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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
“EFECTOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN TEMPRANA DEL
INRPAC EN EL DESARROLLO MOTOR DE PREMATUROS MENORES
DE 1500 GRS. DE PESO AL NACER Y/O MENORES DE 32 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL”
Pamela Carolina Saavedra Aguilera
Juan Pablo Saavedra Labrín
2005
“EFECTOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN TEMPRANA DEL
INRPAC EN EL DESARROLLO MOTOR DE PREMATUROS MENORES
DE 1500 GRS. DE PESO AL NACER Y/O MENORES DE 32 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL”
Tesis Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
PAMELA CAROLINA SAAVEDRA AGUILERA JUAN PABLO SAAVEDRA LABRÍN
2005 DIRECTOR DE TESIS: KLGA. NATASHA OBERREUTER KLGA. MARÍA INÉS BRAVO PATROCINANTE DE TESIS: PROF. SYLVIA ORTIZ ZUÑIGA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos:
PAMELA CAROLINA SAAVEDRA AGUILERA JUAN PABLO SAAVEDRA LABRÍN
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el (fecha)....................................................................................................... DIRECTOR DE TESIS KLGA. NATASHA OBERREUTER (FIRMA)……………………… KLGA. MARÍA INÉS BRAVO (FIRMA)……………………… COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………….
Gracias a los 11 bebes y sus
madres que compartieron esta experiencia con nosotros, no los olvidaremos.
“Muchas personas pasan por nuestra vida pero solo muy pocas llegan a ocupar un lugar en nuestro corazón” A. Smith
A mis padres: María Cristina y Raúl; a mi hermano Raúl y en
especial a ti Juan Pablo.
A Dios, mis padres: Juan Carlos y Ximena.
Hermana y abuela. Y a Pamela por todo este año.
AGRADECIMIENTOS
A nuestras tutoras Natasha Oberreuter y María Inés Bravo por el gran apoyo, oportunos
consejos y dedicación que nos brindaron durante toda la realización de este estudio
A Marianne Schonstedt por su excelente disponibilidad y buena voluntad para la
instrucción en el test.
A todos los profesionales que participan del Programa de Intervención al prematuro del
Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda, en especial al Kinesiólogo Alan
Martínez y la Kinesióloga Isabel Sosa. Así como también al personal asistente del Insituto.
A las mamás de todos los niños que participaron de nuestro estudio, en especial a Yasna
Villalobos y a su hijo Benjamín Esparza.
A Osvaldo por su ayuda en la búsqueda bibliográfica para la realización de este estudio.
A ti María Cristina por tu gran apoyo muy necesario durante todo el año para que este
trabajo fuese hecho realidad.
A la profesora Silvia Ortiz por su ayuda metodológica y las correcciones de nuestro trabajo.
INDICE página RESUMEN i ABSTRACT ii ABREVIATURAS iii INTRODUCCIÓN 1 Justificación del problema 2 Planteamiento del problema 3 Objetivos 3 HIPÓTESIS 3 MARCO TEÓRICO Recién nacido de pretérmino 4
Características del desarrollo psicomotor del RNPret 4
Crecimiento, maduración y desarrollo 6
Desarrollo Psicomotor 7
Evaluación del desarrollo 8
Intervención Temprana 9
Intervención Temprana en el RNPret 10
Programas de Intervención Temprana 11
Intervención Temprana en Chile 13
MATERIALES Y MÉTODO 15
RESULTADOS 21
CONCLUSIÓN 26
DISCUSIÓN 27
PROYECCIONES 30
página
BIBLIOGRAFIA 31
ANEXOS
página
Anexo 1: Características Físicas del RNPret 36
Anexo 2: Causas de prematuridad 36
Anexo 3: Morbilidad Característica del RNPret 35
Anexo 4: Neuromaduración 38
Anexo 5: Cálculo de la Edad Corregida 39
Anexo 6: Programas de Intervención Temprana 40
Anexo 7: Hemorragia Periventricular-Intraventricular 41
Anexo 8: Leucomalacia periventricular 42
Anexo 9: Programa de Intervención Temprana en el RNPret del INRPAC 43
Anexo 10: Ficha de Evaluación 46
Anexo 11: Consentimiento Informado 47
LISTA DE TABLAS
página
Tabla I: Resumen de las características de los RNPret 18
extremos al inicio de la evaluación.
Tabla II: Características de los RNPret extremos al 48
inicio de la evaluación.
Tabla III: Comparación de EM y ECC obtenida al aplicar 48
el Test de Bayley en ambas mediciones.
Tabla IV: Diferencia entre la primera y segunda medición 49
según la Clasificación del desarrollo dado por el Índice
de puntaje del Test de Bayley.
Tabla V: Comparación del número de inasistencias en 50
relación a la diferencia entre EM y ECC tras ambas
mediciones (DMCCM).
LISTA DE FIGURAS
página
Figura 1: Diferencia entre Edad motora y Edad cronológica corregida 21
en ambas mediciones.
Figura 2: Comparación de los valores absolutos en relación a las diferencias 22
entre EM y ECC tras la primera y segunda medición.
Figura 3: Comparación de la Clasificación del desarrollo según el 23
índice de puntaje entre la primera y segunda medición.
Figura 4. Comparación de la diferencia entre EM y ECC tras 24
ambas mediciones en relación al diagnóstico de la ECO al momento del alta.
Figura 5. Comparación de la diferencia entre EM y ECC y la 25
diferencia de la Clasificación del desarrollo dado por el Índice
de puntaje tras ambas mediciones.
RESUMEN En Chile, los recién nacidos de pretérmino que pasan sus primeros momentos de vida
dentro de las unidades de cuidados intensivos, pueden tras abandonar el hospital someterse
a Programas de Intervención Temprana (PIT), necesarios para disminuir o prevenir las
alteraciones o retrasos del desarrollo psicomotor producto de su condición de prematurez.
Con el fin de objetivar los resultados de un PIT, realizamos un estudio de tipo
correlacional con un diseño cuasiexperiemental con preprueba-postprueba y grupos
intactos. El lugar escogido para el experimento fue el Instituto Nacional de Rehabilitación
Pedro Aguirre Cerda (INRPAC).
Medimos a 11 recién nacidos de pretérmino menores de 1500 grs. y/o menores de 32
semanas que asistieron al PIT en el INRPAC durante los meses de mayo a octubre del
2005. Para determinar la diferencia entre la edad motora (EM) y la edad cronológica
corregida (ECC), cada uno de estos infantes fue evaluado por los investigadores, al ingresar
al programa, según la Escala motora del “Bayley Scales of Infant Development” (BSID-II).
Luego de 12 semanas, tras culminar la terapia individualizada a la que asistían 1 vez a la
semana, fueron nuevamente evaluados bajo similares condiciones.
Tras la recolección de los datos después de la segunda evaluación, se procedió a realizar
una comparación de las diferencias entre las edades motoras (EM) y cronológicas
corregidas (ECC) de ambas evaluaciones. Para el análisis de los resultados se utilizó el
método de la Prueba del Signo, para establecer la distribución binomial de las variables
diferencia entre EM y ECC y el PIT del INRPAC, con un (p > 0.05) y un (S = 3).
En conclusión el desarrollo motor que arroja el BSID-II, medido a través de la diferencia
entre EM y ECC, no se correlaciona significativamente con el Programa de Intervención
Temprana del INRPAC.
i
ABSTRACT
In Chile, preterm infants who pass their first days inside Intensive Care Units have the
option, upon leaving the hospital, to be inserted into Early Intervention Programs (EIP),
which are necessary to revert or prevent their psychomotor development lags and
alterations produced due to their premature condition.
In order to make an objective analysis of the results of an EIP, we performed a
cuasiexperimental correlation study based on pre-post tests and intact groups. The selected
location for the evaluations was the Pedro Aguirre Cerda National Rehabilitation Institute
(PACNRI).
We measured 11 preterm infants (under 1500 grs and/or born before week 32) who assisted
to the institute’s EIP during the May-October period of 2005. In order to determine the
difference between the Motor Age (MA) and the Corrected Chronological Age (CCA),
each of these infants was evaluated by the researchers at the beginning of the program
according to the Motor Scale defined in the Bayley Scales of Infant Development (BSID).
After 12 weeks, time when the individualized once-a-week treatments had ended, each
infant was evaluated again under the same conditions.
The data was used to perform a comparison among the differences seen between the MA
and CCA of both evaluations. To analyze these results we used the Sign Test Method, with
which we established the binomial distribution of the MA and CCA variables with p > 0.05
and S = 3.
With this, we can conclude that the motor development obtained using BSID-II, measured
according to the differences between MA and CCA, shows no significant correlation with
the Early Intervention Program of PACNRI.
ii
ABREVIATURAS
AABR: Potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral.
BERA: Potenciales evocados de tronco cerebral.
BSID- II: Bayley Scales of Infant Development- II.
CDIP: Clasificación del desarrollo dado por el Índice de puntaje.
DLN: Dentro de los límites normales.
DM: Desarrollo motor.
DMCCM: Diferencia entre EM Y ECC tras ambas mediciones.
DSM: Desarrollo Psicomotor.
EG: Edad gestacional.
EC: Edad cronológica.
ECC: Edad cronológica corregida.
ECO: Ecografía cerebral.
EM: Edad motora.
F: Femenino.
grs: gramos.
HIC: Hemorragia intracraneana.
HIV: Hemorragia intraventricular.
HIV I: Hemorragia intraventricular grado I.
HPV: Hemorragia periventricular.
IBAIP: The Infant Behavioral Assessment And Intervention Program.
IHDP: The Infant Health And Development Program.
INRPAC: Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda.
IT: Intervención temprana.
LPV: Leucomalacia periventricular.
LPV I: Leucomalacia periventricular grado I.
M: Masculino.
MR: Medianamente retrasado.
iii
N: Normal.
NIDCAP: Newborn Individualized Development Care And Assessment Program.
Nº: Número.
OAE: Otoemisiones acústicas.
PC: Parálisis cerebral.
PE: Prematuros extremos.
PEV: Pauta de evaluación de habilidades visuales.
PIT: Programa de intervención temprana.
RDSM: Retraso del desarrollo psicomotor.
RN: Recién Nacido.
RNMBPN. Recién nacido de muy bajo peso al nacer.
RNPret: Recién nacido de pretérmino.
RNTérm: Recién nacido de término.
RSP: Rendimiento por sobre el promedio.
SNC: Sistema Nervioso Central.
SR: Significativamente retrasado.
TIMP: Test of Infant Motor Performance.
UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales.
Abreviaturas Estadísticas
DE: Desviación estándar.
