL DE HORAS 200 HORAS

Entonces, 200 horas necesarias de atención direc-ta por día, multiplicadas por 30 días del mes es igual a 6000 horas de asistencia directa mensuales. Estas 6000 horas divididas las horas de trabajo mensuales

de cada enfermera en nuestra institución (176) es igual 34 enfermeras.

No se tienen en cuenta en este cálculo ausencias por enfermedades, licencias, etc.

Conclusiones

Esta manera de simplificar la realidad determina un mínimo orgánico de personal por debajo del cual una atención de regular calidad no puede ser prestada; se recalca que dentro del mismo tiempo adicional no se ha diferenciado a las jefas y encargadas de sector, cuya labor de conducción requiere tiempo adicional significa-tivo y se ha asumido que solo prestan actividad asisten-cial. El mix de población actual, 44% semi-dependiente, 39% dependiente y 17% de alto grado de dependencia seguramente irá variando sensiblemente dado que la situación económico social hace que las familias inter-nen a sus ancianos en un estadio alto de discapacidad, reteniéndolos en el seno familiar más tiempo, hasta más allá de sus reales posibilidades.

Conflictos de interés

Los autores no declaran conflictos de interés

Agradecimientos

Se agradece a todo el personal de enfermería, sus je-fas y encargadas de sectores de atención geriátrica del Hospital Italiano de San Justo - Agustín Rocca por su inestimable labor diaria y colaboración con la escritura de este manuscritoCuadro 3: Tiempo promedio utilizado en las tareas por grado de

discapacidad

Cantidad de pacientes según dependencia

Nº d

e pa

cien

tes

Semi-dep

Total de pacientes 89

67

21

79

62

19

43

27

8

Mujeres

Hombres

Dependientes AGD

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Cuadro 2: Cantidad de pacientes según dependencia

DependientesGrupo B

AGDGrupo C

Semi-DepGrupo A

Anuario 2012 - 2013 21

Referencias

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11. Los Grandes Síndromes Geriátricos. R Kaplan, JR Jauregui,

RK Rubin. Libro, editorial “EDIMED”, Buenos Aires, Argentina,

2009.


Internación, deterioro funcional, pérdida de peso y fuerza muscular en ancianos. ¿Cuál es su relación?

Dr. Pablo Jorge Landi

Aquí haré una descripción, respaldándome en datos bibliográficos, de lo observado a diario en las salas de inter-nación de dos Hospitales de Agudos de la Ciudad de Buenos Aires. Creo que es un problema de magnitud, funda-mentalmente por desconocimiento de los médicos, sobre el impacto negativo que tiene sobre la funcionalidad del adulto mayor, la internación en sí misma. También desconocemos estrategias que podrían mitigar este impacto, siendo muchas veces conductas económicas y fáciles de poner en práctica.

Introducción

El incremento de la población anciana es una con-stante en todo el mundo, donde entre el 10 y el 14% de la población mundial actualmente tiene más de 65 años, edad referida por la OMS como el inicio de la ve-jez; aunque éste límite de edad además de arbitrario, es al momento actual también discutible1. Según el Censo del 2010, en nuestro país el 10,2% de la po-blación es mayor de 65 años2. De estos el 2% está institucionalizado y el 5% se encuentran en internación domiciliaria3,4. En la Ciudad Autónoma de Buenos Ai-res este porcentaje es del 16,4%. La cifra es alta si se tiene en cuenta que la ONU considera que una so-ciedad envejece cuando más del 7% de las personas supera los 60 años1. En el año 1991 el 30,6 por ciento de la población era joven, en el Censo del año 2001, los jóvenes representaron el 28,3 por ciento, mientras que en el Censo del año 2010 el grupo de menores de 15 años correspondió al 25,4% (hombres 5.429.488/mujeres 5.181.289)5. [CIA World Factbook]. A esto se llama envejecimiento por la base. En cambio, cuando se prolonga el lapso de la vejez, se llama envejecimien-to por la cúspide. En el promedio del país lo que cuenta es el envejecimiento por la base, pero Capital Federal tiene los dos elementos5.

La estructura de edad de una población dará cuenta de la distribución de los recursos socioeconómicos de una nación. Los países con poblaciones jóvenes (alto porcentaje menores de 15 años) tienen que in-vertir más en escuelas, mientras que los países con poblaciones de edad avanzada (alto porcentaje de ≥ 65 años) tienen que invertir más en el sector de la salud4. [CIA World Factbook]

Características funcionales de nuestro hospital

En nuestro medio no es frecuente encontrar centros de internación con Atención Especializada por el SERVI-

CIO DE GERIATRÍA formado por Unidades Geriátrica de Agudos y de Media Estancia, Hospital de Día y Asisten-cia Geriátrica Domiciliaria. Los Hospitales Generales de Agudos, que son los que absorben la mayor demanda de atención de los ancianos, no están preparados edi-liciamente ni tienen personal médico y de enfermería capacitados para la atención geriátrica especializada y no cuentan en muchas ocasiones con trabajadores sociales, gimnasio o personal rehabilitador6 (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta en rehabilitación).

A mí me toca desempeñarme en un Hospital Escuela Universitario de autogestión, de la ciudad de Buenos Aires, con capacidad de 60 camas. Hay residencias de Clínica Médica, Cirugía General y de Bioquímica. La población predominante es de PAMI, contando con una cápita de 15.000 pacientes, sin recibir subsidio del estado. También se atienden otras obras sociales, siendo prestador directo de DOSUBA, obra social de la Universidad de Buenos Aires. Presenta 4 áreas bien diferenciadas siendo: asistencial, docencia, CONICET y área administrativa. Dentro del área asistencial con-tamos con los siguientes servicios: cirugía general, ortopédica, cardiovascular, neurocirugía y plástica. La atención ambulatoria está centrada en los consulto-rios externos del instituto, con funciones de atención primaria y de seguimiento por especialidad. El servi-cio de clínica médica se encarga de atención ambula-toria, guardia externa y sala de internación general y terapia intensiva. Entre las especialidades clínicas se encuentran los siguientes servicios: gastroenterología, hematología, cardiología, neurología, nefrología, salud mental, endocrinología, metabolismo y nutrición, infec-tología y servicio de imágenes. Se destacan algunos de los servicios reconocidos como el de neumonología, inmunología y de cuidados paliativos. Respecto al área docente, es sede de la III cátedra de semiología de la UBA, realizándose de lunes a viernes 2 teóricos y

MEJOR MONOGRAFÍA DE“CURSO SUPERIOR BIENAL DE ESPECIALISTA EN GERIATRÍA” SAGG- 2011-2012.

Anuario 2012 - 2013 23

prácticos de lunes a jueves. Los médicos de planta como los residentes de 4to año, tienen la obligación de cumplir con tareas docentes de pregrado. Comparti-mos espacio con una estación del CONICET, donde se desarrollan proyectos de investigación básica y avan-zada. El funcionamiento diario del área asistencial, con-siste en recorrida de sala de los residentes con el jefe de sala correspondiente, tanto de la terapia como de la sala general. Cada uno de los jefes de sala atienden su consultorio junto a residentes, en horario de tarde. Hay 3 ateneos por semana: lunes, ateneo quirúrgico; miércoles, ateneo clínico; viernes, ateneo de anatomía patológica. La discusión de los mismos está a cargo de los jefes de sala, siendo publicados en la revista MEDICINA en forma bimestral.

Tipología de pacientes atendidos en nuestro hospital

En un estudio piloto realizado en nuestro hospital sobre la tipología de pacientes que concurren a con-sultorios externos7,8, se observó que la edad promedio general fue de 77.3 años. En ancianos cognitivamente normales fue de 76.3 años, y para ancianos con déficit cognitivo de 79.9 años. El 20% presentó algún grado de riesgo social y estuvo vinculado al hecho de vivir solos, no así al sexo ni la edad. Encontramos que a mayor edad es mayor el riesgo de dependencia. En nuestra muestra de 258 pacientes ambulatorios, 131 pacientes tuvieron criterios de fragilidad, por medio del cuestionario de Barber (75/258) o por tener alteradas las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria AIVD (56/258). Esto representa que el 30% tiene riesgo de dependencia por ambas determinaciones. El 26% pre-sentó Mini-cog alterado en algunos de sus dos etapas, indicando deterioro cognitivo.

Para esta tipología de pacientes el acceso a la asis-tencia médica se transforma muchas veces en un cir-cuito de maltrato al adulto mayor, donde la solicitud de los turnos de atención y de estudios, se realizan por medios poco amigables, en horarios inadecuados y/o restringidos. La realización de recetas y de órdenes, así como los trámites para su aprobación o entrega de medicamentos, significan una odisea difícil de cumplir para el que no esté en perfectas condiciones o que tenga un familiar o acompañante que los ayude.

Cambios corporales asociados al envejecimiento

El envejecimiento normal se acompaña de una serie de cambios en la composición corporal principalmente a nivel del agua corporal total, masa magra, grasa y ósea. La tasa de declinación de la masa corporal es o.3 kg/año, desde la 3° década. Esta declinación es

compensada por el incremento de la grasa, estabilizán-dose el peso a la edad de 65 a 70 años. El resultado final es que el peso máximo se alcanza entre la 5° y 6° década, permaneciendo estable hasta los 65 a 70 años. Después de la 7° década se pierde peso a razón de 0.1 a 0.2 kg/año. Por lo tanto la pérdida de peso no debe ser considerado como parte del envejecimiento normal9. Una de las consecuencias de estos cambios sería la disminución del tejido metabólicamente activo, disminuyendo la tasa metabólica basal, entre 2 a 3% por década. Esto originará una disminución en el me-tabolismo basal, de aproximadamente 20 al 30 % a los 70 años. Esto, junto a menor actividad física, tanto es-pontánea como voluntaria, dará lugar a una reducción en los requerimientos energéticos en esta población10.

El agua corporal total representa en un adulto joven hasta un 70% del peso corporal. En los ancianos esta proporción disminuye al 10-15%, fundamentalmente a expensas del agua intracelular por pérdida de masa muscular. El porcentaje de grasa corporal en un varón adulto supone alrededor del 15% del peso corporal. En un anciano este porcentaje puede aumentar hasta un 25-30%. Esta alteración puede ser debida entre otras razones a la menor actividad física que realizan y a los cambios hormonales como la disminución en la sínte-sis de testosterona y de hormona de crecimiento. La distribución de la grasa también cambia, aumentando en la región abdominal y disminuyendo la grasa subcu-tánea y la localizada en extremidades 9,12.

La disminución de la masa magra se relaciona fun-damentalmente con una pérdida de la masa muscular (sarcopenia). El músculo esquelético pasa de represen-tar el 45% del peso corporal total a los 20 años al 27% a los 70 años. Es muy interesante resaltar que si bien se acepta que este declinar en la pérdida de masa mus-cular está asociado con el envejecimiento, la pérdida de fuerza es mucho más rápida que la concomitante pér-dida de masa muscular. La sarcopenia se produce por una disminución en el número de las fibras musculares tipo II, de contracción más rápida, que están relaciona-das con contracciones potentes y súbitas26.

La disminución en el contenido mineral óseo tiene una etiología multifactorial. Estas alteraciones se pre-sentan más en las mujeres, quienes pierden alrededor del 40% del calcio a lo largo de su vida. La mitad de esta cantidad se pierde en los cinco primeros años después de la menopausia y el resto a partir de los 60 años. (Fig. 1)

Deterioro funcional en ancianos hospitalizados.

El hospital es un medio hostil para los pacientes, especialmente para los adultos mayores, aunque sea


necesario para las etapas de enfermedad aguda. El principal motivo de ingreso de los ancianos en los hospitales es un proceso agudo o la realización de un procedimiento quirúrgico. De acuerdo a las diferentes series entre el 25% y 36% de los pacientes quirúrgi-cos corresponde a este segmento de la población11. Las enfermedades circulatorias y las respiratorias son la causa más frecuente de ingreso hospitalario en los ancianos12.

Utilizando como indicador de internación el número de egresos (altas, traslados, derivaciones y fallecimien-tos), en el último semestre del año 2009 se internaron en el IDIM un total de 885 pacientes, a un promedio de 126 pacientes por mes, teniendo el 85% PAMI como obra social13.

De una población de 94 pacientes, 56 mujeres (60%) y 38 hombres (40%), observamos que el 73% de los pa-cientes fueron internados en sala general mientras que el 27% restante en UTI. En el 52% hubo una causa clíni-ca que motivo la internación, mientras que en el 33%, el motivo fue de causa quirúrgica no traumatológica y en el 15% restante, obedeció a causa traumatológica13.

Más allá del motivo, la hospitalización es un precur-sor común de discapacidad en adultos mayores. Esta relación se explica en parte por la vulnerabilidad preex-istente, puesto que los ancianos hospitalizados suelen presentar mayor número de comorbilidades crónicas asociadas, salud menos estable, siendo globalmente más frágiles que los ancianos ambulatorios12, 20,22.

Entre un 15 y 25% de los ≥ 65 años pueden consid-erarse frágiles, siendo este porcentaje de 46% en los ≥ 85 años. La fragilidad representa un estado de vul-nerabilidad fisiológica, que resulta del deterioro de las reservas homeostáticas y menor respuesta al estrés14.

La hospitalización en si misma tiene efecto negativo en la capacidad funcional de los individuos, debido al

efecto deletéreo del reposo en cama o actividad re-stringida, a cambios en la dieta y en la composición corporal16. La internación se acompaña de situacio-nes estresantes para los pacientes como, la perdida de familiaridad con el entorno, alteración del ciclo cir-cadiano de luz-oscuridad, además de un descanso in-adecuado por sueño interrumpido o de mala calidad. El reposo en cama forzada por condición médica o por desconocimiento médico, y una dieta no acorde a los requerimientos calóricos y proteicos del paciente27. Por su horario de visitas restringido o inadecuada hotelería, favorecen el aislamiento social de los pacientes, que tienen consecuencia por menores estímulos sensoria-les, menor ingestión de líquidos y alimentos por falta de ayuda familiar o social, conduciendo finalmente a un círculo de desnutrición e inmovilidad con la conse-cuente pérdida de peso, de la capacidad funcional y un mayor riesgo de fragilidad15.

En nuestro hospital es frecuente la permanencia prolongada de los pacientes por motivos sociales y/o médicos, que aumentan la media de internación en sa-las de agudos, las que no están preparadas para la asistencia en pacientes crónicos y con potencial reha-bilitación, empeorando el pronóstico de los mismos.

