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Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 12 - Monográfico 1 - Enero-marzo 2011 43

Resumen

Introducción: La utilización adecuada de los procedimientos de laboratorio con-siste en aplicar los recursos de forma eficiente, efectiva y eficaz.

Objetivo: Estudiar el impacto de coste-efectividad en la utilización adecuada delos procedimientos del laboratorio y el coste de cada determinación según losCostes instrumentales en dos ejemplos de diagnósticos: La enfermedad tiroideay el infarto agudo de miocardio. Evaluar el coste de las determinaciones y elefecto económico del control de las pruebas del laboratorio si se realizaran so-licitudes secuenciales con algoritmos.

Material y métodos: Se recopilan todas las determinaciones realizadas en la Uni-dad de Hormonas y Unidad de Urgencias del Laboratorio del Hospital Universi-tario Vall d’Hebron. De estas, se seleccionan las mediciones realizadas entre elmes de enero de 2008 y el mes de octubre de 2008 solicitadas por el hospital ge-neral y se agrupan por paciente para poder examinar todas las determinacioneshechas en un mismo día y para el mismo paciente.

Resultados: Se obtiene que aplicando el perfil de protocolo generado respectoal que se utiliza actualmente, tendríamos un ahorro de un 48% para el perfil deenfermedad Tiroidea y un 24% menos de gasto para el perfil de infarto agudode miocardio.

Conclusión: La dificultad de acceder a los servicios clínicos de un hospital de ter-cer nivel y cambiar las prácticas de los profesionales a la hora de pedir las peti-ciones para sus pacientes requiere una implicación continua por parte del labo-ratorio en sesiones clínicas y formación continuada. También hay que señalarque son perfiles que posiblemente en un hospital de tercer nivel sean más difí-ciles de acordar y generalizar y posiblemente sea necesario añadir apéndices aestos protocolos.

Palabras clave: Coste-efectividad, Algoritmo diagnóstico, Enfermedad tiroidea,Infarto de miocardio. C

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Aplicación de perfiles bioquímicos en un hospital de tercer nivel

Ferrer Costa RServicio de Bioquímica Clínica.

Hospital Universitario Vall d’Hebron. [email protected]

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 12 - Monográfico 1 - Enero-marzo 201144

Presentación del centro de trabajo

El Hospital Universitario Vall d’Hebron,situado en Barcelona, es actualmente elprimer complejo hospitalario de Cata-luña y uno de los más grandes de Es-paña. Pertenece al sistema público catalán, gestionado por el Instituto Ca-talán de la Salud (ICS). Se inauguró en1952 como un único centro, y ha idoevolucionando con el tiempo, deacuerdo con las necesidades sanitariasdel entorno, hacia nuevos hospitalesespecializados, de modo que hoy endía lo integran cuatrp grandes centros:el Área General, el Área Materno-Infan-til, el Área de Traumatología y Rehabili-tación y la Unidad de Cirugía sin Ingre-so (Parque sanitario Pere Virgili). Reúne

prácticamente todas las especialidadesmédicas y quirúrgicas, resaltando porser especialistas, entre otras áreas, enalgunas de gran complejidad comoquemados y grandes transplantes. Po-see un total de 1400 camas y una plan-tilla compuesta por más de 6000 traba-jadores.

El hospital está ligado a la UniversidadAutónoma de Barcelona (UAB), y aco-ge varios centros docentes (Facultadde Medicina de la UAB, Escuela Uni-versitaria de Enfermería) y de investiga-ción (Fundación Institut de Recerca Valld’Hebron, Centro de Investigacion enBioquímica y Biología Molecular), si-tuándose en los primeros lugares delránquing español por su calidad cientí-

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Applying biochemical profiles in a third level hospital

Abstract

Objective: The aim of this study is to determine the cost-effectiveness relations-hip in the adequate use of lab proceedings and set up the cost of each bioche-mical determination in two diagnostic examples: Thyroid disease and acute myo-cardial infarction. Likewise we want to evaluate the economic effect when weapply sequential request algorithms in those procedures.

Material and methods: We have gathered together all biochemical tests perfor-med at the Vall d’Hebron University Hospital Lab over ten months of 2008. Wehave grouped by patient to evaluate each test performed in a same day for a gi-ven patient. We compare actual tests with a new design algorithm.

Results: We have determined that if we had applied the test profile generated bysequential request algorithm we would save a 48% in the Thyroid disease exam-ple and a 24% in the acute myocardial infarction.

Conclusion: In a third level hospital is difficult to change professional’s workingprotocols when requesting lab test for their patients. In that case we suggest andencourage labs to offer clinical workshops and training to the medicine profes-sionals in order to optimize lab requests. It is interesting to note that maybe athird level hospital is a more difficult scenario to assess those changes and it maybe useful to add more appendixes to the established protocols.

Keywords: Cost effectiveness, Diagnostic algorithm, Thyroid disease, Myocardialinfarction.


fica (potente función investigadora enáreas como la oncología o la neurolo-gía, entre otras). Otros centros que in-tegran este macro-hospital son un Ban-co de Sangre y Tejidos y el Instituto deDiagnostico para la Imagen1.

Los Servicios Clínicos Centrales com-ponen el área que da soporte asisten-cial a todas las demás áreas del hospi-tal. Están compuestos por:

– Servicio de Farmacia.

– Servicio de Anatomía Patológica.

– Servicio de Microbiología.

– Servicio de Genética y DiagnósticoPrenatal.

– Laboratorios Clínicos.

Los Laboratorios Clínicos dan soportecon un amplio catálogo de pruebas dediagnóstico y además colaboran en laformación de residentes, desarrollo ysoporte de ensayos clínicos y en nume-rosos protocolos de diagnóstico.

Están diseñados como un laboratoriocentral automatizado, integrado porlas unidades de Hematología y Bioquí-mica, tanto de programados como deUrgencias, (en proceso de robotiza-ción), donde también se localiza unaunidad central de recepción de mues-tras o especimenes (UCRE) y Preanalíti-ca, y una serie de unidades altamenteespecializadas (Unidad de Anemias,Alergias, Análisis de Cálculos Renales,Proteinogramas, Elementos Traza, He-matología y Hemostasia especiales, Ci-tología especial, Enzimas, Fármacos,Hormonas, Lípidos, Marcadores Tumo-rales, Metabolopatías, Hepatitis, Ga-rantía de la Calidad, Inmunología Celu-lar y Humoral y unidad de Seminologíay Cribaje Prenatal). Es un modelo de al-ta especialización que responde al ser-vicio que requiere el tipo de hospital al

que da cobertura asistencial y cubreuna actividad anual de unas 6 500 000determinaciones anuales1.

Introducción

La utilización adecuada de los procedi-mientos de laboratorio consiste en apli-car los recursos de forma eficiente,efectiva y eficaz. Es decir, conseguir elmejor procedimiento desde el puntode vista científico, y el que permite quesea informado al clínico con la rapidez ycomprensión adecuadas. Se considerauso inapropiado la solicitud de magni-tudes que aportan escasa informaciónpara la decisión clínica, o prescindir deotras cuyo resultado sería relevante. Lautilización ineficaz del laboratorio con-llevará costes sin resultados en salud.Se recomienda una mejora en la selec-ción de procedimientos (modificaciónde las solicitudes permanentes, esta-blecer perfiles o protocolos) y realizarsolicitudes secuenciales con algoritmos(automáticos o no) según los criteriosde la Medicina Basada en la Evidencia,que hace referencia a aquella prácticamédica que combina la valoración críti-ca de la evidencia científica disponiblecon la propia experiencia profesional.Esta decisión incluye las pruebas diag-nósticas (parte importante de toma dedecisiones)4.