S: Número de signos positivos entre los n pares.
iv
1
INTRODUCCIÓN Hoy en día existen cada vez más evidencias que avalan la importancia de un desarrollo
psicomotor adecuado, que no interfiera en las tareas de un individuo a lo largo de su
crecimiento. Se ha visto que cada etapa del desarrollo es requisito de la siguiente y que
anomalías en algunas de estas tendrán repercusiones a futuro (Bobath y cols. 1976; Brand y
cols. 1989; Flehmig 1999; Holsti and cols. 2002; Mick and cols. 2002).
Cuando un individuo nace, se ve sometido a numerosos estímulos dentro de un ambiente
que le es hostil. Sin embargo, el ambiente uterino materno va preparando al embrión y
luego feto, durante un período mayor o igual a 37 semanas para que pueda enfrentar de una
manera óptima este nuevo escenario (Millanao y cols. 2004).
En nuestro país nacen anualmente aproximadamente 250000 nacidos vivos, de los cuales
un 1.5% completa un período gestacional inferior a las 32 semanas. De estos, el 1.0 % son
menores de 1500 grs. (Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud.
Chile. 2002). Existen evidencias de que el desarrollo psicomotor de este grupo será muy
diferente al de un recién nacido a término, incluso es muy probable que tenga repercusiones
a nivel escolar (Fallang and cols. 2003; Koldewijn and cols. 2005). Por lo expuesto
anteriormente, es de suma importancia implementar en cada RNPret menor de 1500 grs. de
peso al nacer y/o menor de 32 semanas de edad gestacional, una modalidad de Intervención
Temprana para disminuir los consecuentes retrasos en el desarrollo psicomotor.
En Chile cuesta encontrar evidencias que nos permitan objetivar los resultados de un
programa de intervención temprana en RNPret. Por otro lado, en la década pasada se
comenzó a implementar el Programa de seguimiento de prematuros, patrocinado por el
Ministerio de Salud de la nación (Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro.
Ministerio de Salud. Chile. 2002). Nos encontramos con el siguiente escenario: tenemos
Programas de Intervención Temprana que abarcan a gran parte de la población de RNPret
de nuestro país, pero no tenemos los suficientes estudios que establezcan de manera
científica los beneficios de éstos (Casasbuenas 2005).
Todo esto nos ha llevado a realizar un proyecto que nos permita; a través de la aplicación
de un test internacionalmente recomendado para poblaciones de RNPret, llamado “Bayley
Scales of Infant Development” (Bayley 1993) recoger evidencias en un centro de
rehabilitación y tratamiento infanto-juvenil como lo es el Instituto Nacional de
Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda (INRPAC).
2
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
En Chile, se registran anualmente 250000 nacidos vivos, donde el 1.5 % corresponde a
menores de 32 semanas. De estos, el 1.0 % son menores de 1500 grs. Este aumento en la
sobrevida de los RNPret se debe a los avances en los protocolos utilizados en las UCIN,
que han cambiado de forma importante el manejo de los neonatos con riesgo, tanto de los
de peso muy bajo para la gestación, como de los que padecen otras patologías (Comisión
Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud. Chile. 2002).
Los RNPret tienen en la actualidad muchas más probabilidades de supervivencia. Sin
embargo, están expuestos a un mayor riesgo de secuelas neurológicas, cognitivas o
sensoriales (Cioni 2003; Casasbuenas 2005). Además su desarrollo psicomotor difiere de
un RNTérm (Fallang and cols. 2003).
Los déficit del desarrollo mental y neurológico se hacen patentes en los RNPret ya desde
la lactancia y posteriormente durante su niñez, afectando de manera adversa sus relaciones
sociales y rendimiento escolar (Koldewijn and cols. 2005).
Muchos RNPret menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de
edad gestacional, se ven enfrentados a problemas de interacción en la etapa preescolar
(Koldewijn and cols. 2005).
En Chile, en el año 1999, el MINSAL creó una Comisión Nacional a nivel de Policlínicos
para el seguimiento de prematuros, estableciendo como propósito principal el optimizar el
estado de salud de los niños de muy bajo peso de nacimiento y/ o menores de 32 semanas
para favorecer su incorporación a la sociedad, con el máximo de sus potencialidades
(Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud. Chile. 2002).
Si bien es cierto se han comenzado a implementar Programas de Intervención Temprana
(PIT) en RNPret, los resultados de estos en Chile no han sido reunidos en estudios acerca
del tema, y la literatura generalmente proviene de países desarrollados con una buena
cobertura de salud para toda la población (Casasbuenas 2005).
Es por esto, que creemos necesario objetivar los resultados de un PIT en estos RNPret a
través de un test utilizado internacionalmente y recomendado por el Programa de
seguimiento de prematuros de nuestro país, como herramienta útil para el estudio de esta
población, este es el “Bayley Scales of Infant Development” (Blauw-Hospers and cols.
2005; Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud. Chile. 2002).
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido al incremento en la sobrevida en los RNPret de nuestro país, las consecuencias que
consigo trae el que no llegue a término el período de gestación, y a la escasa literatura que
existe en nuestro país acerca de los resultados de la Intervención Temprana en ellos, cabe
preguntarse si en los RNPret menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32
semanas de edad gestacional: ¿Se reduce la diferencia del desarrollo motor entre edad
motora y edad cronológica corregida a través del Programa de Intervención Temprana
realizada en el Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda (INRPAC)?
OBJETIVOS GENERALES
- Cuantificar los efectos del Programa de Intervención Temprana del INRPAC en el
desarrollo motor de los RNPret menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32
semanas de edad gestacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Medir el desarrollo motor de la población en estudio a su ingreso al Programa de
Intervención Temprana del INRPAC.
- Medir el desarrollo motor de la población en estudio a las 12 semanas de asistir al
Programa de Intervención Temprana del INRPAC.
- Comparar la diferencia entre edad motora y edad cronológica corregida tras ambas
mediciones.
HIPÓTESIS
H: El Programa de Intervención Temprana del INRPAC para los RNPret menores de 1500
grs. de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad gestacional reduce la diferencia
entre edad motora y edad cronológica corregida tras 12 semanas de terapia individualizada.
4
MARCO TEÓRICO
Recién nacido de pretérmino
La definición de RNPret es la de recién nacido de edad gestacional (EG) inferior a 37
semanas (pretérmino) y de peso inferior a 2500 grs. (Narberhaus y cols. 2004; Rizzardini
1999).
En Chile nacen anualmente alrededor de 250000 niños, de los cuales un 0.99 % son
menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad gestacional, lo
que en números absolutos significan 2565 RNPret con estas características. Por otra parte,
un número significativo de estos niños sobrevivientes presenta morbilidad de gran impacto
en el mediano y largo plazo, mucho más allá del primer año de vida, particularmente
morbilidad neurológica y respiratoria (Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro.
Ministerio de Salud. Chile. 2002).
El RNPret presenta una serie de características físicas que le son propias y que difieren del
RNTérm (anexo 1).
Existen numerosos factores que pueden influir en el nacimiento de un niño de pretérmino
(anexo 2), pero en muchos casos la causa de la prematuridad es inexplicable, y es posible
que concurran varios factores para desencadenar el parto antes de la fecha esperada
(Rizzardini 1999).
En cuanto a las características funcionales del RNPret, todas ellas derivan de su problema
esencial: la inmadurez. Esta inmadurez se observa en los diferentes aparatos y sistemas
orgánicos, predisponiendo al niño a presentar una serie de complicaciones precoces o
tardías (Rizzardini 1999) (anexo 3).
Características del desarrollo psicomotor del RNPret
El feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, térmico, digestivo; estímulos
cutáneos, movimientos controlados, regulación del estado de conciencia, mantención de
una postura en flexión y la suspensión de los efectos de la gravedad. Luego del nacimiento,
pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual estará sometido a condiciones
opuestas, tales como acción de la gravidez, postura en extensión y ausencia del control en
el sistema motor. De esta forma, cuando el nacimiento ocurre a una EG normal (mayor o
5
igual a 37 semanas) y sin enfermedades el niño se adapta y se desarrolla en forma
satisfactoria. Cuando por algún motivo, este niño nace en forma prematura, hay una gran
probabilidad de que su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor (Millanao y
cols. 2004).
La mayoría de los RNMBPN son neurológicamente normales; el espectro de condiciones
neurológicas que los afectan va desde rangos de parálisis cerebral (PC), que aumenta a
medida que disminuye el peso de nacimiento, hasta moderados ó sutiles grados de RDSM
(Hesse 1998).
Dentro del grupo de RNPret con moderados a sutiles grados de discapacidad neuromotora
muchos pueden experimentar los llamados desórdenes menores del desarrollo, tales como
torpeza y desórdenes específicos del aprendizaje que no son detectados sino hasta llegar a
la edad escolar (Fallang and cols. 2003).
Actualmente existe un cuestionamiento acerca de que si estos desórdenes menores del
desarrollo pueden ser detectados en la edad temprana, para poder intervenir oportunamente
en la prevención de problemas que más tarde interferirán con logros académicos (Fallang
and cols. 2003).
Existe evidencia acerca de que el DM temprano en RNPret sin mayores complicaciones del
desarrollo, difiere de los RNTérm. La mayoría de los estudios apuntan al desarrollo
postural. Van der fits et al (Van der fits and cols. 1999), reportaron que los RNPret de bajo
riesgo muestran una excesiva actividad postural, con una hiperextensión de cuello y tronco,
una reducida rotación de tronco durante el arrastre, un atraso en la adquisición de la marcha
independiente y una pobre calidad en la conducta temprana de marcha. Howard and cols
(Howard and cols. 1976), reportaron gran incidencia en la debilidad de las respuestas en los
RNPret comparado con los de RNTérm en: control de cabeza, tracción de brazos, succión,
y reflejo de Moro, todas estas características involucran el tono muscular. Los RNPret a
menudo tienen un bajo tono muscular, pero parecen desarrollar una exagerada fuerza
muscular activa. El control postural atípico influencia el desarrollo sensitivo y motor,
afectando adversamente las condiciones para las tareas específicas, orientación a la línea
media, calidad de la función manual, locomoción y coordinación, de esta forma se
interfieren las funciones cognitivas posteriores tales como la escritura (De Groot 2000).
6
También encontramos otros componentes que favorecen el DM anormal del RNPret, como
lo es la asimetría de la cabeza, retracción escapular, extensión de las caderas y rodillas,
extensión del primer dedo del pie y eversión de los pies (Millanao y cols. 2004)
Además los ajustes posturales del RNPret son temporalmente desorganizados y no pueden
ser modulados en condiciones de tareas específicas, tales como la velocidad para alcanzar
objetos con el brazo y la posición sedente (Fallang and cols. 2003).
