“AVENÇOS EN EL SUPORT I TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA EN EL PACIENT CRÍTIC”

Hipertensió portal i hemorràgia digestiva

Rafel CampoH. Sabadell (C. Parc Taulí)

Estabilitzacióhemodinàmica

HVGE

Hemorràgia per varices gastroesofàgiques (HVGE)

Prevenciócomplicacions

Tractamenthemorràgia

Mesures inicials

↓ RECIDIVA↓ MORTALITAT

Prevenció primària HVGE

• Endoscòpia cribratge VGE– Recomanació IIa, Nivell C

• Tractament ßbloq– Recomanació I, Nivell A

• Lligadura si intolera ßbloq– Recomanació I, Nivell A

• I si no hi ha VGE? Groszmann, N Engl J Med, 2005

↑ Resistència hepàtica ↑ Flux portal

↑ Pressió portal

Formació de varices

GPSH>10 mmHg (N < 6)

↑ Resistència hepàtica ↑ Flux portal

↑ Pressió portal

Formació de varices

Dilatació de varices

Repetits ↑ de la P portal per: -Ingesta OH-Exercici-↑ pr intraabdominal

Am

b tra

ctam

ent

↓ gruix paret

GPSH>10 mmHg

GPSH>12 mmHg

Ruptura varicial

Pacient amb HDA

• 55 a. • Ingesta OH 80 gr/dia

• Hematemesi i melenes

• TAS 95 mmHg, Fc 105 x’• Estigmes hepatopatia

Que fem?

Avisar l’endoscopista !!!

Mesures inicials

• Confirmar l’hemorràgia (tacte rectal i SNG)• Analitica (hemograma, FR, p. hep, hemost.)• TA, FC, Tª, diuresi i deposicions• Col·locar dues vies i.v. perifèriques• [Hem] en reserva

Garcia-Tsao G, Hepatology 2007

Sèrums i hemoderivats

• Correcció de la hipovolemia– Sèrums (TAs ≥ 80/90 i TAd ≥ 45/50 mmHg) – Hemocé o Gelafundina (hipotensió)

• Transfusió [hem] Hb ~ 8 g/L– Recomanació I, Nivell B

• Si TP > 1.2: vit K 10 mg/dia 3 dies (OH)• Plasma i plaquetes (coagulopatia greu)

De Franchis, J Hepatol 2005Castaneda, Hepatology 2001

Transfusió en HDA i CH

Colomo, Gastroenterol Hepatol 2009

RestringidaN = 109

LiberalN = 105

p

Hb (g/L) 70-80 90-100No transfusió 35% 9%

Transfusió en HDA i CH

Colomo, Gastroenterol Hepatol 2009

RestringidaN = 109

LiberalN = 105

p

Hb (g/L) 70-80 90-100No transfusió 35% 9%Fracàs terapèutic 16% 28% 0,04Complicacions 35% 45% 0,1Mortalitat 11% 16% 0,3

Fc recombinant VIIa en HVGE

• Estudi multicéntric rFVIIa 256 pacients Child B,C

• Placebo vs 600 mcg/kg vs 300 mcg/kg rFVIIa

• rFVIIa no va tenir efectes significatius (P = 0.37).– Fracas del control del sagnat a les 24 h

– Prevenció de la recidiva o mortalitat als 5 dies.

Bosch, Hepatology 2008

Fc recombinant VIIa en HVGE

Bosch, Hepatology 2008

Prevenció de complicacions

• Infeccions freqüents durant ingrès HVGE• Prevenció de les infeccions

– Paracentesi diagnòstica– Norfloxacino 400 mg/12h v.o. 7 dies (Child A)– Ceftriaxona 1 gr/24 h durant 7 dies i.v. (Child

B-C o Child A que no tolerin v.o.)– Recomanació I, Nivell A

Garcia-Tsao G, et al. Hepatology 2007

Profilaxi antibiòtica, infeccions

Soares-Weiser, Cochrane 2009 ↓58%

Profilaxi antibiòtica, mortalitat

Soares-Weiser, Cochrane 2009 ↓29%

Que fem?

