Apoyo Continuo Para Las Mujeres Durante El Parto

8/14/2019 Apoyo Continuo Para Las Mujeres Durante El Parto

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Apoyo continuo para las mujeres

durante el parto

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala CEsta revisin debe ser citada como: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C.

Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Cochrane Review). In:La Biblioteca

Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez

el 18 Abril 2007. Las revisiones Cochrane se revisan peridicamente y se actualizan de

ser necesario.

Resumen

Antecedentes

Histricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el

trabajo de parto. Sin embargo, en los decenios recientes en los hospitales de todo el

mundo, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en la excepcin

en lugar de lo habitual. Las inquietudes acerca de la deshumanizacin consiguiente de

las experiencias de parto de las mujeres han resultado en la necesidad de regresar al

apoyo continuo por mujeres para las mujeres durante el trabajo de parto.

Objetivos

Primario: evaluar los efectos, sobre las madres y los recin nacidos, del apoyo personal

y continuo intraparto comparado con la atencin habitual. Secundario: determinar si los

efectos del apoyo continuo son influidos por: (1) las prcticas y las polticas habituales

en el mbito de parto que pueden afectar a la autonoma, la libertad de movimiento y la

capacidad de enfrentar el trabajo de parto de una mujer; (2) si el cuidador es un

miembro del personal de la institucin; y (3) si el apoyo continuo empieza en una etapa

temprana o posterior del trabajo de parto.

Estrategia de bsqueda

Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del

Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group)

(febrero 2007).

Criterio de seleccin

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que comparan el

apoyo continuo durante el trabajo de parto con la atencin habitual.

Recopilacin y anlisis de datos


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Se utilizaron los mtodos estndar del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and

Childbirth Group) de la Colaboracin Cochrane. Todos los autores participaron en la

evaluacin de la calidad metodolgica. Un autor y un asistente de investigacin

extrajeron de forma independiente los datos. Se solicit informacin adicional a los

autores de los ensayos. Se us el riesgo relativo para los datos categricos y la

diferencia de medias ponderada para los datos continuos para presentar los resultados.

Resultados principales

Diecisis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios de inclusin y

proporcionaron datos de meiddas de resultado tiles. Comparacin primaria: las mujeres

con apoyo intraparto continuo probablemente tenan un trabajo de parto algo ms corto,

mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y menor probabilidad de

recibir analgesia intraparto o de informar insatisfaccin con sus experiencias de parto.

Anlisis por subgrupos en general, el apoyo intraparto continuo se asoci con mayores

beneficios cuando el personal de la atencin no era miembro del personal del hospital,

cuando empez al comienzo del trabajo de parto y en mbitos en los que la analgesiaepidural no estaba comnmente disponible.

Conclusiones de los autores

Todas las mujeres deben contar con apoyo en todo el trabajo de parto y el parto.

Resumen en trminos sencillos

El apoyo continuo en el trabajo de parto aument la probabilidad de un parto vaginalespontneo, no identific efectos adversos y produjo resultados de mayor satisfaccin

en las mujeres

Histricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el

trabajo de parto y el parto. Sin embargo, en muchos pases actualmente, dado que ms

mujeres dan a luz en hospitales en lugar de hacerlo en la casa, el apoyo continuo durante

el trabajo de parto se ha convertido en la excepcin en lugar de la norma. Este hecho ha

planteado inquietudes acerca de la deshumanizacin consiguiente de las experiencias de

parto de las mujeres. La atencin obsttrica moderna somete con frecuencia a las

mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos sobre el progreso

del trabajo de parto. La atencin de apoyo durante el trabajo de parto puede incluir

apoyo emocional, medidas de alivio, informacin y defensa. Esta atencin puede

mejorar el proceso normal de trabajo de parto, as como el sentimiento de control y

competencia de las mujeres y, por lo tanto, reducir la necesidad de intervencin

obsttrica. La revisin de estudios incluy 16 ensayos de 11 pases, con ms de 13 000

mujeres en una amplia diversidad de mbitos y circunstancias. Las mujeres que

recibieron apoyo continuo en el trabajo de parto tenan mayor probabilidad de dar a luz

de manera "espontnea", es decir, dar a luz sin cesrea, instrumental ni frceps. Adems,

las mujeres tenan menor probabilidad de recibir analgsicos, tenan mayor probabilidad

de sentirse satisfechas y pasaban por un trabajo de parto levemente ms corto. En

general, el apoyo en el trabajo de parto pareci ser ms eficaz cuando era suministradopor mujeres que no eran a parte del personal del hospital. Tambin pareci ser ms


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amortiguado hasta cierto punto por el suministro de apoyo y compaa durante el

trabajo de parto.

La segunda explicacin terica no se centra en un tipo particular de mbito de parto. En

cambio, describe dos vas (mejora del pasaje del feto a travs de la pelvis y las partes

blandas, as como una reduccin en la respuesta al estrs) por medio de las cuales elapoyo en el trabajo de parto puede reducir la probabilidad de un parto quirrgico y

complicaciones posteriores, y mejorar el sentimiento de las mujeres en cuanto al control

y satisfaccin con la experiencia de parto ( Hodnett 2002a ). Se pueden lograr mejores

relaciones fetoplvicas al promover la movilidad y el uso eficaz de la gravedad, al

apoyar a las mujeres a adoptar sus posiciones preferidas y al recomendar posiciones

especficas para situaciones especficas. Los estudios de las relaciones entre temor y

ansiedad, la respuesta al estrs y las complicaciones del embarazo han demostrado que

la ansiedad durante el trabajo de parto se asocia con altos niveles de la hormona del

estrs epinefrina en sangre, que a la vez puede producir patrones de frecuencia cardaca

fetal anormales durante el trabajo de parto, reduccin de la contractilidad uterina, una

fase de trabajo de parto activo ms prolongada con contracciones bien establecidasregulares e ndices de Apgar bajos ( Lederman 1978 ; Lederman 1981) ). El apoyo

emocional, la informacin y el asesoramiento, las medidas de alivio y la defensa pueden

reducir la ansiedad y el temor, adems de los efectos adversos asociados durante el

trabajo de parto.

