DR A . B . HE R VÉ

J UN I O 2 0 1 7

“Enfrentamiento de patógenos MR en UCIN”

Objetivos

Importancia de los patógenos MR en UCIN

Cómo prevenir la emergencia de MR

Cómo manejar los MOMR: uso racional de antimicrobianos,

medidas ambientales y de aislamiento frente a casos,

identificación de un brote y como manejarlo.

MOMR

Son una realidad

Facilidad de diseminación

Importancia clínica demostrada: mayor morbilidad y mortalidad

Dificultad en el tratamiento: resistentes, pocas alternativas terapéuticas

Impacto económico: Estadías prolongadas, Atb más caros

MOMR: Cuales son

Gram Positivos:ERVSAMR (CA y HA)(SAMS)

Gram Negativos:

Enterobacterias BLEE, CP

Bacilos No Fermentadores

MR, XR, PR

Colonización por MR en RN:

8,6 - 55% de RN se coloniza durante su permanencia en UCIN

Colonización puede ser precoz y transitoria , dando una baja prevalencia

Se transmite al menos a otro RN, 73% de los colonizados lo fueron como resultado de contaminación cruzada

Factores de Riesgo: permanencia prolongada menor edad gestacional mayor exposición a ATB uso de nutrición con fórmula (mayor manipulación).

Factor protector: lactancia materna gram negativos

¿Cómo aparecen?

Selección: uso de antimicrobianos Selección de cepas resistentes Creación de un “nicho” al eliminar cepas sensibles

Transmisión horizontal: personal de salud y familia 93% DE ESTUDIOS EN QUE SE HIZO GENOTIPIFICACIÓN, SE PUDO DEMOSTRAR

TRANSMISION HORIZONTAL

Transmisión desde el exterior: paciente trasladado Si no hay medidas, se produce rápida expansión a través de manos del personal Contacto y vigilancia activa

Transmisión vertical: propio de los RN

¿Cómo se quedan?

Endemia: Colonización pacientes

Manos del personal

Contaminación del ambiente

Epidemia, brote: Colonización pacientes

Contaminación ambiente

Fuente común

Malas prácticas

Manos del personal

Contaminación de las manos

Actividades con mayor riesgo en RN:

Contacto con la piel

Cuidado de la vía respiratoria

Cambio de pañales

Persistencia de cepas MR

Depende

de:

Presencia de

pacientes vulnerables

Efecto supresivo de atb

sobre flora normal:

crea “nicho” para colonizacion

Presion de colonización: a mayor nº

de pacientes infectados o colonizados,

mayor riesgo de colonización.

Manos del personal y ambiente

Factores de riesgo para colonización

Pacientes inmunosuprimidos (sistema inmune, pobre integridad de la piel)

Estadías prolongadas

Uso de fórmula para alimentación (para GN blee+)

Requisitos prolongado de dispositivos invasivos

Uso prolongado de ATB

Espacio abierto para múltiples pacientes (ambiente)

Sobrepoblación

Escaso personal

Factores de riesgo para permanencia en el ambiente

Sobrepoblación

Malas prácticas de higiene ambiental

Falta de supervisión

No incluir equipamiento en rutinas de limpieza

Impacto de colonización

Gram Positivo

32 % colonizados por SA hacen bacteremia

ERV : se requiere alto número de colonizados para ver una infección

Dra. Patricia González A.

Impacto de colonización

Gram Negativo

FR independiente para hacer sepsis en RN

20 a 50 % hace bacteremia

Más relevantes enterobacteriasque BNF en este grupo de pacientes

Factores de Riesgo para Infección

Bajo peso al nacer

Uso prolongado de ATB

Alimentación Parenteral prolongada

Cirugía GI

VM

Sobrepoblación

Escasez de personal

Contaminación de equipos

Impacto de la infección

Gram Positivo

ERV: mayor mortalidad

Mayor duración de bacteremia que con SAMS

Complejidad de tto por requerir ajuste de dosis (Vancomicina)

Impacto de la infección

Gram Negativo

Sepsis tardía, Neumonia

Alta tasa de mortalidad

Retraso en tratamiento adecuado

Pocas opciones terapéuticas

Definición de brote

Aparición de un MO que no existía previamente

Aumento en el n habitual de la endemia, al doble, por 2 semanas (OMS) Requiere conocer la endemia por semana

Si se espera 2 semanas puede ser tarde

Medidas frente al segundo caso por un mismo MO

Sitio de infección Acúmulo de casos de un mismo tipo de infección

Revisar procedimientos

Buscar fuente común

Cómo manejar un brote y evitar la endemia?

Cómo manejar un brote y evitar la endemia?

