Upload
danghuong
View
217
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Apellido y nombres del aspirante:
......................................................................................................
Inscripción Provisoria en ........................,,,,.......................... Año
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”
Secretaría Alumnos - Página 1 de 4
APELLIDO Y NOMBRES DEL ASPIRANTE: ............................................................................................................................................................
DNI Nº: ...........................................................................................................................................................................................................................
CURSO AL QUE INGRESA: .........................................................................................................................................................................................
El padre, madre o responsable del aspirante, deberá presentarse, con esta planilla, en cada uno de los sectores que se detallan a continuación: a. SECRETARÍA ALUMNOS
Realizar Inscripción Provisoria (con entrega de documentación COMPLETA).
b. CENTRO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA
c. SERVICIO MÉDICO
Recuerde presentar documentación y estudios solicitados (ver Folleto Disposiciones para el Ingreso).
d. ENTREVISTA CON SUBREGENTE DE NIVEL SECUNDARIO
Fecha: .....................................................................Firma:……………….......................................
Examen de Ingreso 1ro, 2do y 3er año:…………………………………………………………………..
e. REGENCIA DE ESTUDIOS
f. SECRETARÍA ALUMNOS
Entregar: Certificado de aprobación de curso o constancia de certificado en trámite y Boletín de
Calificaciones. Libre Deuda del Establecimiento Educativo al que concurre.
Realizar INSCRIPCIÓN DEFINITIVA (incluye Pago de Matrícula).
Fecha: ........................................................................................ Rúbr.: .............................................................................................................................................................................................................................................
Fecha: ........................................................................................................................................................ Rúbrica: .........................................................................................................................................................
Observaciones:. ………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fecha para la Evaluación: .............................................................................. Hora:........................................................................... Rúbrica: ............................................. Fue evaluado: .............................................................................................................................................................................. Rúbrica: ....................................................................................................
Atención: Lunes, miércoles y viernes de 08:00 a 12:00 Fue evaluado: ......................................................................................................................................................................... Rúbrica: ...........................................................................................................
SE CONCEDE LA VACANTE PARA ......................................................
FECHA: .............................................. FIRMA REGENTE:.....................................................
SI NO
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”
Secretaría Alumnos - Página 3 de 4
FECHA MATR.
Nº NIVEL CURSO DIV. O
SECC. MODAL.
INICIAL
PRIMARIO
SECUNDARIO
a. DATOS DEL ASPIRANTE APELLIDO Y NOMBRES DNI Nº: ................................................... FECHA DE NAC: ........... / ........ / ......... LUGAR: ................................................................ DOMICILIO: .............................................................................................. LOCALIDAD: ........................................... CP: ................... TEL.: .............................................................................................................................................................................................................. INSTITUTO DE DONDE PROVIENE: ........................................................................................................................................................
LUGAR DE PROCEDENCIA: C.A.B.A. Prov. de Bs. As. Interior del País Exterior ¿Fue alumno del ISMDDC?: ........... ¿En qué curso?: .................... ¿Hermanos en el ISMDDC?: ............ Cantidad: ................................. ¿Estudia Inglés? ............................................................................................................................................................................................. RESPONSABLE: ................................................................................................................ .................. Matr. Resp.: ...................................
b. DATOS DEL PADRE
APELLIDO Y NOMBRES: .......................................................................... ......... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ........................ TEL. PART: ................................................................................TEL. CELULAR: ..................................................................................... DNI/LE Nº: .........................................................................….. CUIL/CUIT Nº: .......................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : ........................................................................................................................................................................
ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: .................... Terciarios Títulos de Grado: ......................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: ...................................................................................................... No universitarios Otros: ............................................................................................................................. Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ..................................................................................................................................................................... FUERZA: ................................................................ GRADO: ..................................... ARMA: ......................... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: .................................................................................................... CP: ....................... TEL.: ................................
c. DATOS DE LA MADRE
APELLIDO Y NOMBRES: ................................................................................... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ..................... TEL. PART: ...................................................................................TEL. CELULAR: ............................................................................... DNI/LC Nº: ........................................................................... CUIL/CUIT Nº: ..................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : .....................................................................................................................................................................
ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: .................. Terciarios Títulos de Grado: ...................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: . ................................................................................................. No universitarios Otros: ......................................................................................................................... Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ................................................................................................................................................................. FUERZA: ................................................................ GRADO: ..................................... ARMA: ......................... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: ................................................................................. ...................CP: ....................... TEL.: ..............................
PEGAR FOTO 4 X 4
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”
Secretaría Alumnos - Página 4 de 4
d. DATOS DEL RESPONSABLE
APELLIDO Y NOMBRES: ................................................................................... FECHA DE NAC.: ....... /....... /........ VIVE: SI /NO DOMICILIO: .................................................................................... LOCALIDAD: ................................................ CP: ......................... TEL PART: ...................................................................................... .. TEL CELULAR: ……….................................................................... DNI/LC/LE Nº: ..................................................................... .......... CUIL/CUIT Nº: ................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO : ........................................................................................................................................................................
ESTUDIOS: Secundarios ¿Egresó del ISMDDC?: SI / NO ¿En qué Nivel? P / S Años cursados: ..................... Terciarios Títulos de Grado: .......................................................................................................... Universitarios Títulos de Posgrado: ....................................................................................................... No universitarios Otros: ..............................................................................................................................
Otros PROFESIÓN U OCUPACIÓN:........................................................ RAZON SOCIAL: ............................................................................ FUERZA: ................................................................ GRADO: ................................... ARMA: ........... ............... ACTIVIDAD/RETIRO DOMICILIO LABORAL: .................................................................CP: ....................... TEL.: ……………..….….. INT.: ……………
DOCUMENTACIÓN QUE ENTREGA EN SECRETARÍA ALUMNOS
INSCRIPCIÓN PROVISORIA INSCRIPCIÓN DEFINITIVA FOTOCOPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO CONSTANCIA LIBRE DEUDA CUOTA ARANCEL FOTOCOPIA DE 2 PRIMERAS HOJAS DEL DNI CONSTANCIA DE CERTIFICADO EN TRAMITE CONSTANCIA DE DOMICILIO (PADRE / MADRE O TUTOR) BOLETIN DE CALIFICACIONES FOTOCOPIA DEL DNI DE LOS PADRES PASE DEL ESTABLECIMENTO DE ORIGEN CONSTANCIA DE SITUACIÓN DE REVISTA (*) CERTIFICADO ANALITICO ORIGINAL DOS FOTOGRAFÍAS 4X4 DEL ASPIRANTE FOTOCOPIA DE ACTA O LIBRETA DE MATRIMONIO RESOLUCIONES JUDICIALES: SENTENCIA DE TENENCIA ,
GUARDA Y OTRAS CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR ACTA DEFUNCIÓN PADRES
NOTA Los datos consignados revisten carácter de declaración jurada, por lo que el abajo firmante se compromete hasta la baja o pase del alumno a comunicar dentro de las 72 horas hábiles, cualquier cambio que se produjera.
ISMDDC Secretaría
Inscripc.
Rúbrica
Prov.
Def.
.......................................................................................................................................... FIRMA DE PADRE / MADRE
ACLARACIÓN............................................................................. DNI Nº.........................................................................................................................
........................................................................................................................................... FIRMA DEL RESPONSABLE
ACLARACIÓN.............................................................................. DNI Nº..........................................................................................................................
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”
Secretaría Alumnos - Página 1 de 2
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE EDUCACIÓN
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los ……. días del mes de ………………… del año 201….., se celebra el
presente “Contrato de Prestación de Servicio de Educación” entre el Instituto Social Militar “Dr Dámaso Centeno”, con
domicilio en Avenida Rivadavia 5550, de esta ciudad, en adelante el INSTITUTO por una parte y, el/la señor/a
…..………………………..………………………..……..………………………….. DNI................…..., con domicilio en la
calle……..………………………………………………………… de ……..………., en adelante el PADRE/TUTOR, en
su carácter de (Padre / Madre / Tutor Legal) del alumno ………………………………………………………………………
Curso………….……, DNI………….............., convienen en celebrar el presente contrato para formalizar la vinculación del
mencionado alumno con el servicio de educación que ofrece el INSTITUTO, y ajustar sus derechos y obligaciones a las
cláusulas dispositivas que seguidamente se señalan:
PRIMERA: El INSTITUTO, como Unidad Académica de Nivel Preuniversitaria del “Instituto de Enseñanza Superior
del Ejército” (IESE), conforme el Artículo 29, Inciso g) de la Ley 24.521 (Ley de Educación Superior); imparte Educación
de Nivel Inicial, Primario y Secundario Orientada, según lo establecido en el Artículo 17 de la Ley 26.206 (Ley de
Educación Nacional).