En el mismo estudio arriba comentado13, se observó según procedencia de los pacientes que el 74% vivían en su domicilio sin cuidador, el 17% vivían en su domi-cilio con cuidador y el 9% procedían de un tercer nivel. El promedio de días de interacción para ambos sexos fue 8.35 días, sin discriminar motivo de interacción. Para el grupo clínico el promedio de días fue de 8.49; el grupo quirúrgico fue 7.49 y para el traumatológico de 8.56 días, no habiendo diferencias estadísticamente significativas. La estancia media en las unidades de agudos suele estar en torno a 10-15 días. Las com-plicaciones más frecuentemente encontradas fueron: inmovilidad en el 89%, alteraciones electrolíticas en el 88%, confusión 34% e IRA 28% de los pacientes. Según sitio de externación, el 20% se derivó a su domicilio sin cuidador, 57% al domicilio con cuidador y el 11% a tercer nivel. Fallecieron 12% de los pacientes. Esto resultados son elocuentes sobre el efecto deletéreo de la internación en el adulto mayor en concordancia con la bibliografía.

La capacidad funcional se define como la aptitud del individuo para desempeñarse en áreas como la esfera física, mental y social. La calidad de vida en los an-cianos depende más de su capacidad funcional y au-tonomía, que del número o tipo de enfermedades que padecen. Las medidas funcionales luego de una hospi-talización han mostrado ser predictivas de mortalidad a 90 días y a 2 años17, 18.

grasa

tejidos y hueso

H2O intracelular

H2O extracelular

15%

23%

42%

20%

30%

17%

33%

20%

Fig. 1. Cambios en la composición corporal.

AÑOS

Anuario 2012 - 2013 25

El estado funcional y la discapa-cidad son componentes que están relacionados con la progresión del proceso de envejecimiento, y tam-bién con las enfermedades agudas, cirugías e internación. Se evaluó la evolución del estado funcional de 43 pacientes de ambos sexos de más de 65 años, intervenidos quirúrgica-mente de una cirugía mayor, midien-do AVD (Índice de Katz), AIVD (Law-ton-Brody), Functional Reach Test, Get up and Go, Hand Grip Strength y la velocidad de marcha, medidas previo a la cirugía (medición basal) y a los 1, 2, 3 y 4 meses posteriores al alta. Se observo que la cirugía disminuyó con significación estadística, la aptitud física en ancianos, respecto a AVD, AIVD, Get up and Go y Velocidad Marcha, con recuperación de las mismas en tiempo variable, regresando al basal a los 4 meses19. La diferencia de peso entre la primera determinación post alta y el basal fue de 3 kilos, sien-do estadísticamente significativa. Podemos expresarlo también como mediana, donde el 50% perdió al menos 2 kg de peso, siendo 38 los pacientes incluidos entre el percentilo 25% y 75%. De los cuatro pacientes con mayor pérdida, tres perdieron 9 kg y uno perdió 11 kg, entre la cirugía y la 1° evaluación, siendo la diferencia en la pérdida de peso estadísticamente significativa19. La Discapacidad se asocia con incremento de mor-talidad, costos en salud por mayor uso de asistencia formal e informal, como también mayor institucional-ización de los pacientes.

La hospitalización es el mayor predictor de pérdida de peso16, 20. Un estudio mostró que se asociaba con dis-minución en promedio del 5.4% del peso corporal21, 27. La combinación de inactividad física, el insulto catabóli-co de la cirugía y las dietas hospitalarias, generan pér-

dida de masa muscular en ancianos hospitalizados. Estos pierdan entre 3 a 6 veces más masa muscular y en el tercio del tiempo (Fig. 2 y 3) que adultos meno-res de 65 años22, 27,28. Este impacto en el peso podría explicar la caída de la performance de los pacientes respecto del valor basal, sea esta significativa o no. Queda por evaluar si esta pérdida de peso observada fue debida a la disminución principalmente de la masa muscular o no.

Estudios previos han mostrado que la internación predice la pérdida de masa magra, especialmente cu-ando va acompañada de pérdida de peso en el varón16. La magnitud de esta pérdida estaría relacionada con el tiempo de internación. Cuanto mayor sea éste, mayor la pérdida de masa magra y de la fuerza muscular23, 29. La hospitalización por más de 8 días fue asociado con disminución de la masa corporal total, magra y grasa y disminución de la fuerza extensora de la rodilla. En muchos casos las internaciones no están asociadas con inmovilidad completa, e incluso una moderada ac-tividad, podría mitigar los efectos del reposo en cama sobre la masa muscular y la fuerza. Sin embargo la in-ternación se asocia con disminución de la capacidad

funcional, aun en pacientes no confinados en cama24, 28.

Existe consenso que moderadas a grandes porciones de proteínas o de ami-noácidos, incrementan la síntesis de pro-teína muscular tanto en jóvenes como en ancianos (Fig. 4).

La recomendación actual de ingesta pro-teica en adultos es de 0.8 g/Kg/día. Para un individuo de 75 kg, la dosis diaria re-comendada representa 90 g de proteína/día, o si se distribuye uniformemente a través de las tres comidas, 30 g de pro-teína/comida (Fig.5).

Fig. 2. Luego de 10 días de inactividad, ancianos sanos experimentan tres veces más pérdidas de masa muscular que individuos jóvenes sanos confinados a reposo en cama por 28 días.

250

0

-250

-500

-750

-1000

-1500

-2000

Fig. 3. Luego de 10 días de inactividad, ancianos sanos experimentan tres veces más pérdidas de masa muscular que individuos jóvenes sanos confinados a reposo en cama por 28 días.

250

0

-250

-500

-750

-1000

-1500

-2000

Jóvenes sanos28 días de inactividad

2% total masa muscular pierna

Ancianos sanos10 días de inactividad


Ancianos internados3 días de hospitalizacion

>10% total masa muscular pierna



3 veces más pérdida muscular en el 1/3

de tiempo

Voluntarios sanos con consumo de proteínas

recomendadas

Pérd

ida

de m

asa

mus

cula

r de

la p

iern

a (g

)

Pérd

ida

de m

asa

mus

cula

r de

la p

iern

a (g

)

Ancianos sanos 10 días de inactividad


Una porción de 20-g de proteína contiene 5-8 g de aminoácidos esenciales, que son los principales re-sponsables de la estimulación de la síntesis de pro-teínas muscularares. Esto es importante porque el en-vejecimiento parece estar asociada con la incapacidad del músculo esquelético para responder a dosis bajas de proteína (<20 g) o aminoácidos esenciales (<8 g), mientras que dosis más altas (proteína de> 25 g; ami-noácidos esenciales 10-15 g) son capaces de estimu-lar la síntesis de proteína muscular en adultos mayores de forma similar al joven26-28.

Bajos niveles de masa muscular se han asociado con reducidos niveles de fuerza, actividad, funcionalidad, depresión de la función inmune y aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad. La fuerza es excelente para predecir independencia y movilidad en ancianos y puede ser directamente determinada por la cantidad de masa muscular. La disminución en la fuerza muscular tam-bién se ha asociado con la fuerza en general, el paso

al caminar y problemas de balance que incrementan el riesgo de caídas. Por lo tanto, la medición de fuerza muscular puede ser usada para visualizar la capacidad de las per-sonas ancianas para vivir independientes25.

Se genera un circulo vicioso entre la hospital-ización, la disminución del peso, pérdida de masa muscular y de la fuerza que predispone a menor movilidad, caídas y como

consecuencia una declinación acelerada y potenciales internaciones futuras, generando fragilidad22.

No estaría aclarado si esta interrelación estaría de-terminada por la severidad del insulto agudo que moti-vara el ingreso hospitalario, las características propia de la internación como el reposo o la movilidad restrin-gida, el tipo de dieta y la reducción de la ingesta propia de las internaciones21, o de las complicaciones inher-entes a cualquier internación.

Estrategias a desarrollar

Esto debería llevar al desarrollo de estrategias hospi-talarias como ambulatorias, con el objeto de mantener la masa y fuerza muscular durante y luego de las inter-naciones en este grupo etario, como podrían ser, entre otras:· Monitoreo del peso y otras variables antropométricas· Dietas con aporte proteico adecuada y fraccionado.· Corregir aquellas causas que conducen a una ingesta

inadecuada.· Movilización precoz.· Implementación de ejer-cicios de resistencia, de equilibrio, aeróbico y de flexibilidad, desde la inter-nación misma y continuar-lo en forma ambulatoria.

Conclusiones

La actividad física en an-cianos se asocia con me-jora del estado funcional y decrece la mortalidad. La caminata incrementa la capacidad aeróbica en

Fig. 4. Los ancianos no pierden la capacidad para incrementar la síntesis de proteína muscular luego de la ingestión de 113 g de carne magra (30 g de proteínas) h=hora

0,14

0,12

-0,1

0,08

0,06

0,04

0,02

0

Fig. 5. La ingestión de 90 g de proteínas, distribuido uniformemente entre las tres comidas es más probable que proporcione una mayor respuesta anabólica de síntesis de tejido muscular, que una distribución desigual de proteínas.

Sínt

esis

de

prot

eína

s (%

/h)

Incremento del 50%

Máxima síntesis proteica

Ayuno

Desayuno30 g proteinas

Almuerzo30 g proteinas

Cena30 g proteinas




30 g de proteínas

Joven

Anciano

Anuario 2012 - 2013 27

las personas entre 70 y 79 años. Los ejercicios de re-sistencias producen incrementos en la masa y fuerza muscular, la movilidad y la resistencia en la marcha. Aun ancianos frágiles e institucionalizados, responden bien al ejercicio de resistencia con incremento en la masa en la fuerza de los miembros inferiores, en la velocidad de la marcha, y actividad espontánea28, 29.

Además de conocer las interacciones negativas entre la hospitalización con la capacidad funcional, la fuerza muscular y alteraciones en la composición corporal, es importante aplicar las estrategias mencionada con anterioridad, con el fin de disminuir este impacto nega-tivo, que predispone a fragilidad.

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Anuario 2012 - 2013 29

Como hecho fisiológico la presión arterial sistólica (PAS) se eleva en forma lineal a lo largo de los años por aumento en la rigidez de las paredes arteriales. La presión arterial diastólica (PAD) se eleva hasta los 50 años aproximadamente. Esto explica que la hiperten-sión arterial sistólica sea la forma más prevalente en adultos mayores.

En el geronte la HTA suele ser primaria. Puede ser secundaria, en especial la renovascular por estenosis aterosclerótica de la arteria renal, y poco frecuente el Hiperaldosteronismo primario. Se sospecha esta forma en casos de rápida evolutividad y mala respuesta a la terapéutica, EAP sin causa cardiaca aparente, hipokale-mia no inducida por diuréticos, refractaria.

La hipertensión sistólica es fuerte predictor de riesgo en cualquier década(1-2).

Consideramos que un adulto mayor es hipertenso cuando su valor de presión arterial es mayor o igual (≥) a 140/90. Consideramos que el paciente tiene una hipertensión sistólica aislada cuando la PAS es ≥ 140 con PAD de menos de 90 mmHg. La hipertensión sistólica aislada, era considerada hace 2 décadas por muchos autores como un mecanismo fisiológico por el cual el paciente mayor mantenía una presion de per-fusión tisular adecuada. Por los daños que ocasionó, fue aceptada desde la segunda mitad de la década de 1990 como una forma de hipertensión arterial, que tie-ne máxima prevalencia en el adulto mayor. La presión del pulso es la diferencia entre la PAS y la PAD, y para muchos autores es más fuerte predictor de riesgo que la presion arterial media (PAM), la PAD, y la PAS toma-das en forma aislada (3-6).

Pseudohipertensión: se debe a la rigidez parietal de una arteria humeral calcificada, ésta no se ocluye a va-lores de insuflación del manguito que corresponden a la PAS, sino a presiones de compresión mayores. Estos pacientes tratados como hipertensos toleran muy mal el tratamiento(7-8). Osler había reconocido esta entidad y propuso una maniobra para su detección: insuflado el manguito hasta el valor de PAS desaparece el latido expansivo de la arteria radial pero la arteria se sigue palpando por la gran rigidez de sus paredes. Este signo ha sido cuestionado por su baja especificidad. Su va-lor reside en ser un método incruento de aproximación diagnóstica.

El pozo auscultatorio es más frecuente en los adul-tos mayores, y en caso de no tenerse presente al mo-mento del examen, puede hacer que la HTA sea sub-diagnosticada (9).

La variabilidad de valores en los registros de PA en ancianos es altamente prevalente y esta es factor de riesgo de ACV(10). Es frecuente en adultos mayores la hipertensión de guardapolvo blanco, lo que obliga a re-gistrar la presion en 2 o más consultas. Ante valores elevados el criterio médico puede ser iniciar el trata-miento con modificaciones en el estilo de vida y aún fármacos.

La variabilidad de la presión sistólica con incremento de los valores nocturnos es factor de riesgo de stroke en ancianos (5mmHg/80% de incremento de riesgo de stroke). También se vinculó al patrón non dipper con mayor incidencia de trastornos cognitivos(11-12).

La hipotensión arterial ortostática (descenso de 20 mm Hg en la PAS o de 10 mmHg en la PAD al pasar de la posición sedente a la posición de pie por 1 a 3 minutos) estuvo presente en el 15,5% de los pacientes del Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) antes de recibir tratamiento (en estado basal)(13). En caso de marcado ortostatismo la indicación de trata-miento debe evaluarse ad referéndum de ésta, puede ser imprudente. Debe efectuarse el diagnóstico en dos consultas sucesivas dado que la hipertensión de guar-dapolvo blanco es más frecuente en los adultos mayo-res. La hipotensión ortostática en adultos mayores es un predictor de eventos cardiovasculares mayores más fuerte que el patrón non dipper(14).

La evidencia a favor de tratar la hipertensión arterial en ancianos es abrumadora, incluida la hipertensión sistólica aislada como la más prevalente(15-29).

En adultos mayores hipertensos el tratamiento dis-minuye muy significativamente la incidencia de ACV, enfermedad coronaria y eventos cardíacos en general, e insuficiencia cardíaca, (aproximadamente 40%, 22%, y 45% en seguimientos desde 2 a 4.5 años)(30-33). El tratamiento tiene beneficios en mayores de 80 años (29) (35-39).

Más allá de cuál es la mejor droga para el tratamien-to, el principal problema es que en muchos ancianos la HTA no está bien controlada(34) (40-41).

El efecto favorable del tratamiento antihipertensivo

Hipertensión arterial en adultos mayores: diagnóstico y tratamiento según comorbilidades y daño de órganos.