Al laboratorio clínico le interesa cono-cer los costes para calcular la producti-vidad, para establecer los presupues-tos, para decidir sobre los precios y lafacturación, para evaluar opciones deuna inversión en tecnología o paraasignar los recursos humanos de unaforma adecuada.

Los costes se pueden definir comocualquier gasto (cantidad de dineroempleada en la gestión de un labora-torio) que puede atribuirse a una activi-dad que se dedica a producir bienes oservicios (todo gasto es un coste pero C

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no todo coste es un gasto, puesto queel desgaste de la maquinaria y de lasinstalaciones es un coste del proceso,pero no un gasto del mismo). Los cos-tes se pueden clasificar:

1. Por su relación con el volumen deactividad o de producción:

– Coste fijo: coste que dentro deamplios márgenes no varía con elnivel de producción.

– Coste variable: coste que varía enfunción de la cantidad de produc-tos fabricados.

2. Por su relación con el objetivo delcoste y por los criterios de impu-tación:

– Coste directo: coste asociado di-rectamente a la producción y, portanto, proporcional al número deunidades producidas. Son inequí-vocamente identificables con elobjeto de coste de una formaeconómicamente factible.

– Coste indirecto: coste no asocia-do directamente a un producto;suele ser en su mayor parte cos-te fijo (la energía eléctrica, porejemplo, y se asignan a los pro-ductos mediante un criterio dereparto).

Amortización: disminución del valor deun activo, o de un equipamiento a lolargo de su vida física, motivada para eluso, el paso del tiempo, la aparición deactivos más eficientes o algún tipo de obsolescencia y que se expresacontablemente en el balance o en laimputación de costes.

Para poder calcular los costes de un la-boratorio debemos antes identificarlos conceptos de coste que consumen:personal, reactivos, instalaciones, man-tenimiento, energía.

El coste de personal se calcula obte-niendo el coste unitario de la hora tra-bajada por el tiempo que se dedica aesta prueba. En función del tiempo to-tal dedicado a las determinaciones deuna serie de pruebas y asignando elcoste unitario en función del cocienteentre el tiempo total y el número depruebas realizadas.

Coste de reactivo: el coste unitario dereactivos para una prueba determina-da se obtiene dividendo los consu-mos habidos (reactivos, controles, calibradores, etc.) por el total depruebas realizadas en un periodo de-terminado.

En el laboratorio clínico, la contabili-dad de costes o la contabilidad analíti-ca aspirarán a obtener los costes realespor determinación. Pero podemos te-ner costes por determinación segúnsección, según prueba (estándar o ins-trumental) y también podemos agru-par los costes de laboratorio según pa-tologías, episodios o por proceso5,7,8.

Coste estándar: unidades relativasde valor (URV)

Es una aproximación de los costes es-tándar, el objetivo es obtener el costeunitario ajustado según patrones decarga de trabajo utilizados por los dis-tintos laboratorios. Para conocer elcoste por tipo de prueba realizada, nose calcula de una forma individualizadalos tiempos invertidos, sino que se uti-liza un estándar que resulta de una me-dia de laboratorios que han realizadodel estudio de tiempos. La carga detrabajo se obtiene mediante los estu-dios cronométricos en los que se mideel tiempo medio (minutos) invertidospor el personal en la realización delprocedimiento.

El cálculo del tiempo asignado a cadaprueba y los costes de personal corres-

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pondientes permiten estimar el costeunitario por tipo de determinación ycompara la productividad relativa dellaboratorio con otros.

En 1993 el College of American Patho-logists consideró el sistema de medidade la carga de trabajo como obsoletodebido a la rapidez del cambio tecno-lógico, a la dificultad de validación delas URV y a su correcta aplicación porparte del laboratorio9.

Costes instrumentales

Ante las dificultades en la obtenciónde costes estándar, se crea la obten-ción de los valores de los tiempospropios de cada laboratorio, median-te una aproximación de los costesinstrumentales. El objetivo es calcularel coste unitario por cada determi -nación según instrumento en cada la-boratorio. Consiste en detallar elconjunto de los costes (personal, re-activos, fungibles, amortización ymantenimiento) que se relacionancon el instrumento.

Permite comparar los cambios en elcoste unitario por tipo de determina-ción en el tempo y valorar las inversio-nes en nuevos instrumentos.

Objetivo

El objetivo del presente estudio es eva-luar, el impacto de coste-efectividad enla utilización adecuada de los procedi-mientos del laboratorio y el coste decada determinación según los Costesinstrumentales en dos ejemplos dediagnósticos: la enfermedad tiroidea y el infarto agudo de miocardio. Eva-luar el coste de las determinaciones yel efecto económico del control de laspruebas del laboratorio si se realizaransolicitudes secuenciales con algorit-mos.

Enfermedad tiroidea

La enfermedad tiroidea es una patolo-gía frecuente en adultos, que presentamuchas veces manifestaciones clínicasinespecíficas, que puede ser diagnosti-cada bioquímicamente y que se bene-ficia de un tratamiento efectivo.

La finalidad del diagnóstico de la enfer-medad funcional tiroidea será detectarpor una parte aquellos pacientes quecursen con un hipotiroidismo o hiperti-roidismos clínicos y, por otra, aquellosindividuos que presenten formas sub-clínicas de la enfermedad y que pue-dan beneficiarse de una intervenciónmédica adecuada.

Siguiendo las recomendaciones de lasguías clínicas y los algoritmos reco-mendados2,3 se estudia el número dedeterminaciones que no estarían reco-mendadas y el ahorro total que supon-dría para el laboratorio.

Las determinaciones para el diagnósti-co y monitorización de la enfermedadtiroidea se solicitan de distintos servi-cios como el de Endocrinología, Me -dicina Nuclear, Medicina Interna, Di-gestivo, de los distintos servicios delHospital Maternal y de los servicios del Hospital de Traumatología.

Todas las determinaciones se realizanen el laboratorio de hormonas (incluidoen los Laboratorios Clínicos) donde serealizan las determinaciones hormona-les y pruebas funcionales de pacientesadultos y pediátricos. Estas muestrasllegan directamente a la Unidad Centralde Recepción de Muestras (UCRE), lu-gar donde son registradas, centrifuga-das y enviadas en tubo primario o enalícuotas a la zona de hormonas auto-matizada (LHA). En el laboratorio au -tomatizado de Hormonas, las muestrasse procesan diariamente y el perfil tiroi-deo actual solicitado por los distintosservicios consta de: Srm-Tirotropina C

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(TSH), Srm-Tiroxina libre (T4 libre), Srm-Tiroxina (T4), Srm-Triiodotironina (T3).

Material y métodos

Se recopilan todas las determinacionesde tirotropina (TSH) (mU/l), tiroxina libre(T4 libre) (se expresa el resultado en laconcentración de ng/dl), tiroxina (T4)(µg/dl), triiodotironina (T3) (ng/dl) reali-zadas en la Unidad de Hormonas delLaboratorio del Hospital de la Vall d’He-bron. De estas se seleccionan las medi-ciones realizadas entre el mes de enerode 2008 y el mes de octubre de 2008 so-licitadas por el hospital general y seagrupan por paciente para poder exa-minar todas las determinaciones hechasen un mismo día y para el mismo pa-ciente. Se clasifica el resultado de laTSH según el valor de corte siguiendolos algoritmos consultados y se separanen “positivas” y “negativas”.