Recientemente, se ha considerado el apoyo continuo una forma de alivio del dolor,

especficamente, como una alternativa a la analgesia epidural ( Dickinson 2002 ),

debido a las dudas acerca de los efectos nocivos de la analgesia epidural sobre el

progreso del trabajo de parto ( Anim-Somuah 2005 ). Muchas intervenciones de trabajo

de parto y parto de rutina implican o aumentan la probabilidad de co-intervenciones

para monitorizar, prevenir o tratar efectos adversos, en un "torrente de intervenciones".

El apoyo continuo y personal tiene el potencial de limitar este torrente de intervenciones

y, por consiguiente, tiene una amplia variedad de diferentes efectos, en comparacin con

la atencin habitual. Por ejemplo, si el apoyo continuo produce una reduccin en el uso

de analgesia epidural, esta reduccin puede implicar menos uso de monitorizacin fetal

electrnica, goteo intravenoso, oxitocina sinttica, frmacos para combatir la

hipotensin, cateterismo vesical, extraccin instrumental o con frceps, episiotoma y

menor morbilidad asociada a estos factores, y puede aumentar la movilidad durante el

trabajo de parto y el parto espontneo ( Caton 2002) ).

Una revisin sistemtica que examina los factores asociados con la satisfaccin de lasmujeres con la experiencia de parto sugiere que el apoyo continuo puede significar una

contribucin apreciable a esta satisfaccin. Cuando las mujeres evalan su experiencia,

predominan cuatro factores: la cantidad de apoyo de los cuidadores, la calidad de la

relacin con los cuidadores, la participacin en la toma de decisiones y tener altas

expectativas o experiencias que exceden las expectativas ( Hodnett 2002a) ).

La aclaracin de los efectos del apoyo continuo durante el trabajo de parto, general y

dentro de circunstancias especficas, es importante a la luz de las polticas pblicas y

sociales, y los programas que promueven este tipo de atencin. Por ejemplo, el

Congreso en Uruguay aprob una ley en 2001 que decret que todas las mujeres tienen

derecho a estar acompaadas durante el trabajo de parto. En varios pases de ingresosbajos y medios (incluso China, Sudfrica, Tanzania y Zimbabwe), la iniciativa Better
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Births promueve la compaa durante el trabajo de parto como un elemento central de la

atencin para mejorar de la salud materna e infantil ( WHO 2002) ).

En Norteamrica, han estado disponibles los servicios de mujeres con capacitacin

especial en apoyo durante el trabajo de parto. Comnmente conocidos como "doula"

(una palabra griega para "sierva"), este nuevo miembro del equipo de cuidadorestambin puede llamarse compaero de trabajo de parto, compaero durante el parto,

especialista en apoyo durante el trabajo de parto, asistente durante el trabajo de parto o

asistente durante el parto. Varias organizaciones norteamericanas ofrecen capacitacin

para "doula", certificacin y apoyo profesional; y se estima que unas 35 000 personas

han recibido esta capacitacin hasta la fecha (P Simkin, comunicacin personal).

Algunos hospitales norteamericanos han comenzado a patrocinar los servicios de

"doula". En recientes encuestas nacionales de mujeres en edad frtil de los Estados

Unidos, 3% a 5% de las entrevistadas indicaron que haban usado los servicios de

"doula" durante el parto ms reciente ( Declercq 2002 ; Declercq 2006 ).

Recientemente, se ha establecido una asociacin de "doulas" en el Reino Unido

( McGinnis 2001) ). Adems, se estn realizando esfuerzos para poner en disponibilidadlos servicios de "doula" en pases como Australia, Bermuda, Brasil, China, Repblica

Checa, Israel y Sudfrica.

Han surgido preguntas acerca de la capacidad de los empleados (como enfermeras o

parteras) para prestar apoyo de parto eficaz, en el mbito de los entornos modernos de

parto institucional ( Hodnett 1997) ). Por ejemplo, las enfermeras y las parteras a

menudo tienen la responsabilidad simultnea de ms de una mujer en trabajo de parto,

pasan una gran parte del tiempo administrando tecnologa y confeccionando registros, y

empiezan o concluyen los turnos de trabajo en medio del trabajo de parto de una mujer.

Pueden carecer de aptitudes de apoyo para el trabajo de parto o pueden trabajar en

mbitos con escaso personal. Adems de las cuestiones acerca de la repercusin del tipo

de personal de apoyo en el trabajo de parto, hay otras cuestiones relacionadas con la

efectividad del apoyo, incluso su repercusin en diversas de condiciones ambientales, y

si sus efectos son mediados por el momento en que comienza el apoyo continuo (trabajo

de parto temprano versus activo).

Se necesitan pruebas de mujeres en edad frtil, elaboradores de polticas, contribuyentes

de los servicios sanitarios, profesionales de la salud, establecimientos y quienes

proporcionan apoyo en el trabajo de parto acerca de los efectos del apoyo continuo, en

general y en condiciones especficas.

Objetivos

El objetivo principal era evaluar los efectos, en las madres y sus recin nacidos, del

apoyo intraparto continuo y personal comparado con la atencin habitual, en cualquier

mbito. Los objetivos secundarios eran determinar si los efectos del apoyo continuo son

afectados por:

(1) las prcticas y las polticas de rutina en el mbito del parto que pueden afectar la

autonoma, la libertad del movimiento y capacidad de afrontar el trabajo de parto en las

mujeres, incluso:

(a) polticas acerca de la presencia de personas de apoyo a eleccin de la mujer;

(b) analgesia epidural; y

(c) monitorizacin fetal electrnica continua;
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-17http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-4http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-5http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-13http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-8http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-17http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-4http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-5http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-13http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-8


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(2) si el cuidador es un miembro del personal de la institucin (y por lo tanto tiene

lealtades o responsabilidades adicionales, o ambas); y

(3) si el apoyo continuo empieza temprano o posteriormente en el trabajo de parto.

Criterios para la valoracin de los estudios de esta

revisin

Tipos de estudios

Se consider incluir en la Revisin a todos los ensayos controlados que comparaban el

apoyo continuo durante el trabajo de parto por una persona conocida o desconocida (con

o sin calificaciones como profesional de la asistencia sanitaria) con la atencin habitual,

en los cuales haba asignacin aleatoria al tratamiento y a los grupos control.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas, en trabajo de parto.

Tipos de intervenciones

La forma de atencin que se evalu fue la presencia y el apoyo continuos durante el

trabajo de parto y el parto. La persona que prestaba apoyo poda tener calificaciones

como profesional de la asistencia sanitaria (enfermera, partera) o capacitacin como

"doula" o educador de parto, o ser un miembro de la familia, amigo o un desconocido

sin capacitacin especial en apoyo de trabajo de parto. El grupo control recibi atencin

habitual, de acuerdo con la definicin de los investigadores. En todos los casos, la"atencin habitual" no incluy apoyo intraparto continuo, pero poda incluir otras

medidas, como analgesia epidural habitual, ayuda a las mujeres para afrontar el trabajo

de parto.

Tipos de medidas de resultado

Tericamente, el apoyo continuo puede tener efectos fisiolgicos y psicosociales muy

diversos (tanto a corto como a largo plazo) y, por lo tanto, se consider un gran nmero

de medidas de resultado. Las medidas de resultado pertenecen a las siguientes

categoras: eventos de parto, eventos de parto, eventos neonatales, medidas de resultado

psicolgicas maternas inmediatas y a ms largo plazo. Las medidas de resultadoincluyeron:

(A) Eventos de parto

(1) Amniotoma (rotura artificial de membranas);

(2) oxitocina sinttica;

(3) uso de monitorizacin fetal electrnica;

(4) analgesia epidural;

(5) cualquier analgesia/anestesia (medicacin para el dolor);

(6) dolor intenso;

(7) duracin del trabajo de parto.


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(B) Eventos de parto

(8) Parto por cesrea;

(9) parto quirrgico vaginal (extraccin instrumental o con frceps);

(10) parto vaginal espontneo;

(11) episiotoma;

(12) traumatismo perineal (definido como episiotoma e desgarro que requiere sutura).

(C) Eventos del recin nacido

(13) Baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos (como la definieron los autores del

ensayo);

(14) bajo pH del cordn (como los definieron los autores del ensayo);

(15) ingreso en una unidad neonatal de cuidados especiales;

(16) estancia hospitalaria prolongada del recin nacido.

(D) Medidas de resultado psicolgicas maternas inmediatas

(17) Sensacin de tensin, ansiedad durante el trabajo de parto;

(18) calificacin/sentimiento negativo acerca de la experiencia;(19) percepcin de dificultad para afrontar el trabajo de parto;

(20) baja percepcin de control durante el trabajo de parto.

(E) Medidas de resultado maternas a ms largo plazo

(21) Depresin postparto;

(22) baja autoestima en el perodo postparto;

(23) ansiedad en el perodo postparto;

(24) dificultad para la maternidad;

(25) amamantamiento menor que total;

(26) dolor perineal prolongado;

(27) dolor durante el coito;

(28) incontinencia urinaria;

(29) incontinencia fecal;

(30) relacin deficiente con la pareja.

Estrategia de bsqueda para identificacin de los

estudios

See: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group search strategy

Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo

Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el

contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (febrero 2007).

El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de

Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos

identificados mediante:

(1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados

(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);

(2) bsquedas mensuales en MEDLINE;

(3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos;
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?id=_ID_PREG&lang=es&lib=BCP&backto=reviewhttp://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?id=_ID_PREG&lang=es&lib=BCP&backto=review


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(4) bsqueda semanal de actualizacin permanente en otras 36 revistas, ms alertas

mensuales de correo electrnico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de

revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de

revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se puedenencontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios",

dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas

anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos) dependiendo del tema. Los cdigos

estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de

Ensayos busca en el registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de

palabras clave.

No se aplic ninguna restriccin de idioma.

Mtodos de la revisin

Para evaluar los ensayos se consider la calidad metodolgica y lo apropiado de su

inclusin, sin tener en cuenta los resultados. Los datos de los ensayos incluidos se

analizaron como se describe en Higgins 2005 . A cada ensayo se le asignaron

puntuaciones de calidad para el ocultacin de la asignacin: A = adecuado, B = incierto,

C = claramente inadecuado. Los estudios calificados con una C fueron eliminados.

Cuando fue necesario, se les solicitaron los datos no publicados a los autores del

ensayo. Para todos los anlisis de datos en esta revisin, se introdujeron datos basados

en el principio de intencin de tratar (intention- to-treat principle). Los datos debanestar disponibles para al menos el 80% de los asignados al azar para ser incluidos en

dicha comparacin.

En los ensayos donde algunas participantes recibieron intervenciones como analgesia y

oxitocina sinttica antes del ingreso, slo las intervenciones que ocurrieron despus de

la asignacin al azar se incluyeron en las tablas de datos.

En los casos en que se incluyeron varias medidas de insatisfaccin en un solo ensayo, se

seleccion la medida del resultado ms grave y congruente con el concepto en

particular. Seis ensayos informaron aspectos de los criterios de las mujeres acerca de sus

experiencias de parto. Se combin la "baja percepcin de control durante el trabajo departo" con otros indicadores de calificaciones negativas de la experiencia de parto,

como la dificultad para afrontar el trabajo de parto, en una medida de resultado

combinada, "insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto".

Se ingresaron dos veces los datos y se compararon los resultados hasta lograr un 100%

de acuerdo.

Se planificaron y completaron cinco anlisis de subgrupos a priori. Los cinco anlisis de

subgrupos fueron los siguientes.

(A) Tres anlisis de subgrupos sobre las caractersticas del mbito de parto

(1) Ensayos en mbitos en los que se permiti a las mujeres ir acompaadas por una o
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-7http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-7


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ms personas de apoyo a su eleccin versus ensayos en los que no se permiti

acompaamiento;

(2) ensayos realizados en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible

versus ensayos en mbitos en los cuales no estaba disponible;

(3) ensayos en los que haba una poltica de monitorizacin electrnica habitual de la

frecuencia cardaca fetal versus ensayos en mbitos en los que la monitorizacin fetalelectrnica continua no era habitual.

(B) Un anlisis de subgrupos sobre las caractersticas de los prestadores de apoyo

durante el trabajo de parto

(4) Ensayos en los que los cuidadores eran empleados de la institucin, comparados con

ensayos en los que los cuidadores no eran miembros del personal.

(C) Un anlisis de subgrupos sobre las diferencias en el tiempo de inicio del apoyo

continuo

(5) Ensayos en los que el apoyo del trabajo de parto continuo empez antes del inicio

del trabajo de parto activo, ensayos en los que se ingresaron mujeres despus del iniciodel trabajo de parto activo y ensayos en los que se ingresaron mujeres en trabajo de

parto temprano y activo.

Debido a que pocos informes de ensayos contenan toda la informacin necesaria para

los anlisis de subgrupos anteriores, se estableci contacto con los autores del ensayo

para verificar la presencia/ausencia de monitorizacin fetal electrnica (MFE) habitual,

la presencia/ausencia de analgesia epidural y el tiempo de inicio del apoyo continuo.

Algunos estudios incluidos en las comparaciones primarias fueron excluidos de los

anlisis de subgrupos debido al uso de MFE, ya que no se conoca el estado en relacin

con el uso de MFE. Para las pruebas de diferencias entre estos subgrupos, se volvi a

calcular el anlisis general al incluir slo los estudios en los que se conoca el uso de

MFE.

Los anlisis de subgrupos predefinidos se restringieron a las siguientes medidas de

resultado:

(1) analgesia/anestesia;

(2) maneras de dar a luz (cesrea, vaginal quirrgica y espontnea);

(3) baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos (de acuerdo con la definicin de los

autores del ensayo);

(4) insatisfaccin o criterios negativos en relacin con la experiencia de parto; y

(5) depresin postparto.

Se combinaron los estudios mediante riesgos relativos como la medida de tamao del

efecto para los resultados binarios. Se usaron diferencias de medias ponderadas para la

mayora de las medidas de resultado continuas. En los casos en que los ensayos usaron

diferentes maneras de evaluar la misma medida de resultado, se usaron las diferencias

medias estandarizadas. Se analizaron las puntuaciones de escalas de valoracin como

variables continuas, si la escala era lo suficientemente larga para que ser razonable, o

convertidas a variables dicotmicas. Se usaron metanlisis de efectos fijos para la

combinacin de los estudios si los ensayos eran lo suficientemente similares en el

diseo y las intervenciones como para que resultara significativo realizar un resumen de

efectos fijos. En los casos en que haba diferencias entre los ensayos con probabilidadesde producir diferencias en los efectos de tratamiento, se us un metanlisis de efectos


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aleatorios. Se realizaron pruebas de heterogeneidad y, cuando fue detectada, ya sea

mediante un resultado significativo (P < 0,1) o una incongruencia obvia de los tamaos

del efecto de los ensayos en el anlisis, se prefiri un anlisis de efectos aleatorios.

Cuando haba heterogeneidad significativa dentro de un anlisis de subgrupos en una

comparacin, se us el modelo de efectos aleatorios para ambos subgrupos. Seinvestigaron las causas de heterogeneidad mediante los anlisis predefinidos de

subgrupos. Se investig el sesgo en los estudios incluidos en los anlisis mediante

grficos del embudo (funnel plots). Se usaron pruebas de ji cuadrado para obtener las

diferencias entre subgrupos, mediante el mtodo sugerido porDeeks 2001 , a fin de

determinar si los anlisis de subgrupos explican la variacin entre ensayos.

La informacin adicional de informes secundarios y la correspondencia con el

investigador principal acerca de un ensayo ( Dickinson 2002 ) provocaron

incertidumbres acerca de si los dos grupos de estudio tuvieron diferencias en el

suministro de apoyo continuo. Por lo tanto, se decidi realizar anlisis de sensibilidad,

en los cuales se compararon los resultados de los estudios, incluyendo y sin incluir elensayo.

Descripcin de los estudios

Ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Mientras que 17 ensayos reunieron

los criterios de inclusin, un ensayo ( Thomassen 2003 ) no proporcion datos de

medidas de resultado tiles y no ser descrito aqu, pero los detalles se proporcionan en

la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos".

Los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidas de resultado tiles se realizaronen hospitales. Los ensayos se realizaron en Australia, Blgica, Botswana, Canad,

Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, Mxico, Sudfrica y Estados Unidos, en

condiciones hospitalarias, reglamentos y rutinas ampliamente diferentes. Se observ una

coherencia notable en las descripciones del apoyo continuo entre todos los ensayos. En

todos los casos la intervencin inclua la presencia continua o casi continua, al menos

durante el trabajo de parto activo. Catorce de los 16 ensayos que proporcionaron datos

de medidas de resultado tiles (todos excepto Cogan 1988 y Dickinson 2002 ) tambin

mencionaron especficamente el tacto reconfortante y las palabras de elogio y estmulo.

En 10 ensayos, ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Campbell 2006 ; Cogan 1988 ;

Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ; Hodnett 1989 ;Hodnett 2002a ), la poltica del hospital permiti a las mujeres estar acompaadas por

sus esposos/parejas u otros miembros de la familia durante el trabajo de parto, mientras

que en los otros seis ensayos, no se permiti la presencia de otra persona de apoyo. La

analgesia epidural estaba sistemticamente disponible en todos menos cuatro ensayos

( Breart - Greece ; Hofmeyr 1991 ; Klaus 1986 ; Madi 1999 ). La monitorizacin

electrnica de la frecuencia cardaca fetal no fue habitual en cuatro ensayos ( Hofmeyr

1991 ; Klaus 1986 ; Langer 1998 ; Madi 1999 ). En nueve ensayos, ( Campbell 2006 ;

Cogan 1988 ; Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ;

Hodnett 1989 ; Hodnett 2002a ; Kennell 1991 ) se us monitorizacin fetal electrnica

sistemticamente. No fue posible obtener informacin acerca del uso de monitorizacin

fetal electrnica en tres ensayos ( Breart - Blgica ; Breart - Francia ; Breart - Grecia) ).
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Mientras que la forma de atencin que se evalu siempre se describi como apoyo

continuo y personal, el tiempo de inicio del apoyo vari. En cinco ensayos, ( Cogan

1988 ; Dickinson 2002 ; Hodnett 1989 ; Klaus 1986 ; Madi 1999 ) el apoyo comenz

antes del inicio del trabajo de parto activo; en seis ensayos ( Gagnon 1997 ; Hemminki

1990a ; Hemminki 1990b ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Langer 1998 ) el apoyo

comenz en el trabajo de parto activo; y en cinco ensayos ( Breart - Belgium ; Breart -France ; Breart - Greece ; Campbell 2006 ; Hodnett 2002a ) el apoyo pudo comenzar en

el trabajo temprano o activo.

Adems, las personas que proporcionaron la intervencin de apoyo tenan diferencias en

cuanto a la experiencia, la capacitacin y la relacin con la mujer en trabajo de parto. En

ocho ensayos ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Breart - Greece ; Dickinson 2002 ;

Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ; Hodnett 2002a ) el apoyo fue

ofrecido por un miembro del personal del hospital, p.ej. una partera, una partera

estudiante o una enfermera. En los ocho ensayos restantes, los prestadores no eran

miembros del personal del hospital; eran mujeres con o sin capacitacin especial

( Hodnett 1989 ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Klaus 1986 ): un educador para elparto ( Cogan 1988 ), enfermeras jubiladas ( Langer 1998 ) o una pariente o amiga

( Campbell 2006 ; Madi 1999 ). Con excepcin de los ltimos dos ensayos ( Campbell

2006 ; Madi 1999 ) todos los estudios evaluaron el apoyo ofrecido por una mujer que no

era parte de la red social actual de la mujer que iba a dar a luz. Uno de los dos ensayos

de apoyo por una pariente o amiga ( Campbell 2006 ) proporcion dos sesiones de

capacitacin de dos horas acerca del apoyo en el parto a la persona que iba a ofrecer

apoyo. No se encontraron ensayos controlados que hayan evaluado los efectos de los

esposos o parejas como prestadores de apoyo durante el parto.

Calidad metodolgicaOcultacin de la asignacin: Hodnett 2002a us un servicio central informatizado de

asignacin al azar, con acceso telefnico. En 13 ensayos, ( Breart - Blgica ; Breart -

Francia ; Breart - Grecia ; Campbell 2006 ; Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki

1990a ; Hemminki 1990b ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Klaus 1986 ; Langer 1998 ;

Madi 1999 ) la asignacin al azar se realiz mediante sobres opacos cerrados. Dos

ensayos usaron mtodos que se controlaron centralmente pero no fueron ocultados

( Cogan 1988 ; Hodnett 1989 ). En un ensayo ( Thomassen 2003 ) no se describi el

mtodo de asignacin aleatoria.

Sesgo de realizacin: ni quienes ofrecieron ni quieren recibieron la atencin podan sercegados a la presencia/ausencia de una persona que presta apoyo continuo. Hodnett

2002aproporcion pruebas para reducir la contaminacin y la co-intervencin, al ser

graves amenazas para la validez. Sesgo de desercin: los datos de las medidas de

resultado no se incluyeron en un metanlisis si haba ms de 20% de prdidas durante el

seguimiento; en base a este criterio, un ensayo ( Thomassen 2003 ) no proporcion dato

de resultados tiles. En los ensayos que buscaron las evaluaciones de las participantes

en cuanto a sus experiencias de parto ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Hofmeyr

1991 ; Hodnett 2002a ; Kennell 1991 ), se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo de

respuesta, mediante el uso de un entrevistador cegado a la asignacin de grupos de las

mujeres o el uso de cuestionarios autoadministrados.
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Resultados

Diecisis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios para su inclusin en esta

revisin y proporcionaron datos de resultado utilizables. Los riesgos relativos (RR) y los

intervalos de confianza (IC) informados a continuacin reflejar las decisiones a priori

con respecto al uso de anlisis de efectos aleatorios versus anlisis de efectos fijos.

Comparacin principal: apoyo continuo versus atencin habitual: todos los ensayos

Se consideraron 30 medidas de resultado. Entre uno y 16 ensayos contribuyeron a los

anlisis de cada medida de resultado. Debido al gran nmero de medidas de resultado,

el siguiente resumen de resultados se restringe a los datos recopilados e informados en

al menos cuatro ensayos con al menos 1 000 mujeres. Para obtener los resultados

completos consultar los grficos del metanlisis.

Las mujeres que reciban apoyo continuo y personal durante el trabajo de parto tenanmenos probabilidad de:

(1) recibir analgesia/anestesia regional (siete ensayos; n = 10 648; RR 0,92; IC del 95%:

0,85 a 0,99);

(2) recibir analgesia/anestesia (12 ensayos; n = 11 651; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a

0,96);

(3) tener un parto vaginal instrumental (15 ensayos; n = 13 357; RR 0,89; IC del 95%:

0,82 a 0,96);

(4) tener un parto por cesrea (16 ensayos; n = 13 391; RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a

0,99);

(5) informar insatisfaccin o clasificacin negativa en relacin con la experiencia de

parto (seis ensayos; n = 9 824; RR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,83); y(6) tenan mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontneo (15 ensayos; n = 13

357; RR 1,07; IC del 95%: 1,04 a 1,12).

El apoyo continuo tambin se asoci con una duracin algo menor del trabajo de parto

(10 ensayos; n = 10 922; diferencia de medias ponderada -0,43 horas; IC del 95%: -0,83

a -0,04).

Mediante los mismos criterios que antes, es decir, al menos cuatro ensayos con al menos

1 000 mujeres, el apoyo continuo no se asoci con una menor probabilidad de:

(1) uso de oxitocina sinttica durante el trabajo de parto (diez ensayos; n = 11 2566; RR

0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05);(2) reduccin de los ndices de Apgar a los 5 minutos (ocho ensayos; n = 11 295; RR

0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,02);

(3) ingreso del recin nacido a una unidad de cuidados especiales para recin nacidos

(cuatro ensayos; n = 8 239; RR 0,94; IC del 95%: 0,82 a 1,09); o

(4) informes postparto de dolor grave durante el trabajo de parto (cuatro ensayos; n = 2

497; RR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23).

Hubo otras dos medidas de resultado que merecen mencin porque los datos

provinieron de ms de 1 000 mujeres, a pesar de que fueron informados en menos de

cuatro ensayos. El metanlisis de dos ensayos ( Hodnett 2002a ; Langer 1998 ) indica

que el apoyo continuo se asoci con una reduccin de la probabilidad de que las

mujeres informen sentir bajos niveles de control personal durante el trabajo de parto y el
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parto (n = 7 639; RR 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,94). Hubo una disminucin leve en el

uso de monitorizacin fetal electrnica (MFE) en el grupo de apoyo continuo en un

ensayo norteamericano ( Hodnett 2002a ; n = 6 915; RR 0,95; IC del 95%: 0,92 a 0,97).

Existe relativamente poca informacin acerca de los efectos del apoyo intraparto

continuo sobre la salud y el bienestar de la madre y el recin nacido en el perodopostparto. Se evalu el traumatismo perineal, otras medidas de resultado neonatales, la

relacin con el compaero y la incontinencia urinaria y fecal en uno a tres ensayos con

entre 189 y 7 639 mujeres cada uno, y no se encontraron diferencias estadsticamente

significativas. No se dispone de datos apropiados para incorporar en esta revisin sobre

pH bajo del cordn, dolor perineal prolongado, ansiedad postparto o dolor durante el

coito. Hodnett 2002a encontr que el apoyo continuo no se asoci con una probabilidad

significativamente menor de depresin postparto (n = 6 915; RR 0,89; IC del 95%: 0,75

a 1,05). Sin embargo, el ensayo sudafricano ( Hofmeyr 1991 ) logr un importante

seguimiento de 79% bajo condiciones sumamente difciles, y los resultados (no

incluidos en los metanlisis debido a que las prdidas durante el seguimiento fueron

mayores que el 20%) sugieren beneficios importantes a ms largo plazo del apoyocontinuo cuando se suministra en un mbito de escasos recursos, incluso una reduccin

de la probabilidad de depresin y ansiedad postparto, mayor autoestima, mayor

confianza en la maternidad y mayor probabilidad de una lactancia materna exitosa.

Los resultados de los anlisis de subgrupos se presentan a continuacin. Por dos

razones, el nmero de ensayos en cada anlisis de subgrupos vara: (1) el nmero de

ensayos que informaron cualquier medida de resultado dado fue sumamente variable (el

parto por cesrea fue el nico resultado informado en los 16 ensayos); y (2) no fue

posible obtener informacin de todos los investigadores acerca del uso sistemtico de

MFE.

El texto a continuacin no presenta los resultados para la depresin postparto. Debido a

que slo un ensayo ( Hodnett 2002a ) inform datos acerca de la depresin postparto de

al menos 80% de las mujeres originalmente ingresadas, no fue posible realizar los

anlisis de subgrupos relacionados con esta medida de resultado.

Consulte los grficos del metanlisis para obtener anlisis de subgrupos individuales

relacionados con el resultado de bajos ndices de Apgar a los 5 minutos. Slo una de 11

comparaciones de subgrupos de bajos ndices de Apgar a los 5 minutos fue

estadsticamente significativa: En los tres ensayos (n = 1 201) en los cuales las personas

de apoyo no eran miembros del personal hospitalario; RR 0,36; IC del 95%: 0,14 a 0,90.Para los ndices de Apgar bajos, las pruebas de interaccin no presentaron pruebas de

diferencias entre subgrupos.

Comparaciones de subgrupos de uno a tres: influencia de las variaciones en las polticas

y prcticas institucionales

Nota: en todas las comparaciones informadas a continuacin, haba nmeros mucho

ms grandes de participantes, en mbitos en que (1) las mujeres podan tener una

persona de apoyo a su eleccin durante el trabajo de parto, comparado con los mbitos

en que no se permita la presencia de otro apoyo; (2) donde la analgesia epidural estaba

sistemticamente disponible, comparado con los casos en que no estaba

sistemticamente disponible; y (3) donde MFE fue habitual, comparado con los casos en
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#S-12http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#S-12http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=172&id=&lang=es&dblang=&lib=BCP#O-9


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que MFE no era habitual. Se debe tener en cuenta los tamaos de la muestra dispares al

interpretar los resultados.

Medida de resultado: analgesia/anestesia

(1) Polticas acerca de si se les permiti a las mujeres contar con el apoyo de personas

de su propia eleccin durante el trabajo de parto y el parto: en mbitos en los que sepermita la presencia de otras personas de apoyo (siete ensayos; n = 9 752; RR 0,97; IC

del 95%: 0,96 a 0,99) en mbitos en los que no se permita la presencia de otras

personas de apoyo (cinco ensayos; n = 1 899; RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,05). La

diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,33;

P = 0,07).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural

estaba disponible de manera sistemtica (nueve ensayos; n = 10 888; RR 0,90; IC del

95%: 0,84 a 0,97). En mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible de

manera sistemtica (tres ensayos; n = 763; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,93). Los

efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesiaepidural no estaba disponible de manera sistemtica (ji cuadrado = 7,19; P = 0,01).

(3) El uso de monitorizacin fetal electrnica habitual: en mbitos en los cuales MFE

era habitual (seis ensayos; n = 8 580; RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,99). En mbitos

donde la MFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,82; IC del 95%: 0,61 a

1,11). La diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji

cuadrado = 0,24; P = 0,62).

Medida de resultado: parto vaginal espontneo


de su propia eleccin durante el trabajo de parto y el parto: en mbitos en los que se

permita la presencia de otras personas de apoyo (ocho ensayos; n = 10 889; RR 1,03;

IC del 95%: 1,00 a 1,06). En mbitos donde no se permiti otro apoyo (seis ensayos, n =

1 468; RR 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,19). Los efectos del apoyo continuo parecan ser

ms fuertes en mbitos en los que no se permiti la presencia de otro apoyo (ji cuadrado

= 9,89; P < 0,01).


estaba disponible de manera sistemtica (11 ensayos; n = 12 025; RR 1,06; IC del 95%:

1,02 a 1,11). En mbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comn disponible

(cuatro ensayos, n = 1 332; RR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,20). Los efectos del apoyocontinuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesia epidural no estaba

disponible de manera sistemtica (ji cuadrado = 4,96; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: en mbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n = 9

717; RR 1,07; IC del 95%: 1,01 a 1,13). En mbitos donde la MFE no era habitual

(cuatro ensayos, n = 1 487; RR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,20). Los efectos del apoyo

continuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los que MFE no era habitual (ji

cuadrado = 6,28; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental

(1) Polticas acerca de si se les permiti a las mujeres contar con el apoyo de personasde su propia eleccin durante el trabajo de parto y el parto: en mbitos en que se


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permiti el apoyo de otras personas (nueve ensayos; n = 10 889; RR 0,90; IC del 95%:

0,84 a 0,97). En mbitos donde no se permiti otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR

0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10). La diferencia entre los subgrupos no fue

estadsticamente significativa (ji cuadrado = 1,25; P = 0,26).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epiduralestaba disponible de manera sistemtica (11 ensayos; n = 12 025; RR 0,85; IC del 95%:

0,75 a 0,96). En mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible

habitualmente (cuatro ensayos; n = 1 332; RR 0,77; IC del 95%: 0,43 a 1,38). No haba

pruebas de una diferencia en el parto vaginal instrumental, de acuerdo con la

disponibilidad de analgesia epidural (ji cuadrado = 0,00; P = 1,00).

(3) Uso sistemtico de MFE: en mbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n

= 9 717; RR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,01). En mbitos en los que MFE no era habitual

(cuatro ensayos; n = 1 487; RR 0,72; IC del 95%: 0,38 a 1,36). La diferencia entre los

subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 0,39; P = 0,53).

Medida de resultado: parto por cesrea


de su propia eleccin durante el trabajo de parto y el parto: en mbitos en los que se

permiti otro apoyo (10 ensayos; n = 10 923; RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,07). En

mbitos donde no se permiti otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR 0,71; IC del 95%:

0,54 a 0,93). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes en mbitos que no

permitieron la presencia de otras personas de apoyo (ji cuadrado = 4,83; P = 0,03).


estaba disponible habitualmente (12 ensayos; n = 12 059; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a

1,04). En mbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comn disponible (cuatro

ensayos, n = 1 332; RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,95). Los efectos del apoyo continuo

parecan ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible

de manera sistemtica (ji cuadrado = 5,20; P = 0,02).

(3) Uso habitual de MFE: en mbitos en los que MFE era habitual (nueve ensayos; n = 9

751; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,05). En mbitos donde la MFE no era habitual

(cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,04). La diferencia entre los

subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 2,63; P = 0,10).

Medida de resultado: insatisfaccin/opinin negativa en relacin con la experiencia departo

(1) Polticas sobre la presencia de personas de apoyo a eleccin de las mujeres para que

estn presentes durante el trabajo de parto y el parto: en mbitos en los que se permiti a

las mujeres la presencia otro apoyo (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67

a 1,02). En mbitos en los que no se permiti otro apoyo (tres ensayos; n = 1 325; RR



(2) Disponibilidad de la analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural

era habitual (cinco ensayos; n = 9 635; RR 0,77; IC del 95%: 0,67 a 0,88). Slo un

ensayo (n = 189) en un mbito sin analgesia epidural inform datos acerca de loscriterios de las mujeres (RR 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Los efectos del apoyo


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continuo pueden ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesia epidural no estaba

disponible de manera habitual (ji cuadrado = 4,68; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: se realizaron dos ensayos (n = 7 327) en mbitos con MFE

habitual; RR 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92. Se realizaron dos ensayos (n = 913) en

mbitos en los que MFE no era habitual; RR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82. Ladiferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 0,52;

P = 0,47).

Comparacin de subgrupos cuatro: repercusin del tipo de prestador

Medida de resultado: analgesia/anestesia

Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal de la institucin

(seis ensayos; n = 9 152; RR 0,97; IC del 95%: 0,95 a 0,99). Cuando los prestadores de

apoyo no eran miembros del personal (seis ensayos; n = 2 499; RR 0,80; IC del 95%:

0,66 a 0,97). Los efectos del apoyo continuo parecen ser ms fuertes cuando el

prestador no es miembro del personal (ji cuadrado = 3,82; P = 0,05).


Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos,

n = 10 713; RR 1,03; IC del 95%: 1,01 a 1,06). Cuando los prestadores de apoyo no

eran miembros del personal (siete ensayos; n = 3 244; RR 1,10; IC del 95%: 1,05 a

1,14). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el prestador no

era miembro del personal (ji cuadrado = 9,14; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental

Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos,

n = 10 713; RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99). Cuando los prestadores de apoyo no

eran miembros del personal (siete ensayos; n = 2 644; RR 0,59; IC del 95%: 0,44 a

0,79). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el prestador no

era miembro del personal (ji cuadrado = 7,21; P = 0,01).


Se observ una reduccin significativa de la probabilidad del parto por cesrea slo en

los ocho ensayos (n = 2 678) en los que los prestadores de apoyo no eran miembros del

personal (RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). En los otros ocho ensayos (n = 10 713; RR



Medida de resultado: insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto

Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal (tres ensayos; n

= 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02). Cuando los prestadores de apoyo no eran

miembros del personal (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La

diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,09;

P = 0,08).

Comparacin de subgrupos cinco: repercusin del tiempo de inicio del apoyo continuo

Medida de resultado: analgesia/anestesiaCuando el apoyo continuo empez antes del trabajo de parto activo (dos ensayos; n =


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574; RR 0,61; IC del 95%: 0,30 a 1,26). Cuando el apoyo continuo poda empezar en

una etapa temprana o posterior del trabajo de parto activo (cuatro ensayos, n = 9 099);

RR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,00. Cuando el apoyo continuo comenz durante el

trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,85; IC del 95%: 0,70 a 1,04). Los

efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el apoyo comenzaba antes

que el trabajo de parto fuera activo (ji cuadrado = 11,20; P < 0,01).


Cuando el apoyo continuo empez antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos;

n = 1 711; RR 1,16; IC del 95%: 1,08 a 1,24). Cuando el apoyo continuo poda

comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9 668;

RR 1,02; IC del 95%: 1,00 a 1,05). Cuando el apoyo continuo comenz durante el

trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 1,07; IC del 95%: 1,02 a 1,13). Los

efectos del apoyo continuo parecen ser ms fuertes cuando el apoyo comenz antes de

que el trabajo de parto sea activo (ji cuadrado = 17,09; P < 0,001).

Medida de resultado: parto vaginal instrumentalCuando el apoyo continuo empez antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos;




trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,82; IC del 95%: 0,52 a 1,30). Las

diferencias entre subgrupos no fueron estadsticamente significativas (ji cuadrado =

0,92; P = 0,63).


Cuando el apoyo continuo comenz antes que el trabajo de parto activo (cinco ensayos;




trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,81; IC del 95%: 0,67 a 0,99). La

diferencia entre los subgrupos fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 6,40; P =

0,04), lo que favoreci el apoyo que comenz antes que el trabajo de parto activo.

Medida de resultado: insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto

Los ensayos en los que el apoyo continuo comenz en una etapa temprana del trabajo de

parto no informaron los criterios de las mujeres sobre sus experiencias de parto. Slo

seis ensayos incluyeron datos apropiados para la incorporacin en este anlisis desubgrupos. En tres ensayos (n = 8 499) en los que el apoyo continuo poda comenzar en

una etapa temprana o activa del trabajo de parto (RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02). En

tres ensayos (n = 1 325) en los que el apoyo continuo comenz en el trabajo de parto

activo (RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La diferencia entre los dos subgrupos no fue


Anlisis de sensibilidad

Los anlisis de sensibilidad de donde se excluyeron los resultados de Dickinson 2002 no

cambiaron materialmente las conclusiones de cualquiera de las comparaciones.

Discusin
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Esta revisin resume los resultados de 16 ensayos con 13 391 mujeres, que tuvieron

lugar en 11 pases en una amplia variedad de circunstancias. La calidad metodolgica de

los 16 ensayos era buena a excelente. Todos los ensayos incluyeron apoyo continuo

personal por parte de mujeres con diversas experiencias, que dieron a luz y/o que

recibieron educacin y prctica como enfermeras, parteras, "doulas" o educadoras de

parto.

En la comparacin primaria, las mujeres que experimentaron apoyo continuo personal

durante el trabajo de parto tenan mayor probabilidad de dar a luz sin usar analgesia o

anestesia, ms probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y menos probabilidad

de informar insatisfaccin con su experiencia de parto; adems, el trabajo de parto

tenda a durar levemente menos. Los informes del ensayo no enumeran efectos adversos

y ninguno es posible. Esta forma de atencin parece otorgar beneficios importantes sin

riesgos implicados. Los resultados de las versiones anteriores de esta revisin hicieron

que organizaciones en Canad, Reino Unido y EE.UU. expidieran guas de prctica para

recomendar apoyo continuo ( AWHONN 2002 ; MIDIRS 1999 ; SOGC 1995) ). Los

resultados de la comparacin primaria en la revisin actual ofrecen una justificacinconstante para estas guas de prctica.

Los anlisis de subgrupos deben interpretarse con cuidado, sin embargo, los modelos

consecuentes indican que la efectividad del apoyo intraparto continuo puede ser

mejorada o reducida mediante polticas en el mbito de parto, el tipo de prestador y el

tiempo de comienzo del apoyo.

Se eligieron tres aspectos del mbito de parto (uso sistemtico de monitorizacin fetal

electrnica, disponibilidad de analgesia epidural y polticas acerca de la presencia de

otras personas de apoyo a eleccin de la mujer) como sustitutos para las condiciones

ambientales que pueden mediar la efectividad del apoyo del trabajo de parto. Esta

revisin no puede responder las preguntas acerca de los mecanismos mediante los

cuales los mbitos en que se utiliza analgesia epidural limitan la efectividad del apoyo

del trabajo de parto. La repercusin de la analgesia epidural puede ser directa ( Anim-

Somuah 2005 ) o indirecta, como parte del "torrente de intervenciones" descrito en

Antecedentes. Estos resultados plantean preguntas acerca de la capacidad del apoyo de

parto de amortiguar los aspectos adversos de las intervenciones mdicas habituales. En

cambio, el apoyo del trabajo de parto parece ser eficaz al reducir las consecuencias

adversas del temor y la angustia asociada al trabajo de parto sin compaa en un mbito

poco conocido. Un informe de un componente cualitativo de uno de los ensayos

incluidos ( Langer 1998 ), con el ttulo "Sola, no habra sabido qu hacer", proporcionauna justificacin adicional a esta polmica.

Un resultado importante de esta revisin es que los efectos del apoyo continuo en el

trabajo de parto parecen variar segn el tipo de prestador. La reduccin de partos

quirrgicos y el aumento de partos espontneos tuvieron una magnitud inferior cuando

las mujeres recibieron apoyo de mujeres cuya capacitacin, funcin o identidad, o

ambas, implicaron responsabilidades que superaban el apoyo en el trabajo de parto (es

decir, miembros del personal de la institucin), en comparacin con las mujeres que

reciban atencin de mujeres cuya capacitacin, funcin o identidad, o ambas, se

centraron en el apoyo en el trabajo de parto (es decir, mujeres quien no eran parte del

personal y estaban all exclusivamente para brindar apoyo). Esta revisin no puederesponder las preguntas acerca de los motivos por los cuales el apoyo ofrecido por
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personas que no forman parte del personal fue generalmente ms eficaz que el apoyo

ofrecido por el personal institucional. La divisin de lealtades, las responsabilidades

adicionales adems del apoyo del trabajo de parto, la seleccin propia y las limitaciones

de las polticas institucionales y las prcticas habituales pueden haber influido. Los

mbitos de parto influyen en los profesionales de asistencia sanitaria que all trabajan,

as como las mujeres que all tienen su trabajo de parto y parto.

Esta revisin aporta las pruebas de un fenmeno de relacin dosis-respuesta: una

"dosis" fuerte y prolongada de apoyo continuo puede ser sumamente eficaz. El apoyo

continuo en el trabajo de parto parece ser ms eficaz cuando es proporcionado por

cuidadores que no son empleados de una institucin (y por lo tanto no tienen ninguna

obligacin que no sea la mujer en trabajo de parto) y que se centran exclusivamente en

esta tarea. El apoyo continuo que comienza en una etapa temprana del trabajo de parto

parece ser ms eficaz que el apoyo que comienza en una etapa posterior del trabajo de

parto.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica

El apoyo continuo durante el trabajo de parto debe ser la norma, en lugar de la

excepcin. Se debe permitir y alentar a todas las mujeres a tener personas de apoyo con

ellos de manera continua durante el trabajo de parto. En general, el apoyo continuo de

un cuidador durante el trabajo de parto parece otorgar ms beneficios cuando el

prestador no es un empleado de la institucin, cuando la analgesia epidural no se usa de

forma sistemtica y cuando el apoyo comienza en una etapa temprana del trabajo de

parto.

Los elaboradores de polticas y administradores de hospitales de pases de ingresos altos

que desean realizar reducciones clnicamente importantes en las altas e inapropiadas

tasas de cesreas deben advertir que el apoyo continuo por parte de enfermeras o

parteras no puede lograr este objetivo, si no se llevan a cabo otros cambios en las

polticas y rutinas. En muchos mbitos, las salas de parto funciones de acuerdo con un

enfoque hacia la atencin orientada a los riesgos y dominada por tecnologa. Es

probable que el personal institucional no pueda ofrecer a las mujeres en trabajo de parto

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Apoyo Continuo Para Las Mujeres Durante El Parto