Dr. Julio A. BerretaMiembro de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría y Director del Capítulo de Cardiología de la SAGG.


ante todo evento cardiovascular y muerte se da a cual-quier edad, y no hay diferencias de significación entre los distintos agentes farmacológicos mientras se logre el objetivo de descenso. La elección de la/s droga/s debe hacerse según las comorbilidades del paciente y no según su edad(25).

La presencia de insuficiencia cardiaca, de hipertro-fia del VI, cardiopatía isquémica, enfermedad carótida severa o antecedente de ACV, aneurisma de aorta en-fermedad arterial periférica, diabetes asociada, e insu-ficiencia renal, deben reforzar la indicación de tratar.

Antes de iniciar tratamiento se debe registrar la pre-sión arterial (PA) sentado y de pie en ambos brazos. En caso de marcado ortostatismo la indicación de trata-miento debe evaluarse ad referéndum de ésta, y hasta puede ser imprudente.

El objetivo del tratamiento debe ser bajar la PA gra-dualmente a menos de 140/80, o a menos de 145 de PAS en mayores de 80 años, gradualmente, sin provocar descenso de la perfusión tisular, insuficiencia renal, hi-potensión ortostática, ni elevación de la urea-creatinina en suero. Si esto no fuera posible, obtener la mayor re-ducción de PA sin que ocurran estos fenómenos,(42-43), en general no menor a 130 de presión sistólica.

El tratamiento debe iniciarse con medidas no farma-cológicas que ha continuación se enumeran.

Tratamiento no farmacológico.

1) Restringir la sal: la ingesta de 6 g ClNa lleva a un descenso aproximado de 2-8 mmHg. Evitar alimentos salados y enlatados.

2) Limitar la ingesta de alcohol a 15 g de alcohol/día o menos

3) Bajar de peso si el paciente está por sobre un BMI de 25 Kg/m2 de superficie corporal. Cada 10 Kg de pérdida de peso la PA se reduce 5-20 mmHg.

4) Incrementar la actividad física. Dieta DASH (frutas, vegetales, bajo contenido graso en especial de ácidos grasos saturados).

La sal aumenta más en proporción la Presión Arterial

en adultos mayores que en adultos menores. La dieta hiposódica resulta por eso muy efectiva en el adulto mayor para el descenso de la PA. Los adultos mayores tienen más adherencia a la dieta hiposódica que los adultos menores(44-48).

La eficacia para disminuir la mortalidad cardiovascu-lar, los eventos cardíacos mayores y el accidente vas-cular encefálico, es bastante similar para e uso de los diuréticos, los β bloqueantes, y los demás antihiperten-sivos de primera línea siempre que todos alcancen los objetivos en reducción del valor de presión arterial (49-51)

Enfoque del tratamiento farmacológico de la HTA del adulto mayor teniendo en consideración las comorbilidades y la lesión de órgano blanco

IECA: Inhibidores de la enzima conversora de Angio-tensina I a Angiotensina II.

BRA: Bloqueantes de los receptores A-T1 de Angio-tensina II.

BCCDHP: Bloqueantes de los canales de calcio dihi-dropiridínicos, y no dihidropiridínicos (no DHP).

Los diuréticos a bajas dosis (12.5 a 25 mg/día de hidroclorotiazida), los β bloqueantes, los bloqueantes cálcicos, los IECA, los BRA, reducen la incidencia de enfermedad coronaria (IAM fatal y no fatal), ACV fatal y no fatal, insuficiencia cardíaca, y la muerte cardiovas-cular) cuando se los compara con placebo-control(51). La eficacia para disminuir la mortalidad cardiovascular, los eventos cardíacos mayores y el accidente vascular encefálico, es bastante similar para los diuréticos, los beta bloqueantes, siempre que todos alcancen los ob-jetivos en reducción del valor tensional.

El Consenso Europeo recomienda que la selección del tratamiento farmacológico se haga no sólo por el valor de TA sino también por el riesgo global. La mayoría requerirá asociación de 2 o más drogas. Se debe tener en cuenta: 1) el efecto de la droga en otros factores de riesgo 2) la presencia de órgano blanco dañado 3) las comorbilidades 4) las interacciones farmacológicas 5) los costos(52). Hay que focalizar el esfuerzo en detectar al paciente adulto mayor, diagnosticarlo, individualizar las comorbilidades, tratarlo acorde a ellas y lograr los objetivos en la normalización de la presión arterial.

1) Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfun-ción sistólica: primera línea para IECA o, BRA, β-bloqueantes y diuréticos de asa, y agregado de antagonistas de aldosterona.

2) Pacientes con arteriopatía periférica: primera lí-nea para BCC, IECA o BRA, diuréticos. Limitar los β-bloqueantes en especial los que no sean β-1 es-pecíficos y de última generación.

3) Pacientes con hipotensión ortostática: considerar las tiazidas. Evitar los β-bloqueantes y BCC.

4) Pacientes con Síndrome Metabólico: considerar IECA, BCC, BRA. Evitar β-bloqueantes y tiazidas.

5) Pacientes con incontinencia urinaria: Evitar diuréti-cos.

6) Pacientes con EPOC o asma: evitar β-bloqueantes7) Pacientes con insuficiencia renal: considerar IECA,

BRA, y diuréticos de asa. Evitar los antagonistas de aldosterona.

8) Pacientes con fibrilación auricular permanente: considerar los β-bloq, BCC no DHP, IECA, BRA.

Anuario 2012 - 2013 31

9) Pacientes que deben recibir AINES: considerar BCC DHP. El uso de IECA, BRA, bloqueantes de aldos-terona o renina en combinación con AINES favo-rece la presentación de complicaciones renales o hiperkalemia.

10) Pacientes con enfermedad coronaria crónica y esta-ble: β-bloqueantes, IECA y lo demás necesario para normalizar la PA.

11) Pacientes con hipertrofia prostática: Considerar los antagonistas cálcicos DHP y los IECA. Si deben usarse los β- bloqueantes controlar la presencia de hipotensión ortostática.

12) Pacientes con fibrilación auricular recurrente: con-siderar IECA y/o BRA y β- bloqueantes.

13) Pacientes con arritmias ventriculares: considerar β-bloqueantes, IECA, BRA. Cuidar la hipokalemia que generan los diuréticos.

14) Pacientes diabéticos: considerar los IECA y/o BRA, BCC no DHP, β-bloqueantes. La clorpropamida es causa de hiponatremia, las tiazidas pueden elevar la insulino resistencia.

15) Pacientes portadores de osteoporosis: considerar tiazidas y amilorida, fosfato de K en lugar de ClK, evitar la furosemida.

16) Pacientes con retardos de la conducción A-V y blo-queos: Evitar β-bloqueantes y BCC no DHP.

17) Pacientes constipados: evitar verapamilo. 18) Pacientes con glaucoma: considerar β-bloqueantes

y demás necesarios para normalizar la PA.19) Pacientes con gota: evitar tiazidas. Como diurético

usar indapamida. Pueden usarse el resto de los fármacos necesarios para normalizar.

20) Pacientes con antecedentes de hiponatremia: evi-tar tiazidas, más aún en los que reciben inhibido-res de la recaptación de serotonina y/o clorpropa-mida.

21) Pacientes con hipertiroidismo asociado con eretis-mo cardíaco: β-bloqueantes, demás drogas si se requiren para normalizar la PA.

22) Pacientes con enfermedad carotídea o anteceden-tes de ACV: considerar IECA y BCC.

23) Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica: diuréticos de asa, y demás fármacos se-gún otras comorbilidades.

24) Pacientes con aneurisma aórtico: β-bloqueantes y asociación necesaria (IECA, BRA, diuréticos) para llevar la PA al menor nivel tolerado.

25) Paciente hipertenso y gotoso: remplazar tiazidas por indapamida (prolonga Q-T, precaución si el pa-ciente ingiere litio).

26) Hipertensos con temblor senil, migraña: β-bloqueantes preferentemente liposolubles (propanolol).

27) Pacientes hipertensos con aneurisma de aorta: β-bloq y demás necesarios (IECA, BRA, diuréticos)

28) Pacientes con IAM en curso: β-bloqueantes, IECA y/o BRA, según clínica agregar diuréticos.

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IntroducciónCatalina ingresó al área geriátrica del Hospital Italia-

no de San Justo Agustín Rocca, en Noviembre de 2004, por decisión propia y es ella quien realiza los trámites y gestiona su institucionalización.

Enfermedades Médicas al Ingreso• Estenosis aórtica severa (EAS) • Estenosis de arteria renal izquierda.• Enfermedad coronaria • Insuficiencia renal crónica (IRC)

Factores de Riesgo Coronario Hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, dislipemia

(DLP).En Septiembre de 2004, presentó precordialgia y ma-

reos. Se diagnosticó EAS, desestimándose el reempla-zo valvular debido al altísimo riesgo.

En Octubre, a los 80 años, dejó constancia a través de una declaración (directiva anticipada, DA) de su de-cisión de no realizarse ninguna intervención cardiovas-cular ni maniobras resucitatorias ante el supuesto de sufrir una emergencia cardiológica.

Algunas Cuestiones de su HistoriaSeparada a los 30 años, crió a sus dos hijos peque-

ños y logró su independencia económica, siendo esto fundamental en su vida y el leitmotiv de la misma.

Caracteriza a Catalina su capacidad y necesidad de ser autónoma e independiente.

Ante la aparición de los síntomas cardiovasculares y la expresa contraindicación de una intervención invasi-va, lleva siempre consigo una copia de la declaración.

La InstitucionalizaciónCatalina es dinámica e hiperactiva. Siempre fue de

poco dormir, 3 ó 4 h. diarias. Se levanta a la madru-gada y comienza a trabajar en el gran parque de San Justo, barriendo y juntando hojas secas, ordenando y limpiando espacios, cuidando mascotas. Es una fer-viente defensora de la naturaleza, los espacios verdes y los animales, cuestión que no ha sido tan fácil de so-brellevar. Podríamos hablar de una adaptación mutua: Catalina a la Institución y la Institución a Catalina.

En Agosto de 2008 sufrió una caída que le provocó fractura de costillas con hemotórax izquierdo, presen-tando además, fibrilación auricular de alta respuesta

ventricular (FAARV), bajo gasto e infarto de miocardio (IAM) no transmural tipo T de cara anterior y reagudi-zación de IRC. Este evento requirió la derivación a UTI, siendo muy difícil su manejo por intenso dolor y negati-vismo para alimentarse.

Cada decisión médica fue consultada con ella y se realizó bajo su consentimiento. A pesar de lo difícil de la situación mantuvo su entereza y estoicismo.

Luego de esta internación quedó comprometida fun-cionalmente y regresó al Pabellón donde vivía a una habitación en planta baja. Hasta ese momento residía en el primer piso junto con otros pacientes lúcidos y sin trastornos funcionales.

Este fue un cambio de alto impacto. A partir de este momento, la realidad de estar viviendo en un geriátrico se hizo presente.

Pasado un tiempo presentó angustia y dificultad para conciliar el sueño, síntomas que se manejaron con do-sis bajas de clonazepam. De a poco retomó sus activi-dades e inquietudes.

En Julio de 2009 comenzó con disnea clase funcional II, sabiendo que estos síntomas estaban relacionados con su valvulopatía aórtica. Se enteró, a través de una revista de divulgación general, que existe un equipo, que viene del exterior y realiza en algunos centros el reemplazo valvular aórtico por vía percutánea, lo que la llevó a replantear el tema de la cirugía.

Después de confirmar por eco-doppler cardiaco ma-yor reducción del área valvular aórtica (0.5 cm2), el Servicio de Hemodinamia del Hospital Italiano efectuó cateterismo cardíaco confirmando EAS más enferme-dad coronaria de 2 vasos no significativa y realizó val-vuloplastía el 20 de octubre de ese año.

El procedimiento fue exitoso, mejoró la capacidad funcional y volvió a realizar las actividades habituales en el parque, pero por poco tiempo. Un mes después presentó restricciones por disnea en el mismo grado que antes de la intervención.

En abril de 2010 manifestó claudicación en la pierna izquierda a los 200 m de 1 mes de evolución variando de acuerdo a la velocidad de la marcha. El eco-doppler arterial de MMII constató obstrucción severa de la ar-teria femoral superficial izq. (95%).

A partir de ese momento pasó a integrar una lista de espera para la realización del reemplazo valvular percu-táneo.

El abordaje de un paciente adulto mayor siempre es

Abordaje y decisiones en un adulto mayor institucionalizado. Caso clínico

Ruth Saban, Graciela Requejo, Estela Vivanco, Norma Pangre, Julio Di Trolio, Mario Ormachea

Instituto Agustín Rocca del Hospital Italiano de Buenos Aires, San Justo.

Anuario 2012 - 2013 35

complejo. Contempla múltiples comorbilidades, as-pectos psicosociales específicos, pérdidas de las ca-pacidades funcionales y cognitivas, polimedicación.

Nos hemos propuesto tomar 3 ejes de discusión:• Actualización sobre el tema reemplazo valvular

aórtico percutáneo.• Institucionalización. • Consentimiento informado y directivas antici-

padas.

Actualización sobre reemplazo valvular aórtico percutáneo

La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad val-vular de mayor prevalencia en la vejez1. En su for-ma moderada-severa alcanza al 8,8 % de mujeres y 3,6 % de hombres en la novena década de la vida.2 Su causa es la calcificación de la válvula aórtica bi-cúspide y la degeneración fibrocálcica de la válvula tricúspide.3 Esta última aumenta porcentualmente con el incremento de la edad.

Los factores de riesgo para esta enfermedad son los mismos que para la ateroesclerosis: tabaquis-mo, edad, HTA, hipercolesterolemia y sexo mascu-lino (evaluados en el Cardiovascular Health Study sobre 5201 pacientes mayores de 65 años).

La esclerosis valvular aórtica, que alcanza la pre-valencia del 35 % en el grupo de entre 75 y 85 años, tiene importancia clínica porque puede progresar a EA y es marcador de mayor riesgo cardiovascular. 4

Las personas con EAS sintomática tienen eleva-da mortalidad y la cirugía de reemplazo valvular es la terapéutica definitiva que mejora el pronóstico a largo plazo.

Riesgos del Tratamiento Quirúrgico

A mayor edad más alta mortalidad peri operato-ria, alcanzando el 14% en los mayores de 80 años y el 4% en el grupo etáreo entre 65 y 75 años.5

La extensión de la calcificación, asociada a teji-do friable, a la enfermedad coronaria severa y a la eventual necesidad de otras reparaciones valvula-res, aumentan el riesgo de muerte.

Elección de la Prótesis

Se dispone de prótesis biológicas y mecánicas. La bioprótesis es de primera elección para los an-cianos.