SEGUNDA: El PADRE/TUTOR contrata por el ciclo lectivo 201…., la oferta educativa que presta el INSTITUTO para
su hijo/representado que cursará el/la año, grado, sala de………….. del nivel ………………………………...
TERCERA: El INSTITUTO se compromete a impartirle la enseñanza correspondiente al nivel, modalidad, año, ciclo y
orientación en que se encuentre matriculado/a el alumno, según el Plan de Estudios aprobados por el Ministerio de
Educación de la Nación. Se obliga asimismo a cumplir con el Artículo 128, Inciso d) de la Ley 26.206, informando a los
padres o tutores periódicamente acerca de la evolución y evaluación del proceso educativo de su hijo/representado.
CUARTA: El PADRE/TUTOR acepta libremente el ideario, modelo pedagógico y exigencias propias del INSTITUTO.
QUINTA: El PADRE/TUTOR se compromete a tomar conocimiento semanalmente, rubricando con su firma, del
Cuaderno de Comunicaciones donde se registra la evolución del educando en el área académica y la conducta, debiendo
aprobar el ciclo lectivo del año en curso.
SEXTA: El PADRE/TUTOR declara conocer y aceptar el Régimen Disciplinario (Normas de Convivencia). El
mencionado consentimiento será vinculante para la admisión y permanencia del alumno en el Instituto. Asimismo se
compromete a contribuir, mediante su acción educativa, para que su hijo/representado guarde una actitud de respeto y
consideración por todas las personas que constituyen la comunidad educativa y terceros relacionados, en todas las
actividades programadas tanto dentro como fuera del establecimiento escolar (Artículo 127, Inciso d) de la Ley 26.206).
SÉPTIMA: El PADRE/TUTOR se compromete a contribuir, mediante su acción educativa, para que su hijo/representado
guarde respeto y cuidado de los bienes del Instituto (Artículo 127, Inciso g) de la Ley 26.206), y reparar económicamente
los daños que el alumno ocasione a los bienes materiales del INSTITUTO.
OCTAVA: El PADRE/TUTOR autoriza a su hijo/representado a concurrir a actividades de tipo académicas, culturales o
deportivas, que sean programadas por el INSTITUTO durante el ciclo lectivo.
NOVENA: El INSTITUTO se compromete a brindar al alumno la atención médica primaria (o primeros auxilios) en
aquellos casos en que la dolencia sea detectada o producida dentro del Instituto, quedando a cargo del PADRE/TUTOR la
continuidad del tratamiento.
DÉCIMA: El PADRE/TUTOR se compromete a comunicar al INSTITUTO, dentro de las SETENTA Y DOS (72) horas
de producida, cualquier información, circunstancia, situación de hecho o de derecho, que pueda afectar el presente contrato.
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr. DÁMASO CENTENO”
Secretaría Alumnos - Página 2 de 2
EJERCITO ARGENTINO
INS
TIT
UTO
SO
CIAL MILITAR “Dr. D
AMAS
O C
EN
TE
NO”
Por su parte, el INSTITUTO se compromete a comunicar por escrito cualquier circunstancia que obligue a modificar las
cláusulas del mismo.
DÉCIMOPRIMERA: El PADRE/TUTOR se compromete a matricular para el ciclo lectivo 201…. a su hijo/representado
en la condición de alumno regular de acuerdo a los valores que estén establecidos por el Instituto. Asimismo se obliga a
abonar la cuota arancel mensual del 01 al 10 de cada mes de acuerdo a los valores vigentes del Instituto.
Los valores de los aranceles escolares para el ciclo lectivo 201….., podrán estar sujetos a variaciones, que serán
autorizadas por el Consejo Superior Académico del IESE y serán informados en su oportunidad. Asimismo, en caso
que el PADRE/TUTOR desista del ingreso o permanencia en el INSTITUTO, de su hijo/representado, no se
reintegrará el importe de los aranceles escolares e inscripciones que hayan sido abonados.