En la edad escolar, las alteraciones en el control del equilibrio son expresadas en problemas
como pararse en un pie. También presentan una marcha torpe y con poca capacidad para
mantenerla. Sin embargo, es muy poco lo que se conoce acerca de la etiología y
fisiopatología del desarrollo de estos problemas (Fallang and cols. 2003). Otros autores,
también sostienen que quienes tienen problemas motores presentarán a futuro en su edad
escolar problemas de aprendizaje así como también, si nos encontramos con un RNMBPN
es muy probable que desarrolle déficit atencional (Holsti and cols. 2002; Mick and cols.
2002).
Crecimiento, maduración y desarrollo cerebral (Meneghello y cols. 1997)
El desarrollo del SNC no depende sólo de su propio mecanismo de crecimiento y
maduración (anexo 4); si no que intervienen muchísimos otros factores (biológicos o
determinados por el medio ambiente). Este período crítico o vulnerable se extiende desde el
momento de la concepción hasta varios meses del primer año de vida. La particularidad del
cerebro reside en que, aunque en su mayor parte está programado genéticamente, pueden
producirse cambios funcionales o estructurales por influencias endógenas y exógenas.
Para lograr un desarrollo adecuado los estímulos deben estar presentes en cantidad, calidad
y momento adecuado. La estimulación fluctuante, a destiempo o la hiperestimulación son
tan nocivos para los sistemas funcionales como la subestimulación.
En conclusión, las lesiones cerebrales y la inmadurez en los RNPret se producen en un SNC
en proceso de cambio y desarrollo, por lo que el diagnóstico temprano de estas alteraciones,
junto a planes de intervención oportuna y tratamientos adecuados, permiten alcanzar
grandes mejoras en la calidad de vida y un pleno desarrollo de sus potencialidades.
7
Desarrollo Psicomotor
Podemos definir el DSM como la progresiva adquisición de habilidades biológicas,
sicológicas y sociales en el niño, definida como la manifestación externa de la maduración
del SNC. Este último proceso tiene un orden preestablecido, otorgándole al DSM una
secuencia clara, predecible, progresiva e irreversible (Arteaga y cols. 2001; Moore 1996).
Existen una variedad de teorías que tratan de explicar este proceso, una de estas es la del
modelo transaccional que subraya la importancia de la plasticidad del niño en desarrollo y
de su medio ambiente. El niño y su ambiente están continuamente interactuando y
provocando cambios el uno en el otro (Avaria 1999).
Basándonos en este modelo vemos la importancia del estímulo ambiental. Es por esto que
cuando se intenta prevenir y/o recuperar deficiencias, lo más precozmente posible, es muy
importante proveer de un ambiente favorable para el desarrollo del RNPret (Guerra 1990).
El desarrollo estatomotriz del RN hasta la edad adulta depende de la maduración del SNC.
El transcurso de esta evolución está determinado por modelos genéticos de desarrollo y por
la estimulación del medio ambiente. El cerebro, como órgano de integración y de
coordinación, responde con reacciones automáticas y complejas a los estímulos percibidos
por los órganos sensoriales (Flehmig 1999).
Estas reacciones varían con la edad del niño, pero desde el nacimiento se suceden en un
orden establecido (Bobath 1976). Se caracterizan por el desarrollo de los mecanismos de
reflejo de la postura y del mantenimiento de ésta (Flehmig 1999).
La motricidad permite al ser humano confrontarse con el medio ambiente. La constante
mejoría de las capacidades motrices significa independencia y la posibilidad de adaptación
a las realidades sociales. Las evoluciones motrices se interrelacionan directamente con los
procesos psíquicos y cognitivos.
Ningún grado es alcanzable sin el grado inmediatamente previo. De tal modo, un modelo
genéticamente implícito puede desarrollarse plenamente junto con los estímulos del medio
ambiente, que en parte inhiben el desarrollo y en parte lo posibilitan (Flehmig 1999).
Aunque existe conciencia a nivel de los profesionales de la salud, acerca de la importancia
de identificar a los niños con problemas de su desarrollo en forma precoz, en el lactante o
preescolar, en todo el mundo existe tardanza en el diagnóstico (Avaria 1999). Esto surge
lógicamente del conocimiento de que el cerebro del niño posee aún en esta fase una
8
“plasticidad” que permite su mejor adaptación a la manipulación externa. El desarrollo del
encéfalo del niño obedece en este período a una capacidad de aprendizaje casi predecible y
dependiente de su maduración y estimulación por el medio que lo rodea. Por tal motivo, las
medidas de tratamiento kinesiológico son más efectivas en esta etapa temprana que las
efectuadas con mayor esfuerzo luego de la diferenciación avanzada de diversos segmentos
encefálicos (Flehmig 1999).
Evaluación del desarrollo (Meneghello y cols. 1997)
El desarrollo es un concepto complejo que abarca tanto el crecimiento como la maduración.
Es un proceso progresivo y ordenado, caracterizado por el incremento de funciones y su
mayor coordinación. Su evaluación puede ser definida como una medición de la integridad
del SNC en términos de la capacidad o de la habilidad para desempeñarse dentro de su
rango de edad y su medio frente a determinadas situaciones. En la evaluación del desarrollo
existen objetivos y elementos diagnósticos. Dentro de los primeros tenemos: detección
temprana de trastornos y/o déficit psicomotores tanto globales como en algunas áreas,
implementación de un programa de intervención oportuna, iniciar la terapia adecuada,
favorecer el pleno desarrollo de las potencialidades del niño a través de intervenciones que
acompañen el curso de maduración del SNC respetando sus etapas, estimular el vínculo
madre-hijo y con toda la familia, favoreciendo su participación, etc.
El diagnóstico de las alteraciones del DSM requiere un alto grado de sospecha y el uso de
instrumentos normados. En relación a estos últimos, se ha usado ampliamente la escala de
desarrollo de Denver, los tests de Gesell, Bayley y en Chile, a nivel de sistemas de salud la
Escala del Desarrollo de Soledad Rodríguez (Avaria 1999). Los instrumentos para la
evaluación del DSM fueron elaborados para RNTérm y se emplean para RNPret con ECC
(Meneghello y cols. 1997) (anexo 5).
El seguimiento neurológico durante los primeros años de vida de los niños de pretérmino
demuestra que las alteraciones neurológicas y el RDSM encontrados se relacionan con la
EG, el peso en el momento del nacimiento y las patologías neonatales (Casasbuenas 2005).
Los RNPret no constituyen un grupo homogéneo. Hay diferencias en la capacidad y en los
logros según el grado de prematurez, las condiciones médicas perinatales, su crecimiento y
9
el desarrollo posterior, además de la importancia del apoyo del ambiente familiar que
facilite y lo acompañe en el mismo (Meneghello y cols. 1997).
Intervención Temprana
La gran actividad del desarrollo cerebral descansa en una muy elevada actividad de los
procesos metabólicos predeterminados genéticamente, esto ocurre principalmente durante
el primer año de vida. Durante este periodo las conexiones sinápticas se hayan
incrementadas exponencialmente, y se encuentran en pleno desarrollo las arborizaciones
dendríticas. Este proceso de maduración no sólo depende de lo que el medio le entrega sino
que también de lo que el niño pequeño trae cuando nace. Cuando alguno de estos dos
elementos no influye de manera favorable en la maduración del ser humano se produce una
alteración en su desarrollo que debe ser tratada precozmente (Hesse 1998; Nazar 2003).
Estos períodos tempranos de maduración han merecido una enorme atención ya que aportan
información útil para entender las futuras alteraciones del desarrollo del niño, sobre todo
los primeros doce meses, intervalo de tiempo que constituye el mejor momento para la
indicación de la estimulación psicomotora y afectiva, al considerar la plasticidad cerebral
en el primer año de vida (Olhweiler y cols. 2002).
Los factores de precocidad, de interacción familiar y de tratamiento aún ante la inseguridad
del pronóstico sólo son recogidos en una estrategia: la Intervención Temprana (IT). Esta
consiste en servicios multidisciplinarios entregados al niño desde que nace hasta los 5 años
de edad para promover la salud de éste y el buen comienzo de las competencias importantes
que emergen, minimizando los RDSM, remediando las discapacidades existentes o
emergentes, prevenir los deterioros funcionales, y promover las adaptaciones de los padres
y el funcionamiento global de la familia (Blauw-Hospers and cols. 2005).
La IT pretende aportar, de una forma elaborada, todos los estímulos que espontáneamente
intervienen en la madurez del niño (actuando paralelamente a dicha maduración), con el fin
de estimular la interacción y facilitar suplencias para favorecer el desarrollo de niños con
deficiencias o expectativas de las mismas, como es en el caso de los RNPret (Doménech y
cols. 2002).
10
Los primeros estímulos que intervienen sobre la madurez del niño son la presencia de la
figura materna y la gravedad, y la respuesta a ellos es el movimiento que se convierte en el
primer parámetro de valoración clínica del niño (Doménech y cols. 2002).
Cuando nos vemos enfrentados a un lactante con indicios clínicos de trastorno motor
encefálico en desarrollo no conocemos la extensión de la lesión cefálica. Por lo mismo
debemos comenzar el tratamiento temprano en un período en que la maduración se halla
aún en pleno curso (Hesse 1998). Ya que se sabe que si la IT comienza cuando el desorden
ya ha sido delineado, es relativamente tarde desde el punto de vista de la plasticidad del
cerebro (Blauw-Hospers and cols. 2005).
Ahora cabe preguntarse cuanto dura el período de IT. Según Hesse (Hesse 1998), la IT
empieza con la más temprana posibilidad de reconocimiento y termina luego que se ingresa
al niño a una institución pedagógica.
Intervención Temprana en el RNPret
La IT en el RNPret es una de las indicaciones principales, ya sea como una forma de
seguimiento evolutivo o como elemento de rehabilitación, debido a que la prematuridad y
el bajo peso al nacer son factores de riesgo en sí mismos y además lo es la hospitalización
prolongada que estas circunstancias conllevan (Doménech y cols. 2002).
El RNPret tiene un organismo normal viviendo en un ambiente para el cual no está
desarrollado. De esta forma, necesita de la intervención precoz para adecuarse al ambiente,
eliminando y/o minimizando posibles secuelas o retrasos que puedan ocurrir (Guerra 2002).
Las alteraciones más frecuentes encontradas en el examen neurológico de los estudios de
seguimientos a RNPret son la parálisis cerebral, alteraciones visuales y auditivas, así como
también trastornos del DSM (Olhweiler y cols. 2002).
En un sentido estricto, se ha implementado la IT como una estrategia de tratamiento y/o
seguimiento de las patologías menores con riesgos de retraso en el área motora, como lo
encontramos en un RNPret, y ante la duda de discriminación visual y auditiva durante
aproximadamente los dos primeros meses. Luego sería necesaria la aplicación de técnicas
específicas para cada alteración, ya que estas se van delimitando más claramente. Aún así,
cuando este proceso de decantamiento de los signos específicos no ocurra no se justifica
11
una pasividad terapéutica, ante esto la IT aparece como alternativa de elección (Doménech
y cols. 2002).