Propuesta: Bundle básico

Higiene de Manos

Vigilancia Activa

Aislamiento de Contacto

Manejo ambiental unidad del RN

Equipamiento que lo rodea

Restricción de uso de AB

Bundles de cada sitio involucrado, Manejo de dispositivos invasivos

Reducción de la permanencia de dispositivos invasivos

Propuesta: Bundle ampliado

Básico más:

Cohorte

Personal exclusivo

Razón enfermera: RN de acuerdo a estándares establecidos

Medidas especiales: baños con clorhexidina? Descolonización?

Educación a familiares

Señalética

Higiene de Manos

Educación

Certificación obligatoria

Supervisión (anónima) y FeedBack

Uñas acrílicas, esmalte: NO

Alcohol-gel en cada unidad de paciente

Señalética

Señalética

Vigilancia Activa: Cultivos

En endemia: Pacientes trasladados Al ingreso

Frente a brote: seriado también al personal

Aislamiento de contacto frente a casos positivos Descolonización: especialmente en brotes

Mupirocina nasal, umbilical Mupirocina con o sin AB personal baños con chxd al personal colonizado

Vigilancia activa

Nasal, rectal, periumbilical

Buscar:

SAMR, ERV, BNMR

Aislamiento de Contacto

Uso correcto de EPP

Señalética

Supervisión de cumplimiento y feed-back

Traslados

Comunicación entre origen y destino

EPP

Dispositivos invasivos y equipamiento

En situación de brote, según foco de infección: cultivar, considerar esterilización Laringoscopio

FBC

Idealmente de uso exclusivo por paciente: Estetoscopio

Termómetro

Si esto no es posible, limpieza y desinfección entre pacientes

Revisión de Bundle específicos de instalación y mantención según tipo de infección

Instalación de dispositivos

Carros o cajas con insumos específicos (paquetes) exclusivos para cada sala.

Equipos portátiles

Higiene y desinfección entre paciente y paciente

Supervisado

BLM

Supervisión de aseo

Pautas de supervisión permiten conocer el proceso. BLM, evalúa el resultado.

Personal

Cohorte Pacientes infectados con el mismo MO, en el mismo sector

Personal Exclusivo Ideal, cuando son pocos casos

Razón adecuada de Enfermeras, según tipo de paciente (NCh): 1:10 cuidados básicos 1:6 cuidados intermedios 1:4 cuidados intensivos

Otros profesionales: Nutricionista, kinesiólogo: deben estar informados, cumplir medidas de aislamiento Dejar para el final de la ronda de ser posible

nursing staff fluctuation

Control ambiental

MO tienen capacidad de permanecer en superficies por tiempo variable, bacilos negativos semanas

Aseo de unidades: al menos diario Foco en superficies de alto contacto

Aseo de Equipos: luego de cada uso Especialmente si son compartidos

Supervisión de cumplimiento Pauta BLM

Educación y feed-back al personal Aseo terminal al alta

Aseo

Retirar materia orgánica y suciedad visible

Amonio cuaternario: limpieza

Alcohol 70º: desinfección

Dejar al final de la ronda el cubículo o unidad de paciente colonizado o la cohorte

Cloro: Norovirus, Cdiff

Medidas especiales: descolonización

Baños con CHXD Hay reportes en que se usó como parte de un Bundle para contener brote en RN

Aspectos de seguridad, especialmente en <1000 g no resueltos

Concentración óptima a usar, no resuelta

Combinación con alcohol presenta otro riesgo

Considerar como medida en situaciones de difícil control, en niños de mayor peso.

MO objetivo: cocáceas gram positivo….también puede ser eficaz en Bacilos gramnegativo.

¿uso en el personal de salud?: alto impacto

Mupirocina nasal c/s atb asociado

Uso racional de Antimicrobianos

AB adecuado: de-escalar Requiere toma de cultivos previo al inicio del AB

Cultivos deben ser representativos: hemocultivos 1 ml en RN

Dosis, vía de administración adecuada

Duración adecuada

Formulario restringido

En resumen: Bundle

Higiene de Manos: OH gel / SV anónima Vigilancia Activa Aislamiento de Contacto Cohorte Personal exclusivo Razón enfermera:RN (Verano) Manejo ambiental (aseo, equipamiento) con BLM post Medidas especiales: baños con clorhexidina? Descolonización? Restricción de uso de AB Educación a familiares Señalética Bundles de cada sitio involucrado, reducir duración de proced invasivos Educación, involucrar a todos los equipos

Nuevas Tecnologías: Complemento

Desinfección ambiental con LUV-C Requiere aseo previo

Desinfección post aseo terminal

Bloquea la unidad por 1- 2 horas Medidas de seguridad Reduce carga microbiana

Exposición directa e indirecta Daña DNA microbiano

Evidencia especialmente en Cdiff SAMR GN prod de CP Reducción de IAAS 25-30%

No reemplaza medidas de control

Muchas Gracias