Las prótesis mecánicas se desaconsejan, ya que requieren anticoagulación, con mayor riesgo de san-grado y trombo embolismo.6

La desventaja de la bioprótesis es su duración limitada debido a degeneración valvular.

Cuando los anillos son chicos (menores a 21 mm) las prótesis mecánicas generan menor gradiente transvalvular, aunque actualmente las nuevas stent-less bioprótesis pueden también implantarse, no habiendo resultados de seguimiento a largo plazo. En estos anillos chicos se puede generar un marca-do gradiente residual después de colocada la próte-sis, (mistmatch gradiente prótesis) que se asocia a peoría hemodinámica y funcional, mortalidad tardía y muerte súbita (MS).7

Acerca del Reemplazo Valvular Aórtico Percutáneo

El 30% de los pacientes con EAS sintomática tie-ne contraindicado el reemplazo valvular convencio-nal debido al alto riesgo quirúrgico.8

La valvuloplastía surgió como una alternativa terapéutica pero la alta tasa de recidiva restringió este procedimiento sólo como puente a la cirugía percutánea.9

El reemplazo valvular aórtico percutáneo (RVAP) es una técnica nueva, especialmente indicada para pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Fue efec-tuada por primera vez por Alain Cribier y col. en Rouen (Francia) en 2002. En esa oportunidad se implantó una válvula por vía anterógrada a través de la perforación transeptal auricular, cruzando de la aurícula derecha a la izquierda y luego al ventrículo izquierdo hasta la raíz aórtica.10

Descripción de las Prótesis Percutáneas

Se utilizan dos válvulas protésicas (Core-valve Revalving y Edwards-Sapiens LifeScience). Se han implantado en más de 5000 pacientes a la fecha. La prótesis Core-valve es una bioprótesis de peri-cardio porcino trivalva suturada en un stent autoex-pandible de nitinol. La porción proximal se expande y afirma en la pared de la aorta ascendente, la cen-tral es fenestrada y evita la obstrucción de los os-tium coronarios, y la distal se implanta en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. A nivel del anillo valvular posee gran fuerza que le permite expandir-se, evitando la retracción. Hay diferentes tamaños que pueden utilizarse con diámetros de anillos de 20 a 27 mm.11

Implante

Se realiza bajo control hemodinámico, ecocardio-gráfico y angiográfico. En primer término se coloca marcapaso transitorio. En segundo lugar, introduc-tor en la arteria femoral y catéter con balón de igual diámetro que el anillo y se realiza una valvuloplas-


tía. Luego se avanza la válvula hasta el nivel del anillo y se libera.

Actualmente se prefiere la vía retrógrada desde el sitio de punción de la arteria femoral derecha hasta el ventrículo izquierdo.

Se requiere tener información clara por estudio de imagen tridimensional (angio tc) de la válvula aórtica, arterias coronarias, femorales, ilíacas, cayado aórtico y función ventricular izquierda.12

Las personas que presentan enfermedad vascular ar-terial periférica con ilíacas calcificadas o tortuosas no pueden acceder al tratamiento por vía retrógrada, pero sí es posible usar la vía transapical con mini toracoto-mía y sin circulación extracorpórea.13

El implante presenta, según Grube y col. (2007) 88% de éxito. La tasa de complicaciones es baja . Importa resaltar el accidente cerebro vascular y el trauma vas-cular ilíaco o femoral, que se limita al reducir el perfil de la prótesis usada. En algunos casos es necesario el implante de marcapasos definitivo por bradiarritmia persistente. Otras complicaciones son insuficiencia aórtica por fuga periprotésica y taponamiento cardíaco.

En la actualidad la mortalidad post procedimiento es 6 % y a 30 días 12%. La tasa combinada de muerte, stroke e IAM de miocardio, 22%.14

Institucionalización

Se trata de un tema complejo en el cual intervienen múltiples variables.

Entre las causas podemos citar:Causas médicasCausas psicológicas

Causas económico sociales

Erving Goffman definió lo que llamó una Institución Total como aquel lugar de residencia y trabajo donde un gran número de personas en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria administra-da formalmente.15

Existe una gran divisoria de aguas marcada por la presencia o ausencia de deterioro cognitivo del pacien-te al momento de institucionalizarlo, ya que las con-secuencias serán totalmente distintas en uno y otro grupo.

En pacientes con deterioro cognitivo la instituciona-lización se torna muchas veces inevitable debido a la severidad del deterioro cognitivo y funcional, la apari-ción de trastornos de conducta, como así también el quiebre del sistema de cuidado.

El ordenamiento de horarios, higiene, dieta, el hecho de mantener hábitos de manera ordenada , la organi-

zación de actividades que tienen que ver con lo labo-ral–recreativo permitiendo algunas cuestiones particu-lares, resultan ser medidas de apoyo y de conexión con la realidad.

Se han descripto reacciones de regresión o síndro-me depresivo en pacientes lúcidos enfrentados al final de su vida con semejante despojo. Por tal motivo el objetivo del tratamiento psicogeriátrico en esta pacien-te ha sido acompañarla en sus decisiones, preservar sus ideas, facilitar, en lo posible, el despliegue de sus pasiones y necesidades, respetar aquellas cuestiones que la hacen única.

Acerca de las directivas anticipadas

Las directivas anticipadas (DA), son un conjunto de instrumentos que permiten al adulto competente dis-poner previsiones respecto de su vida. Se trata de dis-posiciones de 'carácter' testamentario, en las que las personas anticipan su voluntad.16

En nuestro país, el 20-11-2009 fue publicada la ley 26.529 sobre Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, sancionada el 21 de octu-bre del mismo año. La ley rige desde 20-02-2010. En su cap. 3 art. 11 se refiere a las DA expresando: “Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directi-vas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventi-vos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a car-go, salvo las que impliquen desarrollar prácticas euta-násicas, las que se tendrán como inexistentes.”17

Se describen tres clases de directivas: las que dan instrucciones, las que designan un representante o subrogado y las que reúne las dos anteriores, (dejar instrucciones y designar un representante).

Toda decisión conlleva siempre un porcentaje de ries-go e incertidumbre propios de la existencia humana. Cuando decidimos sobre el futuro de nuestra vida lo hacemos en base a los paradigmas establecidos al mo-mento en el orden médico y a las propias convicciones. Por lo tanto las decisiones no son estáticas ni definiti-vas, sufren transformaciones en un momento dado.

Volviendo a nuestra paciente Catalina, podemos afir-mar que siendo una paciente institucionalizada ha podi-do mantener su autonomía y libertad. Lúcida, continúa informándose y decidiendo sobre su salud y su vida. Esto le ha permitido reconsiderar su postura accediendo a una intervención cardiovascular de menor riesgo como es el tratamiento propuesto para el reemplazo valvular.

Conclusión

Cada viejo es único, dentro o fuera de una institución.

Anuario 2012 - 2013 37

Preservar su subjetividad es un compromiso ineludible que deben asumir no sólo las instituciones geriátricas y su personal, sino la sociedad en su conjunto.

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La Dirección Nacional tiene como misión formular y diseñar las políticas sociales para adultos mayores y articular con otros organismos desde una perspectiva de integralidad, que considere a los adultos mayores, sus núcleos familiares, sus organizaciones y comuni-dad, como sujetos de derecho de políticas públicas.

Asimismo, podemos enumerar las acciones que se impulsan desde la Dirección, en algunos casos en co-laboración con otras instituciones, así nos referirnos a la atención integral en las Residencias de larga estadía dependientes de la Secretaría; el convenio con la Or-ganización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) que habilita el Seminario de Gerontología Comunitaria y Educativa para educadores de adultos mayores; la participación de nuestro país mediante la Dirección en el plano internacional y regional, tanto en la Organiza-

ción de la Naciones Unidas como en la Organización de Estados Americanos para la elaboración de una Con-vención sobre los Derechos de las Personas Mayores; la realización del Primer Congreso Argentino Nacional de Gerontología Comunitaria e Institucional (hacia fines del corriente año se realizará el Segundo Congreso); la realización de dos estudios/investigaciones inéditas en el país: el Primer Relevamiento Nacional de Resi-dencias de larga estadía y la Encuesta Nacional sobre Calidad de Vida de Adultos Mayores y la creación en el marco de la sanción de la Ley de Medios, de la se-ñal digital Acua Mayor con contenido de interés para la población adulta mayor. Asimismo, todas las políticas mencionadas se encuadran en el Plan Nacional de Ac-ción para las Personas Mayores 2012-2016 al haber adherido nuestro país al pedido que se realizó a los gobiernos miembros de Naciones Unidas para desa-rrollar Planes Nacionales de Acción con el objetivo de garantizar que en todos los países la población pueda envejecer con seguridad y dignidad.

En lo que respecta a los adultos mayores, son va-rias las medidas de las que podemos dar cuenta des-

Dirección Nacional de Políticaspara Adultos Mayores

MINISTERIO DE DESAROLLO SOCIAL

Anuario 2012 - 2013 39

de el Gobierno Nacional: Las facilidades en el trámite de jubilaciones y pensiones, la universalización de las pensiones no contributivas para todos aquellos adultos mayores de 70 años, y con ello los servicios de salud. Hemos incluido a 2.500.000 personas mayores a tra-vés de estas medidas. La Argentina presenta hoy una cobertura previsional del 95% siendo la más alta de Latinoamérica.

Entre los programas y las líneas de acción que se gestionan desde la Dirección podemos enumerar las siguientes:

Curso para Responsables y equipos técnicos de Residencias y Centros de Día para Adultos Mayores

Objetivos: Capacitar a los responsables y/o equipos técnicos de Residencias o Centros de Día en técnicas de gerenciamiento gerontología.

Prestaciones: Capacitación en técnicas de gerencia-miento de residencias y centros de día para adultos mayores.

Destinatarios: Responsables de residencias y centros de día de corta y larga estadía y/o equipos técnicos y personal.

Voluntariado Social de Adultos Mayores

Objetivo general: Promover el desarrollo de acciones comunitarias voluntarias en la población adulta mayor.

Objetivos específicos• Generar espacios de encuentro y de intercambio en-

tre distintas generaciones. • Fortalecer la capacidad asociativa de las organizacio-

nes de mayores. • Promover la activa participación de las personas ma-

yores en su comunidad.• Fortalecer la imagen positiva de los adultos mayores.• Promover la conformación de una red de voluntarios.

Destinatarios: Adultos mayores, jóvenes y personas de mediana edad.

Prestaciones: Curso de Formación de Facilitadores Comunitarios: se

asienta en la tarea voluntaria existente en cada comu-nidad. La capacitación de los Facilitadores Comunita-rios se propone fortalecer las capacidades instaladas brindando nuevas herramientas y un ámbito de inter-cambio entre los participantes.

Conformación y desarrollo de Centros de Voluntariado Social: intenta movilizar personas y recursos de forma

tal de dar respuesta a los problemas individuales y co-munitarios. Se propone centralizar las ofertas prove-nientes de las personas y organizaciones que quieren dar, asegurando que su gesto llegue a quienes lo ne-cesiten.

Programa Nacional de Cuidados Domiciliarios

Objetivos: • Lograr que las personas mayores envejezcan en sus

hogares el mayor tiempo posible y conveniente. • Capacitar a personas de la comunidad en la función

del cuidado domiciliario.• Promover y estimular la creación de servicios locales

de atención domiciliaria.

Prestaciones: Curso de Formación de Cuidadores Domiciliarios: cur-

so que apunta a incorporar áreas temáticas relaciona-das a la problemática del envejecimiento y la disca-pacidad en su dimensión bio-psico-social. Se enfatiza desde lo teórico-práctico la atención integral del bene-ficiario.

Destinatarios directos: Personas de la comunidad que quieran desarrollar tareas de cuidados.

Sistema de Prestación: Servicios de apoyo sanitarios y sociales prestados a las personas en su hogar, man-teniéndolos en sus casas el mayor tiempo posible y conveniente, insertos en su comunidad y conservando sus roles familiares y sociales, con el fin de mejorar su calidad de vida. Asimismo, intenta evitar internaciones innecesarias, generando habilidades remanentes y pro-moviendo nuevas redes solidarias de contención.

Destinatarios directos: Adultos mayores, discapacita-dos y personas con patologías crónicas, invalidantes y/o terminales.

Programa de Promoción del Buen Trato hacia los Adultos Mayores

Objetivos: Promover el buen trato hacia los adultos mayores,

con la finalidad de lograr el bienestar de los mismos, desde una perspectiva de derechos.

Objetivos específicos:• Fomentar acciones que propicien buenos tratos hacia

los adultos mayores.• Generar conciencia en la comunidad, y en particular

en las personas mayores sobre las formas de discri-minación, abuso y maltrato.


• Brindar información y capacitación acerca de los de-rechos de las personas mayores.

• Empoderamiento de las personas mayores para el ejercicio pleno de sus derechos.

• Desarrollar y ejecutar proyectos de sensibilización comunitaria que promuevan los buenos tratos y la prevención de situaciones de discriminación, abuso y maltrato hacia la población adulta mayor.

• Promover la constitución de redes formales y de apo-yo para las personas mayores y su familia.

• Capacitar a profesionales y técnicos que trabajen con adultos mayores y/o interesados en la temática para desnaturalizar, prevenir y detectar situaciones de discriminación, abuso y maltrato hacia la población adulta mayor.

PrestacionesLa capacitación consta de cuatro componentes:

1) Empoderamiento de Adultos Mayores: generación de un espacio de aprendizaje en derechos de adultos mayores.

2) Sensibilización Comunitaria: acciones de difusión de la temática, charlas en instituciones de bien público u otros.

3) Capacitación a profesionales y técnicos: dictado de seminarios de formación orientado a profesionales y técnicos.

4) Promoción y Fortalecimiento de redes de apoyo for-males

Destinatarios: Técnicos de municipios y representan-tes de organizaciones de mayores. Adultos mayores y personas de la comunidad.

Fortalecimiento Institucional

ObjetivosFortalecer la capacidad técnica y de gestión de las

organizaciones que trabajan con la problemática de adultos mayores, así como a fortalecer su participa-ción social.

Prestaciones

• Asistir técnicamente a las organizaciones de mayo-res para que logren un mejor desempeño de sus fun-ciones.

• Brindar apoyo a las organizaciones en la implementa-ción de estrategias de intervención para mejorar los servicios hacia los adultos mayores.

• Dictar cursos de capacitación a las personas mayo-res.

• Mejorar las condiciones edilicias y de equipamiento

de las organizaciones que atienden a mayores, como así también los centros de jubilados, federaciones, clubes de adultos mayores etc.