Para el caso en que el vencimiento se produjera en fin de semana o feriado, el vencimiento de la cuota se produciría el día
hábil posterior a la fecha de vencimiento. DÉCIMOSEGUNDA: Conforme a lo establecido en el Artículo 509 del Código Civil, para las obligaciones a plazo, la
mora en el cumplimiento de los aranceles escolares, cuota mensual, acuerdos de pagos, o cualquier otra obligación que
contrajere el PADRE/TUTOR, se producirá por el mero vencimiento del plazo, sin necesidad de interpelación judicial o
extrajudicial. En el caso de producirse la mencionada mora, el PADRE/TUTOR abonará al INSTITUTO el interés
resarcitorio correspondiente, fijado de acuerdo al marco legal vigente. Independientemente de las gestiones de cobranza,
judiciales o extrajudiciales, el INSTITUTO se reserva el ejercicio del derecho de admisión del alumno, conforme a las
disposiciones y procedimientos que para el caso disponga el Rectorado del IESE.
DÉCIMOTERCERA: Las partes convienen que el presente contrato es de duración anual, culminando indefectiblemente
al término del ciclo lectivo y atento al derecho de admisión exclusivo y excluyente que en forma unilateral ad – nutum asiste
al INSTITUTO, nunca podrá tenerse como renovado automáticamente.
DÉCIMOCUARTA: Las partes convienen que el presente contrato está sujeto a las disposiciones generales y particulares
del Código Civil de la Nación, Libro II “De los Derechos Personales en las Relaciones Civiles”, Sección Tercera “De las
Obligaciones que Nacen de los Contratos”; Ley 24.240 de Defensa del Consumidor y Decreto 2417/93 complementario de
la mencionada ley. En prueba de conformidad y a un mismo efecto, se firman DOS (2) ejemplares en el lugar y fecha indicados.
CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, de de 20..….-
Coronel MARCELO ANDRES SATRAGNI Director - INST SOC MIL “DR DAMASO CENTENO”
………………………………………………………………………
Padre / Madre / Tutor Legal
INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”
Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 1 de 5
Curso al que ingresa:................................. – Ciclo Lectivo 20........
Fecha de entrevista: ............./............./............
a. DATOS PERSONALES (sector para completar por el aspirante)
DATOS PERSONALES
Apellido y nombres: .......................................................................................................................................
Edad (en años y meses): .................................................................................................................................
DATOS DE SALUD
¿Cómo es tu estado de salud? .........................................................................................................................
¿Qué enfermedades tuviste? ...........................................................................................................................
Accidentes -Operaciones ¿a qué edad? .........................................................................................................
¿Tenés algún problema de salud actual? ........................................................................................................
¿Querés agregar alguna información que te parezca importante? .................................................................. ESCOLARIDAD Indicar la o las escuelas a las que concurriste y el lugar de las mismas:
Pre-escolar: ................................................................................................................................................ 1er año / grado: .......................................................................................................................................... 2do año / grado: ......................................................................................................................................... 3er año / grado: .......................................................................................................................................... 4to año / grado: .......................................................................................................................................... 5to año / grado: ......................................................................................................................................... 6to año / grado: .......................................................................................................................................... 7mo año / grado: ...................................................................................................................................... 8vo año / 1er año Nivel Medio: ................................................................................................................. 9no año / 2do año Nivel Medio: .................................................................................................................
En caso de haber cambiado de escuela, explica los motivos: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ¿Repetiste algún grado o año? NO SI ¿Cuál? ..................................................................................
En caso afirmativo, ¿Por qué? (Dificultades de aprendizaje, dificultades para estudiar, razones familiares, dificultades de salud, mudanzas, etc.) ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Describí con tus palabras cómo fue la relación con tus compañeros, profesores o maestros .......................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
¿Cómo fue tu rendimiento escolar en los distintos grados/años? ...................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”
Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 2 de 5
¿Requeriste ayuda especializada? No Si En caso afirmativo, ¿De qué tipo?
Docente particular
Psicopedagógica
Psicológica
Fonoaudiológica
Otros (Especificar)
¿Cuándo? ........................................... ¿Por qué? ...........................................................................................
¿Cuántas horas dedicas al estudio fuera de la escuela? .................................................................................
¿Realizas actividades extraescolares? (idiomas, deportes, computación, etc.) ¿Cuáles? ..............................