Durante los últimos meses de la vida fetal y durante la primera infancia se mielinizan
progresivamente el centroencéfalo, las áreas integradoras secundarias y posteriormente las
primarias. La principal forma de expresión de la maduración es el paso de la motricidad
generalizada al movimiento propositivo y analítico, y para ello se requiere un intervención
plurisensorial como la que propone la IT.
Por lo mismo, la IT en RNPret se plantea los siguientes objetivos (Doménech y cols. 2002):
- Facilitar la deglución como base de la posterior elaboración de la articulación del
lenguaje.
- Estimular la adquisición de logros posturales como plataforma de acción de movimientos
específicos.
- Estimular visión y audición como base de aprendizajes básicos que requieren la
coordinación motriz previa: detección visual y auditiva.
- Estimular la estereocepción con el fin de delimitar segmentos corporales del entorno e
incorporación progresiva de los mismos al conocimiento propioceptivo.
- Estimular las habilidades motrices y la propiocepción para la estructuración espacial y
facilitar la elaboración de esquemas motores con diferentes referencias sensoriales.
- Estimular la participación de la familia en la intervención.
Programas de Intervención Temprana
Blauw-Hospers (Blauw-Hospers and cols. 2005), estableció una división de los PIT según
los períodos de edad durante los cuáles comienzan (anexo 6). Primero tenemos aquellos
aplicados en las UCIN; luego, aquellos que comienzan cuando son dados de alta los RNPret
desde las UCIN hasta los 9 meses de ECC; por último, aquellos que van desde los 9 meses
de ECC hasta los 18 meses de ECC. Este estudio concluyó que existen evidencias de que la
IT durante la estancia en las UCIN de los RNPret tiene efectos beneficiosos sobre el DM.
Los programas que comienzan antes de los 9 meses después del nacimiento producen
mayores mejoras en las habilidades personales y motoras que los programas que comienzan
tardíamente. Además se estableció que la IT de acuerdo a los principios del
12
neurodesarrollo, no tiene efectos benéficos sobre el DM. Sin embargo, se reparó en que
aquellos programas específicos y/o generales en los cuales los padres aprenden a promover
el desarrollo del niño pueden tener un efecto positivo sobre el DM (Blauw-Hospers and
cols. 2005).
En general los PIT incluyen estimulación sensorial general y estimulación general del
DSM. Algunas veces se pueden incluir técnicas pasivas y el fomento de la interacción
padre-hijo, además de la participación de éstos y sus terapeutas. (Blauw-Hospers and cols.
2005).
Una de las mayores conclusiones de este estudio (Blauw-Hospers and cols. 2005) es que la
evidencia que favorece la IT está inconclusa.
Futuros estudios deberían incluir los efectos de la IT en la edad preescolar, ya que es mayor
el impacto de la participación social del niño (Blauw-Hospers and cols. 2005).
En un estudio de (Schonkoff and cols. 1987), se observó que los PIT para niños menores de
3 años que presentaban alteraciones y que apuntaban a altos niveles de involucramiento de
los padres fueron más efectivos que aquellos que minimizaron o excluyeron a los padres.
Un estudio (Lekskulchai 2001) reveló los efectos de un PIT sobre el rendimiento motor en
RNPret, la población incluía RNPret con riesgos de RDSM y RNPret con mínimos riesgos
de retraso. El punto de corte para esta clasificación fue el puntaje arrojado luego de evaluar
a los sujetos con el Test of Infant Motor Performance (TIMP). Estos se sometieron a un
programa de fisioterapia centrado en el DSM. Los resultados sugieren que los RNPret en
riesgo que se sometieron a este programa mostraron significativas mejoras en el
rendimiento motor durante el período de estudio en comparación con un grupo control con
riesgo de RDSM que no fue sometido al programa de fisioterapia. A los 4 meses ECC los
RNPret con riesgo de retraso que se sometieron al programa no mostraron diferencias con
los RNPret con mínimo riesgo de retraso. Este estudio concluye que existen diferencias en
el rendimiento motor entre los RNPret que son sometidos a un PIT y aquellos que no lo son
(Lekskulchai 2001).
13
Intervención Temprana en Chile
Los primeros PIT nacieron en relación a la rehabilitación de niños con daño neurológico, es
decir no estaba dirigido a la prevención primaria ni secundaria del retardo, sino más bien a
la prevención terciaria. Estos programas son de elevado costo y requieren participación de
diferentes profesionales: terapeutas, kinesiólogos, psicólogos, neurólogos, etc.
Una vez que se conoció la influencia de la cultura, el Síndrome de Deprivación Materna,
hospitalismo, etc. se inician los primeros programas de prevención primaria, es decir, actuar
sobre los factores condicionantes ambientales, estimulación temprana para evitar que
aparezca el deterioro del desarrollo y también de prevención secundaria, es decir, pesquisa
e intervención precoz, detectando tempranamente niños con retardo y así tratarlos.
En nuestro país, a partir de julio de 1991 el MINSAL propuso la incorporación de
programas de prevención del RDSM dirigido a lactantes y preescolares, incorporados al
programa de vigilancia de crecimiento y desarrollo del niño en los diferentes servicios de
salud del país. La mayoría de los centros de salud han centrado sus recomendaciones en las
actividades del desarrollo utilizando los tests de desarrollo psicomotor EEDP, TEPSI o
Pauta Breve de evaluación del DSM, más que en actividades de recuperación, por lo que el
impacto es aún insuficiente (Fernández y cols. 1996).
Un estudio nacional acerca de este tema resalta la importancia de la estimulación temprana
en niños que nacen en un ambiente negativo, ya que su rendimiento psicomotor se ve
alterado, lo que tendrá repercusiones en el futuro, tanto en él como en su familia y aún en la
sociedad (Brand y cols. 1989). Estas repercusiones se harán manifiestas en un RNPret en su
etapa escolar, con problemas de aprendizaje, déficit atencional, entre otros (Holsti y cols.
2002; Mick and cols. 2002).
Respecto a los RNPret, podemos decir que en el año 1998 se crea la Comisión Nacional de
Seguimiento del prematuro, formada por neonatólogos de distintos servicios de salud de la
Región Metropolitana que se ha dedicado a trabajar bajo el alero del Ministerio de Salud de
Chile. Esta comisión formuló las "Recomendaciones técnicas para el seguimiento del
prematuro menor de 1500 grs. y/o menor de 32 semanas al nacer en Chile”.
Desde el 1º de enero del año 2000, se inició oficialmente el seguimiento de RNPret
coordinado en todos los servicios de salud del país, junto a ello, el registro en una base de
14
datos especial que consigna todos los nacidos vivos con peso menor de 1500 grs. y/o menor
de 32 semanas nacidos en el servicio público en Chile. El objetivo de este trabajo fue
conocer la sobrevida y estado al alta de los niños con menos de 1500 grs. egresados durante
el año 2000 en los servicios de salud del país (Morgues y cols. 2002).
Dentro de los objetivos principales de este programa podemos encontrar la vigilancia del
desarrollo de estos niños, identificando oportunamente las posibles alteraciones para actuar
en forma oportuna frente a ellas, por otro lado busca también crear, mantener o reorientar
en cada servicio de salud, un policlínico de seguimiento del RNPret. Este programa está
formado por un equipo multidisplinario (neurólogo, kinesiólogo, terapeuta ocupacional,
oftalmólogo, nutricionista, etc). Dentro de los múltiples manejos e intervenciones que se les
realizan a los RNPret se encuentran programas especiales como lo es el de la IT donde se
realizan entre otras cosas una valoración neurológica. Esta es fundamental en el RNPret
menor de 1500 grs. donde es importante contar con escalas de valoración como la escala de
Bayley. Esto permite valorar un desarrollo neurológico e iniciar un tratamiento y un
pronóstico. (Comisión Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud. Chile.
2002).
15
MATERIALES Y MÉTODO
Tipo de investigación
Es de tipo correlacional.
Diseño de la investigación
La investigación es cuasiexperimental, con un diseño con preprueba-postprueba y grupos
intactos. Es longitudinal pues la recolección de datos se realizó en dos mediciones
diferentes (Hernández y cols. 1991).
Selección de la población
La elección del lugar de medición fue de tipo no probabilística por conveniencia, ya que el
INRPAC es el Centro Nacional de referencia en el tratamiento de las alteraciones del
desarrollo psicomotor y rehabilitación infanto-juvenil, creando este Programa de
Intervención Temprana para RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas
que provienen del Hospital Luis Tisné.
Unidad de análisis
RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de edad gestacional que
asistieron al Programa de Intervención Temprana en el INRPAC durante los meses de
mayo a octubre del 2005.
Población en estudio
Se analizó a 11 RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de edad
gestacional que ingresaron al Programa de Intervención Temprana en el INRPAC durante
los meses de mayo a agosto del 2005. Este número correspondió al 100% de los individuos
que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión planteados para esta
investigación.
16
Criterios de inclusión y exclusión
Fueron incluidos todos los RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de
edad gestacional que participaron en el Programa de Intervención Temprana del INRPAC y
que tuvieron indicación de intervención terapéutica individual a cargo del equipo de trabajo
de dicho centro, entre los meses de mayo a agosto del 2005, y con ECO al momento del
alta informada como normal o con hemorragia cerebral intraventricular o periventricular
grado I o II (anexo 7) y/o leucomalacia periventricular leve (anexo 8).
Fueron excluidos aquellos RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de
edad gestacional que presentaran una malformación congénita, genopatía, síndrome
convulsivo, problemas sensoriales (visuales o auditivos), oxígeno dependencia, patología
aguda, hayan presentado hemorragia cerebral intraventricular o periventicular grado III o
IV y/o leucomalacia periventricular moderada o grave.
Tiempo de intervención
La recolección de datos se llevó a cabo en dos mediciones. La primera medición comenzó
en el mes de mayo del 2005. La segunda medición comenzó en agosto del 2005.
Instrumentos de medición
Para evaluar el DM se utilizó la Escala Motora del “Bayley Scales of Infant Development”
(Bayley 1993), cuyos resultados nos permitieron establecer la edad correspondiente a su
DM, lo que se denominó edad motora (EM). También fue posible clasificarlos en 4
categorías dadas por el Índice de puntaje (CDIP):
- Rendimiento por sobre el promedio (RSP) → (115 puntos y más).
- Dentro de los límites normales (DLN) → (85- 114 puntos).
- Medianamente retrasado (MR) → (70-84 puntos).
- Significativamente retrasado (SR) → (69 puntos y menos).