Destinatarios: Organizaciones de mayores, adultos mayores y técnicos y responsables de organizaciones de mayores.

Área de Educación y Cultura

El programa incluye 3 componentes- Proyectos Educativos - Actividades Socioculturales- Proyectos Comunicacionales

Objetivos Generales:• Promover y difundir el saber gerontológico en los pro-

fesionales y técnicos tanto provinciales, municipales y de organizaciones comunitarias.

• Apoyar proyectos de educación comunitaria. • Facilitar la transmisión de oficios y saberes tradicio-

nales desde los adultos mayores hacia otras genera-ciones, principalmente hacia las personas jóvenes y de mediana edad.

• Desarrollar proyectos socioculturales en los que los adultos mayores sean protagonistas.

• Propiciar espacios de comunicación comunitaria con plena participación e inclusión en la sociedad.

Proyectos Educativos

Objetivos • Reafirmar el papel significativo de las personas ma-

yores en la vida activa de su sociedad.• Mejorar los niveles de autonomía personal y de perte-

nencia social, mediante el desarrollo de nuevos roles y funciones sociales como los que se derivan de la participación social, cultural o educativa.

• Generar o incrementar las redes sociales que permi-tan a la persona mayor reinsertarse en su entorno.

• Desarrollar el crecimiento personal y aumentar la ca-lidad y disfrute de la vida.

Prestaciones• Cursos y talleres de distintas disciplinas para perso-

nas mayores en los municipios, los centros de jubi-lados y las organizaciones no gubernamentales. en que los adultos mayores son destinatarios de accio-nes de capacitación (programas universitarios para adultos mayores, talleres educativos en centros de jubilados, etc.).

• Cursos de computación para la enseñanza a perso-nas mayores.

• Realización de Congresos Nacionales e Internaciona-

Anuario 2012 - 2013 41

les, Cursos, Jornadas y Seminarios de diversas temáticas gerontológicas.

• Realización de la Carrera de Especiali-zación en Gerontología Comunitaria e Institucional.

• Proyecto de La Experiencia Cuenta: cur-sos en los que los adultos mayores son docentes facilitadores del conocimiento.

Destinatarios: Adultos mayores, profe-sionales y jóvenes adultos

Especialización en Gerontología Comunitaria e Institucional Carrera de posgrado. Universidad Nacional de Mar del Plata.

La carrera se estructura en dos ciclos: a) Ciclo Básico de dos cuatrimestres.b) Ciclo Específico de dos cuatrimestres.

Se desarrollará a través de diez cursos, dos seminarios y talleres de integración.

Cursos1. Políticas Sociales2. Gerontología Comunitaria e Institucional3. Psicología de la Mediana Edad y Vejez4. Salud, epidemiología y envejecimiento5. Modelos Comunitarios e Institucionales de Gestión

Gerontológico6. Métodos de Investigación y Dispositivos de Inter-

vención Comunitaria e Institucional7. Sociología de las organizaciones que trabajan con

adultos mayores8. Estrategias de Participación de los Adultos Mayo-

res9. Fragilidad, Discapacidad y Vejez10. Aspectos Jurídicos y Éticos

Seminarios

1. Educación Comunitaria2. Dispositivos Psicosociales con Adultos Mayores

Titulo que otorga: Especialista en Gerontología Comu-nitaria e Institucional

Duración: 2 añosEl especializando incorpora metodologías y técnicas

aplicables al desempeño profesional. Para mejorar la calidad de las acciones y programas dirigidos a las personas mayores debemos brindar conocimientos y nuevas herramientas: conocer mejor, para atender

mejor a los adultos mayores. Es una carrera pública, gratuita y federal, una experiencia única en Latinoa-mérica, reconocida y distinguida por la CELADE-CEPAL y por la Organización Iberoamericana de Seguridad Social.

Proyecto La Experiencia Cuenta

Objetivos • Facilitar la transmisión de oficios y saberes tradicio-

nales desde los adultos mayores hacia las personas jóvenes y de mediana edad.

• Recuperar y fortalecer oficios tradicionales.• Promover el intercambio entre personas de distintas

generaciones.• Mejorar la situación de empleo de los participantes

del proyecto.

PrestacionesCapacitación en oficios tradicionales vinculados al

trabajo y a expresiones artísticas, seleccionados por el organismo postulante, según las necesidades locales y las capacidades de los adultos mayores, entre ellos: carpintería, panadería, artesanías, tejido, telar etc.

Destinatarios: Adultos mayores capacitan a jóvenes y personas de mediana edad.

Actividades Socioculturales

Objetivos • Rescatar expresiones artísticas y culturales por parte

de personas mayores para su difusión al resto de la comunidad.


• Compartir experiencias artísticas y culturales tales como canto, danza, teatro, artes plásticas, artes cu-linarias, literatura, etc., en las que los adultos mayo-res estén o hayan estado involucrados. El rescate cultural es la revalorización de actividades

artísticas y culturales locales por parte de las personas mayores.

Prestaciones Proyectos que abarcan actividades artísticas y

culturales locales y regionales por parte de las per-sonas mayores con articulación intergeneracional (encuentros, intercambios de historias y experiencias como espectáculos culturales, actividades recreati-vas, seminarios y talleres).

Destinatarios: Adultos mayores, jóvenes adultos, pro-fesionales vinculados al arte y la cultura y otros profe-sionales.

Proyectos Comunicacionales

Objetivos• Fomentar mecanismos de participación ciudadana en

los adultos mayores.• Promover una imagen positiva de la vejez.• Difundir la voz de las personas mayores en los me-

dios de comunicación social.

Prestaciones Proyectos de radios comunitarias, producción y dis-

tribución de medios gráficos y digitales y campañas de promoción de la imagen positiva de la vejez, entre otras acciones.

Destinatarios: Personas mayores, estudiantes de pe-riodismo, periodistas y otros profesionales.

Programa de Promoción de la Autonomía Personal y Accesibilidad Universal para Adultos Mayores

El programa cuenta con 2 componentes:1) Sensibilización y capacitación2) Promoción del uso de ayudas técnicas.

Objetivo General:• Promover la independencia y la autonomía de las

Personas Mayores a través de la accesibilidad, la adecuación del hábitat y el uso ayudas técnicas. que posibiliten una mejor calidad de vida a los Adultos Mayores.

• Diseñar y construir ayuda técnicas de bajo costo, con la finalidad de facilitar el acceso de las mismas a la comunidad

Objetivos Específicos • Dar a conocer y difundir en la comunidad los princi-

pios de la accesibilidad universal, la adecuación del hábitat y los productos de apoyo como facilitadores de la independencia y autonomía de la Personas Ma-yores.

• Actualizar y capacitar a profesionales y técnicos en la temática de accesibilidad, adecuación del hábitat y ayudas técnicas.

• Sensibilizar a los adultos mayores y a la comunidad sobre los beneficios de las ayudas técnicas, la acce-sibilidad y la adecuación del hábitat.

• Relevar de recursos, proyectos y programas, relacio-nados a los productos de apoyo y al diseño universal.

• Diseñar y desarrollar ayudas técnicas de bajo costo.

Destinatarios directos: Técnicos de municipios y re-presentantes de organizaciones de mayores. Adultos mayores y personas de la comunidad.

Consejo Federal de Adultos Mayores

Objetivos: • Crear un espacio de participación y trabajo conjunto

de todos los sectores comprometidos con la proble-mática de la tercera edad, con participación mayori-taria de las organizaciones de adultos mayores perte-necientes a todas las provincias y regiones del país.

• Promocionar el diseño de las políticas sociales es-pecíficas y las líneas prioritarias de acción para el sector de personas mayores.

• Participar en la identificación de las necesidades es-pecíficas de la tercera edad, respetando sus particu-laridades.

Criterios de Accesibilidad: estar inscriptos en el RENOAM (Registro Nacional de Organizaciones de Adultos Mayores). Es un espacio de comunicación, de articulación y de consulta para las organizaciones de adultos mayores, organismos de gobierno y organiza-ciones de la sociedad civil que trabajan en la temática de tercera edad.

Para inscribirse en dicho registro deberán solicitar el formulario de inscripción en esta dirección, según el grado de organización:

a) Organizaciones de Primer Grado: Centros de Jubi-lados

b) Organizaciones de Segundo Grado: Federacionesc) Organizaciones de Tercer Grado: Confederaciones

Modalidad de ejecución: Se efectúan encuentros para la promoción de la conformación de Consejos Provin-

Anuario 2012 - 2013 43

ciales y Municipales de Adultos Mayores por medio de la difusión del Proyecto de conformación del Consejo Federal, Provincial y Municipal de Adultos Mayores. Se realizan reuniones periódicas del Consejo Federal (Ple-nario y Comité Ejecutivo).

Desde el año 2003 al día de la fecha podemos com-partir los siguientes logros:

En los Cursos para responsables y equipos técnicos de residencias y centros de día para Adultos Mayores se han capacitado 1.966 responsables de Residencias formados en técnicas gerontológicas.

En el programa de Voluntariado Social de Adultos Ma-yores ha alcanzado a 7.010 adultos mayores, jóvenes y personas de mediana edad realizan tareas voluntarias en todo el país. En el marco del programa fueron reali-zadas actividades recreativas, cuenta cuentos, campa-ñas solidarias, difusión de derechos, entre otros.

En relación al Programa Nacional de Cuidados Do-miciliarios formó a 25.000 cuidadores domiciliarios y fueron atendidos 24.347 adultos mayores en su do-micilio. Se ha trabajado con distintas Universidades Nacionales para la apertura de Cursos que responden al compromiso asumido en los Convenios Marco de Cooperación suscriptos con IOMA y con el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina.

En el marco de la sanción de la Ley de Identidad de Género, la Dirección refuerza su compromiso con la perspectiva de género que atraviesa a todas las accio-nes y con la diversidad como uno de sus principios. De esta forma se promueve la incorporación de personas de la comunidad LGTTBI en todos los Cursos de Forma-ción de Cuidados Domiciliarios.

En cuanto al Programa de Promoción del Buen Trato hacia los Adultos Mayores se ha desarrollado por pri-mera vez en el mes de octubre de 2012 la Campaña Nacional del Buen Trato hacia las personas mayores cuyos objetivos fueron promocionar y fomentar una

cultura de buen trato, impulsar la solidaridad interge-neracional así como desarmar los estereotipos negati-vos y los prejuicios sobre los Adultos Mayores. A estos fines se realizaron las Jornadas Intergeneracionales en varias provincias a lo largo del país. Se cuenta con 16.000 equipos técnicos, profesionales y personas en general sensibilizados en la temática

En el Programa de Fortalecimiento Institucional se han desarrollado distintos procesos de fortalecimiento a través de capacitaciones de sus directivos, asisten-cias técnicas, mejoramiento de condiciones edilicias y provisión de equipamiento de Residencias y centros de día para Adultos Mayores, de organizaciones que atien-den a adultos mayores, centros de jubilados, federacio-nes y clubes de abuelos: 111 hogares y centros de día equipados, 24 hogares y centros de día refaccionados, 243 proyectos de adultos mayores y 70 proyectos edu-cativos para adultos mayores.

Se ha creado el Área de Educación y Cultura que ac-tualmente contiene tanto a la Carrera de Especializa-ción en Gerontología Comunitaria e Institucional como el proyecto La Experiencia Cuenta. Respecto de este proyecto de La Experiencia Cuenta, 952 adultos mayo-res transmitieron oficios tradicionales a 18.560 jóve-nes y personas de mediana edad. Como mencionamos anteriormente. En el caso de la Especialización, actual-mente se encuentran cursando la tercera cohorte 280 alumnos, en tanto que se han formado 451 profesio-nales en todo el país en la primera y segunda cohorte.

Finalmente el Consejo Federal constituye el espa-cio de participación de las organizaciones sociales de adultos mayores por excelencia, aunque no el único. Desde el año 2003 y de manera consecutiva se han venido llevando a cabo reuniones del consejo Fede-ral, en donde se encuentran representados todas las provincias y las organizaciones de mayores dado que el 63 % de sus miembros son adultos mayores. En la actualidad tenemos el agrado de contar con Consejos Provinciales en 18 provincias.


Introducción

Las persona adultas mayores son un grupo de pa-cientes que a menudo coexiste con múltiples enferme-dades para las que se prescriben un elevado número de medicamentos, con el consiguiente riesgo de las RAM e interacciones farmacológicas. Este riesgo au-menta con la edad, como consecuencia de los cambios fisiológicos del envejecimiento, los cambios en el com-portamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos, y la influencia de las enfermedades, los problemas funcionales y los aspectos sociales2.

La iatrogénica forma parte de uno de los gigantes de la geriatra3, que como consecuencia lleva al aumento de la morbimortalidad, por lo cual la correcta prescrip-ción de fármacos en los adultos mayores es una de las principales tareas a llevar a cabo por el médico ge-riatra.

La prescripción de un medicamento se considera in-apropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente si hay alternativas más seguras y/o eficaces. También es in-adecuado cuando el fármaco se usa en una frecuencia, duración o dosis superior a la indicada, el uso de me-dicamentos con elevado riesgo de interacciones con otros medicamentos o inapropiados en presencia de determinadas patologías. Por último, pero no menos importante, se considera inapropiado el uso de medica-mentos duplicados o de la misma clase (Ej. dos opioi-des). En el otro extremo se considera inadecuada la no prescripción de medicamentos que tienen claramente demostrada su indicación en determinadas situaciones de enfermedad4.

Es frecuente que las RAM no sean identificadas como tales sino como nuevas patologías, lo que lle-

Estudio retrospectivo de prescripción inapropiada de medicamentos en los adultos mayores en un hospital de alta complejidad y una revisión del tema

Dr. Cristian Oscar Alejandro Molina

Residente de 4º año de geriatría del Servicio de Geriatría. Hospital Militar Central, “Cir My Dr. Cosme Argerich”. Tutores: Dr. Daniel Martínez y Dra. María Dolores Orfanó, Jefe y Subjefa del Servicio de Geriatría del Hospital Militar Central, respectivamente.

Resumen

FUNDAMENTOS: La correcta prescripción de fármacos en los adultos mayores es una de las principales tareas a llevar a cabo por el médico geriatra, ya que esta población es más propensa al desarrollo de reacciones adver-sas a medicamentos (RAM), lo que lleva a su vez a la prescripción innecesaria de nuevos medicamentos y a un aumento de los gastos en el sistema de salud.

OBJETIVO: Estudiar la prevalencia de la prescripción inadecuada de medicamentos (PIM) en la población mayor de 65 años de edad que ingresa para su internación en un hospital de alta complejidad durante el año 2013, identificar los errores de prescripción más frecuentes y realizar una revisión bibliográfica del tema.

