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“Tumores mediastinales de población dual:
diagnosticos diferenciales”
Mercedes Gamboni
Servicio de Patología
Sanatorio Mater Dei
Buenos Aires. Argentina
Instituto Nacional del Cancer
Buenos Aires- Argentina
Departamento de Patología
Facultad de Medicina
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
NEOPLASIAS
PRIMARIAS
DEL
MEDIASTINO
DERIVADAS DEL TIMO
(MEDIASTINO ANTERIOR)
LINFOMAS MALIGNOS
(MEDIASTINO ANTERIOR Y MEDIO)
TUMORES NEUROGENICOS
(MEDIASTINO POSTERIOR)
TIMOMA
CARCINOIDE TIMICO
LINFOMAS NO HODGKIN
LINFOMAS HODGKIN
SCHWANNOMA
Y TUMOR MALIGNO DE LA VAINA,
NERVIOS PERIFERICOS
TUMORES DERIVADOS DEL
NEUROECTODERMO
PARAGANGLIOMA
(MEDIASTINO ANTERIOR
Y POSTERIOR)
MISCELANEAS TIROIDES Y PARATIROIDES
(MEDIASTINO SUPERIOR)
CARCINOMA TIMICO
• NEUROBLASTOMA
• GANGLIONEUROBALSTOMA
• GANGLIONEUROMA
TUMORES GERMINALES
(MEDIASTINO ANTERIOR)
Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytopathology – Copyright 1999, Williams & Wilkins-
Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
TABLE 17-1
Differential Diagnosis of Lymphocyte-Rich Aspirates
Diagnosis Age Group Lymphoid cells Tumor Cells Immunohistochemistry
Thymoma Middle-age adults Small, mature
Bland nuclei,
cohesion CK+
Thymic Hyperplasia Any
Polymorphic, mostly
small - B-cells
Non-Hodgkin`s
Lymphoma Children and young adults
Atypical,
monomorphic
Atypical,
monomorphic LCA+
Hodgkin`s disease Children and young adults Small, mature Large, sparse LeuM1+
Germinoma Young adults (males) Small, mature Large CK
CK, Cytokeratin; LCA, leukocyte common antigen
Modern cytopathology/ Kim Geisinger et al.
ISBN o-443-06598-5. Printed in China -2003
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
El Citopatologo frente a una masa mediastinica
de población dual
Timoma ?
Seminoma ?
Linfoma ?
TIMOMAS (representan solo el 1,5 % de todos los tumores)
Es la neoplasia epitelial más frecuente de Mediastino
Entre los 40 a 60 años
NEOPLASIA DEL EPITELIO TÍMICO ASOCIADA CON UN NUMERO
VARIABLE DE LINFOCITOS NO NEOPLASICOS.
RECORDAR QUE EL TIMO NACE COMO ORGANO EPITELIAL Y QUE LOS
LINFOCITOS PROVIENEN DE MEDULA OSEA Y SECUNDARIAMENTE
INFILTRAN EL TIMO.
LA POCA FRECUENCIA ----DIFICULTAD EN EL ENTRENAMIENTO COMPARADO
CON LAS METASTASIS QUE SI SON MUY FRECUENTES EN MEDIASTINO
Otros tumores torácicos:mesotelioma, timoma y tumores germinales mediastínicos. JL López
Gonzalez, M.Arroyo Yustos, B.Martinez-Amores Martinez y M.Alvarez-Mon Soto del Servicio de
Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Unidad Asociada I+D al consejo Superior de Investigaciones Científicas. Departamento de
Medicina . Universidad de Alcalá. Madrid. Medicine, 2009; 10 (25):1667-71-
MICROSCOPIA • Tumor bifásico: células epiteliales neoplásicas
entremezcladas con linfocitos (no neoplásicos) en distintas
proporciones
• Lóbulos separados por tabiques fibrosos
• Células epiteliales
• Linfocitos T inmaduros en distintos estadíos de maduración
• redondas
• poligonales
•estelares
•ahusadas
• Sueltas
•Estructuras rosetoides
•Estructuras glandulares
•Estructuras arremolinadas
•Corpúsculos de Hassall
•Espacios perivasculares
•Diferenciación medular
•Nucleos redondos, vesiculosos, de
aspecto benigno
TIMOMAS
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
• CITOLOGIA NO DETERMINA MALIGNIDAD……… IGUAL QUE EL NODULO
FOLICULAR DE TIROIDES
TIMOMAS
INVASION
FACTOR PRONÓSTICO: INVASIÓN Ó NO DE LA CAPSULA
CRITERIOS DE INVASIÓN MINIMA
•El tumor traspasa la cápsula completamente
•Presencia de islas de tumor en la grasa mediastinal
•Presencia de fascículos nerviosos rodeados por el tumor