Procedimiento
Los RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de edad gestacional que
presentaron alguna alteración o RDSM, tras la evaluación realizada por el equipo a cargo
del PIT del INRPAC y, que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión
planteados al comienzo de la investigación, fueron citados a la primera evaluación con la
17
Escala Motora del “Bayley Scales of Infant Development” a cargo de los investigadores,
previo a su primera sesión de intervención terapéutica individual a cargo del INRPAC.
Posterior a esta primera medición, los RNPret fueron sometidos al protocolo de
tratamiento del PIT del INRPAC (anexo 9) durante un período de 12 semanas, que
consistía en intervención terapéutica individual, 1 vez por semana, con una duración de
30 minutos, por parte del equipo multidisciplinario (kinesiólogo, terapeuta ocupacional y
fonoaudiólogo) a cargo del programa. Luego de haber culminado las 12 semanas de
terapia individualizada, los RNPret fueron nuevamente evaluados por los investigadores,
en similares condiciones.
En esta segunda medición los investigadores no recibieron ningún tipo de información
acerca de la regularidad con que asistieron los RNPret a las sesiones, así como tampoco de
su evolución durante este tiempo, ni el puntaje obtenido en la primera medición en el caso
de ser evaluados por primera vez por parte del segundo investigador. Al finalizar esta
última medición, los investigadores tuvieron acceso a las fichas clínicas de cada RNPret
para consignar la regularidad de asistencia al PIT.
En ambas mediciones los investigadores se distribuyeron azarosamente cada RNPret para
ser evaluado.
Para llevar a cabo las evaluaciones se implementó una sala acondicionada, la cual consistía
en un ambiente libre de distracciones, bien ventilada y con una luminosidad adecuada,
principalmente que no existieran luces que apuntaran directamente a los ojos del niño.
Además la sala estaba libre de fotos coloridas que pudiesen distraer al niño y se contó con
colchonetas para las pruebas. También se requirió la batería del “Bayles Scales of Infant
Development” (elaborado por the psychology Corporation) (Bayley 1993). En la sala de
evaluación, el RNPret fue acompañado por la persona a cargo de él y se evitó la presencia
de terceros que pudiesen interferir con el proceso de medición.
Esta evaluación tuvo una duración aproximada de 25 minutos. Se ocupó el instrumento de
medición antes mencionado, en el que los investigadores fueron entrenados teórica y
prácticamente por una persona capacitada en la aplicación del test, entre los meses de abril
a mayo, hasta adquirir las destrezas necesarias para el uso de éste.
18
Los datos fueron recolectados en una ficha confeccionada por los investigadores en la cual
se registraron los antecedentes personales del niño (anexo 10), así como los resultados
arrojados por la evaluación realizada con el test. Las evaluaciones fueron grabadas por una
cámara de video previa firma del consentimiento informado (anexo 11) por la persona a
cargo del menor. Luego las filmaciones fueron utilizadas para respaldar las fichas de
evaluación.
Para el análisis de la diferencia entre EM y ECC tras ambas mediciones se utilizó el
Método de la Prueba del Signo. Además para el análisis de la comparación de la CDIP de
ambas mediciones se utilizó la Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.
El período de recolección de datos se inició con 11 RNPret menores de 1500 grs. y/o
menores de 32 semanas de edad gestacional (anexo 12) que cumplían con los criterios de
inclusión y exclusión. Dentro de estos encontramos a 3 RNPret de sexo femenino y 8 de
sexo masculino, con un peso medio= 1280 grs., DE= 17,68 grs.; edad gestacional (EG)
media= 30 semanas, DE=1,84; edad cronológica corregida (ECC) media= 2 meses,
DE=0.982; y ecografía cerebral al alta con las siguientes características: 9 RNPret
normales, 1 RNPret con Leucomalacia periventricular grado I y 1 RNPret con Hemorragia
intraventricular grado I.
Tabla I: Resumen de las características de los RNPret al inicio de la evaluación.
Individuos 11 RNPret Sexo femenino 3 RNPret Sexo masculino 8 RNPret Peso medio al nacer (grs.) 1280 +/- 17,68 grs Edad gestacional (semanas) 30 +/- 1,84 semanas Edad cronológica corregida (meses) 2 +/- 0,982 meses Ecografía cerebral al alta 9 normales; 1 LPV I; 1 HIV I
19
VARIABLES
Según el tipo de hipótesis e investigación planteadas, los conceptos en estudio se
clasificaron como variables dependientes entre sí con una relación de causa-efecto. Las
variables son:
- Variable independiente: Programa de Intervención Temprana
- Variable dependiente: Desarrollo Motor
Definición conceptual
Programa de Intervención Temprana: Es una estrategia de desarrollo secuencial
ejecutada por una unidad de rehabilitación infantil, donde se pretende aportar, de una forma
elaborada, todos los estímulos que espontáneamente intervienen en la madurez del niño
(actuando paralelamente a dicha maduración), con el fin de estimular la interacción y
facilitar suplencias para favorecer el desarrollo de niños con deficiencias o expectativas de
las mismas. Todo lo anterior, orientado a la adquisición de habilidades motrices, cognitivas
y sensoriales, donde además la familia tiene un rol fundamental (Doménech y cols. 2002).
Desarrollo Motor: Es un proceso continuo y dinámico a través del cual el niño va
adquiriendo nuevas habilidades motoras. Este proceso tiene un patrón céfalo-caudal y de
proximal a distal (Allen 2001).
Definición operacional
Programa de Intervención Temprana: RNPret menores de 1500 grs. y/o menores de 32
semanas de edad gestacional que ingresan a este programa, quedando consignado en la
ficha de ingreso.
Desarrollo Motor: Esta variable es medida a través de la Edad Motora y a través de la
Clasificación del desarrollo motor según el índice de puntaje de la escala motora del
“Bayles Scales of Infant Development”, con la utilización de su batería (Bayley 1993).
20
Dentro de las variables desconcertantes estuvieron:
- Irritabilidad y condición anímica del niño al momento de la evaluación.
- Características socio-emocionales de la familia y cumplimiento de indicaciones dadas en
sesiones de estimulación.
- Enfermedades intercurrentes.
- Regularidad de la asistencia a las sesiones
21
RESULTADOS
Tras finalizar las 12 semanas de terapia individualizada a cargo del equipo
multidisciplinario del INRPAC, uno de los sujetos abandonó el programa antes de
culminarlo, por lo que los resultados son referidos a un n= 10.
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nº de Sujetos
Nº d
e M
eses
Dif entre EM yECC (meses) en1ª mediciónDif. Entre EM yECC (meses) en2ª medición
Figura 1. Diferencia entre Edad motora y Edad cronológica corregida en ambas
mediciones.
En la figura 1 vemos la diferencia entre Edad motora y Edad cronológica corregida en
ambas mediciones (anexo 13). Observamos que en la primera medición los sujetos 1, 2 y 7
no presentaban diferencias entre sus EM y ECC; no así, los sujetos 3, 4, 5, 6, 8, 9 y 10 que
presentaban una diferencia de 1 mes entre su EM y ECC. Estos resultados cambian en la
segunda medición, ya que en los sujetos 1, 2 y 3 se produce un aumento de su diferencia
entre EM y ECC; los sujetos 4, 5, 6 y 7 no mostraron variaciones en cuanto a los resultados
obtenidos en la primera medición; por último, los sujetos 8, 9 y 10 experimentaron un
disminución en cuanto a la diferencia entre EM y ECC observada en la primera evaluación.
22
Figura 2. Comparación de los valores absolutos en relación a las diferencias entre EM
y ECC tras la primera y segunda medición.
En la Figura 2 se observa la comparación de los valores absolutos en relación a las
diferencias entre EM y ECC tras la primera y segunda evaluación. Los sujetos que se
clasificaron como negativos representan un aumento de la diferencia entre EM y ECC, los
positivos a su vez indican que existió una disminución en la diferencia entre EM y ECC,
por último los sujetos clasificados como iguales no presentaron cambios.
De un n= 10; 3 sujetos mostraron una disminución (positivos) de la diferencia que existía
entre EM y ECC tras ambos períodos de evaluación, 4 sujetos no mostraron ningún cambio
(iguales) y 3 mostraron un retroceso (negativos), o sea que su diferencia entre EM y ECC
se incrementó.
0
1
2
3
4
5
Positivos Iguales Negativos
Diferencia entre EM y ECC tras ambas mediciones
Nº d
e S
ujet
os
23
0123456789
SR MR DLN
CDIP del BSID-II
Nº d
e Su
jeto
s
1º Medición2º Medición
Figura 3. Comparación de la clasificación del desarrollo según el índice de puntaje
entre la primera y segunda medición.
En la figura 3 se observa la comparación de la CDIP entre la primera y segunda medición
(anexo 14). De un n= 10; vemos que en la primera medición 2 sujetos estaban
significativamente retrasados, 2 dentro de los límites normales de desarrollo, pero la
mayoría se encontraban medianamente retrasados (6). En la segunda medición encontramos
un alto número de sujetos (8) dentro de los límites normales de desarrollo, 2 medianamente
retrasados, y ningún sujeto se clasificó como significativamente retrasado.
Si se analiza la regularidad de la asistencia de los sujetos a las sesiones de terapia
individualizada (anexo 15), observamos que los sujetos 1, 2, 3, 4 y 5 no asistieron a todas
las sesiones preestablecidas en sus programas de tratamiento. De ellos, los sujetos 1, 2 y 3
presentaron una DMCCM negativa y los sujetos 4 y 5 no tuvieron cambios. Los sujetos 6 y
7 no tuvieron inasistencias y no tuvieron cambios en el DMCCM. Los sujetos 8, 9 y 10 que
asistieron a todas las sesiones mostraron una DMCCM positiva.
24
0
1
2
3
4
5
Negativos Iguales Positivos
DMCCM en relación a la ECO
Nª d
e Su
jeto
s
Sujetos con HIV I Sujetos con ECO normal
Figura 4. Comparación de la diferencia entre EM y ECC tras ambas mediciones en
relación al diagnóstico de la ECO al momento del alta.
En la figura 4 se observa la comparación de la diferencia entre EM y ECC tras ambas
mediciones en relación al diagnóstico de la ECO al momento del alta. Vemos que entre los
sujetos con ECO normal al momento del alta existen 3 sujetos que aumentaron la diferencia
de DMCCM (negativos), 4 sujetos que no presentaron diferencias (iguales), y finalmente 2
sujetos que disminuyeron la DMCCM (positivos). Dentro de los sujetos con una ECO con
diagnóstico de HIV I, se observa 1 sujeto que presentó una disminución de la DMCCM
(positivo).
25
0
2
4
6
8
10
12
Negativos Iguales Positivos
Comparación de la DMCCM y la DCDIP tras ambas mediciones
Nº d
e Su
jeto
s
CDIPDMCCM
Figura 5. Comparación de la diferencia entre EM y ECC y la diferencia de la
Clasificación del desarrollo dado por el Índice de puntaje tras ambas mediciones.