MÉTODO: Estudio observacional y descriptivo. Realizado durante el año 2013 en el Hospital Militar Central (HMC), hospital de alta complejidad que cuenta con 104 camas de internación de adultos y referente de deriva-ción. Los datos se recabaron de cuestionarios obtenidos de entrevistas a cargo de médicos residentes, comple-tando información de las historias clínicas en caso que el paciente no conociera la información requerida. Se incluyó a todos los pacientes ingresados al hospital mayores de 65 años procedentes de su domicilio o institucio-nalizados durante el año 2013. Como herramienta de valoración se utilizaron los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)1.

RESuLTADOS: Se incluyeron 43 pacientes con una edad media de 84.1 años de edad (34.8% masculinos y 65.2% femeninos), un 18% viven solos (estando a cargo de recibir su propia medicación), un 11.6% se automedi-can. El total de medicamentos prescritos fueron de 185, con una media de 4,3 por paciente. La polifarmacia, el uso de cuatro o más medicamentos de uso regular, se detectó en el 51.6% de los pacientes siendo 12 el numero máximo de medicamentos prescritos. Los criterios STOPP más frecuentes detectados fueron: la prescripción ben-zodiazepinas en pacientes propenso a caerse (34.3%) y el uso prolongado de benzodiazepinas de vida media larga (21.8%). Los criterios START más frecuentes fueron: la no prescripción estatinas (25%) y de antiagregantes pla-quetarios (20.8%) en la diabetes mellitus en coexistencia de uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.

CONCLuSIóN: Los criterios STOPP/START mediante la utilización de 87 criterios forma parte de una herramien-ta útil para el médico geriatra que de una manera sencilla y completa puede obtener un listado de medicamentos que se deberían suspender (STOPP) o indicar (START) en el tratamiento del adulto mayor.

Anuario 2012 - 2013 45

va frecuentemente a prescribir otra medicación para el control de las mismas, prescripción en cascada, au-mentando aún más los gastos en el sistema de salud5.

La polifarmacia, producto de la prescripción de nu-merosos medicamentos, lleva a la falta de adherencia a la terapéutica por parte de los pacientes. La cual aumenta en forma proporcional a la cantidad de medi-camentos que se prescriben6.

Como herramientas de valoración de la PIM en los adultos mayores se han desarrollado diferentes grupos de criterios:

Los criterios de Beers, descritos por primera vez en 1991 en residencias de ancianos en Estados Unidos, realizaban una recopilación de 30 medicamentos y gru-pos terapéuticos que se consideraban inadecuados en cualquier circunstancia7, luego en 1997 fueron modifi-cados añadiendo otra lista de fármacos en la cual se consideraban los medicamentos inadecuados en de-terminadas condiciones médicas y sus dosis. También ampliaba su uso a la población general de edad avan-zada8. En el 2002 se realizó una revisión de estos cri-terios para facilitar aún más su uso en la comunidad9. Estos criterios han generado distinto tipos de críticas que han llevado a dejar de usarlos, principalmente pro-venientes de países europeos, como la presencia de fármacos incluidos en los criterios que están fuera de vademecum. Por otro lado, según la British National Formulary hay muchos medicamentos que de hecho no están totalmente contraindicados en los adultos mayo-res y que están incluidos en los criterios (Oxibutinina, Amiodarona, o Naproxeno)10. Lo más importante es que no considera las interacciones entre fármacos, la du-plicidad terapéutica o la PIM por omisión de fármacos que deberían utilizarse.

Los criterios canadienses IPET (Improved Prescribing un the Elderly Tool)11 describen un listado de 14 errores frecuentes que deben evitarse en la prescripción de medicamentos. Poco utilizados fuera de Canadá, cita 14 situaciones específicas a evitar.

El MAI (Medication Appropriateness Index)12 emplea 10 criterios para cada medicamento que el paciente está tomando, evaluando la indicación de medicación, la eficacia, la dosis, la instrucción de uso, las interac-ciones medicamentosas, las interacciones droga en-fermedad, el gasto, la practicidad, la duplicación, y la duración del tratamiento. El MAI es difícil de adoptar en la práctica médica ya que requiere tiempo para su eva-luación, mientras más es la cantidad de medicamentos que toma el paciente más tiempo lleva.

Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), desarrollados por la European Union

Geriatric Medicine Society recogen, mediante la medi-ción de 87 variables organizados por sistemas fisioló-gicos, los errores más comunes de tratamiento u omi-sión en la PIM. Gallagher y col. utilizando los criterios STOPP/START evaluaron la prevalencia de la PIM en pacientes mayores admitidos en seis hospitales eu-ropeos. Se obtuvo una tasa global de PIM del 51.3% usando los criterios STOPP y del 59,4% utilizando cri-terios START, concluyendo que tanto la prescripción in-adecuada como la omisión de fármacos beneficiosos son muy frecuentes en enfermos hospitalizados13. En Argentina durante el año 2009, la Facultad de Cien-cias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata ha realizado un estudio descriptivo de 215 personas, estimándose una prevalencia de PIM en un 30% de los pacientes encuestados, según los criterios STOPP14.

La utilización de estas herramientas disminuiría la morbimortalidad por caídas. Recientemente se ha publicado un estudio sobre 1016 pacientes ancianos admitidos en el servicio de urgencias por caídas, los cuales al menos un 53.1% poseía 1 criterio STOPP, identificándose los neurolépticos y las benzodiazepi-nas de acción prolongada como principal factor a modi-ficar para disminuir el riesgo a caídas15.

Métodos

Estudio observacional y descriptivo con el objetivo de identificar los errores de prescripción y su frecuen-cia. Se incluyó a 43 pacientes mayores de 65 años, ingresados para su internación en un hospital de alta complejidad A los pacientes seleccionados se les in-formó del objetivo y métodos del estudio. Aquellos que estaban de acuerdo se les realizaron un cuestionario a cargo del médico residente. En los casos en que el paciente no conociera la información requerida se recu-rrió a la historia clínica para completar los datos.

Resultados

El total de personas encuestadas fue de 43, con una edad media de 84.1 +/- 8.4 años de edad (34.8% masculinos y 65.2% femeninos), un 18% viven solos (estando a cargo de recibir su propia medicación), un 11.6% se automedican. Se detectaron un total de 56 prescripciones potencialmente inadecuadas según los criterios STOPP/START que afectaron a 29 pacientes. En algunos pacientes coincidía más de un criterio (Ta-bla 1).

El total de medicamentos prescritos fueron de 185, con una media de 4,3 por paciente. La polifarmacia, el uso de cuatro o más medicamentos de uso regular, se detectó en el 51.6% de los pacientes siendo 12 el número máximo de medicamentos prescritos.


Los criterios STOPP más frecuentes detectados fue-ron: la prescripción de benzodiazepinas en pacientes propenso a caerse (34.3%) y el uso prolongado de ben-zodiazepinas de vida media larga (21.8%). Los criterios START más frecuentes fueron: la no prescripción de es-tatinas (25%) y de antiagregantes plaquetarios (20.8%) en la diabetes mellitus en coexistencia de uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.

Conclusiones

El presente trabajo constató un uso amplio de medi-camentos en la población adulta mayor, en promedio de 4.3 medicamentos por persona. La mayor parte de los medicamentos fueron prescritos por un médico y solamente el 11.6% fue por automedicación.

En nuestro medio la prescripción de benzodiazepi-nas en pacientes propensos a caerse (34.3%) y el uso prolongado de benzodiazepinas de vida media larga (21.8%) fue la causa más frecuente de PIM. A pesar de los múltiples estudios que demostraron el aumento del riesgo de caídas, éstos se siguen utilizando de manera inapropiada.

Dentro de las omisiones, la no prescripción estatinas (25%) y de antiagregantes plaquetarios (20.8%) en la diabetes mellitus en coexistencia de uno o más facto-res mayores de riesgo cardiovascular fueron las más prevalentes.

Como conclusión se puede afirmar que los criterios STOPP/START forman parte de una gran cantidad de herramientas que disponemos para la detección, de manera sencilla y completa, de medicamentos que se deberían suspender (STOPP) o indicar (START) en el tratamiento del paciente anciano. Sin embargo la apli-cación de cualquiera de estos criterios no supone una prohibición absoluta, ya que la prescripción de medica-mentos siempre dependerá de la situación clínica y las características del paciente en concreto, así como el juicio clínico del médico que lo prescribe.

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Variable analizada Número

Edad Media 84.1 +/- 8.4 años de edad

Sexo- Masculino: 28 (65.2%)- Femenino: 15 (34.8%)

Convivientes en el hogar Vive solo/a: 8 (18%)

Medicación prescrita 185 (4.3 por paciente)

Pacientes automedicados 5 (11.6%)

Total de pacientes 43

Pacientes con polifarmacia 22 (51.6%)

Errores según STOPP 32 (en 21 pacientes, 48%)

Errores según START 24 (en 15 pacientes, 34.8%)

Tabla 1. Características demográficas

Anuario 2012 - 2013 47

Introducción

A medida que la población crece y vive más, la preva-lencia de las enfermedades cardiovasculares y malig-nas aumenta , también aumenta la posibilidad de pre-sentar enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, que se presenta clínicamente como demencia (Alzheimer ) o demencia vascular. El problema es actual pero en el futuro será aún mayor, se prevé qué para el 2030, el 30 % de la población tendrá más de 60 años (Banco Mundial).

América Latina será la región del mundo que más envejecerá en los próximos 50 años debido principal-mente a la baja natalidad y a la mejora en la sobrevida según proyección de la OMS .

La prevalencia de demencia global según diferentes meta análisis de estudios realizados en países desa-rrollados es del 1.5 % a los 65 años, además tenemos que tener en cuenta que estas patologías se incremen-tan en formal exponencial a partir de esa edad. Esto hace que las alteraciones de la función cognitiva y las demencias constituyan un problema de salud pública con sus aspectos clínicos sociales y económicos.

El 90% de las demencias corresponde a la enferme-dad de Alzheimer y a las demencias vasculares. Tam-bién es interesante resaltar que en los sujetos que tienen un deterioro cognitivo leve, el 60 % va a evolucio-nar a enfermedad de Alzheimer y el 33 % a demencia vascular contribuyendo a este desarrollo la presencia de factores de riesgo vascular.

En el momento actual nadie duda del papel que juega la Hipertensión arterial en la etiología de la enfermedad vascular y de los beneficios del tratamiento antihiper-tensivo. Hay evidencia científica de que el tratamiento antihipertensivo reduce el ACV y la enfermedad de la sustancia blanca. Se ha sugerido que el descenso de la presion arterial preserva la función cognitiva, ahora bien, la relación entre la presion arterial y cognición es materia de debate.

Enfermedad de Alzheimer: Tiene una anatomía pa-tológica característica (placas seniles, ovillos neuro-fibrilares y degeneración granulovacuolar), pero estas alteraciones pueden observarse también en la edad avanzada sin demencia. Es una enfermedad por ami-loide. Las placas seniles y los ovillos neurofibrilares contienen amiloide A beta.

Demencia vascular: La forma más conocida es la lla-

mada demencia multiinfarto, que suele ser de inicio agudo tras un ictus y evoluciona de forma progresiva. En la mayoría de los casos se debe a la acumulación de infartos corticales o corticosubcorticales. Otras de-mencias vasculares que cursan en forma asintomática suelen ser causadas por patología de pequeño vaso en las que se acumulan infartos lacunares o alteraciones de la sustancia blanca; estas últimas a veces se pare-cen más a las demencias degenerativas.

Estudios con neuroimágenes y anatomopatología in-dican que un tercio de los pacientes con Alzheimer tie-nen cierto grado de patología vascular y, que, lesiones de enfermedad de Alzheimer están presentes en igual proporción en pacientes con demencia vascular.

Cognición y hipertensión arterial

La hipertensión arterial predispone a formación de ateromas en los vasos grandes arteriosclerosis y tor-tuosidad arteriolar en los vasos pequeños a nivel cere-bral. Estos cambios se acompañan también de engro-samiento de la media y proliferación intimal que resulta en una reducción de la luz que aumenta la resistencia y hace que disminuya la perfusión.Esta hipoperfusión termina produciendo infartos cerebrales y cambios is-quémicos en la sustancia blanca periventricular cau-sando deterioro cognitivo.

Epidemiología

Muchos estudios de corte han señalado una relación entre HTA y deterioro cognitivo. Estos estudios han arro-jado resultados conflictivos con asociaciones positivas, negativas, relaciones con forma de J, y otros sin ningún tipo de relación. El problema con estos estudios es que metodológicamente la mayoría no son comparables. Como todos sabemos los estudios de seguimiento son más apropiados para establecer este tipo de relación, estos estudios han demostrado resultados similares a los de cohorte y adolecen de los mismos problemas me-todológicos aunque en este caso la mayoría demostró que la presión elevada se asocia a deterioro cognitivo.

Existen factores de riesgo de tipo demográfico, gené-ticos y ateroscleróticos en relación al deterioro cogni-tivo que pueden jugar un importante rol en la relación entre hipertensión y cognición. Estos factores frecuen-temente no han sido tenidos en cuenta en estos estu-dios. Hay trabajos que demuestran que, además del

Deterioro cognitivo e hipertensión arterialDr. Daniel Suarez Médico CardiologoConsultor del Servicio de Cardiologia del Hospital Militar Central. Profesor Adjunto De Medicina Interna Usal. Especialista en Hipertension Arterial.


tipo y duración del tratamiento, el efecto de la hiperten-sión en la cognición puede ser afectado por la duración de la misma y el nivel de presión arterial. Podemos concluir, pese a estas limitaciones señaladas, que la hipertensión arterial es un factor de riesgo para dete-rioro cognitivo.

Es muy importante desde el punto de vista clínico de-terminar si la reducción de la presión arterial con fárma-cos antihipertensivos puede influenciar en la incidencia de deterioro cognitivo. Estudios observacionales no randomizados han mostrado que el tratamiento de la hipertensión arterial previene el deterioro de la función cognitiva o la incidencia de demencia; llamativamente en uno de ellos se observo también una reducción de la enfermedad de Alzheimer con el tratamiento. Tenien-do esto último en cuenta es muy interesante investigar qué clase de fármaco antihipertensivo es el que tiene el efecto más beneficioso en la función cognitiva.