Actualmente el perfil tiroideo que se si-gue y que se introduce en la peticiónen el Sistema Informático del Labora-torio cuando el médico solicita el perfiltiroideo, incluye la determinación delas cuatro magnitudes: TSH, T3, T4 to-tal, T4 libre.

Se realiza un estudio de coste por ins-trumento y coste por determinacióngenerada por petición del Hospital ge-neral. No se incluyen las determinacio-nes del hospital infantil porqué el diag-nóstico de las enfermedades no es elmismo que en el hospital general y los

algoritmos en este intervalo de edadno están bien resueltos.

Resultados

En la Unidad de Hormonas de los La-boratorios Clínicos del Hospital de laVall d’Hebron se realizaron para los di-ferentes servicios del Hospital General(pacientes adultos) en un periodo dediez meses un total de 63 625 determi-naciones que incluían el perfil Tiroideo.Como hemos citado, esta solicitud, in-cluye la determinación de: TSH; T4 li-bre, T4 total y T3 total.

En números, esto significa un total de21 504 determinaciones para la pruebade TSH, 17 104 de T4 libre, 12 579 deT3 y 12 438 de T4 total.

Se cuantifica que en un 70% aproxima-damente se pide el perfil tiroideo delas cuatro magnitudes. El 30% restanteson peticiones a las que se les pide ladeterminación de TSH y la FT4 o en lasque solo se pide TSH y algunas a lasque solo se pide FT4 para el segui-miento del tratamiento del hipotiroi-dismo.

Para no trabajar con un número tangrande de cifras se presentan los datosde las mediciones realizadas en el inter-valo del mes de septiembre de 2008.

En la tabla 1 se presentan las determi-naciones realizadas y se dividen segúnla procedencia del hospital infantil y el

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Número de determinacionesMagnitudes Hospital general Hospital infantil

(incluye los distintos servicios)Srm-tirotropina (TSH) 2095 381Srm-T4 libre 1683 299Srm-Triiodotironina (T3) 1212 222Srm-Tiroxina (T4) 1199 381

Tabla 1. Número total de determinaciones


hospital general, pacientes adultos ver-sus pacientes infantiles-neonatos.

A este número de determinaciones hayque añadir las mediciones realizadascomo control de calidad para verificarque las condiciones son idóneas paratrabajar. Diariamente se pasan tres ni-veles de control de calidad para cadamagnitud que nos sirven para poderverificar la serie de trabajo.

Las pruebas bioquímicas constituyen elpilar fundamental para el diagnóstico yseguimiento de la enfermedad tiroidea.

La comprensión de la interrelaciónFT4/TSH es esencial para la correcta in-terpretación de las pruebas de funcióntiroidea. Cuando la función hipotala-mohipofisaria es normal, es decir quela integridad del eje está conservada,existe una relación log/lineal inversaentre las concentraciones de TSH y deFT4 como resultado de la inhibición dela secreción de TSH hipofisaria por par-te de las hormonas tiroideas, a travésde un mecanismo de feedback negati-vo. Pequeños cambios en las concen-traciones de T4 y de T3, aún dentro delintervalo de referencia, alteran en ma-yor mediada la de TSH. La vida mediade la TSH circulante (aproximadamen-te una hora) y de la T4 (aproximada-mente una semana) difiere tanto queuna estimulación o inhibición agudadel eje hipófiso-tiroideo tiene comoconsecuencia, a menudo, alteraciones

transitorias del estado estacionario. LaTSH, debido a su vida media más cor-ta, es la que se desvía antes del estadoestacionario.

Cualquier aumento o disminución en laconcentración de FT4, actuarán sobrela hipófisis y, de acuerdo con el umbralindividual, causarán una respuesta am-plificada en TSH. Como consecuencia,en las etapas iniciales del desarrollo deuna disfunción tiroidea la concentra-ción de TSH se altera antes que la FT4,debido a la respuesta exponencial deTSH a cambios sutiles en FT4. En esta-dios tempranos, la concentración deTSH se encuentra alterada permane-ciendo la de FT4 dentro del intervalode referencia10.

El patrón bioquímico en el diagnósticodel hipertiroidismo primario se carac-teriza por concentraciones elevadas deFT4 y/o de FT3, acompañadas de TSHsuprimida. Por tanto la estrategia a se-guir en pacientes sería:

– TSH como prueba inicial.

– FT4 en segundo lugar cuando laconcentración de TSH está dismi-nuida.

– FT3 en tercer lugar, cuando la con-centración de FT4 es normal.

Pocos casos con TSH entre 0,1 y 0,45mUI/l progresan a hipertiroidismo,

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TSHNormal Bajo Alto

Normal Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipotiridismosubclínico subclínicoNo hay patología

T4 libre Bajo Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismosecundario secundario primario

Alto No hay patología Hipertiroidismo Tumor secretorExceso de TBG primario de TSH

Tabla 2. TSH y T4 libre en distintas condiciones


mientras que el 1%-2% de aquellos conTSH inferior a 0,1 mUI/l lo desarrollan alaño12,14.

El hipotiroidismo es un fenómeno gra-dual que evoluciona desde formas mo-deradas, en que ya están presentes alteraciones bioquímicas pero el indivi-duo manifiesta escasos síntomas, a for-mas severas que pueden llegar al co-ma mixedematoso.

El diagnóstico inicial de hipotiroidismoprimario se basa en un aumento de laconcentración de TSH, acompañadode una disminución en la de FT4. La es-trategia a seguir en pacientes ambula-torios con sospecha de hipotiroidismo,será la determinación de TSH comoprueba inicial y la FT4 cuando aquellaesté elevada.

En la tabla 2 se presentan la relacionsTSH y T4 libre en distintas condiciones.

Se revisan los protocolos, algoritmospublicados en el libro Algoritmos-GuíasClínicas de ayuda a la petición de ex-ploraciones de laboratorio clínico edi-tado por Roche Diagnostics (figura 1) yen Interpretation of Diagnostic TestJacques Wallach, MD (8.th edition) (figu-ra 2) para el diagnóstico de las dos pa-tologías: hipertiroidismo e hipotiroidis-mo subclínico.

En ambos protocolos se empieza dis-criminando con la medición de la Srm-tirotropina y según la concentración deesta en suero se añade la determina-ción de la T4 libre en suero. Estos pro-tocolos conllevan normas y pautas deactuación y emplean algoritmos de de-

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TSH

Baja Elevada

T4L

Alta

Hipertiroidismoprimario

TSIPositivos

Bocio tóxicomultinodular

(uno o más nóduloscon autonomía

funcional)

Adenoma tóxico(adenoma folicular

con autonomíafuncional)

Enfermedadtrofoblástica

(mola hidatiforme,coriocarcinoma,

hiperémesisgravidum)

Resistenciahipofisaria selectiva

al mecanismode retroelimentación

de hormonastiroideas

Trassobrecargacon yodo

HipertiroidismoyodoinducidoJod-Basedow

Adenoma hipofisarioproductor de TSH

Hipertiroidismosubclínico

Hipertiroidismosecundario

Resistencia periféricaa hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves(bocio difuso, oftalmopatía,

dermopatía)

Alta Normal

Normal

T3L Respuesta No respuesta

Prueba estimulación TRH

T4L elevada

Hipertiroidismo

Fig. 1. Tomado del protocolo publicado en Algoritmos de Roche Diagnostics.


cisión, utilizando el análisis secuencial,con pruebas encadenadas, ayudandoa completar el diagnóstico o la deci-sión clínicas de una forma más eficaz.