En la figura 5, observamos la comparación de la DMCCM y DCDIP tras ambas
mediciones. Los sujetos agrupados como negativos son aquellos que experimentaron un
aumento en la DMCCM o retraso en la DCDIP tras ambas mediciones, lo que se traduciría
en un retroceso del DM. Los sujetos que están encasillados en la figura 5 como iguales son
aquellos que mantuvieron la DMCCM o la DCDIP tras ambas mediciones, lo que se
traduciría en que no hubo cambios en el DM. Por último, los sujetos clasificados como
positivos son los que en su DMCCM presentaron una disminución o mejoraron en la
DCDIP, lo que se traduciría en una mejora en el DM.
Se observaron 3 sujetos que presentaron un retroceso en el DM (negativos) medido por la
DMCCM. En cambio, si se mide el retroceso del DM por la CDIP no se encuentra ningún
sujeto. También se observan 4 sujetos que mantuvieron su DM medido a través de la
DMCCM, pero al ser medidos a través de la CDIP éstos son 3. Por último, si observamos
cuantos sujetos mejoraron su DM vemos que 3 sujetos lo hicieron al ser medidos por la
DMCCM; en cambio si se mide por la CDIP fueron 7 los sujetos que mejoraron.
26
Para el análisis de la hipótesis en estudio y con un n= 10, se utilizó el método de la Prueba
del Signo, para establecer la distribución binomial de las variables diferencia entre EM y
ECC y el PIT del INRPAC, con un (p > 0.05) y un (S = 3).
Para el análisis de la CDIP y el PIT después de ambas mediciones, se utilizó el método de
la Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para una distribución binomial. Se obtuvo
un valor 0.011 con un nivel de significancia de 0.1, lo que muestra una correlación
significativa con el Programa de Intervención Temprana del INRPAC.
CONCLUSIONES
El desarrollo motor medido a través de la diferencia entre EM y ECC no se correlaciona
significativamente con el Programa de Intervención Temprana del INRPAC, con lo cual se
rechaza la hipótesis de la presente investigación.
27
DISCUSIÓN
El tamaño de la muestra solo permite realizar un análisis válido sólo para la población en
estudio.
Al analizar la regularidad de la asistencia a las sesiones de terapia individualizada, se
observa que dentro de los RNPret que presentaron inasistencias (2, 3 o 4 inasistencias)
(anexo 15) había sujetos que mantuvieron y otros que aumentaron su DMCCM, por lo que
no existe una relación en cuanto a un eventual RDSM producto de sus inasistencias. Dentro
de los que no presentaron inasistencias a sus sesiones de terapia individualizada
encontramos a sujetos que disminuyeron y otros que mantuvieron su DMCCM. Cabe
destacar que ninguno de los sujetos que asistió a la totalidad de las sesiones mostró un
aumento de la DMCCM, no así en aquellos sujetos que faltaron a 2 o más sesiones de
terapia individualizada.
Entre los sujetos con ECO normal al momento del alta encontramos aumento, mantención y
disminución de la diferencia entre EM y ECC y también se encontró una disminución de la
DMCCM en el sujeto con HIV I, lo que se correlaciona con estudios que demuestran que
sólo las ECO con grado III y IV de HIV y las LPV graves son predictivas de alteración
neurológica (Ramírez 2001; Mulas y cols. 2000).
Al comparar los dos parámetros de medición entregados por el BSID-II no se observa una
concordancia entre el DM medido a través de la diferencia entre EM y ECC y la CDIP. Al
observar los resultados medidos a través de la diferencia entre EM y ECC en la mayoría de
los RNPret no se observaron cambios entre ambas mediciones, e incluso algunos arrojaron
un aumento de la diferencia entre la ECC y EM, lo que se traduciría en un retraso del DM.
Sin embargo, al comparar los resultados anteriores con los obtenidos a través de la CDIP se
puede ver que la mayoría de los RNPret sí presentó una mejoría en su DM e incluso
ninguno de los RNPret mostró un retroceso.
Lo anteriormente expuesto podría ser explicado porque los puntajes de edad de desarrollo
no son lineales, uno no puede asumir que el desarrollo ocurre con iguales avances desde
una etapa del desarrollo hacia otra. Estas características se resuelven con el CDIP, ya que
éste no encasilla a los sujetos en edades de desarrollo, sino que a partir de la edad que éstos
28
tienen cuando son sometidos a mediciones, con los resultados de éstas últimas, establece la
clasificación de desarrollo para sus respectivas edades (Bayley 1993). Además, si el RNPret
no realiza una de las pruebas que está en la línea de base del conjunto de pruebas de una
edad determinada, esta será la edad motora que se le asigne al niño, sin embargo, esto no
significa que no realice otras pruebas correspondientes al mes siguiente, lo que si le
adiciona puntos a la CDIP (Bayley 1993).
Lo anterior podría explicar que la relación entre DMCCM y el PIT del INRPAC no haya
sido significativa, al contrario de lo observado con la CDIP.
En cuanto a las pruebas que el test propone según las edades de los niños, podemos ver que
en la primera medición, en que los niños no sobrepasaban la edad motora de 3 meses, estas
pruebas abarcan motricidad gruesa, en comparación a las pruebas que se efectuaron en la
segunda medición, en que las edades iban desde los 3 a los 7 meses de edad motora, donde
ya no sólo se ve la motricidad gruesa sino que también la motricidad fina, que es más
compleja e involucra aspectos más elaborados de la conducta motora. Es por esto que,
quizás la mayoría de los niños arroja un resultado cercano a lo normal en los primeros
meses, pero no en meses mayores, en que la exigencia de las pruebas revela más problemas
de destreza motora compleja, con lo que no se pudo disminuir su diferencia entre EM y
ECC. Esto también puede haber influido en que las mejoras en el desarrollo motor medidas
a través de la diferencia entre EM y ECC no hayan sido significativas.
Otro aspecto importante de considerar es que el PIT del INRPAC incluía terapia con
enfoque de Neurodesarrollo, por lo que la intervención de cada niño es diferente y se
plantea según las necesidades particulares de éste. Es por esto que no se pudo efectuar una
pauta de tratamiento homogénea para todos los RNPret, sino que cada uno recibió terapia
en base a las necesidades observadas por el equipo de trabajo. Esto hace más variable la
muestra y plantea nuevas variables para los resultados motores esperados en cada niño.
Con relación a la hipótesis planteada al comienzo de esta investigación, si bien es cierto,
que no se estableció una correlación significativa entre el PIT del INRPAC y la reducción
de la diferencia entre EM y ECC, si se observa que la mayor parte de los sujetos evaluados
mantuvieron un DM constante o mejoraron en este, lo que clínicamente es esperado para
29
estos programas, cuyo objetivo es la pesquisa y tratamiento precoz de RDSM (Blauw-
Hospers and cols. 2005), lo que se habría cumplido en términos generales. Si estos sujetos
no se hubieran sometido al PIT lo más probable es que no habrían experimentado las
mejorías en el DM que se producen con la aplicación de estos programas (Lekskulchai
2001).
Por otro lado, es necesario que los desórdenes menores del desarrollo, que se explican por
los factores de riesgo que en sí misma conlleva la condición de prematurez, sean detectados
lo más precozmente posible para poder así intervenir oportunamente en el período de
mayor plasticidad cerebral (Fallang and cols. 2003; Doménech y cols. 2002; Olhweiler and
cols. 2002).
El PIT implementado en el INRPAC combinaba terapia con enfoque de neurodesarrollo y
educación a los padres. Este último punto se ha visto que tiene una relevancia importante al
evaluar la efectividad de estos programas, ya que la evidencia acerca de la IT centrada sólo
en el primer punto muchas veces resulta inconclusa. (Blauw-Hospers and cols. 2005;
Schonkoff and cols. 1987). Con respecto a esto, se desconoce si los padres cumplían las
instrucciones dadas en el PIT con respecto a la estimulación de sus hijos en casa, lo que
plantea la posibilidad de que algunos niños con bajos resultados se deba a un no
seguimiento de instrucciones por parte de sus cuidadores.
30
PROYECCIONES
Se plantea la posibilidad de medir a una población más grande dentro del mismo INRPAC
abarcando un período de tiempo mayor, de modo de establecer resultados más
concluyentes y representativos para la población local. También se plantea la idea de tener
un grupo control y un mayor manejo de las variables desconcertantes que pueden haber
influido en este estudio.
Además esta misma población podría ser evaluada con otros tests que se utilizan en nuestro
país para medir el DSM y que no son específicos para la población de RNPret, luego se
compararían los resultados y se podrían establecer posibles diferencias.
También resultaría interesante continuar con el seguimiento de estos RNPret y ver como
estos se comportan en la edad preescolar y escolar y compararlos con un RNTérm para
establecer posibles diferencias.
Un punto importante que enriquecería la investigación en esta área en nuestro país, sería la
de objetivar los resultados de distintos Programas de Intervención Temprana dependientes
del Programa Nacional de Seguimiento de Prematuros, conocer los distintos enfoques
terapéuticos implementados y ver si es que esto se traduce en diferencias en los resultados
obtenidos. Además comparar las distintas Áreas de Salud Metropolitana, observar si existen
diferencias y de ser así, estudiar las causas de estas.
31
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36
Anexo 1: Características físicas del RNPret (Rizzardini 1999).
La cabeza es relativamente grande, las fontanelas amplias, las suturas separadas y el cráneo
es blando aún en zonas alejadas de las suturas. Los pabellones auriculares se dejan
deformar fácilmente por la escasa o nula cantidad de cartílago que contienen. Los nódulos
mamarios no se palpan o son muy pequeños y los surcos plantares están escasamente
marcados.
Los genitales son muy inmaduros, los testículos no han descendido y el escroto es liso o
tiene muy pocas arrugas. Los labios menores sobresalen sobre los mayores los que son muy
planos. Los ojos permanecen cerrados y los más pequeños tienen los párpados fusionados.
El tórax es blando, se deprime durante la inspiración.
Los RNPret reaccionan poco a los estímulos, adoptan una posición que va desde la
extensión total hasta una moderada flexión.
En lo que se refiere al peso, el RNPret sano que pesa al nacer 2000 a 2500 grs. experimenta
un descenso ponderal inicial cercano al 10% de su peso de nacimiento. El peso mínimo se
registra entre el sexto y noveno día, y luego se observa un incremento de peso cercano a 20-
25 grs. diarios. Los RNPret de peso inferior a 1500 grs. bajan más de peso (12 a 15%),
recuperan su peso de nacimiento más tardíamente (20 a 25 días) pero lo duplican y triplican
en forma precoz.