Existen ocho trabajos randomizados controlados con agentes para reducir la presión arterial en que se repor-tó el efecto del tratamiento sobre el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. En tres estudios se usaron diuré-ticos; en los mismos no se observó diferencias entre el grupo tratado y el control con respecto a la disminución de la función cognitiva y demencia. Un solo trabajo con bloqueantes de los canales de calcio demuestra que en el grupo tratado se redujo significativamente el ries-go de demencia; de estos casos, el 65 % correspondía a enfermedad de Alzheimer.

De los dos estudios que utilizaron inhibidores de la enzima convertidora en uno de ellos hubo una dismi-nución del deterioro cognitivo y en el otro solamente se lo observó cuando el tratamiento fue asociado a un diurético. Con respecto a los bloqueantes de los recep-tores los trabajos existentes a la fecha (dos) no hubo diferencias con respecto a cognición y demencia entre el grupo tratado y el control.

Conclusión

La mayoría de los estudios longitudinales demues-tran que la hipertensión arterial se asocia a deterioro cognitivo.

La relación entre hipertensión arterial y deterioro cog-nitivo es compleja, la reducción de la presión arterial es beneficiosa en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, pero el efecto de reducción de la pre-sión arterial sobre la cognición se podrá solo estable-cer claramente con trabajos randomizados controlados bien diseñados que incluyan específicos puntos finales de la cognición.

Quizás como se ha dicho que el tratamiento global: dieta baja en grasas, ejercicio, reducción del stress y

control adecuado de los factores de riesgo particular-mente hipertensión y colesterol , cumpliría los benefi-cios no sólo en relación a una adecuada salud cardio-vascular sino también a un adecuado envejecimiento cognitivo previniendo el deterioro.

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Noticias Societarias

ANUARIO 2012/13

Anuario 2012 - 2013 49

VI Congreso Latinoamericano y del Caribe de Gerontología y Geriatría (COMLAT-IAGG)6 al 9 de abril de 2011

Este Congreso fue organizado por la SAGG en el Ho-tel Panamericano, de la ciudad de Buenos Aires. Par-ticiparon del Congreso 2032 profesionales argentinos, latinoamericanos y del resto del mundo.

Asistieron especialmente invitados el Presidente en funciones, Prof. Bruno Vellas (Francia), el Past. Dr. Rena-to Maia Guimarães (Brasil) y el Electo, Dr. Heung Bong Cha (Corea) de la Asociación Internacional de Geron-tología y Geriatría, así como también las autoridades del Comité Latinoamericano y del Caribe (COMLAT) y de sus Sociedades Miembro.

Además de las actividades científicas y académicas que se llevaron a cabo con Mesas Redondas, Talleres, Simposios y Cursos, el Dr. Heung Bong Cha realizó la presentación oficial del 20º Congreso Mundial que se llevó a cabo en el mes de junio del corriente año y del que damos más información en este Anuario.

Los días 7 y 8 de junio se realizaron sendas reuniones de las autoridades del COMLAT-IAGG, de las cuales participaron también el Prof. Bruno Vellas y el Prof. Heung Bong Cha. En la primera reunión, se ratificaron

Prof. Bruno Vellas (Francia)


las nuevas autoridades del COMLAT, ya elegidas en París en 2009, dentro del marco del Congreso Mundial. El resultado dio por ganadora a la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría que asumió la Presidencia de la Región Latinoamericana durante el período 2011-2014.

El Comité Ejecutivo del COMLAT quedó conformado de la siguiente manera:

Presidente: Dr. José Ricardo Jauregui (Argentina)Secretario: Dr. Daniel Martínez (Argentina)Directores de Área:Geriatría: Armando Pichardo Fuster (México – AMGG)Asistencial: Cecilia Donderis (Panamá – APGG)

Psicología: Augusto Brizzolara Smith (Chile – SGGCH)Educación: Marianela Flores de Heckman (Brasil –

SBGG)Biología: Clever Nieto Ferreira (Uruguay - SUGG)Ciencias Sociales: Jaime Lama Valdivia (Perú - SGGP)

Capítulos de la SAGG

En función de la mejora constante del conocimiento y la especialización, la Sociedad Argentina de Gerontolo-gía y Geriatría ha fijado entre sus objetivos prioritarios la creación de nuevos Capítulos para estudiar, profundizar e investigar cada una de las Especialidades Médicas en el Adulto Mayor. Así, hemos creado nuevos Capítulos y

Reunión del Council COMLAT

Prof. Renato Maia Guimarães (Brasil) Prof. Heung Bong Cha (Corea)

Anuario 2012 - 2013 51

Dr. Enrique Vega García - Asesor regional sobre Envejecimiento Saludable - OPS/OMS

(De izq. a der.): Lama Valdivia, J.; Flores de Heckman, M.; Pichardo Fuster, A.; Martínez, D.; Jauregui, J. R.; Donderis, C.; Nieto Ferreira, C.; Brizzolara Smith, A.


actualizado los ya existentes. De la misma manera, y con el fin de estandarizar la creación, funcionamiento y actividades de los mismos, se redactó un Reglamento de Capítulos, que fue aprobado por la Honorable Comi-sión Directiva. Los Capítulos son los siguientes:

Capítulo de CardiogeriatríaCoordinador: Prof. Dr. Julio A. BerretaSecretaria: Dra. Fany Nelva SoriaMiembros: Dras. Patricia Casanova, Margarita Alfano

y Adriana M. A. Alfano

Capítulo de DiabetesCoordinadora: Dra. María Dolores OrfanóSecretaria: Dra. Eduarda Guglielmi FaustiniMiembros: Dres. Daniel Martínez, Andrea Cassi y

Alicia Silvestri

Capítulo de Ética y GeriatríaCoordinadora: Prof. Dra. Haydeé AndrésSecretaria: Prof. Dra. Adriana M. A. AlfanoMiembros: Dra. Cristina Deangelillo, Dr. en Abogacía

Jorge H. J. Schifis, Lic. Mercedes Acuña, Lic. en Enfer-mería Gloria Noguera, Lic. en Psicología y Sociología Ro-berto Bedoya, Dra, en Abogacía María del Carmen Coz-zolino, Dra. María Josefa Parmiggiani, Dra. María Cristina Devita y Lic. en Musicoterapia María Reina Guillemi.

Capítulo de NefrogeriatríaCoordinador: Dr. Carlos G. MussoSecretario: Dr. Manuel VilasMiembros: Dr. José Ricardo Jauregui, Dra. Romina K.

Rubin y Dr. Isidoro Fainstein.

Capítulo de Nutrición Coordinador: Dr. Daniel MartínezMiembros: Lic. en Nutrición Alejandra Basilio

Capítulo de OncogeriatríaCoordinador: Dr. Roberto D. GavazziSecretario: Dr. Mariano Quezel

Capítulo de Médicos residentes de GeriatríaCoordinadora: Dra. Florencia HaraSecretario: Dr. Eduardo SoriaMiembros: Dr. Sergio Sosa, Dr. Juan Pablo Linzitto,

Dra. Yanina Tulian.

Durante 2012 y 2013, los Capítulos han organizado mesas redondas y paneles que fueron presentados en las Reuniones Científicas de la SAGG.

Comisión Nacional Asesora del Programa Nacional de Envejecimiento Activo y Salud para los Mayores (ProNEAS)

El Ministerio de Salud, por Resolución 1714/2012 publicada hoy en el Boletín Oficial, dispuso la creación de la Comisión Nacional Asesora del Programa Nacio-nal de Envejecimiento Activo y Salud para los Mayores (ProNEAS), en el ámbito de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios del Ministerio de Salud.

Será misión de dicha Comisión: promover y articular el trabajo intersectorial, interdisciplinario e interprogra-mático a nivel nacional para coadyuvar al envejecimien-to activo y saludable y llevar a cabo acciones conjuntas con el objetivo de prevenir, controlar y/o retardar enfer-medades.

Sus principales objetivos serán: Asesoramiento al Programa; Conformar grupo de consulta; Elaborar me-canismos de abordaje de las personas adultas mayo-res con criterios unificados; Colaborar en la promoción de la calidad de atención de las personas adultas ma-yores; Elaborar propuestas para promover y fomentar el envejecimiento activo y saludable; Divulgación en la comunidad de disposiciones aplicables en la atención a la salud en la vejez.

La Comisión será presidida por el Subsecretario de Prevención y Control de Riesgos, con carácter titular y por el Director Nacional de Enfermedades Crónicas No Transmisibles con carácter de alterno. Será coordinada por la Coordinadora del Programa Nacional de Enveje-cimiento Activo y Salud para los Mayores (ProNEAS) y estará integrada por un representante del Ministerio de Salud, del Servicio Nacional de Rehabilitación; de los programas Argentina Saludable; Médicos Comunita-rios; Nacional Municipios y Comunidades Saludables, Dirección Nacional de Salud Mental y el Programa Fede-ral de Salud “Incluir Salud”.

Se invita a designar a un representante de: la Direc-ción Nacional de Políticas para Adultos Mayores del Ministerio de Desarrollo Social, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, la Administración Nacional de Seguridad Social, el Institu-to Nacional de Estadística y Censos, la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, el Minis-terio de Educación, la Secretaría de Transporte, la So-ciedad Central de Arquitectos y la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.

La Comisión fue facultada a convocar para participar de la misma a profesionales que por su conocimiento, experiencia y compromiso con principios humanos, mo-rales, éticos, puedan colaborar en el cumplimiento de los objetivos.

Anuario 2012 - 2013 53

El Dr. Hugo Alberto Schifis, Presidente de la SAGG, fue designado Asesor de dicha Comisión.

Red Nacional de Actividad Física y Desarrollo Humano (REDAF)

La REDAF es una Unidad de Gestión destinada a pro-mover la Actividad Física en función del Desarrollo Hu-mano y Calidad de Vida de todos los argentinos.

Esta Unidad forma parte del Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales, dependiente de Pre-sidencia de la Nación, constituye un modelo de gestión, de construcción y comunicación social, y es el resulta-do del esfuerzo conjunto del Estado, las Instituciones Formadoras de Recursos Humanos, las Organizaciones vinculadas y los Profesionales de la Actividad Física.

Las causas de su fundación son múltiples y variadas y explican la necesidad de redimensionar la Actividad Física en nuestro tiempo. Entre todas ellas, destaca-mos la incorporación de las personas de la Tercera Edad a la práctica de la Actividad Física en sus diferen-tes formas de presentación cultural.

La Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría fue invitada a formar parte de la Red Nacional de Actividad Física y Desarrollo Humano y el Dr. Hugo A. Schifis es el representante de la misma ante la REDAF.

Firma de Convenios con otras Sociedades Científicas

Aparte de los Convenios ya firmados, durante 2012 y 2013 se firmaron nuevos Convenios con las siguientes Sociedades Científicas:

• Sociedad de Cardiología de Buenos Aires• Sociedad Argentina de Nefrología• Sociedad Argentina de Urología• Sociedad de Ética en Medicina

Creación de nuevas Sociedades de la Especialidad

El día 6 de julio de 2013 se otorgó la Personería Jurídica a la Sociedad Sanjuanina de Geriatría y Geron-tología. Sus autoridades son:

Presidente: Dr. José Rafael ClarosSecretaria: Dra. Sandra BrizuelaTesorero: Dr. Miguel Ángel CarrizoDamos la bienvenida a otra Sociedad hermana y es-

peramos poder empezar a trabajar en conjunto junto con todas las demás Sociedades y Asociaciones exis-tentes a lo largo y ancho de nuestro país.

Actividades de Sociedades y/o Asociaciones Argentinas:

Los días 14 y 15 de junio de 2013 se desarrollaron

en la Ciudad de Córdoba, las V JORNADAS EN GERON-TOGERIATRÍA “Prevención de patologías prevalentes, Trabajo Interdisciplinario como Estrategia de Preven-ción”, co-organizadas por la Asociación de Gerontología y Geriatría del Centro “Prof. Dr. Mario Alberto Crosetto” y la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.

Dichas Jornadas se llevaron a cabo como Actividad Pre-Congreso 2013 y fueron inauguradas por los Presi-dentes de ambas Instituciones, Dr. Hugo Alberto Schifis (SAGG) y el Prof. Dr. Héctor David Martínez (AGGEC).

BUENOS AIRES: SEDE DEL CONGRESO MUNDIAL 2021 DE LA IAGG

La Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría tie-ne la inmensa alegría y el inconmensurable orgullo de informar que Buenos Aires ha sido elegida Sede del 22º Congreso Mundial de Gerontología y Geriatría a rea-lizarse en el año 2021 y, durante los siguientes 4 años, ejercerá la Presidencia de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (I.A.G.G.).

La votación que dio lugar a esta honrosa designación se llevó a cabo el día 26 de junio dentro del marco del 20º Congreso Mundial realizado en Seúl, Corea, y Bue-nos Aires obtuvo 42 de los 74 votos autorizados.

Este anhelo, acunado y esperado durante 62 años y hecho hoy realidad, nos permite asegurar que nuestro país ocupa ya, definitivamente, un lugar destacado den-tro de la Gerontología y Geriatría Mundial.

No podemos en este momento sino recordar a nues-tros Maestros y a todos los que, de una u otra manera, contribuyeron a esta realidad. Creemos fervientemente haber alcanzado, más de medio siglo después, los ob-jetivos que aquel grupo de verdaderos pioneros postu-laron para el desarrollo geronto-geriátrico nacional.

La Asociación Internacional de Gerontología y Geria-tría (I.A.G.G., sus siglas en inglés) es una Organización No Gubernamental que representa a las Sociedades de Gerontología y Geriatría de todo el mundo.

Fue fundada en el año 1950 en la ciudad de Lieja, Bélgica, y en la actualidad reúne a 73 Sociedades y Asociaciones de 65 países; es decir, a más de 45.100 profesionales de múltiples disciplinas y profesiones.

Entre los días 10 y 12 de julio de 1950 se celebró en Lieja (Bélgica) el primer Congreso Mundial de Ge-rontología y se constituyó formalmente la International Association of Gerontology (como se denominó en un principio), con la presencia de sociedades nacionales de catorce países. El impulso fundamental había veni-do de dos países: de los Estados Unidos a través del profesor Cowdry, autor del que puede ser considerado como primer texto moderno de Gerontogeriatría, y del Reino Unido, desde donde el Dr. Korenchevsky, cofun-


Anuario 2012 - 2013 55

dador de la Sociedad Británica en 1939, había extendi-do su entusiasmo por Europa buscando adeptos.

Inspirado justamente en los objetivos del Club Britá-nico de Investigaciones sobre Envejecimiento, dirigido por el Dr. Korenchevsky, el Prof. Dr. Bernardo Houssay (uno de los miembros fundadores de la SAGG), orga-nizó en el año 1946 un grupo dedicado al estudio del envejecimiento. Cinco años después, el 25 de abril de 1951, se fundó la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.

