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APLICACIÓN DEL MÉTODO DE LA MATRIZ DE RIESGO A LA RADIOTERAPIA Apéndices

APLICACIÓN DEL MÉTODO DE LA MATRIZ DE RIESGO …€¦ · IAEA-TECDOC-1685 Aplicación del método de la matriz de riesgo a la radioterapia Apéndices ORGANISMO INTERNACIONAL DE

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  • APLICACIN DEL MTODO DE LA MATRIZ DE RIESGO A LA

    RADIOTERAPIA

    Apndices

  • IAEA-TECDOC-1685

    Aplicacin del mtodo de la matriz de riesgo a la radioterapia

    Apndices

    ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA VIENA, 2012

  • NOTA EDITORIAL Las denominaciones concretas de pases o territorios empleadas en esta publicacin no implican juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condicin jurdica de dichos pases o territorios, de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras. La mencin de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intencin de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobacin o recomendacin por parte del OIEA.

  • CONTENTS

    INTRODUCCIN A LOS APNDICES .................................................................................. 1

    APNDICE I. RADIOTERAPIA CON ACELERADOR ..................................................... 2

    I.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ............. 2

    I.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE ALTO RIESGO: SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 178

    I.2.1. Secuencias de riesgo alto y nivel de consecuencias muy alto (muy graves) ..................................................................................... 178

    I.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves .............. 180

    I.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias ..................... 194

    APNDICE II. RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS CON 60CO ......................... 197

    II.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 197

    II.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 323

    II.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 323

    II.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves .............. 330

    II.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias ..................... 353

    II.2.4. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 356

    APNDICE III. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS ................................... 357

    III.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 357

    III.2. Anlisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 459

    III.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 459

    III.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 466

    APNDICE 4: BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS Y DE IMPLANTES PERMANENTES ......................................................................................................... 482

    III.3. Aplicacin de la matriz de riesgo: primer cribado ......................................... 482

    III.4. Anlisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 554

    III.4.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 554

    III.4.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 559

  • INTRODUCCIN A LOS APNDICES

    El proyecto tiene como objetivo poner en prctica una herramienta para la autoevaluacin de los servicios de radioterapia, que permite analizar los errores o fallos que pudieran dar lugar a acciden-tes. Al aplicar la herramienta y obtener estas recomendaciones se ha tomado en consideracin tanto la experiencia operacional (lecciones aprendidas de las exposiciones accidentales) como los resultados de los estudios de APS.

    En el texto principal se compone de un Captulo 1 de introduccin, incluyendo los anteceden-tes, los objetivos, el alcance y la estructura del informe. En el Captulo 2 se describen los conceptos, definiciones y procesos necesarios para entender el mtodo. En el Captulo 3 se describen las caracte-rsticas del servicio genrico de radioterapia al que se aplic el mtodo, y los resultados de esta aplica-cin se presentan en los Captulos 4, para la terapia de haces externos, y 5, para braquiterapia. La dis-cusin, las conclusiones y recomendaciones que se derivan de dicha aplicacin se presentan en el Ca-ptulo 6.

    Dado que los resultados presentados en los Captulos 4 y 5 son slo un resumen, es necesario presentar la matriz de riesgo completa, aplicada a todos los sucesos y secuencias identificados en un servicio hipottico y genrico de radioterapia, al cual se ha aplicado el mtodo, para aquellos lectores interesados en aplicar el mtodo en sus respectivos hospitales. De la misma manera, se incluye en este conjunto de apndices el anlisis detallado de las secuencias de riesgo alto en primer cribado, que completan toda la informacin manejada en el desarrollo del proyecto.

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    etra

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    de

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    s po

    r si

    gnos

    vis

    uale

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    olor

    aci

    n de

    la

    pie

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    c.)

    4

  • No

    Cod

    . del

    SI

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    omin

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    l su

    ceso

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    iado

    r F

    Des

    crip

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    de

    cons

    ecue

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    s C

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    arre

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    e se

    guri

    dad

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    o R

    educ

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    la

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    uenc

    ia

    Red

    ucto

    res d

    e co

    nsec

    uenc

    ias

    Dos

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    n vi

    vo e

    n la

    se

    sin

    in

    icia

    l de

    l tra

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    ara

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    orre

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    cia

    de la

    s do

    sis

    adm

    i-ni

    stra

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    con

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    pla-

    nific

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    , lo

    que

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    etec

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    erro

    res

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    la

    adm

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    del

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    det

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    Prue

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    nua-

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    a do

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    eval

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    5.