La invasión extensa es mejor vista por el cirujano que por el
patólogo
• HIPERCELULARIDAD-POBLACION DUAL
• LINFOCITOS Y CELULAS EPITELIALES
CELULAS EPITELIALES (parecen histiocitos)
- Epitelioides, fusiformes o claras
- Con cierto grado de cohesión
- Monomórfico, redondas o poligonales- núcleos blandos
- Citoplasma delicado
LINFOCITOS T REACTIVOS
- Algunos activados
- Miden la tercera parte que la célula epitelial
• MITOSIS Y MASTOCITOS
CUADRO CITOLOGICO
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
WHO 1999 A, AB y B Combinaciones B1, B2 y B3
• TIPO A: Células fusiformes epiteliales (spindle cell)
• TIPO B: Células redondas o poligonales epiteliales
B 1, 2 y 3: cantidad de linfocitos y grado de atipía de células
epiteliales
Aumento de grado supone aumento de tamaño y anomalía nuclear
pero disminución de linfocitos
Ej.: B1 Timoma rico en linfocitos
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
1- EN EL EXTENDIDO SE PIERDEN RASGOS HISTOLOGICOS
2- EXCESO DE LINFOCITOS QUE TAPAN LAS CELULAS EPITELIALES
3- MATERIAL ASPIRADO ARTEFACTUADO
4- LOS CITOPATOLOGOS NO ESTAMOS ENTRENADOS EN VER
TIMOMAS PORQUE ES UNA PATOLOGIA POCO FRECUENTE
5- B1) SE CONFUNDE CON LINFOMA Y A) SE PUEDE CONFUNDIR
CON LESION MESENQUIMATICA. IMPORTANTE MARCAR CON CK
FNAB Cytopathology of Thymoma. Sepi Mahooti, MD, and Paul Wakely, Jr,MD. Pathology Case Reviews –Vol
11,No.5, September-October 2006
DIFICULTADES
AE1AE3
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
• MUCHO MENOS FRECUENTE QUE EL TIMOMA
• NO TIENE POBLACION DUAL
• NECROSIS, HEMORRAGIA, MITOSIS, CELULAS MALIGNAS
• FRECUENTE DIFERENCIACION ESCAMOSA
DD:
- MTS CARCINOMA DE PULMON (suele ser TTF1 Positivo)
- TUMORES GERMINALES PRIMITIVOS O SECUNDARIOS (Carcinoma
embrionario suele ser PLAP y alfa feto proteína positivos)
CARCINOMA TIMICO
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
CARCINOMA TIMICO
SEMINOMA
ADENOCA. DE PULMON TTF1 +
CARCINOMA TIMICO
TUMORES GERMINALES
• Mediastino anterior
• Niños y jóvenes
• Derivan de células germinales embrionarias de localización ectópica en la linea media (3-4% de todos los tumores germinales)
• Siempre se debe considerar la posibilidad de una MTS de tumor testicular (raro en ausencia de tumor retroperitoneal)
•MEDIASTINO ES EL SITIO MAS COMUN DE ORIGEN EN ADULTOS
(Representan el 15 % de todos los tumores mediastinales )
• LA MAYORIA SON NEOPLASIAS BENIGNAS
• SUELEN SER QUISTICAS Y SON TERATOMAS
• AFECTAN A HOMBRES Y MUJERES POR IGUAL
• EN LAS NEOPLASIAS MALIGNAS LOS HOMBRES
• SON MUCHO MAS AFECTADOS
• DE ESTOS EL TUMOR MAS FRECUENTE ES EL SEMINOMA
CRECEN CERCA DEL TIMO
EN MEDIASTINO ANTERIOR
NEOPLASIAS GERMINALES EXTRAGONADALES
•MODERADA A GRAN CELULARIDAD
• CELULAS TUMORALES CON POBRE COHESION
• NUCLEO SOLITARIO, MEMBRANA NUCLEAR GRUESA,
• CROMATINA VESICULAR Y UNO O MAS NUCLEOLOS
• CITOPLASMA FRAGIL, CLARO ,BASOFILO RICO EN GLUCOGENO
• FONDO DE ASPECTO TIGROIDE (PAS POSITIVO)
• LINFOCITOS MADUROS
• PLASMOCITOS E HISTIOCITOS
• PUEDE ACOMPAÑAR GRANULOMAS Y SINCICIOTROFOBLASTO
•DD: - TIMOMAS
- LINFOMAS DE CELULAS GRANDES
- CARCINOMA TIMICO
- CARCINOMA EMBRIONARIO
- MTS DE CARCINOMA
CK NEGATIVOS (SALVO LOS PUNTITOS PARANUCLEARES)
PLAP POSITIVOS, CD 30 FOCALMENTE POSITIVOS, OCT ¾ POSITIVO
CUADRO CITOLOGICO DEL SEMINOMA
NO TIENEN
FONDO TIGROIDE
LINFOMA CEL. GRANDES
SEMINOMA
SEMINOMA
SEMINOMA
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
•
PAS + GIEMSA
PAP
SEMINOMA PAS +
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
Gracias al Dr.Javier Saenz-Santamaria
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
SEMINOMA OCT 3-4 +
MUY
FRECUENTE
COMBINACION DE FORMAS
SEMINOMATOSAS Y NO
SEMINOMATOSAS