El hipotiroidismo subclínico se definecomo una concentración sérica de TSHpor encima del límite superior del in-tervalo de referencia, con concentra-ciones de FT4 dentro de la normalidad

(se establece como intervalo de refe-rencia para TSH, concentraciones entre0,45 y 4,5 mUI/l). La concentración deFT3 se mantiene normal hasta fasesmuy avanzadas11.

Siguiendo las indicaciones les protoco-lo publicado en el libro algoritmos edi-tado por Roche Diagnostics (figura 3)se realiza la determinación de Srm-tiro- C

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D (<0,3 – 0,4 mU/L)

FT4 D FT4 D

N

FT3 N Subclinical hypertyroidism

T3 thyrotoxicosis, Factious dueto liothyronine (Cytomel)

Confirm withTg and RAIU

I

NDrugs, Euthyroid sick

Thyroid hormoneresistance,

TSH-secretingpituitary tumor

Subclinicalhypertyroidism

Primaryhypertyroidism

Antithyroidperoxidaseantibodies(to rule outthyroidism)

Hyperthyroid

RAIU todistinguish

toxic nodulefrom diffuse

hyperthyroidism

I (> 10 mU/L)sTSH

N

Euthyroid

Screen or suspect thyroid disease

Fig. 2. Tomado del algoritmo publicado

en Interpretation of Diagnostic Test Jacques Wallach, MD (8.th edition).

TSH elevada T4L normal

TSH > 10 µU/ml

Positivo Negativo

Considerartratamiento

Remitir alendocrinólogo

Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea

Positivo Negativo

Considerartratamiento

Reevaluar cada6-12 meses

Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea

5 µU/ml < TSH < 10 µU/ml

Hipotiroidismo subclínico

Fig. 3. Tomado del protocolo publicado en Algoritmos de Roche Diagnostics.


tropina y Srm-tiroxina libre y según laalteración de estas se añade la deter-minación de los distintos anticuerpos.

En ambos protocolos se analiza una so-la determinación la TSH y a partir delresultado de la magnitud valoramos laT4 libre.

Con estas premisas analizamos los re-sultados realizados por el laboratorioen el mes de septiembre de 2008 y enel periodo de diez meses (enero-octu-bre 2008).

Coste por instrumento

La realización de la determinación deTSH, T4libre, T4 total y T3 se realiza porel autoanalizador Immulite 2500 Sie-mens® (Siemens Medical SolutionsDiagnostics) en muestras de suero.

El principio del análisis para la TSH detercera generación es un ensayo inmu-nométrico con dos sitios de unión, qui-mioluminiscente en fase sólida y tiene

una incubación de 60 minutos. La ob-tención del resultado tarda aproxima-damente una hora y cinco minutos.

Para la determinación de la T4 libre esun inmunoensayo quimioluminiscentecompetitivo en fase sólida con análo-gos que tiene un tiempo de incubaciónde 60 minutos. La obtención del resul-tado tarda aproximadamente una horay cinco minutos.

Para la determinación de la T4 total y laT3 Total utilizamos un inmunoensayoenzimático quimioluminiscente com-petitivo en fase sólida con un ciclo deincubación de 30 minutos obteniendoel resultado en 35 minutos.

Se analiza la actividad mensual y anualen el Hospital general (pacientes adul-tos) para el perfil tiroideo: número dedeterminaciones por test (tabla 3).

Como se puede observar no en todaslas peticiones se incluye un perfil tiroi-deo completo pero si en la mayoría de

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Determinaciones T3 T4 TSH T4 libreTotal mensual septiembre 2008 1212 1199 2095 1683Total 10 meses 12 579 12 438 21 504 17 104

Tabla 3. Número total de determinaciones por mes y a los diez meses

Personal N.º de personas Salario anual 1728 horas Coste de mano(salario bruto) (210 días de obra (CMO)

aproximadamente incluye vacaciones y graciables)

Facultativo 1 41 000 (según 1728 horas 23,73/horacategoría, carrera (si está de (195/día)profesional y vacacionescomplementos) cobra igual)

Personal sanitario 1 31 000 1599 Suplente por 19,39/horano facultativo: (según categoría, vacaciones y (148/día)técnico especialista carrera profesional día libre (32 díaslaboratorio (TEL) y complementos) o 240h/año)

Tabla 4. Cálculo del coste en función de las horas trabajadas


ellas. Si tomamos como referencia ladeterminación de TSH, la T3 se solicitaen un 58%, la T4 total se solicita en un57% y la T4 libre en un 80%, respectiva-mente.

1. Costes directos:

– Coste de personal directo: secalcula el coste de mano deobra (tabla 4). Se determina eltiempo de cada estamento a lasdistintas determinaciones analí-ticas y el coste de ese personal a cada determinación. Coste dehora trabajada por el tiempo de dedicación y dividida entre laactividad diaria.

El tiempo se asigna calculandoun promedio del tiempo dedica-do a las pruebas según el esta-mento (incluyen todas las tareas:des del traslado de tubos, intro-ducción del tubo dentro del au-toanalizador, alícuotas de los tu-bos, validación de resultados,consulta de la historia clínica,etc.) (tabla 5).

– Costes de reactivos: en la tabla 6se presentan los costes de reac-tivos, producción en diez mesesy los costes unitarios.

CMO x tiempo dedicación (h)Actividad diaria

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Actividad diaria Tiempo CMOD (coste CMO Coste Producción(22 días mes dedicación hora trabajado total producción real 10 mesesseptiembre) (horas/actividad x tiempo (producción en año 2008

diaria) dedicación) los 10 mesesx CMO total)

Magnitud Facultativo TEL FAC TELT3 55 0,25 0,5 0,108 0,176 0,284 3572,4 12 579T4 55 0,25 0,5 0,108 0,176 0,284 3572,4 12 438TSH 95 0,25 0,5 0,062 0,102 0,164 3526,6 21 504T4 libre 76 0,25 0,5 0,078 0,127 0,206 3523,4 17 104

Tabla 5. Cálculo del promedio de tiempo dedicado

Producto Reactivos (incluido contrato de alquiler Producción Costesy mantenimiento en el precio de la determinación) en 10 meses unitarios

T3 240 €/200 deter. 12 579 1,2T4 240 €/200 deter. 12 438 1,2TSH 720 €/600 deter. 21 504 1,2T4 libre 720 €/600 deter. 17 104 1,2

Tabla 6. Coste de reactivos y costes unitarios

Actividad MOD Reactivo Total Costes totales (€)

T3 12 579 0,284 1,2 1,484 18 667,2T4 12 438 0,284 1,2 1,484 18 457,9TSH 21 504 0,164 1,2 1,364 29 331,4T4 libre 17 104 0,206 1,2 1,406 24 048,2Total (en 10 meses) 90 504,7€

Tabla 7. Costes totales directos


Co

ste-

efec

tivi

dad

en

el

54

En el precio por determinaciónya se incluyen todos los reacti-vos (diluyentes, soluciones de la-vado) que se necesitan para rea-lizar las determinaciones en elautoanalizador.

– Costes totales directos de cadaproducto (tabla 7).

