2
Fecha de Registro: 120172169201382657 Código documento: 16/9/2013 8:35:55 Dirección (domicilio): Cantón (documentos extraviados): PICHINCHA Cédula de Ciudadanía: 12/09/2013 Fecha (documentos extraviados): Provincia (domicilio): Nombres: ORTIZ MORALES CARLOS JAVIER DATOS DEL EXTRAVÍO PICHINCHA QUITO CONOCOTO ,LIBERTAD BAJA CALLE MANUELA CAÑIZARES PASAJE RUMIÑAHUI EN EL BUS ME ABRIERON LA MALETA 1716957053 Provincia (documentos extraviados): Dirección o circunstancia(documentos extraviados): Apellidos: Cantón (domicilio): DATOS DEL SOLICITANTE TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION Licencia de Conducir Cédula de Ciudadanía / Identidad 1716957053 Papeleta de Votación BANCO EMISOR TIPO DE DOCUMENTO DESCRIPCION BANCO PRODUBANCO Tarjeta de Débito DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

App.funcionjudicial.gob.Ec FormularioPerdidaDocumentos Reportes Generados FormImprime120172169201382657

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: App.funcionjudicial.gob.Ec FormularioPerdidaDocumentos Reportes Generados FormImprime120172169201382657

Fecha de Registro: 120172169201382657Código documento:16/9/2013 8:35:55

Dirección (domicilio):

Cantón (documentos extraviados):

PICHINCHA

Cédula de Ciudadanía:

12/09/2013Fecha (documentos extraviados):

Provincia (domicilio):

Nombres:

ORTIZ MORALES

CARLOS JAVIER

DATOS DEL EXTRAVÍO

PICHINCHA

QUITO

CONOCOTO ,LIBERTAD BAJA CALLE MANUELA CAÑIZARES PASAJE

RUMIÑAHUI

EN EL BUS ME ABRIERON LA MALETA

1716957053

Provincia (documentos extraviados):

Dirección o circunstancia(documentosextraviados):

Apellidos:

Cantón (domicilio):

DATOS DEL SOLICITANTE

TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Licencia de Conducir

Cédula de Ciudadanía / Identidad 1716957053

Papeleta de Votación

BANCO EMISOR TIPO DE DOCUMENTO DESCRIPCION

BANCO PRODUBANCO Tarjeta de Débito

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

Page 2: App.funcionjudicial.gob.Ec FormularioPerdidaDocumentos Reportes Generados FormImprime120172169201382657

El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debepresentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza aldocumento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión.

Yo, CARLOS JAVIER ORTIZ MORALES, declaro que toda lainformación constante en el presente formulario es verídica, y asumocualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

Pag 2 de 2