A los seis meses casi la mitad de los RNPret tiene una talla y perímetro cefálico semejante
al de los niños a término.
Anexo 2: Causas de prematuridad (Rizzardini 1999).
Existen numerosos factores que pueden influir en el nacimiento de un niño pretérmino,
como son la gemelaridad, primiridad precoz, gran multiparidad, embarazo múltiple,
condiciones socioeconómicas adversas, consumo de alcohol y tabaco, trabajo pesado
durante el embarazo, maltrato, infecciones, patología placentaria, defectos anatómicos del
útero, ruptura prematura de membranas, anemia, malformaciones uterinas, desnutrición
extrema, , insuficiencia cervical, enfermedades agudas febriles, bacteriucia, polihidramnios,
inducción electiva del parto y una inadecuada atención del embarazo.
37
Anexo 3: Morbilidad característica del RNPret (Rizzardini 1999).
La prematuridad trae consigo una inmadurez de los diferentes sistemas del organismo
alterando la función de éstos. A continuación se establecen los principales problemas
clínicos que se presentan en los sistemas o funciones del RNPret:
- Sistema respiratorio: depresión respiratoria al nacer, síndrome de dificultad respiratoria,
displasia broncopulmonar y crisis de apnea.
- Sistema Cardiovascular: bradicardia, hipotensión, persistencia del ductus arterioso y
disminución del flujo renal.
- Control Térmico: presentan una inestabilidad térmica.
- Trastornos Metabólicos: hipoglicemia, acidosis metabólica, hipoxemia e hipocalcemia.
- Sistema Nervioso: pobres reflejos de succión y deglución, escasa respuesta a estímulos
que regulan la respiración, encefalopatía hipoxicoisquémica, encefalopatía bilirrubínica y la
retinopatía.
- Sistema Gastrointestinal: escasa capacidad gástrica, menor capacidad digestiva y la
enterocolitis necrotizante.
- Sistema Renal: menor filtración, menor dilución y concentración y retención de
hidrogeniones.
- Sistema Hematopoyético: anemia, trombocitopenia, hipoprotrombinemia y trastornos de
la coagulación.
- Sistema Inmunológico: infección por agentes oportunistas y sepsis.
En general se acepta que la morbilidad neurológica a largo plazo aumenta a menor peso de
nacimiento y a menor edad gestacional (Weldt y cols. 1989).
38
Anexo 4: Neuromaduración (Avaria 1999).
Para comprender la génesis e implicancia del retardo del desarrollo es necesario tener
presente algunos hechos revelantes del crecimiento y desarrollo del SNC.
El desarrollo del cerebro comienza muy precozmente, alrededor de la 3ª y 4ª semana
gestacional y continúa, aunque a un ritmo decreciente, hasta la adolescencia. Entre el
segundo y cuarto mes de vida intrauterina, se produce la proliferación celular, en la matriz
germinativa periventricular de los ventrículos laterales y tercer ventrículo para las células
cerebrales y en el labio rómbico (cuarto ventrículo) para las del cerebelo. Todas las
neuronas se generan en estas regiones, a excepción de las neuronas que generan la capa
granulosa externa cerebelosa, que entran en mitosis durante su migración y las del sistema
olfatorio que mantienen la posibilidad de regeneración por la persistencia de “stem-cells”
indiferenciadas en el epitelio olfatorio. Entre el tercer y quinto mes ocurre la migración de
estas células para ubicarse a distancia de su sitio de origen, guiadas por procesos gliales en
base a señales químicas. Se han descrito algunos de los eventos moleculares subyacentes al
patrón temporo-espacial de desarrollo del sistema nervioso. Estos procesos están mediados
por genes reguladores que determinan la actividad de otros en una secuencia definida y por
lapsos precisos y en regiones específicamente determinadas.
Posteriormente toman prioridad la organización y arborización dendrítica, axonogénesis y
sinaptogénesis, en la cual las neuronas van estableciendo circuitos neurales de complejidad
creciente. Este proceso, además de regulado genéticamente, es sensible a la experiencia, y
es la base de la plasticidad del sistema nervioso (neuroplasticidad) referida a los procesos
de desarrollo normal, aprendizaje y recuperación de lesiones.
El número de células generadas en el encéfalo fetal es entre 30 y 70 % superior al número
del adulto. Las células “sobrantes” sobreviven por un período de días a semanas, tras lo
cual en forma espontánea se inicia una cascada de cambios degenerativos y mueren en un
proceso fisiológico de muerte celular programada o apoptosis. La mielinización, que
significa básicamente el recubrimiento de las membrana especializada que permite una
39
adecuada transmisión de los impulsos nerviosos, es fundamentalmente un hecho postnatal,
que ocurre en ciclos, con una secuencia ordenada, en dirección caudo-rostral. Al finalizar el
segundo trimestre de la gestación se han mielinizado las raíces y médula espinal y se ha
iniciado el troncoencéfalo. El haz corticoespinal termina su mielinización a los dos años. El
cuerpo lo hace en la adolescencia y la vía de asociación entre la corteza prefrontal
ipsilateral y los lóbulos temporal y parietal lo hace a los 32 años.
Esto significa que el niño nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo. El cerebro
del recién nacido pesa 350 grs. y se ha duplicado al final del primer año de vida. Durante
los siguientes 12 meses hay un incremento significativo pero menor.
Esta etapa de crecimiento y maduración acelerada del SNC se considera un “período
vulnerable” a una serie de noxas, que al actuar van a producir patrones de daño especiales,
diferentes a lo que se puede encontrar en un cerebro maduro sometido a las mismas noxas.
El resultado puede ser, como en el adulto, la pérdida de funciones adquiridas, pero con
mucha mayor frecuencia la no adquisición, retraso o desviación en la adquisición de
habilidades.
El desarrollo secuencial y ordenado del sistema nervioso da origen a otro concepto
fundamental que es el de “períodos críticos”. Existen determinados períodos en la
maduración del sistema nervioso en que se establecen las condiciones para lograr una
función específica. Si las estructuras relacionadas a una función se mantienen deprivadas de
las influencias ambientales necesarias para su desarrollo, esta función no se logra en la
forma adecuada, incluso si estas influencias logran ejercer su acción en un período
posterior.
Anexo 5: Cálculo de la Edad Corregida
En la evaluación del crecimiento y del desarrollo, especialmente en los menores de 34
semanas y en todos los menores de 1500 grs. se debe corregir la edad (Comisión Nacional
Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud. Chile. 2002).
40
Para realizar el cálculo de la edad corregida o el ajuste de la edad se consideró la edad
gestacional de 40 semanas como la normal. Se realiza mediante la siguiente fórmula:
EC (edad corregida) = Edad Cronológica – (40 semanas- EG al nacer)
La edad debe corregirse hasta que las diferencias dejan de ser significativas, y esto ocurre a
los 24 meses, por lo que se corrige la edad hasta los 2 años para todas las evaluaciones en el
RNPret (Olhweiler and cols. 2002; Morgues 1994).
Anexo 6: Programas de Intervención Temprana
En el mundo existen diversos PIT que comienzan cuando los RNPret se encuentran en las
UCIN y cuando salen de éstas. Los PIT para RNPret que se inician en las UCIN tienden ha
producir ganancias en el desarrollo simulando las experiencias sensoriales uterinas o un
ambiente similar experimentado por los RNTérm luego de su nacimiento (Leib and cols.
1980).
Uno de estos programas utilizados internacionalmente es el NIDCAP el cuál apunta
principalmente a la reducción de estrés y el apoyo neuroconductual del lactante en su
estancia en la UCIN, además entrega habilidades a los padres para el apoyo de la integridad
neuroconductual de sus hijos. Als (1992) propone que el apoyo y la intervención no
finalizan cuando el niño abandona la UCIN, es por lo mismo que se hace necesario que el
lactante entre a otro programa como el IBAIP (Koldewijn y cols. 2005). Este programa se
basó en el NIDCAP y asiste a los padres y tratantes, permitiendo la continuidad del
proceso neuroconductual, y puede además restaurar ganancias que se han perdido en la IT a
corto plazo, puede proteger a los RNPret de déficit neuroconductuales y de desarrollo
mental tardíos en su vida. M-J Wolf propone la combinación del NIDCAP y IBAIP, pero
además considera una evaluación adicional (Wolf and cols. 2004).
En EEUU, uno de los programas utilizados para la IT es el IHDP, el cual se comienza a
aplicar inmediatamente cuando el lactante abandona el hospital y hasta los tres años de
ECC. Este programa apunta a un grupo particular de lactantes: bajo peso al nacer y
41
RNPret, ya que estos reúnen generalmente condiciones de discapacidad neurosensorial,
déficit en su neurodesarrollo, atrasos cognitivos, fallas académicas, problemas sociales y
sicológicos. Este programa tiene considerable efectividad en cuanto a que niños más
grandes adquieran un desarrollo temprano en el aspecto cognitivo y socioemocional,
especialmente de 24 a 36 meses de edad (Berlin and cols. 1998).
Anexo 7: Hemorragia Periventricular-Intraventricular (Ramírez 2001).
Este tipo de hemorragia es característica del RNPret y sin duda es la variedad más frecuente
de la HIC neonatal. Se caracteriza por ser una hemorragia de la matriz germinal
subependimaria, casi siempre a nivel de la cabeza del núcleo caudado y con menos
frecuencia del cuerpo del caudado o del tálamo, que irrumpe en el epéndimo y ocupa el
sistema ventricular (80% de los casos); se disemina por éste, depositándose el coágulo en
las cisternas basilares en la fosa posterior.
La incidencia de la HPV y de la HIV tiene relación inversa con la EG, siendo poco
frecuente luego de las 34 semanas de EG.
La HPV-HIV es el resultado de la interacción de varios factores, algunos intravasculares
(alteraciones del flujo cerebral), vasculares (matriz germinal) y extravasculares (como
actividad fibrinolítica).
En 1978 Papile y cols. elaboraron una clasificación para graduar la intensidad de la
hemorragia PV-IV, la cual aún está vigente:
Grado I: hemorragia limitada a la matriz germinal subependimaria.
Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular.
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular.
Grado IV: cualquiera de las anteriores pero con hemorragia intraparenquimatosa.
Las hemorragias subependimarias son asintomáticas y sólo se pesquisan con el estudio
ecográfico. Las intraventriculares producen sintomatología dependiendo de la cantidad de
sangre que exista en el ventrículo y del grado de compromiso parenquimatoso.
42
El pronóstico tanto vital como de largo plazo depende de la gravedad de la hemorragia
intraventricular, presencia de hidrocefalia posthemorrágica y la magnitud del daño
parenquimatoso coexistente. En relación a progresos recientes en la terapia de sostén de
estos pacientes, el pronóstico también ha ido mejorando.