2. Costes indirectos: relacionados conel laboratorio pero que no están di-rectamente implicados en la pro-ducción (en general supone un 10%del coste total de la prueba).

Tendríamos que incluir el coste delmaterial de control, las determina-ciones de controles y calibradores yrepeticiones, también los salariosde personal “no productivo”: cela-dores, extractores, supervisores, fa-cultativos de las áreas de soporte ydirección, calidad y secretaria. Y losrecambios.

– Costes estructurales: no estándirectamente relacionados conla producción pero pertenecena la estructura necesaria paraque el laboratorio funcione. Engeneral suponen (o así se impu-tan) un 5% del gasto total o de

la prueba (personal más gastocorriente de reactivos y fungi-bles)8.

Si analizamos los resultados obtenidosen el periodo entre enero y octubre(ambos incluidos) de 2008 y aplicamoslos protocolos presentados en el perfiltiroideo, es decir, analizamos una soladeterminación la TSH y a partir del re-sultado de la magnitud valoramos aña-dir la determinación de T4 libre.

En la tabla 8 se presentan los resulta-dos del análisis de la TSH.

El recuento total de los datos nos pre-senta aproximadamente un total de un19% de TSH patológicas que genera -rían ampliar el estudio a T4 libre. Si unavez detectada una TSH patológica pa-ra no perder tiempo en la determina-ción activamos un perfil que genere T4libre, T3 y T4 total, nos ahorraríamos untotal de unas 12 983 determinacionesen el periodo de diez meses de traba-jo de T4 libre, 8458 determinacionesde T3 y 8317 determinaciones de T4total.

Traducido en lenguaje de gastos eco-nómicos y aplicando los costes por uni-dad se resumen en la tabla 9.

Aplicación de

perfiles bioqu


TSH > 4,5 TSH ≤ 0,45Periodo enero-octubre 1961 (9,1%) 2160 (10,1%)Mensual: septiembre 08 177 (8,4%) 224 (10,7%)

Tabla 8. Resultados análisis TSH

Actividad al aplicar MOD Reactivo Total (MOD Costes Ahorro al aplicarel perfil propuesto + reactivo) totales el perfil creado

T3 4121 0,284 1,2 1,484 6115,5 12 551,7T4 4121 0,284 1,2 1,484 6115,5 12 342,4TSH 21 504 0,164 1,2 1,364 29 331,4 0 €T4 libre 4121 0,206 1,2 1,406 5794,1 18 254,1Total 43 148,2 €

Tabla 9. Gastos económicos


Para la TSH no obtenemos ningún aho-rro porqué se realiza la determinacióna todos los pacientes cuando el clínicopide el perfil tiroideo.

Finalmente se obtiene que aplicando elperfil de protocolo generado ten dríamosun ahorro total de unos 43 000 €, un 48%menos de gasto.

Con este perfil obtenemos un 48% deahorro pero tendríamos que sumar eltiempo adicional que requeriría selec-cionar las muestras a las que hay queañadir la prueba en función del resulta-do de la TSH.

Para facilitar el cálculo en este simula-cro presentamos solo la determina-ción de TSH a la que si es patológicase le añade las tres magnitudes (T3, T4libre y T4 total) aunque, como hemoscitado anteriormente, a veces con solola solicitud de la TSH y FT4 o solo laFT4 ya es suficiente. Esto deja abiertala puerta a un estudio más amplio o ala generación de distintos perfiles pa-ra adaptar los protocolos del laborato-rio a las distintas necesidades de cadacliente.

Discusión

Podemos observar que los protocolosconllevan normas y pautas de actua-ción y emplean algoritmos de decisión,utilizando el análisis secuencial, prue-bas que ayudan a completar el diag-nóstico o la decisión clínica de una for-ma más eficaz.

Según la Norma ISO 15189 El perso-nal facultativo es el responsable delasesoramiento a los clínicos sobre laselección de muestras y análisis, asícomo sobre la interpretación de losresultados. Los profesionales del la-boratorio han de actuar como consul-tores clínicos, tanto en la selección co-mo en la interpretación del informeanalítico.

Para realizar todos estos perfiles esmuy importante la interrelación con losdistintos servicios clínicos, la coordina-ción y participación en comisiones pa-ra asesorar y ser asesorados por los clí-nicos, esto significa tener tiempo parainteractuar.

Toda esta teoría necesita un trabajoconstante en el día a día preparar yparticipar en sesiones clínicas, tenerbuenos sistemas informáticos parapoder desencadenar determinacio-nes, definir algoritmos automáticosconsensuados con los distintos servi-cios y poder controlar la frecuencia dedemanda para un mismo paciente. Es-tos algoritmos deberían ser reguladoscon el tiempo de respuesta; es nece-sario coordinar la actividad del autoa-nalizador para no alargar el tiempo derespuesta de las solicitudes y poderentregar los resultados al mismo díaen el que se hace la petición si es ne-cesario.

La inclusión de estos algoritmos produ-ce una mejora de la eficiencia económi-ca al realizar solo aquellos procedi-mientos que son realmente necesariospara mejorar la salud de los pacientes,evitando la sobre y la subutilización depruebas del laboratorio.

Este consenso obliga a tener coordi-nación con muchos clínicos y un hospi-tal de tercer nivel y de las dimensionesde la Vall d’Hebron dificulta la aplica-ción de estos modelos de manera uní-voca

Pero una pregunta que nos podríamoshacer es que en un hospital de tercernivel hay los casos más infrecuentes y sieste perfil que es aplicable a un Centrode atención primaria pero en cambiono totalmente en nuestro hospital yaque con este algoritmo se podrían es-capar pacientes patológicos. Esto setendría que comentar con los expertosendocrinólogos. C

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Lab

ora

tori

o C

línic

oAp

licación de

perfiles bioqu



Otro caso que hay que estudiar a parteson las determinaciones realizadas pa-ra el hospital infantil, ¿Cómo se aplica-ría este perfil o cual sería el perfil másidóneo?

El ahorro obtenido en la aplicación delnuevo perfil es un ahorro económicopero también un ahorro de tiempo depersonal pero actualmente no es apli-cable debido al sistema informáticoque se dispone.

Este ahorro de tiempo personal a niveltécnico se puede invertir más tiempoen otras acciones y a nivel facultativo,ya que a la hora de hacer la validaciónno es lo mismo hacer la validación deuna magnitud que hacerla de todo elperfil tiroideo. Este tiempo se puedeinvertir en hacer formación de los téc-nicos, en implicación con los clínicos yen la implantación de nuevas técnicas.

En el estudio también queda pendien-te añadir el estudio del gasto de todaslas determinaciones realizadas en undía respecto al gasto de todos los posi-tivos verdaderos (coste/eficacia) segúnsi aplicamos una magnitud, dos magni-tudes o las cuatro magnitudes para de-terminar una mismo diagnóstico.

A partir de esta discusión se puedendesencadenar una serie de preguntas:

Si no se aplica el perfil: ¿cuántas mag-nitudes están alteradas pero con unaTSH normal? ¿En un hospital de tercernivel se puede prescindir de estos re-sultados?

Con todo esto se puede concluir quecon un solo perfil no sería suficientedebido a la amplia variabilidad quepresenta nuestro hospital pero que se-ría necesario aplicar un control parapoder disminuir el gasto actual.

