Firma

Nombre:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Hoja4B5

Cargo:

Hoja4B2

ADJUNTAR :

- Programa anual de monitoreo.

- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente

monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.

- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Fecha:

Hoja4B1

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,

BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

DISERGONMICOS)

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZN SOCIAL O

DENOMINACIN SOCIALRUC

RESULTADOS DEL MONITOREO

N TRABAJADORES EN EL

CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

CENTRO LABORAL

Hoja4B3

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE

RIESGO DISERGONMICOS N REGISTRO:

CUENTA CON PROGRAMA

DE MONITOREO (S/NO)

FRECUENCIA DE

MONITOREO

ACTIVIDAD

ECONMICA

DOMICILIO

(Direccin, distrito, departamento,

provincia)

DATOS DEL MONITOREO

REA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO

1 2 3 4 5

6 7 8

9 10 11

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14