Avisar l’endoscopista !!!

FetgeMelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepàtiques

VCI

FetgeMelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepàtiques

VCIVasoconstrictors

Tractament de HVGE• Meta-anàlisis 15 estudis• Escleroterapia vs tractament farmacològic

D’Amico, Gastroenterology 2003

Mortalitat

Efectes secundaris

Fàrmacs: control del sagnat en 83%

Tractament farmacològic

• Vasopresina– Vasoconstrictor esplàncnic més potent– Efectes secundaris +++

• Terlipresina– Anàleg de la V. amb ↑ activitat i ↓ efectes sec.– Únic fàrmac associat a ↓ de la mortalitat

• Somatostatina – Molt segura, pot donar-se ≥ 5 dies

Garcia-Tsao, Hepatology 2007

Tractament farmacològic

• A iniciar davant la sospita de HVGE• Administrar metoclopramida iv.• Continuar durant 3-5 dies

Recomanació I, Nivell A

Dosi Somatostatina

• HVGE, 174 pacients• Tractaments 48 h

– A) Bolus 250 µg + 250 µg/h

– B) Bolus 250 µg (x3) + 250 µg/h

– C) Bolus 250 µg (x3) + 500 µg/h

Moitinho, J Hepatol 2001

0102030405060708090

A B C

%

Tots Sagnat actiu

p = 0,05

Que fem?

Avisar l’endoscopista !!!

- Diagnòstic- Hemostasia

Endoscòpia : quan ……… ?

• Estable hemodinàmicament. • Millor en les primeres 6-12h. • Endoscòpia immediata:

• Hemorràgia persistent a pesar de SMT• Intubació si encefalopatia III-IV

Intubació OT47 pacients HVGE

Rudolph, Gastrointest Endosc 2003

HVGE, tractament endocòpic

Lligadura

• Control inicial 80-90 %.

• Elecció lligadura (↓efectes secundaris, ↓ mortalitat). Recomanació I, Nivell A

• Esclerosi si lligadura no disponible o no possible.

Laine, Ann Intern Med, 1995

Endocòpia+fàrmacs vs. endoscòpia

• Meta-anàlisi – 8 EC• Recidiva durant els primers 5 dies

Bañares, Hepatology 2002

Recidiva HVGE• Persistencia o recidiva en 10-20%

– HVPG elevat (>20 mm Hg)– Complicacions del tractament endoscòpic

• Risc en 6 primeres setmanes de l’episodi

HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura

HDA controlada

TIPS / Cirurgia

Recidiva

Si

Recidiva precoçSi

Endoscòpia

TIPS

• Hemorràgia no controlada desprès de tractament farmacològic + endoscòpic

• Pacients Child A, B• Pacients candidats a THO

(inclou Child C)• Excloure trombosi portal

Recomanació I, Nivell A

Problemes del TIPS

• Encefalopatia hepàtica• Disfunció (70% a l’any)

HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura

HDA controlada

Recidiva

TIPS / Cirurgia

Baló de Sengstaken

No Si

Recidiva precoçSi

Endoscòpia

Taponament amb baló

• Màxim 24 hores• En espera de planificar tractament

(endoscòpia o TIPS)• Risc ↑ de complicacions

Recomanació I, Nivell A

HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura

HDA controlada

Baló de Sengstaken

TIPS / Cirurgia

Recidiva

No Si

Recidiva precoç No

Profilaxi 2ª

Si

Endoscòpia

Prevenció secundària

ßbloquejant Lligadura

Tractament combinat (recidiva)