Aplicación de un protocolo en el infarto agudo de miocardio

El síndrome coronario agudo se definepor el conjunto de cuadros clínicos porlos que se pone de manifiesto de for-ma aguda la isquemia miocárdica secundaria principalmente a arterios-clerosis coronaria (aunque puede de-berse a otras causas). Este síndromeincluye la angina inestable, el infartoagudo de miocardio, y la muerte súbi-ta, que son tres formas de presenta-ción de un mismo proceso por el queuna placa aterosclerótica coronaria seerosiona o rompe vertiendo su conte-nido protrombótico a la luz de una ar-teria coronaria. Una vez vertido a la luz,entra en contacto con las proteínas delsistema de la coagulación y las pla-quetas circulantes, formando un trom-

Aplicación de

perfiles bioqu


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ico

No se eleva el segmento ST (ECG)

Sí se eleva el segmento ST (ECG)

Angina inestable

Infarto de miocardio

Síndrome coronario agudo

Fig. 4. Tomado de European Heart Journal. 2000;21:1502-13


bo intracoronario. En la mayoría de pa-cientes con síndrome coronario agudola oclusión es parcial o transitoria y nose origina una elevación persistentedel segmento ST, dando lugar a unaangina inestable o un infarto agudo sinelevación del segmento ST. En el restode pacientes, el trombo ocluye com-pletamente la arteria originando un infarto agudo de miocardio con eleva-ción del segmento ST en el electrocar-diograma (figura 4)16.

En la década de los cincuenta se des-cribió y extendió el empleo de la as-partato aminotransferasa en la detec-ción de la necrosis cardiaca y suaplicación en el diagnóstico del infartoagudo de miocardio. La última décadaha supuesto un importante avance enel desarrollo de nuevos marcadorescardiacos.

Idealmente, la concentración de losmarcadores diagnósticos debe elevarse

rápidamente y permanecer alta duranteun periodo de tiempo suficientementeamplio (sensibilidad diagnóstica). Losmarcadores deben ser específicos deltejido cardiaco (especificidad diagnósti-ca). Los marcadores empleados en elcribado deberían tener un bajo costeeconómico, además de una alta sensibi-lidad diagnóstica. Los marcadores em-pleados en la monitorización del trata-miento deberían poseer una baja

Variabilidad biológica intraindividual,siendo menos importante su coste, yespecificidad. Su procedimiento demedida debe ser:

– Exacto.

– Reproducible.

– Estar estandarizado.

– El resultado de su medida debe serfácil de interpretar.

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Aplicación de

perfiles bioqu


0 72483616864 24

Myoglobin CK-MB

Rel

ativ

e m

arke

r in

crea

se (l

og s

cale

)

Hours after chest pain

0,1

1

10

100

1000

cTnl cTnT

Fig. 5. Tomado de National Academy of clinical Biochemistry Laboratory Medicine

Practice Guidelines. Clinical characteristics and utilizacion of biochemical Markers

in Acute Coronoary Syndromes. Clinical Chemistry. 2007;53(4):552-74.

Tiempo de incremento para los marcadores: 1-3 horas para la mioglobina, 3-4 horas para la TncT y 4-6 horas para la TncI.


En definitiva, el marcador debería sercapaz de incidir en la actitud terapéuti-ca y la evolución del paciente, siendoen consecuencia coste-efectivo.

Durante décadas, se han utilizado lasrecomendaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud para el diagnósti-co de infarto agudo de miocardio, ba-sadas en la clínica, en cambios en elelectrocardiograma (ECG) y en la con-centración de los marcadores cardia-cos (la creatincinasa total y la isoenzima2 de la creatincinasa).

La CK-MB empieza a elevarse entre 2-3 horas después del daño del tejidomiocardio y vuelve a los valores nor-males pasadas 48-72 horas. La troponi-na cardiaca sigue una cinética similar aCK-MB, su elevación es un poco mástardía pero se mantiene elevada du-rante 4-7 días para la cTnI y 10-14 díaspara la cTnT. La concentración de mio-globina empieza a aumentar una horadespués del daño al miocito y vuelve a

la normalidad 12-24 horas después15(figura 5).

En virtud de estas cinéticas, el aumen-to temporal de la concentración séricade CK-MB y troponina cardiaca nor-malmente no permite la detección dela necrosis miocárdica muy temprana(1-3 horas) y no es compatible con lamáxima sensibilidad de estos marca-dores hasta 6 o más horas después dela aparición del Infarto de miocardio.(tabla 10).

La definición del infarto agudo de mio-cardio del año 2007 exige que a un aumento y/o disminución de biomar-cadores cardiacos (preferentementetroponina) con al menos un valor porencima del percentil 99 de una pobla-ción de referencia se asocie una evi-dencia de isquemia miocárdica con almenos una de las siguientes caracterís-ticas:

– Síntomas de isquemia.

Aplicación de

perfiles bioqu


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Biomarcador Peso molecular ¿Especificidad Ventajas Inconvenientes Duración de lag/mol cardiaca? elevación

Mioglobina 18 000 No Alta sensibilidad Baja especificidad en 12-24 horasy valor predictivo presencia de dañonegativo del músculoDetección precoz esquelético

e insuficiencia renalRápido aclaramiento después de necrosis

CKMB 85 000 +++ Habilidad para Baja especificidad en 24-36 horasdetectar reinfartos daño del músculoAmplia experiencia esqueléticoclínica

cTnT 37 000 ++++ Detección de IM No es útil como 10-14 díashasta 2 semanas marcador precoz deAlta especificidad necrosis miocárdicapor el tejido cardiaco

cTnI 23 500 ++++ Detección de IM No es útil como 4-7 díashasta 7 días marcador precoz deAlta especificidad necrosis miocárdicapor el tejido cardiaco

Fuente: National Academy of clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines. Clinical characteristics and utilizacion of biochemical Markers in Acute Coronoary Syndromes. Clinical Chemistry. 2007;53(4):552-74.

Tabla 10. Propiedades de los biomarcadores de necrosis miocárdica


– Cambios electrocardiográficos indi-cativos de isquemia (segmento ST).

– Desarrollo de ondas Q patológicasen el electrocardiograma.

– Evidencia de un movimiento anor-mal en la pared cardiacos puesta demanifiesto a través de técnicas deimagen.

El valor discriminante que se empleaen el diagnóstico del infarto agudo demiocardio corresponde al percentil 99de una población de referencia, se exi-ge que la imprecisión asociada a la me-diana del valor discriminante sea igualo inferior a 10%.

Si examinamos el protocolo editado enel libro Algoritmos-Guías clínicas deayuda a la petición de exploraciones delaboratorio clínico de Roche Diagnos-

tics S.L. 2008 (figura 6), se observa quesolo se aconseja hacer el diagnósticocon la concentración de mioglobina,que actualmente en nuestro laborato-rio no está disponible, y con el valor detroponina.

Si examinamos el protocolo editado enel libro Interpretation of Diagnostic TestJacques Wallach, MD (8.th Edition) (figu-ra 7), veremos que recomienda utilizarevidentemente el estudio del electro-cardiograma a parte de la clínica delpaciente y la determinación de la tro-ponina y de la CK-MB.

Objetivo

Evaluar el coste de las determinacio-nes y el efecto económico del controlde las pruebas del laboratorio si se realizaran solicitudes secuenciales con C

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licación de

perfiles bioqu


≥ Punto corte�

≥ Punto corte� Normal

Algún punto≥ punto corte

IAM Troponina T o Iseriadas a 2, 4 y 6

horas

Negativo

Negativo

Troponina T o I Positivo

< Punto corte�

MioglobinaRepetir a las 2 y 4 horas

IAMdescartado

Sospechar en base al cuadro clínico

Mioglobina

Infarto agudo de miocardio

Fig. 6. Tomado del protocolo publicado en Algoritmos de Roche Diagnostics


algoritmos en el diagnóstico del infartoagudo de miocardio.