En hemorragias leves (Grado I-II) prácticamente no hay letalidad y excepcionalmente (0-
10%) presentan dilatación ventricular progresiva. En seguimiento a largo plazo,
recientemente se ha reportado que en edad escolar tendrían anormalidades neurológicas y
de la esfera cognoscitiva leves (incordinación motora, hiperactividad, déficit atencional y
del aprendizaje) como también dificultades motoras visuales.
En hemorragia grado III habría una letalidad del 5-15% e hidrocefalia en 15-25% de los
casos. En los casos más severos (Grado IV) la letalidad es alta (50-65%) y la hidrocefalia
post hemorrágica es casi de regla (65-100%); además están expuestos a un mayor peligro
de déficit intelectuales y secuelas motoras graves. Un 45-85% de recién nacidos con HIV
grado IV sufren retardo mental y parálisis cerebral en edad escolar.
Anexo 8: Leucomalacia periventricular (Mulas y cols. 2000).
La leucomalacia periventricular es una lesión cerebral de origen vascular hipóxico-
isquémico producida por infarto en áreas limítrofes periventriculares, situadas entre las
arterias profundas ventriculofugales y las arterias penetrantes ventriculopetales, y que
ocurre de forma característica en la sustancia blanca periventricular del cerebro inmaduro
del RNPret.
Dependiendo de la gravedad de las lesiones, éstas se pueden diferenciar en:
- Lesiones leves: Cuando la lesión radiológica es menor se observa, tanto en proyecciones
axiales como en coronales, una lesión limitada al área peritrigonal. Estos pacientes carecen
o sólo tienen una muy reducida disminución de la sustancia blanca en el centro semioval y
el tamaño de los ventrículos es normal.
- Lesiones moderadas: Se reduce la cantidad de sustancia blanca en el centro semioval lo
que indica daño de la corona radiata. Además, hay una mayor reducción de la sustancia
43
blanca periventricular. Las áreas profundas de la cisura Silviana son prominentes y hay
ventriculomegalia que afecta principalmente a las astas occipitales.
- Lesiones graves: Ausencia casi completa de sustancia blanca y reemplazamiento por
quistes de sustancia blanca periventricular, algunos incorporados a los ventrículos laterales
produciendo ventriculomegalia. Quedan mínimos restos de sustancia blanca en el centro
semioval, y la sustancia gris profunda de la cisura de Silvio y del lóbulo parietal contacta
directamente con los ventrículos.
Existe una elevada correlación clínico-radiológica, especialmente para los casos más
graves, tanto desde el punto de vista motor como cognitivo. Los retrasos del desarrollo
marcado se asocian siempre a Leucomalacia periventricular grave. Cuando la única secuela
neurológica es un retraso psicomotor, o una alteración del aprendizaje, las imágenes de
Leucomalacia periventricular son leves.
Anexo 9: Programa de Intervención Temprana en el RNPret del INRPAC
El Programa de Atención al RNPret que se desarrolla actualmente en el INRPAC, tiene
como propósito la detección y tratamiento precoz de trastornos motores en esta población.
Población
El Programa de Atención al RNPret está dirigido a RNPret (menores de 32 semanas de
gestación y/o menores 1500 grs.), derivados preferentemente de la unidad de neonatología
del Hospital Luis Tisné, una vez que éstos han sido dados de alta y se encuentran
clínicamente estables.
Objetivos Clínicos
- Seguir clínicamente el desarrollo psicomotor del RNPret.
- Integrar a estos niños a un programa de seguimiento del desarrollo psicomotor.
- Brindar atención integral especializada en el área del desarrollo psicomotor.
- Capacitar a las madres en pautas de estimulación del desarrollo psicomotor de sus hijos.
- Detectar problemas neurológicos y sensoriales en forma precoz.
44
- Sensibilizar a las madres en la detección de alteraciones motoras, sensoriales, cognitivos
y en el mecanismo de succión – deglución.
- Fortalecer el vínculo madre – hijo.
- Disminuir el riesgo de alteraciones psicosociales y /o psicoafectivas de la madre y su
hijo.
- Garantizar exámenes necesarios para el diagnóstico precoz y oportuno de compromiso
sensorial, (BERA, PEV, AABR, Impedanciometría, OAE).
Otros Objetivos
- Generar modelo de intervención en el área psicomotriz en RNPret de alto riesgo.
- Desarrollar experiencia en el manejo del paciente de pretérmino.
- Aplicar pautas de desarrollo psicomotor y del mecanismo de succión – deglución en estos
pacientes.
- Compartir experiencia de trabajo con otros programas de evaluación y seguimiento del
RNPret.
Modalidad de trabajo
- Equipo conformado por Fisiatra, Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo,
Psicólogo, Asistente Social y Odontopediatra.
- Al alta del servicio de Neonatología, el paciente es citado a primera consulta de Fisiatría,
para ingresar a las sesiones educativas.
- Se realizan 5 sesiones grupales (una cada semana) de las cuales la quinta corresponde a
una evaluación y las cuatro sesiones restantes corresponden a actividades teórico –
prácticas de educación a los padres. La primera sesión grupal es acerca del desarrollo
psicomotor (dado por terapeuta ocupacional, kinesiólogo y fonoaudiólogo), la segunda
sesión es acerca del posicionamiento del niño (impartida por el terapeuta ocupacional,
kinesiólogo y fonoaudiólogo), la tercera sesión es de apego (a cargo de la psicóloga) y
juego en el niño (dado por la terapeuta ocupacional) y la cuarta sesión es acerca del tema
dental (a cargo de la odontóloga).
- Se realiza Screening Auditivo a todos los pacientes con AABR y BERA si corresponde.
45
Finalizadas las Sesiones Educativas:
- Aquellos pacientes en que la evaluación arroja alguna alteración o retraso del desarrollo
psicomotor, continúan con intervención terapéutica individual, una vez por semana, hasta
los 6 meses de edad corregida, donde reciben atención de kinesiología, terapia ocupacional
y fonoaudiología, con Enfoque de Neurodesarrollo. En esta etapa cada RNPret recibe
intervención terapéutica individual por parte de un kinesiólogo o de un terapeuta
ocupacional y de un fonoaudiólogo durante las sesiones.
- Aquellos pacientes en que la evaluación muestra que no presentan alteración o retraso del
desarrollo psicomotor, continúan con control en Fisiatría.
- Los pacientes que cumplan los 6 meses de edad corregida y que requieran la continuidad
del tratamiento, ingresan a los sistemas de atención habituales del INRPAC.
- Aquellos pacientes que cumplidos los 6 meses de edad corregida no requieran continuar
con intervención, seguirán en control de Fisiatría.
46
Anexo 10: Ficha de Evaluación Nombre: _____________________________________ Sexo: M/F Nombre del cuidador:_________________________________ Nº Sujeto:_______ Teléfono:___________________
Año Mes Día
Fecha de Nacimiento Edad Cronológica Ajuste prematuridad Edad Corregida Peso:_________ EG:_______ ECO al alta:___________ Fecha de evaluación:__________ Hora:_________ Examinador: 1/2
Escala Motora del “Bayles Scales of Infant Development”
PRUEBA CRÉDITO PRUEBA CRÉDITO PRUEBA CRÉDITO
1. 17. 33.
2. 18 34.
3. 19.. 35.
4. 20. 36.
5. 21. 37.
6. 22. 38.
7. 23. 39.
8. 24. 40.
9. 25. 41.
10. 26. 42.
11. 27. 43.
12. 28. 44.
13. 29. 45.
14. 30. 46.
15. 31. 47.
16. 32. 48.
47
Puntaje Total Índice de puntaje Edad de desarrollo motor Clasificación del desarrollo dada por el índice de puntaje:_______________________
Observaciones y comentarios: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Nº de inasistencias: _________
Anexo 11: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo..................................................................................... RUT....................................
................................... del paciente......................................................................................
autorizo a utilizar datos de la evaluación realizada, para fines de estudio, como también, a
efectuar un registro visual (video) de dicha evaluación.
.......................................................
Santiago, .......... de ...................... de 2005
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Anexo 12: Características de los RNPret al inicio de la evaluación Tabla II: Características de los RNPret al inicio de la evaluación.
Sujeto Sexo
(M/F) Peso al nacer (grs.)
EG (semanas)
ECC (meses)
ECO al alta
1 M 1250 31 2 N 2 F 1500 32 2 N 3 F 1375 29 2 N 4 F 1055 27 3 N 5 M 1105 32 1 N 6 M 1634 30 1 N 7 M 905 29 1 N 8 M 1640 30 1 N 9 M 1280 31 1 N 10 M 2265 32 4 HIV I 11 M 1275 27 2 LPV I
Anexo 13: Comparación de EM y ECC obtenida al aplicar el Test de Bayley en ambas
mediciones.
Tabla III: Comparación de EM y ECC obtenida al aplicar el Test de Bayley en ambas
mediciones. Nº Sujeto EM (meses) ECC (meses) Dif. entre EM y ECC (meses) Comparación de los valores
1º Medición 2º Medición 1º Medición 2º Medición 1º Medición 2º Medición absolutos 1º y 2º medición1 2 4 2 5 0 -1 -2 2 4 2 5 0 -1 -3 1 3 2 5 -1 -2 -4 2 5 3 6 -1 -1 05 0 3 1 4 -1 -1 06 0 3 1 4 -1 -1 07 0 3 0 3 0 0 08 0 4 1 4 -1 0 +9 0 4 1 4 -1 0 +10 3 7 4 7 -1 0 +
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Anexo 14: Diferencia entre la primera y segunda medición según la Clasificación del
desarrollo dado por el Índice de puntaje del test de Bayley
En la tabla IV se observa la diferencia entre la primera y segunda medición según la
Clasificación del desarrollo dado por el Índice de puntaje (CDIP) del Test de Bayley. Se
asignaron los siguientes valores a las clasificaciones del desarrollo:
- SR = 1.
- MR = 2.
- DLN = 3.
Tabla IV: Diferencia entre la primera y segunda medición según la Clasificación del
desarrollo dado por el Índice de puntaje del Test de Bayley.
Nº Sujeto1º Medición 2º Medición
2 3 3 03 3 3 01 2 2 05 1 2 +4 2 3 +6 2 3 +8 2 3 +9 2 3 +10 2 3 +7 1 3 ++
CDIP Diferencia entre mediciones
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Anexo 15: Comparación del número de inasistencias en relación a la DMCCM
Tabla V: Comparación del número de inasistencias en relación a la diferencia entre
EM y ECC tras ambas mediciones (DMCCM).
Nº de sujeto Nº de inasistencias (sesiones) DMCCM
1 4 -2 3 -3 2 -4 3 05 3 06 0 07 0 08 0 +9 0 +10 0 +