Tractament combinat Tractament endoscòpic

Westaby, 1986Jensen, 19990Bertoni, 1990Lundell, 1990Gerunda, 1990Kanazawa, 1991Vinel, 1992Avgerinos, 1993Lo, 1993Acarya, 1993Villanueva, 1994Vickers, 1994Elsayed, 1996Benedeto, 2000Lo, 2000Sollano, 2001De la Peña, 2005Jha, 2007

Overall

Gonzalez, Ann Intern Med, 2008

Tractament combinat (recidiva)

Tractament combinat Tractament farmacològic

O’Connor, 1989

Ink, 1992

Signorelli, 1996

Lo, 2005

Garcia Pagan, 2006

Overall10,50,2 RR

Gonzalez, Ann Intern Med, 2008Recomanació I, Nivell A

Prevenció secundària

ßbloquejant Lligadura

ResponedorsHVPG < 12 mm Hg↓ > 20% basal

+

Varices gàstriques

• Tipus I, perllongació VE• Tipus II, fúndiques• Fúndiques aillades, excloure trombosi

vena esplénica (esplenectomia)

rebl

eedi

ng

Varices gàstriques, tractament

• Lligadura amb bandes vs. injecció Bucrilat

Tan, Hepatology, 2006

Hospitalització per CH i HVGE

05

101520253035404550

88-90 91-93 94-96 97-99 00-02

HVGECH

x 10

0.00

0/an

y

Jamal, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Mortalitat per HVGE a UCI

05

101520253035404550

1980 1985 1990 1995 2000

MortalitatRecidivaInfeccions

Carbonell N, Hepatology 2004

Hemorràgia per varices GE (HVGE)

• Introducció• Diagnòstic• Tractament• Prevenció de les complicacions• Tractament de la recidiva• Prevenció secundària

Història natural

• El 90% dels pacients amb CH tindran HTP• En el moment del diagnòstic tenen VGE

– el 50% dels pacients amb CH compensada– el 70% amb CH descompensada

• El risc de sagnat és major– en varices grans– en varices amb signes de risc

Hipertensió portal (HTP)

Síndrome clínica definida com l’increment patològic de la pressió

venosa portal

Quan el gradient de pressió, entre VP i VCI, es > 10 - 12 mmHg (N < 6 mm Hg) apareixen les complicacions de la HTP

Mesures concomitants

• Omeprazol 40 mg/d ev com a profilaxis de lesions gàstriques per estrés (?)

• Alcoholisme: 100 mg/d de tiamina ev i distraneurine 2-2-2 en pauta descendent

• Retirar diürètics • Paracentesis evaquadora (ascites tensa)• Iniciar dieta

Per que sagnen els pacients amb cirrosi hepàtica

Per la HTP

MelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepátiques

VCI

R Q

Col·lateralsCoronarioestomáquiques

Fetge

ΔP

MelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepátiques

VCI

ONON

Col·lateralsCoronarioestomáquiques

Fetge

HDA per HTPo al Parc Taulisetembre 2007 - setembre 2008

744 visites urgents de pacients amb CH, atesos per qualsevol causa

URGÈNCIESHOSP. DIA HEPATOLOGIA

282

504

462

30

100

200

300

400

500

visites urgents depacients amb CH

HDA

exitus x HDA(18%)

(8%)

(38%)

(62%)

Hipertensió portal• Llei de Ohm

ΔP = Q x Rgradient de pressió portal flux dins del sistema

venós portal

ressistències del sist. venós portal

ε ressistència v. porta + llit vascular hepàtic + col·laterals portosistèmiques

MelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepátiques

VCI

R Q

Col·lateralsCoronarioestomáquiques

Fetge

ΔP

Tractament de la HDA per HTP amb vasoconstrictors

FetgeMelsa

V. Porta V.Esplènica

V. suprahepàtiques

VCIVasoconstrictors (vasopresina, terlipresina, somatostatina, octeotrid, betabloquejants)

HDA / FGS a Urgències del Parc Tauli

Tractament farmacològic• Somatostatina

138 euros / dia (6 mg)