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    eter

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    ror

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    blec

    er

    las

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    plic

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    term

    inac

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    err

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    do

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    se

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    el T

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    eden

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    Dos

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    orre

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    cia

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    s do

    sis

    adm

    i-ni

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    con

    las

    pla-

    nific

    adas

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    etec

    tar

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    res

    en

    la

    adm

    inis

    traci

    n

    de d

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    el

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    r er

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    la

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    las

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    Pru

    eba

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    rol

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    6

  • No

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    ia

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    ucto

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    e co

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    ias

    de

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    7

  • No

    Cod

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    Den

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    res d

    e co

    nsec

    uenc

    ias

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    ra

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    se

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    por

    la

    que

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    etec

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    erro

    res

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    la

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    anu

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    s de

    con

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    la

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    ref

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    cia

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    esca

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    valo

    res

    otro

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    com

    o la

    bora

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    met

    eo-

    rol

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    -pu

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    ues-

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    es

    del

    haz,

    po

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    as

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    rent

    es

    y eq

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    s do

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    tric

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    P M

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    s de

    re

    fere

    ncia

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    edim

    ient

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    e re

    quie

    ra

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    el

    va

    lor

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    a

    va

    lore

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    icos

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    n ut

    iliza

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    (TR

    S-39

    8)

    Prue

    bas

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    8

  • No

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    e co

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    7.

    PAC

    2.5

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    eter

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    ccio

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    rent

    es

    y eq

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    s do

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    os d

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    Posi

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    pa-

    cien

    te,

    en

    el

    cual

    los

    tc

    ni-

    cos

    de r

    adio

    te-

    rapi

    a pu

    eden

    de

    tect

    ar e

    rror

    es

    de g

    eom

    etra

    o

    de

    dosi

    s po

    r si

    gnos

    vis

    uale

    s (c

    olor

    aci

    n de

    la

    pie

    l, et

    c.)

    Dos

    imet

    ra e

    n vi

    vo e

    n la

    se

    sin

    in

    icia

    l de

    l tra

    tam

    ient

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    ara

    veri-

    ficar

    la c

    orre

    spon

    den-

    cia

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    s do

    sis

    adm

    i-ni

    stra

    das

    con

    las

    pla-

    nific

    adas

    , lo

    que

    per

    -m

    ite d

    etec

    tar

    erro

    res

    en

    la

    adm

    inis

    traci

    n

    de d

    osis

    Rev

    isi

    n m

    di-

    ca s

    eman

    al d

    el

    paci

    ente

    qu

    e pu

    ede

    det

    ecta

    r er

    rore

    s en

    la

    ad

    min

    istra

    cin

    de

    l tra

    tam

    ient

    o,

    o en

    las

    eta

    pas

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    Aud

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    de

    dosi

    s de

    re

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    9

  • No

    Cod

    . del

    SI

    Den

    omin

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    l su

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    r F

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    ncia

    s C

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    arre

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    e se

    guri

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    o R

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    la

    frec

    uenc

    ia

    Red

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    e co

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    uenc

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    Dos

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    la

    que

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    etec

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    10

  • No

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    uenc

    ia

    Red

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    e co

    nsec

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    ias

    8.

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    2.6

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    eter

    un

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    ror

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    a-ci

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    e un

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    ca

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    cion

    es

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    pend

    ient

    es

    del

    haz,

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    rson

    as

    dife

    rent

    es

    y eq

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    tric

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    del

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    ccio

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    ndi-

    das

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    cion

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    diar

    io

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    cien

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    cin

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    ueba

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    m

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    ione

    s di

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    as,

    dura

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    det

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    cin

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    l tra

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    o en

    las

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    Dos

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    n vi

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    sin

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    icia

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    l tra

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    11

  • No

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    ia

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    e co

    nsec

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    ias

    9.

    PAC

    2.7

    Com

    eter

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    o m

    dic

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    12

  • No

    Cod

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    13

  • No

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    10.

    PAC

    2.8

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    ndi-

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    Com

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    14

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    16

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    12.

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    18

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    min

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    ecta

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    sim

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    con

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    19

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    23

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  • No

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    18.

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    26

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    19.

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    2.17

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