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... AREA DE INTERESES
En tus ratos libres ¿qué preferís hacer? .........................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Cómo te imaginás tu vida en este colegio? ..................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Qué materia de la escuela primaria te gustó más? .......................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Por qué? .......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Qué materia te gustó menos? ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Por qué? .......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Señala dos cualidades de la persona que más admirás ..................................................................................
......................................................................................................................................................................
¿Desde cuándo pensaste ingresar al Instituto? ..............................................................................................
¿Por qué? .......................................................................................................................................................
¿Por qué medio te enteraste que podías ingresar? (Folleto informativo, diarios, amigos, familiares, etc.)
......................................................................................................................................................................
................................................................................. Firma del alumno
INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”
Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 3 de 5
b. DATOS FAMILIARES (sector para completar por los padres)
Hermanos:
Nombre Edad Sexo Estudios cursados Ocupación
En caso de ser adoptado:
Edad de cuando lo adoptaron …………………………… ¿Sabe que es adoptado? ………………………
En caso de separación de los padres o fallecimiento ¿ Qué edad tenía el niño/ a cuando sucedió?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Señalar nuevas uniones, integración de nuevos hijos, otras:
PADRE : ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MADRE: .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
¿Quienes viven con el alumno? ......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
¿Desean agregar alguna información que consideren necesaria para un mejor conocimiento de su hijo?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”
Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 4 de 5
¿Cuáles han sido las motivaciones para el ingreso de su hijo a este Instituto?
Marcar con X a) Por la disciplina b) Por la formación, la enseñanza y el prestigio c) Por tener familiares o amigos militares d) Por tener hermanos en el Instituto e) Por la Educación física y el deporte f) Por deseo de sus padres g) Por cercanía al Instituto h) Por continuación de estudios en el Instituto i) Por la estructura edilicia j) Por otras causas: ……………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………….…….…………………..
........................................................................... ....................................................................... Firma del padre Firma de la madre
INSTITUTO SOCIAL MILITAR“Dr. DÁMASO CENTENO”
Departamento de Orientación Psicopedagógica – Página 5 de 5
INSTITUTO SOCIAL MILITAR “Dr Dámaso Centeno”
Buenos Aires, ....... de ................................. de 20......
Colegio/Escuela/Instituto: ............................................................................. El Centro de Orientación Educativa solicita un informe del alumno/a .................................................. …………………………….......... que está cursando ...................... en dicha Institución. El motivo de este pedido es para evaluar el ingreso del mismo a este Colegio. Los aspectos fundamentales que necesitamos conocer son los siguientes: 1. Desempeño pedagógico: áreas en las que se destaca y áreas en las que presenta dificultades. 2. Relación con sus compañeros y con los docentes. 3. Actitud de la familia con relación a la escuela. 4. Aspectos que llevan a considerar el cambio de Institución. 5. Observaciones Agradecemos mucho su respuesta. Atentamente.
Centro de Orientación Educativa
INST. SOC. MIL. "DR. DÁMASO CENTENO"
Dr. D
AMASO CENTE
NO
INS
TIT
UTO SOCIAL M
ILIT
AR
Servicio de Sanidad
EJÉRCITO ARGENTINO
Dirección de Enseñanza Básica del Ejército Instituto Social Militar “Dr Dámaso Centeno” Servicio de Sanidad
FICHA DE SALUD
1 – DATOS PERSONALES E IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A
* Completar según corresponda:
Apellido: ................................................................................................................................................. Nombres: ................................................................................................................................................. D.N.I.: ........................................................... Edad: .............................................................................. Dirección: ............................................................................................................................................... Fecha nacimiento: .......... /......... /.......... Lugar nacimiento: .............................................................. Tel.: ........................................................... Tel. alternativo: ................................................................ Tel. celular: ............................................................................................................................................. Fecha de ingreso: .................................................................................................................................... En caso de necesidad avisar a: ........................................................................ Tel:...............................