Material y métodos

El protocolo actual que se sigue en elservicio de Urgencias del Hospital de laVall d’Hebron cuando se pretende des-cartar el diagnóstico de un síndromecoronario agudo se solicitan marcado-res cardiacos troponina T, la isoenzimaMB de la creatincinasa y la actividad dela creatincinasa (esta última se realiza ono según el acuerdo del clínico solici-tante con el facultativo del laboratorio),si estos están alterados se repite cadaseis horas (troponina T y CK-MB) y si noestán elevadas, pero se sospecha unaclínica de Infarto se repite el análisis alas dos horas. Las repeticiones depen-den de la clínica del paciente y del cri-

terio de sospecha. Si el paciente pre-senta la clínica de hace mas de 24 ho-ras y los marcadores salen negativos sedescarta la repetición de los mismos.

Se analiza el número de peticiones realizadas en el laboratorio de Urgen-cias del Hospital de la Vall d’Hebronpara el perfil de marcadores cardiacosen el periodo de diez meses de eneroa octubre de 2008.

La realización de la determinación detroponina T y CK MB se realiza por elautoanalizador Cobas 6000® en el Mo-dulo Cobas 601 (Roche DiagnosticsS.L.) en muestras de plasma con hepa-rina lítica.

El principio del análisis para la mediciónde la troponina T (tercera generación) yla isoenzima CK-MB es mediante un in-

Aplicación de

perfiles bioqu


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Not increased

No AMI

No reinfarction Not increased CK-MB Increased Reinfarction

Suspect reinfarction within 7 ; days

CTn/CK-MB stat and every 6-9 hours,and again in 12-24 hours

Increased

Repeat to appropriateintervals along with

hsCRP for riskstratification and prognosis

Imaging (e.g., coronary angiography)especially if ECG cannot be interpreted

AMIWhether or not ECG shows ST or Q

wave changes

cTn/Ck-MBTo follow effect or thrombolysis or angioplasty

Fig. 7. Tomado del algoritmo publicado en Interpretation

of Diagnostic Test Jacques Wallach, MD (8.th edition)


munoensayo de electroquimioluminis-cencia con una duración total de 18 mi-nutos.

La determinación de la creatincinasa serealiza en el mismo autoanalizador me-diante una prueba de cinética enzimá-tica y detección espectrofotométrica.

Resultados

Coste por instrumento

Presentamos la actividad mensual y enel periodo de diez meses en el laborato-rio de Urgencias del Hospital de la Valld’Hebron (pacientes adultos e infantiles)para el diagnóstico o seguimiento de unsíndrome coronario agudo (incluimosseguimientos de cirugías extracorpó -reas). En la tabla 11 se especifica el nú-mero de determinaciones al mes.

Con la determinación de CK Total es di-fícil valorar su petición de diagnóstico yno siempre la utilizan para hacer el se-guimiento de un infarto de miocardioya que muchas veces estas determina-ciones se realizan para los distintos ser-vicios del Hospital de Traumatología.Ante la dificultad de valorar el diagnós-tico de estas peticiones solo valorare-mos la determinación de troponina T yde la isoenzima MB de la creatincinasaque están en el perfil de sospecha dedaño miocárdico, incluidos en un perfilde marcadores cardiacos.

Coste de personal

Se calcula el coste de mano de obra yse calcula en función de las horas trabajadas. El laboratorio de urgenciastiene un facultativo presencial las 24 horas del día todos los días del año,un facultativo de 8 a 17 horas y el resto

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Aplicación de

perfiles bioqu


Tn T CKMB CK totalTotal mensual septiembre 2008 1914 1920 1952Total periodo 10 meses 19 063 19 101 18 437

Tabla 11. Número de determinaciones por mes

Personal N.º personas Salario anual 1728 h Coste de mano CMO promedio(salario bruto) (210 días aproxim. de obra (CMO) para facultativo

incluye vacaciones y graciables)

Facultativo 1 + 1 41 000 (según 1728 (si no viene 23,73/h 20/horaespecialista localizable categoría, carrera a trabajar cobra

profesional igualmente)y complementos)

Facultativo 1 o 2 36 000 (según año 118 festivos y fines 16/hespecialista de residencia + de semana de 24 h (aproximación)o residente plus de guardia) y 247 laborablesde guardia de 17 hPersonal sanitario 3 31 000 (según 1599 20/horano facultativo: TEL categoría, carrera 118 festivos y fines (aproximación:

profesional de semana de 24 h fin de semana,y complementos) y 247 laborables noche y festivo

de 17 h se cobra diferente)

Tabla 12. Coste de personal


de horas y el fin de semana son horascubiertas por facultativo especialistaen formación o de facultativo especia-lista y también hay un facultativo locali-zable. En el laboratorio de urgenciashay dos sistemas analíticos Cobas 6001y en ambos hay un Técnico especialis-ta de laboratorio (TEL) durante 14 ho-ras al día y el resto de horas (diez horasnocturnas) se reduce el personal a unúnico TEL.

Hay que tener presente que el coste es-tructural (luz, informática, etc.) y el cos-te fijo es muy elevado debido a que esun laboratorio de urgencias y por la no-che existen mas libranzas de noche, su-plentes por horas acumuladas en fin desemana y la amortización también pe-naliza unos equipos (centrífugas, tubosde extracción, etc.) con pocas muestras(tabla 12).

El cálculo del coste de mano de obraes muy complejo debido a la compli-cada estructura que hay organizada enel laboratorio de urgencias. El resulta-do final es aproximado.

Es obvio que con esta estructura tancompleja las determinaciones en el la-boratorio de urgencias salgan muchomás cara que por la rutina diaria. Loscostes indirectos y de personal acabanincrementando muchísimo el precio porprueba.

Se determina el tiempo de cada esta-mento a las distintas determinaciones

analíticas y el coste de ese personal acada determinación. Coste de hora tra-bajada por el tiempo de dedicación ydividida entre la actividad diaria.

El tiempo se asigna calculando un pro-medio del tiempo dedicado a las prue-bas según el estamento (incluyen todaslas tareas: des del traslado de tubos, in-troducción del tubo dentro del autoa-nalizador, alícuotas de los tubos, vali -dación de resultados, consulta de lahistoria clínica, etc.) (tabla 13).

El coste de mano de obra (CMO) totalsolo incluye un facultativo y un Técnicoque es el personal que se necesita pa-ra validar y entregar un resultado perorealmente existe otro facultativo resi-dente (presencial) y un facultativo loca-lizado. El incremento de coste es indis-cutible pero difícil de calcular.

Costes de reactivos

En la tabla 14 se detallan los costes delos reactivos, producción anual y loscostes unitarios.

En el precio por determinación ya seincluyen todos los reactivos que se ne-cesitan para realizar las determinacio-nes en el autoanalizador.

Los costes totales directos de cadaproducto se presentan en la tabla 15.