Terlipresina• Analeg sintètic de la vasopresina

• Dosis 2 mg / 4 h fins control de la hemorràgia1 mg / 4h fins a 5 dies

• Es l’únic fàrmac que ha demostrat reducció de la mortalitat respecte a placebo

• Escassos estudis de comparació amb somatostatina o endoscopia, però amb eficàcia similar pel control del sagnat

• Cost: 372 euros x dia (1er / dia)186 euros x dia

Levacher, Lancet 1995

Octeotrid

• Menys estudis realitzats

• No ha demostrat clars beneficis respecte a mortalitat

• Dosis: 50 mcg en bolus i després 50 mcg/h

• Cost: 107 euros / dia

Somatostatina• 250 µg en bolus i.v.• 250 µg en perfusió contínua 5 dies

– 3mg en 50 cc SF/SG /12h– Pot doblar-se la dosi

Hemorragia controlada

Endoscòpia precoç (<6-12h)Si hemorragia per varius: tractament endoscòpic

Prevenció de la recidiva precoç (mantenir

somatostatina 5 dies).Altres mesures: profilaxis

PBE, EH, IBP, etc…

Recidiva precoç: doblar dosi somatostatina + nova

endoscòpia

Hemorragia incontrolable

Avisar UCI. Valorar IOT. Realitzar FGS. Si persistència

d´HDA, posterior a la FGS, realitzar taponament

amb baló

Control HDA No control: derivació porto-

sistèmica

HVGE, tractament endocòpic

Lligadura

• Control inicial 80-90 %.

• Elecció lligadura (↓efectes secundaris, ↓ mortalitat). Recomanació I, Nivell A

• Esclerosi si lligadura no disponible o no possible.

Laine, Ann Intern Med, 1995

Mortalitat per HVGE a UCI

Carbonell N, Hepatology 2004

1980 (n=46) 1985 (n=59) 1990 (n=46) 1995 (n=68) 2000 (n=76)

In-hospital mortality

42,6% 29,9% 25% 16,2% 14,5%

Child A mortality

9% 0%

Child B mortality

46% 0%

Child C mortality

70% 32%

Rebleeding 47% 13%

Bacterial infections

38% 14%

Hipertensió portal

• Llei de Ohm

ΔP = Q x Rgradient de pressió portal flux dins del sistema

venós portal

ressistències del sist. venós portal

ε ressistència v. porta + llit vascular hepàtic + col·laterals portosistèmiques

MelsaV. Porta V.Esplènica

V. suprahepátiques

VCI

R Q

Col·lateralsCoronarioestomáquiques

Fetge

ΔP

HVGE a Catalunya: 2008

915

105

0

200

400

600

800

1000

HVGE Mortalitat

11,5%

DGRA, CatSalut

Campo, Dig Dis Sci 1996

25,4%

HVGE, diagnòstic endoscòpic

• Sagnat actiu.• Signes de hemostasia recent.• Sang estómac i absència d’altres lesions.

Recidiva HVGE• Endoscòpia• TIPS (Child A/B o Child C candidat a T.)• Taponament • Shunt portosistemic

ßbloq+ isosorbida 5-mononitrato +/- lligadura

• HVPG a l’ingrés i a les 4-6 setmanes

• Mortalitat similar• > efectes secundaris

tractament combinat• No responedors:

afegir lligadura no ↓ la recidiva

Fàrmacs

(N=78)

Fàrmacs + Lligadura(N=80)

p

Recidiva 12 m 33% 26% 0,3

Garcia Pagán, Gut 2009

Lligadura vs esclerosi

RECIDIVA (OR, 0.53; 95% CI 0.28-1.01)

• Meta-anàlisi – 10 EC (404 pacients)

Garcia-Pagan, NCP Gastr Hepat 2005

Avgerinos, Hepatology 2004

Tractament combinat

Ravipati, Gastrointest Endosc, 2009

• Meta-anàlisi – 25 EC, 2159 pacients