2 – ANTECEDENTES CLÍNICOS
a. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Marque las enfermedades que hayan padecido los padres, abuelos, tíos o hermanos del alumno:
Tildar cada ítem Si No Quien: Tildar cada ítem Si No Quien
Diabetes Enfermedades de tiroides
Reumatismo Hipertensión arterial
Alergias Asma
Enfermedades cardíacas Enfermedades de pulmones
Enfermedad de riñones Enfermedades digestivas
Enfermedad de huesos Enfermedades neurológicas
Enfermedades Psiquiátricas Enfermedades hereditarias
Cáncer y/o Tumores
Tienen buena salud ambos padres? SI / NO Causa?: ..............................................................
Ha fallecido algún hermano del niño? SI / NO Causa?: ..........................................................
b. ANTECEDENTES PERSONALES:
Tildar cada ítem Si No Tildar cada ítem Si No Tildar cada ítem Si No Diabetes Hepatitis Alergias
Sarampión Meningitis Fractura de huesos
Rubéola Otitis reiterada Desmayos
Varicela Anginas reiteradas Epilepsia
Tos convulsa Resfrios reiterados Convulsiones
Escarlatina Sinusitis Asma/Bronco Espasmos
Paperas Traumatismos Enfermedades de la Piel
Neumonía/Bronquitis Enfermedades Articulares Problemas Urinarias
Enfermedad Riñones Enfermedad Cardíaca
N S
Servicio de Sanidad
Observaciones:
Grupo sanguíneo y factor: ........................................................................................................................... Alérgico analgésico? SI / NO Cuál?: ....................................................................................................... Alérgico antibiótico? SI / NO Cuál?:......................................................................................................... Alérgico Alimentos? SI / NO Cuál? .......................................................................................................... Fue operado alguna vez? SI / NO De qué? .............................................................................................
...................................................................................................................................................................... Internaciones: SI / NO Causa?: ...........................................................................................................
...................................................................................................................................................................... Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? SI / NO Diagnóstico: ............................................
...................................................................................................................................................................... Tipo de Medicamento: ...............................................................................................................................
Mencione algún otro dato importante de la salud de su hijo/a ......................................................................................................................................................................
Vacunas: (indicar fecha última dosis y acompañar fotocopia carnet vacunación):
Tipo Vacuna Fecha Refuerzo Tipo Vacuna Fecha Refuerzo
B.C.G. / / Triple Viral / /
Triple (D.P.T.) / / Hepatitis A / /
Cuádruple (DPT+Hib) / / Hepatitis B / /
Doble (D.T.) / / Meningococo B y C / /
Antisarampionosa / / Varicela / /
Sabín / / Otras / /
3 – OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA
* Nombre: ...................................................................................................................................................... * Teléfono Emergencias: ............................................ Teléfono Atención Médica: ..................................... * Afiliado Nº : ...................................................... (Adjuntar fotocopia de carnet). * Nombre de Médico de cabecera: ................................................................................................................ * Tel. de Médico de cabecera: .......................................................................................................................
Declaramos bajo juramento que los datos informados en la presente HISTORIA CLINICA son
verídicos de acuerdo a nuestro leal saber y entender y nos comprometemos a informar al Servicio de
Sanidad todo cambio en el estado de salud de mi hijo. Asimismo nos notificamos que cualquier
falsedad, ocultamiento u omisión en los datos aportados corren bajo nuestra exclusiva responsabilidad.
Autorizo a que mi hijo sea asistido por el Servicio de Sanidad del ISMDDC toda vez que sea necesario
y, cuando se requiera, por la Empresa de Emergencias contratada por el Instituto, como así también su
traslado en caso de urgencia al centro asistencial más cercano o de mayor complejidad SI / NO
_________________________ __________________________ Firma y aclaración del Padre Firma y aclaración de la Madre
________________________________
Firma y aclaración del Tutor
Servicio de Sanidad
CONTROLES MEDICOS ANUALES
Bucodental:
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Fecha: __/__/__ Bueno / Nec Trat
………………………………
Exámenes Médicos Anuales:
CICLO CURSO FECHA PESO TALLA T.A. Ap RESP Ap CARD ABDOMEN Ap G.U. PIEL Ap LOCOMOT
INGRESO
NSB
1
2
3
NSO
4
5
6
Estudios Realizados
RESULTADOS ESTUDIOS DE INGRESO REALIZADOS Fecha Estudios Resultados
REGISTRO DE ATENCIONES MEDICAS Y PARTES DE ENFERMO DEL ALUMNO Fecha Inicio
Fecha Alta
Diagnóstico Tratamiento Observaciones