CMO x tiempo dedicación (h)Actividad diaria

Aplicación de

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Actividad diaria Tiempo CMOD (coste CMO Coste Producción(30 días mes dedicación hora trabajado total producción real 10 mesesseptiembre) (horas/actividad x tiempo (producción en año 2008

diaria) dedicación) los 10 mesesx CMO total)

Magnitud Facultativo TEL FAC TELTn T 60 0,166 0,5 0,055 0,167 0,222 4231,9 19063CKMB 60 0,166 0,5 0,055 0,167 0,222 4240,4 19101

Tabla 13. Tiempo personal dedicado a las determinaciones


Costes indirectos: relacionados con ellaboratorio pero que no están directa-mente implicados en la producción (engeneral supone un 10% del coste totalde la prueba):

– Tendríamos que incluir el coste delmaterial de control, las determina-ciones de controles y calibradores yrepeticiones.

– También salarios de personal “noproductivo”: celadores, extractores,supervisores, facultativos de las áre-as de soporte y dirección, calidad ysecretaria.

– Recambios de material y utillaje.

Costes estructurales: no están directa-mente relacionados con la producciónpero que pertenecen a la estructuranecesaria para que el laboratorio fun-cione. En general suponen (o así se im-putan) un 5% del gasto total o de laprueba (personal más gasto corrientede reactivos y fungibles).

Se analizan los resultados obtenidos enel mes de septiembre de 2008 y se apli-can los protocolos presentados en elperfil de diagnóstico de infarto de mio-cardio.

El límite de detección del reactivo utili-zado para la troponina T es 0,01 µg/dl,el percentil 99 es 0,01 µg/dl, la impreci-

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Aplicación de

perfiles bioqu


Producto Reactivos (incluido contrato de alquiler Producción Costesy mantenimiento en el precio de la determinación) en 10 meses unitarios

Tn T 612 €/200 deter. 19 063 3,06 €CK MB 329,49 €/100 deter. 19 101 3,29 €

Tabla 14. Costes de reactivo

Actividad MOD Reactivo Total Costes totales (€)

Tn T 19 063 0,222 3,06 € 3,282 62 564,7CK MB 19 101 0,222 3,29 € 3,512 67 082,7Total 129 647,4

Tabla 15. Costes totales directos de cada producto

Tn T ≤ 0,01µg/l Tn T ≤ 0,03 µg/lPeriodo 10 meses 7591 (39,89%) 9096 (47,71%)Mensual: septiembre 08 748 (39,08%) 942 (49,21%)

Tabla 16. Resultados obtenidos para la troponina T

Actividad MOD Reactivo Total Costes Ahorro al aplicartotales el perfil creado

Tn T 19 063 0,222 3,06 € 3,282 62 564,7 0€CK MB 10 005 0,222 3,29 € 3,512 35 137,5 31 945,2€Total 31 945,2€

Tabla 17. Ahorro obtenido en aplicar el nuevo perfil


sión < 10% para valores de 0,03 µg/dl yel valor discriminante para el diagnósti-co del infarto hallado a través de lascurvas ROC es 0,1 µg/dl.

A la concentración de 0,01 µg/dl (per-centil 99) se le asocia una precisión in-terserial mayor a 10% y 0,03 µg/dl es laprimera concentración con al menos10% de imprecisión interserial (es elprimer valor discriminante que puedeutilizarse)17,18.

En la tabla 16 se detallan los resultadosobtenidos para la troponina T.

El recuento total de los datos nos pre-senta aproximadamente un total de un50% de troponinas T no patológicas siutilizamos como valor de corte la con-centración de troponina T ≤ 0,03 µg/dl.Esto significa que en un 50% de estaspeticiones se les podría ahorrar realizarla determinación de la CK-MB. Estotraducido en lenguaje de gastos eco-nómicos y aplicando los costes por uni-dad se obtiene el ahorro especificadoen la tabla 17.

En resumen, si se aplica el perfil de pro-tocolo generado tendríamos un ahorrototal de unos 32 000 €, un 24% menosde gasto.

A todo este ahorro hay que añadir eltiempo que se tarda en generar unanueva prueba y hay que recordar queestamos en un laboratorio de urgen-cias en el que el clínico tiene el pacien-te en una situación estresante y nece -sita saber el resultado para tratar eingresar el paciente o no hacerlo.

Discusión

Los datos analizados incluyen deter-minaciones realizadas en el laborato-rio de urgencias para sospecha de sín-drome coronario agudo, para elseguimiento de los Infartos agudos de

miocardio y para el seguimiento delas cirugías cardiacas. El perfil idealpara el diagnóstico y seguimiento delInfarto agudo de miocardio seria solocon la troponina T y una vez diagnos-ticado se podría controlar al pacientecon la medición de la CK-MB. El equi-po de médicos del Servicio de Cardio-logía del Hospital de la Vall d’Hebronhasta hace pocos años era reacio a so-lo la determinación de la troponina Tya que justificaban que para poder va-lorar el grado de afectación cardiaca yla repetición del infarto necesitaban ladeterminación de la CK-MB. Se supo-ne que ahora pasados tres años delcambio de la troponina I a la troponi-na T, debido al cambio de autoanali-zador en el laboratorio, y a la evolu-ción de las nuevas generaciones quehay en el mercado para la mediciónde la toponina T sería un buen mo-mento para volver a exponer el tema alos cardiólogos. El cambio puede sergradual y posiblemente para realizarel control de un Infarto de miocardiose podría pedir un perfil específicopero para el diagnóstico posiblemen-te con un marcador cardiaco sería su-ficiente.

La troponina T es más sensible y espe-cífica que la isoenzima CK-MB. Se ten-dría que valorar la sensibilidad y espe-cificidad del valor discriminante 0,01µg/l respecto a 0,03 µg/l, ya que sepuede disminuir la mortalidad de lospacientes correctamente diagnostica-dos pero con la desventaja de que lospacientes diagnosticados de maneraincorrecta de un infarto agudo de mio-cardio al ingresar en una unidad coro-naria genera un gasto hospitalario in-necesario. Según el valor discriminanteutilizado pasamos de un total de 40%de determinaciones con resultadosnormales para el valor normal ≤ 0,01µg/l al 50% de concentraciones norma-les ≤ 0,03 µg/l. También hay que valorarque en pacientes no diagnosticadosde infarto agudo de miocardio se pue-

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de observar valores elevados de tropo-nina T (por ejemplo, pacientes oncoló-gicos en tratamiento quimioterápico,insuficiencia renal, cirugía, sepsis…).

En el estudio también queda pendien-te añadir el estudio del gasto de todaslas determinaciones realizadas en undía respecto al gasto de todos los po-sitivos verdaderos (coste/eficacia) se-gún si realizamos una o dos determina-ciones.

Conclusiones

En el análisis de los perfiles presenta-dos: perfil tiroideo y perfil del síndromecoronario agudo observamos que si seaplicaran a nuestro hospital produci -rían un ahorro para el laboratorio.

La dificultad de acceder a los serviciosclínicos de un hospital de tercer nivel ycambiar las prácticas de los profesiona-les a la hora de pedir las peticiones pa-ra sus pacientes requiere una implica-ción continua por parte del laboratorioen sesiones clínicas y formación conti-nuada. También hay que señalar queson perfiles que posiblemente en unhospital de tercer nivel como el nues-tro sean más difíciles de acordar y ge-neralizar posiblemente sea necesarioañadir apéndices a estos protocolos.

Si los profesionales clínicos no estuvie-ran de acuerdo con la incorporación deestos nuevos perfiles se podría aplicarel gasto extra de estas determinacio-nes directamente al servicio, actividadeconómica que probablemente en unfuturo tendrá que hacerse en los hospi-tales públicos.

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