La misión de la IAGG es promover los más altos nive-les de investigación gerontológica y de capacitación en todo el mundo y a interactuar con otras organizaciones internacionales, intergubernamentales y no guberna-mentales en la promoción de los intereses gerontoló-gicos, en nombre de sus asociaciones miembros. La Asociación lleva a cabo estas actividades con vistas a mejorar la calidad de vida y el bienestar de todas las personas que envejecen, individual y socialmente.

Para un correcto desarrollo de sus diversas activida-des, la IAGG ha creado Comités Permanentes (Standing Committees) que la asesoran sobre diversos tópicos de interés. En la actualidad, los Comités trabajan sobre el apoyo para la participación de los estudiantes, la prevención del abuso y maltrato de los adultos mayores y la promoción de tecnología aplicada a las personas mayores.

Asimismo, la IAGG tiene un estatus consultivo ante el Consejo Económico y Social (ECOSOC) de las Na-ciones Unidas desde 1978 y en 2009, este estatus fue elevado a la categoría de especial, permitiendo a la Asociación formular declaraciones orales y escritas.

Como puede observarse, organizar el Congreso Mun-dial y presidir la Asociación Internacional de Gerontolo-gía y Geriatría no es una mera distinción. Una vez que haya pasado la alegría y hayamos disfrutado la emoción que a todos nos embarga hoy, debemos ser conscien-

tes de que haber alcanzado el objetivo propuesto sólo significa quintuplicar esfuerzos y materializar un verda-dero trabajo en conjunto: hoy la Argentina ha alcanzado en la Especialidad la máxima distinción. A nosotros nos compete mostrar al Mundo nuestra realidad, nuestro quehacer y nuestro porvenir. Los comprometemos a unir individualidades para formar un colectivo homogé-neo, decidido, entusiasta y colaborador.

Actividades de Sociedades Latinoamericanas:

La Sociedad Uruguaya de Gerontología y Geriatría (SUGG) está organizando el VI CONGRESO URUGUAYO DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA, bajo el lema “Cuidan-do a nuestros Mayores”, que se realizará del 25 al 27 de mayo de 2014 en el Centro de Convenciones Inten-dencia de Montevideo, Uruguay.

El Dr. Fernando Botta, Presidente de la SUGG, explica que, en el marco de la reforma de salud que se desarro-lla en Uruguay, se deben afrontar nuevos desafíos, en especial en el área de la Geriatría, uniéndolo a la cons-trucción del Sistema Nacional de Cuidados (que tendrá en la población geriátrica uno de los colectivos mayo-res) por lo que deben contribuir a su construcción y a la capacitación y sensibilización de los profesionales de los servicios sociales, los socio-sanitarios y de salud.

El Plan Nacional dice: ”…es necesario brindar a las personas mayores el mismo acceso a la atención pre-ventiva, curativa y de rehabilitación que gozan otros grupos etarios. Se propone así la creación de servicios de salud concebidos para atender las necesidades es-peciales de las personas mayores”.

En ese contexto es que han nominado al VI Congre-so “Cuidando a nuestros Mayores” para darle, dentro de los grandes temas de la geriatría y gerontología, un enfoque particular con la presencia, como es usual, de lo mejor del ámbito académico uruguayo y destacadas personalidades internacionales.

Para vivir más años y con calidad

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIóN

Dr. Juan Luis ManzurMinistro de Salud de la Nación


La salud es un derecho humano inalienable, que obliga a los gobiernos a diseñar políticas para crear igualdad de oportunidades. La transición

demográfica en términos del envejecimiento poblacio-nal, alude al aumento de la importancia relativa de las personas de 60 y más años de edad, tratándose de uno de los fenómenos de mayor impacto del siglo XX que pone en evidencia la necesidad de formular y de-sarrollar políticas públicas destinadas a dicho grupo etario.

La dinámica de la fecundidad, mortalidad y aumento de la expectativa de vida conducen al envejecimiento poblacional e influyen necesariamente en el funciona-miento de las sociedades, repercutiendo no sólo en el colectivo de adultos mayores, sino también en las

generaciones más jóvenes. En 2050, una de cada cua-tro personas tendrá más de 60 años. Es decir, el 22% de la población será del grupo de los adultos mayores. Hoy, a nivel mundial, el 11% son mayores de 60 años. La República Argentina no escapa a esta tendencia, ya que el 14,2% son mayores de 60 según el Censo 2010 del INDEC, y lo más relevante está dado por el aumento de los que tienen 80 y más años, con un aumento sin precedentes de personas centenarias.

Se vivirá más, pero es inevitable que aparezcan cambios en los patrones de enfermedad y si bien en Argentina aún tenemos un patrón de “doble carga de enfermedad” por la coexistencia de enfermedades in-fectocontagiosas emergentes, reemergentes y enfer-medades no transmisibles, el desplazamiento hacia

Anuario 2012 - 2013 57

el predominio de estas últimas requiere ir adaptando y planificando acciones para tener capacidad de res-puesta, gobernanza y enfrentar los desafíos que ello conlleva.

Debe leerse con claridad la tendencia estadística que demuestra que aumentará la necesidad de prestar asistencia de forma prolongada y continua dados los cambios en los perfiles demográficos, considerando la esperanza de vida que sigue en aumento lo cual deter-mina el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidades en personas de edad avan-zada, que no podrán vivir solas. Además, es necesario tener en cuenta cómo se está modificando el escenario del cuidado para aquellas personas mayores que han perdido su autonomía, al reducirse el número de hijos y sus edades, por las transformaciones que han sufrido las familias, las vicisitudes económicas y la inserción de la mujer en el mercado laboral, entre otros factores.

El futuro necesitará de un gran esfuerzo de todos. Si más gente vive más años, los sistemas de salud de-berán redoblar sus esfuerzos. Necesitamos que todos adopten hoy medidas de prevención para mantenerse bien hasta el final de la vida, ya que envejecer no es algo que nos pasa a los seres humanos después de los 60 años, envejecemos desde que nacemos.

La atención de los mayores requiere, desde el campo de la salud, realizar acciones múltiples e integradas, y preparar recursos humanos y servicios que ayuden a las personas a conservar el máximo tiempo posible la mayor autonomía, para así gozar del mayor grado de salud que se pueda lograr. Se hace imprescindible re-currir a diversas medidas de política sanitaria. Por ello, desde el Ministerio de Salud de la Nación nos encon-tramos impulsando acciones y propuestas a través del Programa Nacional de Envejecimiento Activo y Salud para Adultos Mayores –ProNEAS– con el objeto de alen-tar hábitos de vida saludables, capacitar a los recursos humanos, acompañar en la reorientación de servicios para la atención integral de los adultos mayores, en es-pecial los frágiles y vulnerables, y a su vez sensibilizar a la población para derribar los prejuicios para con las personas mayores.

El objetivo general del programa es fortalecer la ac-cesibilidad al sistema de salud y mejorar la calidad de vida de los adultos mayores, con el enfoque de Enveje-cimiento Activo.

En este sentido, a través del ProNEAS se busca arti-cular acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención primaria de la salud dirigidas a las personas mayores, de cara a establecer un mode-lo de salud integral que mejore su calidad de vida des-de el enfoque del envejecimiento activo y saludable.

Dentro de los objetivos específicos del programa se encuentran impulsar acciones para la promoción de la salud, prevención de enfermedades, APS y atención in-tegral adaptada a los AM; fortalecer la accesibilidad al sistema de salud en todos los niveles; promover y favorecer la capacitación de los RRHH en la temática; generar en los servicios de salud capacidades que res-pondan a las necesidades de las personas AM; fortale-cer los servicios existentes, crear aquellos que fueran necesario, reorientar y adaptar; impulsar sistemas de información y comunicación y propiciar y fomentar es-tudios e investigaciones.

Por otro lado, se creó a través de la Resolución Mi-nisterial N° 1714/2012 la “Comisión Nacional Asesora del ProNEAS”, cuyos objetivos son asesorar al Progra-ma; elaborar mecanismos de abordaje de las personas adultas mayores (PAM) con criterios unificados; cola-borar en la promoción de la calidad de atención de las PAM; elaborar propuestas para promover y fomentar el envejecimiento activo y saludable y divulgar en la co-munidad disposiciones aplicables en la atención a la salud en la vejez.

A través del ProNEAS también se destaca la necesi-dad de realizar un trabajo intersectorial e interdiscipli-nario para fortalecer y conducir las estrategias impulsa-das por la cartera a mi cargo, de manera de afrontar en forma integral los problemas que afectan a la población adulta mayor, en el entendimiento de que el consenso y la participación de los distintos actores del campo ge-rontológico constituyen una clave fundamental para la toma de decisiones que resultan valiosas a la hora de aportar soluciones a las necesidades de dicho grupo etario. Es por eso que promovemos articular con otras áreas de gobierno (ANSES, INDEC, Ministerios de Edu-cación, Desarrollo Social, Justicia, etc.); transversalizar con distintas áreas y programas del Ministerio; estable-cer acuerdos y alianzas con áreas de salud municipa-les, provinciales y ONG’s y trabajar articuladamente con otros organismos dependientes de la cartera sanitaria como la Superintendencia de Servicios de Salud, el Servicio Nacional de Rehabilitación, el PAMI, etc.

Las políticas de promoción de la salud orientadas al total de la población constituyen acciones costo/efecti-vas, que pueden reducir los factores de riesgo, además de reducir la demanda de servicios en el futuro. Un abordaje de la salud que incluya la promoción de los estilos de vida saludables y el debido reconocimiento del impacto de las condiciones ambientales, socioeco-nómicas, entre otras, puede romper el ciclo que lleva a las enfermedades crónicas, a la discapacidad y, co-rrelativamente, al aumento de los costos potenciales esperables en los sistemas de salud y de los parti-


culares, especialmente en lo que respecta a cuidados crónicos y de institucionalización.

Existe suficiente evidencia científica acerca del im-pacto que tienen la detección temprana, la interven-

Programa Nacional de Envejecimiento Activo y de Salud para los AM - ProNEAS:

Coordinadora: Dra. Claudia Jaroslavsky Asesor: Mgter. Jorge Paola

Integrantes Comisión Asesora:

Dra. Nélida Redondo INDEC

Mgter. Silvia Gascón Universidad ISALUD

Dr. Roberto Kaplan Ex presidente de la SAGG

Arq. Eduardo Schmunis (Sociedad Central de Arquitectos)

Dr. Martín Morgenstern Economista

Dr. Santiago Pszemiarower Secretaría de Derechos Humanos – Ministerio Del Interior

Dr. Hugo Schifis Presidente Sociedad Argentina de Gerontologia y Geriatria

Lic. Gustavo Ursztein Servicio Nacional de Rehabilitación

DepenDenCIAs Del MInIsterIo De sAluD De lA nACIón

programas:

• Argentina Saludable

• Médicos Comunitarios

• Municipios y Comunidades Saludables

• Dirección Nacional De Salud Mental

• Programa Federal De Salud “Incluir Salud”.

ción apropiada y oportuna y el seguimiento planeado en la salud integral y calidad de vida de las personas mayores. El desafío es vivir más años, pero vivirlos con calidad.

Anuario 2012 - 2013 59

El objetivo de la Comisión Nacional de Geronto-Geria-tría de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geria-tría es abordar aspectos generales e interdisciplinarios de la Atención del Adulto mayor, proponiendo como Eje Temático de las actividades lo siguiente:

1. Taller de monitoreos, actividades y de proyectos de investigación

2. Tipos de proyectos

• Investigación: indagan la realidad• Anteproyecto - Diseño del Proyecto - Recolección de

datos - Informe Final• De acción: modifican la realidad• Prediseño - Diseño - Gestión - Evaluación e Informe

final

3. Anteproyecto de investigación

• Problema que origina la investigación• Objetivo de la investigación• Utilidad o Beneficio• Dónde se realizará• Con quiénes• Qué período se investigará• Cómo se recolectarán los datos

4. Proyectos de Acción: hay que especificar:

• Sector social que se atenderá: adultos mayores – fa-miliares.

• Sobre qué materia: inclusión socio-familiar del adulto mayor

• En qué territorio: barrio, organización (atención pri-maria, geriátrico, centro vecinal, hogar de día etc.)

5. Proyectos de Acción: paradigmas

• No participativo: equipos especializados• Participativo: con los actores sociales involucrados

6. Programación local participativa (plp)

• Prediseño: conocimiento de la realidad. Convoca-toria

• Diseño: diagnóstico participativo, decisión política, programación conjunta

7. Gestión: ejecución de lo programado, evaluación participativa, informe final y difusión

8. Quiénes participan:

• Sectores públicos: Gobernantes y administradores públicos nacionales, provinciales y municipales

• Sectores privados: Con fines de lucro: empresas, comercio, industrias, Sin fines de lucro: asociativo, ONG, tercer sector o sectores civiles

• Sectores ciudadanos: Individuos y líderes comuni-tarios naturales

9. Comparación de paradigmas

10. Decisión: Adopción política de una alternativa for-mulada

a. Capacidad real de intervención: recursos finan-cieros y organizacionales

b. Efectividad: eficiencia y eficaciac. Factibilidad política: factibilidad social y factibilidad

legal

11. Programación

• Objetivos• Actividades (de implantación, de comunicación, de

operación o ejecución y de evaluación)• Recursos• Cronograma

12. Gestión

1- Ejecución de lo programado a. implantación b. implementación2- Evaluación (participativa) a. supervisión b. evaluación final3- Informe final y difusión

13. Prediseño de proyectos de acción

Selección del lugar – problema – causasPrediseño:• Nombre• Duración• Destinatarios• Localización• Objetivo• Enumeración de las principales acciones / recursos

(materiales - humanos)

Comisión Nacional de Geronto-Geriatría de la SAGG

NO PARTICIPATIVO PARTICIPATIVO

Selección del territorio a trabajar Selección del territorio a trabajarSondeo prediagnóstico Listado de organizaciones y referentesSelección de representantesConvocatoria

DIAGNÓSTICO TÉCNICO: Listado de problemas con sus causasPriorizar problema a trabaja (gravedad, urgencia, magnitud, etc.) Proponer alternativas de solución

DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO: Listado de problemas con sus causasPriorizar problema a trabajar (gravedad, urgencia, magnitud, etc).Proponer alternativas de solución

PREDISEÑO PREDISEÑO

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ANUARIO 2012-2013 Gerontología y Geriatría Revista ... · A partir de junio de 2021, y por los siguientes 4 años, Argentina ejercerá la Presidencia de toda esta estructura dedicada