DE TUMORES GERMINALES
NO PUEDE
DILUCIDARSE
TOTALMENTE
CON LA
CITOLOGIA
PLAP +
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni )
(TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS MAS COMUNES)
Anterior-Superior y Medio
LINFOMA HODGKIN variedad Esclerosis nodular
•LINFOMA NO HODGKIN VAR. CELULAS GRANDES
CON O SIN ESCLEROSIS
• LINFOMA LINFOBLASTICO
Asociado a leucemia
LINFOMAS
ADULTOS JOVENES
MUJERES JOVENES
CHICOS
ADOLESCENTES
VARONES
•
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
- Linfoma Primario más común en Mediastino
•
• - Puede desarrollarse en timo o en ganglios mediastinales
- Gente joven sobre todo en mujeres
- Fibrosis (hipocelulares)
- Células de Reed Stemberg (mirar la periferia de los extendidos)
- Infiltrado inflamatorio Histiocitos, cuerpos tingible y
macrófagos (linfocitos, plasmocitos, eosinófilos e histiocitos)
LINFOMA HODGKIN VARIEDAD
ESCLEROSIS
NODULAR
CLAVE
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
LINFOMA CEL. GRANDES
MELANOMA MELAN A +
MESOTELIOMA
VARIEDAD CLASICA: * CD 15 y CD 30 +
* CD 45, CD 20 y EMA –
VARIEDAD PREDOMINIO LINFOCITOS: * CD 15 Y CD 30 -
* CD 45 , CD 20 Y EMA+
Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration
cytopathology .Copyright 1999, Williams & Wilkins-Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
CELULAS DE REED STEMBERG
LA CITOMETRIA DE FLUJO NO ES DIAGNOSTICA
CELULAS
QUE SIMULAN
REED
STEMBERG
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
• EXTENDIDOS MUY CELULARES: GRANDES ATIPIAS Y
ASPECTO MONOMORFO
• CELULAS AISLADAS PERO A VECES CIERTA COHESION (DD
CON CARCINOMA)
• NUCLEOS GRANDES VESICULARES (CLIVADOS O NO)
ACOMPAÑADOS POR LINFOCITOS PEQUEÑOS (simulan una
población dual igual al Timoma)
BANDAS DE COLAGENO QUE
COMPRIMEN LAS CELULAS
Y HASTA LAS ELONGA
• CD 45, MARCADORES B CD19 Y CD20 POSITIVOS
LINFOMA NO HODGKIN DE CELULAS GRANDES (de Timo o desarrollado en un ganglio linfático mediastinal
o que toma secundariamente la región)
VARIEDAD CON
ESCLEROSIS
LCG
ANAPLASICOS
• TAMBIEN PUEDE OCURRIR EN MEDIASTINO
• ES T Y CD 30 POSITIVO
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
LCG MEDIASTINAL
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
CF MEJORA EFECTIVIDAD DE BAAF EN EL DIAGNOSTICO DE LINFOMAS NO HODGKIN
EN TANTO QUE PARA LOS HODGKIN Y LAS ENFERMEDADES REACTIVAS,
NO NEOPLASICAS, NO RESULTA UTIL Y
LOS CRITERIOS MORFOLOGICOS CLASICOS SON DE MAYOR UTILIDAD
• LINFOMAS DE CELULAS GRANDES
• LINFOMAS ANAPLASICOS
• ENFERMEDAD DE HODGKIN
DETECCION DE NEOPLASIAS LINFOIDES
MEDIANTE CITOMETRIA DE FLUJO TIENE
LIMITACIONES
Fine Needle Aspiration For Flow Cytometry Immunophenotyping Of Non Hodgkin Lymphoma. Sandra Sapia, Julio Sanchez Avalos, Mariela Monreal,
Adriana Galeano, Ruben Gonzalez Villaveiran, Juan Cornicelli, Mercedes Gamboni. Medicina (Buenos Aires),1995,Vol. 55:675-680.
EN ESTOS
ULTIMOS
AÑOS
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
LA MAYORIA DE LOS LINFOMAS MEDIASTINALES
NO TIENEN INMUNOGLOBULINAS DE SUPERFICIE
SON KAPPA Y LAMBDA NEGATIVOS
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
POBLACION DUAL
DE UN TIMOMA
SEMINOMA
ENFERMEDAD DE HODGKIN
VAR. ESCLEROSIS NODULAR
VERSUS
TIMOMA RICO EN LINFOCITOS • HIPERPLASIAS LINFOIDES REACTIVAS
• LINFOMAS NH
• ENF. DE HODGKIN RICA EN LINFOCITOS
Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytopathology Copyright 1999 ,Williams &
Wilkins-Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
LINFOMA NH CON
ESCLEROSIS MEDIASTINALES HODGKIN ESCLEROSIS NODULAR
DESAFIOS
VERSUS
VERSUS
Citología de Masas Mediastinales Dra. Mercedes Gamboni
MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN