Apoyo de exámenes de laboratorio para diferenciar etiologia bacteriana/viral en IRA

Dra. Lorena Maldonado O.

Post Becada Medicina Interna

Hospital Carlos van Buren

Hoja de ruta

• Introducción

• Biomarcadores en IRA – PCR – PCT

• Utilidades particulares de los biomarcadores en IRA – ¿Viral vs. Bacteriana? – ¿Necesidad de inicio o discontinuación de antibióticos?

• Conclusiones

Introducción

• Representan más del 10% de la carga mundial de enfermedad

• Son la razón más común para inicio de terapia antibiótica en la atención primaria y hospitalaria.

• Hasta el 75% de todas las dosis de antibióticos se prescriben para IRA, a pesar de su causa principalmente viral.

Infecciones respiratorias agudas (IRA)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017

Introducción

El inicio temprano de terapia antibiótica adecuada es la piedra angular en el tratamiento de las IRA bacterianas y se asocia con

mejores resultados clínicos.

Uso innecesario de antibióticos contribuye

significativamente a aumentar:

Costos médicos Resistencia Bacteriana

Riesgo de eventos adversos relacionados con medicamentos

Introducción

Etiología

Bacteriana Viral Examen de laboratorio

adecuado

Biomarcador en infección bacteriana

Inicio tratamiento antibiótico

Retiro tratamiento antibiótico

Biomarcadores de inflamación e infección en infecciones respiratorias

Más de 100 biomarcadores

A. Julián-Jiménez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(3):177–190

sTREM-1 Receptor de superficie expresado en las células mieloides pertenece a la familia de las gammaglobulinas y se encuentran en la mb celular de neutrófilos y monocitos maduros.

Proteína C reactiva

• Proteína de fase aguda sintetizada exclusivamente en el hígado.

• Su secreción se inicia de 4 a 6 h después de un ataque inflamatorio (efecto mediado por citoquinas, concretamente interleucina-6)

• Su concentración se duplica cada 8 h con un pico a las 36-50 h.

• Vida media de 19 h.

Nora et al. Biomarker-guided antibiotic therapy Ann Transl Med 2017;5(10):208

Proteína C reactiva

• Su producción y eliminación no está influenciada por la terapia de reemplazo renal o la inmunosupresión (esteroides sistémicos y neutropenia).

• Los ensayos disponibles para la medición de PCR son confiables, estables, reproducibles, rápidos, de bajo costo y presentan un límite de detección aceptable (0.3-5 mg / L).

Como marcador de infección bacteriana

Sensibilidad 68-92%

Especificidad 40-67%

Nora et al. Biomarker-guided antibiotic therapy Ann Transl Med 2017;5(10):208 Cho S-Y, Choi J-HJ. Biomarkers of sepsis. Infect Chemother 2014;46:1-12.

Procalcitonina

Proteína precursora de la calcitonina que puede producirse de forma ubicua en todo el cuerpo.

Procalcitonina

• Se libera 3-4 h después de un estímulo inflamatorio con un pico plasmático dentro de las 6-24 h.

• Vida media varía de 22 a 35 h. • Sus niveles plasmáticos están marcadamente influenciados por la función renal,

diferentes técnicas de terapia de reemplazo renal y neutropenia.

Para el dg precoz de la sepsis en pacientes críticos

Sensibilidad 77%

Especificidad 79%

Nora et al. Biomarker-guided antibiotic therapy Ann Transl Med 2017;5(10):208 Cho S-Y, Choi J-HJ. Biomarkers of sepsis. Infect Chemother 2014;46:1-12.

Procalcitonina:

Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

Evidencia sólida a favor

de la PCT

Buena evidencia a favor de la

PCT

Evidencia moderada a

favor de la PCT

No hay pruebas a favor de la PCT

Para diagnóstico y administración de antibióticos

Procalcitonina

• No afectado por el uso de corticoides.

• Ascenso y descenso rápido según control de infección.

• Asociado a severidad y extensión de la infección.

• Mejor S y E que leucocitosis y PCR.

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Escasa utilidad en enfermedad renal crónica.

• Falsos positivos en muerte celular extensa y algunos estados inflamatorios

• No validado en todos los escenarios clínicos.

Ann Lab Med 2014; 34:263 – 273 BMC Medicine 2011; 9: 107 – 116

Procalcitonina

FN o situaciones donde la PCT puede estar en rangos normales existiendo una

infección

FP o situaciones donde la PCT puede estar elevada

Utilidades particulares de los biomarcadores en infecciones respiratorias

• ¿Viral vs. Bacteriana?

• ¿Necesidad de inicio o discontinuación de antibióticos?

¿Viral vs. Bacteriana?

• 22 estudios y 1.386 pacientes para evaluar PCR y PCT

• PCT se muestra claramente superior a la PCR para distinguir infección bacteriana tanto de otras causas de respuesta inflamatoria como de infección vírica.

Clin Infect Dis. 2004;39:206–17. Erratum in: Clin Infect Dis. 2005;40:1386-8.

¿Viral vs. Bacteriana?

Med Clin (Barc). 2014;142(7):285–292

- Estudio observacional, prospectivo de pacientes diagnosticados de NAC en un servicio de urgencias (SU).

- Se incluyeron 474 pacientes. - Los HC fueron positivos en 85 casos (17,9%), 75 de ellos con

aislamiento de S. pneumoniae (88,4%) (en 5 junto con otro patógeno).

¿Viral vs. Bacteriana?

Med Clin (Barc). 2014;142(7):285–292

Conclusiones En los pacientes con NAC en el SU la PCT consigue un gran rendimiento diagnóstico para descartar o sospechar bacteriemia y para orientar la etiología de la NAC por S. pneumoniae.

Utilidades particulares de los biomarcadores en infecciones respiratorias

• ¿Viral vs. Bacteriana?

• ¿Necesidad de inicio o discontinuación de antibióticos?

Terapia antibiótica guiada por PCR

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11

Terapia antibiótica guiada por PCR

Quality standard Published: 19 January 2016

Terapia antibiótica guiada por PCR

Quality standard Published: 19 January 2016

- Si PCR < 20 mg/lt No ofrezca rutinariamente terapia con antibióticos - Si PCR está entre 20 mg/lt y 100 mg/lt Considere la posibilidad de una prescripción antibiótica retrasada (una receta para su uso en una fecha posterior si los síntomas empeoran) - Si PCR > 100 mg/lt Ofrezca terapia con antibióticos

Use los resultados de la prueba de detección rápida de PCR para guiar la prescripción de antibióticos en personas sin un diagnóstico clínico de neumonía de la siguiente manera:

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

Paciente personas con infecciones agudas de las vías respiratorias Intervención atención guiada por PCT Comparación cuidado estándar Outcome mortalidad y fracaso de tratamiento

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

• 6708 participantes de 26 ensayos en 12 países.

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

- Pacientes adultos con diagnósticos clínicos de infecciones respiratorias agudas: - IRA bajas

- neumonía adquirida en la comunidad (NAC) - neumonía adquirida en el hospital - neumonía asociada a ventilador - bronquitis aguda - exacerbación del asma - exacerbación de EPOC

- IRA alta resfriado común, rinoinusitis, faringitis, amigdalitis u otitis media. - Pacientes con sepsis y sospecha de IRA

Se excluyeron los ensayos si se centraron exclusivamente en niños o usaron PCT para aumentar la terapia con antibióticos. No se hicieron exclusiones según el idioma de los informes o el entorno clínico. Se incluyeron ensayos de atención primaria, departamentos de emergencia y UCI médicas y quirúrgicas.

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

1. Mortalidad por todas las causas después de la aleatorización hasta un tiempo de seguimiento de 30 días

Outcome Primario

El efecto sobre la mortalidad también fue consistente

entre los diferentes diagnósticos de IRA

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Outcome Secundarios

1.- Uso de antibióticos (inicio de antibióticos, duración de los antibióticos y exposición total a antibióticos)

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12

El uso de PCT para guiar la iniciación y la duración del tratamiento con antibióticos reduce los riesgos de mortalidad,

reduce el consumo de antibióticos y reduce el riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos.

Los resultados fueron similares para diferentes entornos clínicos y tipos de IRA.

Se necesita investigación futura de alta calidad para confirmar los

resultados en pacientes inmunodeprimidos y pacientes con infecciones no respiratorias.

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Eur Respir Rev 2017; 26: 160073

• Se incluyeron ocho ensayos que evaluaron 1062 pacientes con AECOPD • Objetivo examinar si los protocolos guiados por procalcitonina están asociados con una

disminución significativa en la exposición a antibióticos, sin afectar significativamente ninguno de los resultados clínicamente importantes de una exacerbación

Terapia antibiótica guiada por Procalcitonina

Eur Respir Rev 2017; 26: 160073

Exposición a antibióticos para la exacerbación de EPOC: proporción de pacientes a los que se prescribieron antibióticos al ingreso y la duración media de los ciclos de atb.

• Disminución significativa de ~ 4 días en la duración de la exposición a antibióticos en el grupo de intervención en comparación con la atención estándar (DM -3.83, -4.32--3.35; I2 = 58%, calidad moderada).

Disminución 44% en la tasa de prescripción de atb con protocolo guiado por PCT

Conclusiones

Los biomarcadores son complementarios y NO sustitutos de la historia clínica, exploración física y experiencia práctica.

La PCT a pesar de sus limitaciones es superior al resto de los marcadores empleados actualmente en la práctica clínica.

*En NAC para diferenciar etiología bacteriana y viral

La utilidad diagnóstica y pronóstica de la PCT puede ser optimizada empleando determinaciones seriadas.

Sumado a los otros scores pronósticos en NAC

Conclusiones

• La utilización de PCR y/o PCT para guiar uso de tratamiento antibiótico debe ser considerado como un elemento más en el juicio clínico.

• La evidencia apoya fuertemente el uso de la PCT como herramienta segura y efectiva para guiar decisiones clínicas sobre el inicio de antibióticos y la duración del tratamiento en IRA.

Disminuye consumo de antibióticos y la resistencia antimicrobiana Disminuye los efectos adversos relacionados con los antibióticos. Reducción de costos económicos

Apoyo de exámenes de laboratorio para diferenciar etiologia bacteriana/viral en IRA

Dra. Lorena Maldonado O. Post Becada Medicina Interna Hospital Carlos van Buren